Sdružení ambulantních specialistů (SAS) zveřejnilo připomínky k legislativnímu plánu ministerstva zdravotnictví. SAS poukazuje příklad na „bílá místa“ v plánovaném systému financování zdravotnictví. „Plán se zabývá rekonstrukcí zdravotního pojištění, nejasně však definuje jiné formy financování,“ píší zástupci sdružení v dokumentu, který přijala rada SAS toto pondělí.
Původní znění dokumentu:
I. POŽADAVKY SYSTÉMOVÉ
SAS systémově požaduje, aby:
1. zdraví bylo považováno za hodnotu investiční povahy, nikoli spotřební zboží.
2. byl zachován režim solidárního zdravotního pojištění. Aby systém byl nastaven tak, aby pokrýval finančně i péči o stavy podle klasické pojistné matematiky nepojistitelné, musí vykrývat péči o pacienty neschopné platit přiměřené pojistné.
3. v oblasti veřejného zdravotního pojištění byl přesně definován rozsah hrazené a nehrazené zdravotní péče.
4. změny systému zdravotní péče neznamenaly přesun finančních prostředků mimo péči o pacienta, resp. nárůst nákladů nezdravotnických, se zdravotnictvím jen spojených služeb.
5. systém umožňoval uspokojení požadavků fyzických a právnických osob po specifických pojistných plánech, nebo-li byl vyvážený ve veřejné i soukromé složce.
6. systém zohledňoval vliv jedincem neovlivnitelných determinant zdraví, např. životní, či pracovní prostředí, genetické faktory, důsledky úrazů apod.
7. systém počítal s návazností zdravotní péče na ucelenou rehabilitaci, která umožní návrat člověka do přirozeného sociálního a pracovního prostředí, resp. podpoří a co nejdéle zachová jeho funkční a sociální nezávislost.
8. byla systémově rozvíjena kvalitní zdravotně-sociální péče s průhledným financováním tak, aby nedocházelo k přesunu prostředků určených pro zdravotní péči do péče sociální.
9. co nejvíce občanů bylo motivováno k podpoře a ochraně zdraví.
10. poskytovatelé byli motivováni k poskytování kvalitní péče, opírající se o náležité vzdělání, praxi a výbavu.
11. hospodářské podmínky poskytování zdravotní péče byly pro všechny poskytovatele totožné a vylučovaly např. možnost dumpingu. I požadavky na kvalitu péče musí být pro všechny poskytovatele totožné.
12. oceňování zdravotních služeb bylo podle zásad platných i v jiných společenských oblastech v ČR a to bez vztahu k objemu vybraných finančních prostředků.
13. systém zakořenil pevnější zásady základního i celoživotního vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.
14. systém chránil soukromé vlastnictví a know-how stejným způsobem, jako se to děje v jiných oblastech společnosti.
15. plátci zdravotní péče byly zainteresováni na kvalitě péče i na celkovém vývoji zdravotního stavu populace. Musí být eliminováno riziko odmítání nelukrativních pojištěnců a výběru pojištěnců lukrativních ze strany zdravotních pojišťoven.
16. systém minimalizoval direktivní zásahy státní správy a samosprávy do poskytování zdravotní péče. Státní správa a samospráva má především vytvářet legislativní podmínky pro poskytování péče.
17. státní správa a samospráva vytvářela podmínky pro pozitivní rozvoj veřejného zdraví.
II. PŘIPOMÍNKY OBECNÉ
Je jasné, že současná vláda nemůže napravit veškeré špatnosti a nelogičnosti, které v průběhu posledních sedmnácti letech v legislativě ovlivňující zdravotnictví nastaly. Přesto si dovolujeme připomenout pravidla Světové zdravotnické organizace, která doporučuje, aby právní normy ovlivňující zdravotnictví a navazující sociální péči byly vytvářeny komplexně, a to ve čtyřech úrovních:
1. právní normy ovlivňující preventivní péči, tedy například ochranu veřejného zdraví,
2. právní normy ovlivňující péči akutní,
3. právní normy pro rehabilitaci, která je však chápána jako ucelený komplex aktivit směřujících k návratu nemocného či zdravotně postiženého do přirozeného sociálního (a pracovního) prostředí,
4. právní normy ovlivňující dlouhodobé služby zdravotně sociální.
Doporučujeme k tomuto logickému uspořádání alespoň přihlédnout; v legislativním plánu Ministerstva zdravotnictví jsme nezaregistrovali návrhy legislativních norem ovlivňujících rehabilitaci a dlouhodobou zdravotně sociální péči, popřípadě zmínku o tom, že tyto normy budou připraveny, nejlépe ve spolupráci s Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR.
Legislativní plán MZ se v podstatě zaměřuje pouze na bod 2 – akutní péče. V tomto kontextu doporučujeme zdůraznit, že se jedná o rozčlenění právních norem do tří základních oblastí:
a) financování,
b) vlastní zdravotní péče,
c) poskytovatelé
V oblasti financování vidíme „bílé místo“ v navrhovaném legislativním plánu v tom smyslu, že se plán zabývá rekonstrukcí zdravotního pojištění, nejasně však definuje jiné formy financování zdravotnictví. Chybí tedy „zákon o financování zdravotnictví“ (synonymum: „zákon o úkolech státní správy a samosprávy ve zdravotnictví“), který by zejména definoval možnosti vícezdrojového financování, a to:
A) vysoce nákladné zdravotní péče,
B) fakultních (universitních) nemocnic.
Dle našeho názoru, soudíme-li dle dostupných informací, tento požadovaný účel nemá plnit připravovaný „Zákon o universitních nemocnicích“. Ten je připravován spíše jako analogie tolik kritizovaného „zákona o neziskových ústavních zdravotnických zařízení“. Zde se obáváme nebezpečného průlomu do financování s mnoha rizikovými faktory – ekonomickými i etickými.
Dle našeho názoru je teoreticky možné i propojení „zákona o financování“ a níže námi navrhovaného „zákona o zdravotním pojištění“. Není to však podmínkou.
SAS tímto připomíná, že řada diskutovaných otázek je řešena v jeho stanovisku k síti zdravotnických zařízení a systémem hodnocení kvality ASAC (obojí viz www.sasp.cz), které považuje SAS za nedílnou součást i tohoto stanoviska.
II. PŘIPOMÍNKY SPECIFICKÉ
1) K plánu novelizace zákona 48/1997 Sb.
Jak již bylo výše naznačeno, nemůžeme zcela souhlasit s navrhovaným vývojem zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, resp s plánem jeho novelizace. Vycházíme z toho, že tento zákon byl vytvářen v časovém stresu (po zrušení Zdravotního řádu Ústavním soudem), že dnes již neodpovídá potřebám českého zdravotnictví a že je v mnoha ohledech v přímém rozporu se zásadami reformy, kterou pracovní skupina kolem současného ministra zdravotnictví doposud proklamovala. Jsme si vědomi, že jeho zrušení je úkol na delší časové období. Dle našeho názoru by ale legislativní plán MZ měl obsahovat přinejmenším záměr k tomuto zrušení s plánem vypracování novel na jasně definované jen krátké přechodné období.
Navrhujeme připravit zásadní změnu, která by vedla zrušení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a k vytvoření zákona „o zdravotním pojištění“, který by determinoval pluralitu pojistných plánů a který by měl mít přibližně následující oddíly (hlavy):
1. Obecnou část obsahující podmínky povinného pojištění a povinnosti pojištěnců, pojišťoven a státu v oblasti zdravotního pojištění.
2. Část týkající se vzniku, forem existence a financování pojišťoven; toto by jistě plně nahradilo připravovaný samostatný zákon k této otázce.
3. Část týkající se výběru a přerozdělování prostředků (navrhujeme zrušení zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění a tuto problematiku přesunout přímo do zákona o zdravotním pojištění); tato část by mohla podmínit existenci Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami bez potřeby specielního zákona. Zde ovšem požadujeme, aby bylo zaručeno, že se vznikem tohoto úřadu nedojde jen k navýšení nákladnosti celého systému.
4. Část týkající se veřejného zdravotního pojištění, které chápeme jako záchytnou síť pro občany, kteří neuspějí ve svobodné volbě pojistného plánu nebo nebudou chtít volbu pojistného plánu využít; v této části by neměl chybět „balík“ péče povinně hrazené – plně nebo se spoluúčastí (návrh rozsahu plně či částečně hrazené péče může SAS předložit k posouzení). Zde jistě musí být i podmínky financování péče poskytované pojištěncům v pojistném plánu veřejného pojištění. Dále se domníváme, že:
a) v oblasti veřejného pojištění nesmí docházet k experimentům typu HMO (propojování financování péče s poskytovateli) či jiných forem řízené péče, neboť tyto záležitosti jsou výsadou volitelných a resortních pojistných plánů. V maximálním rozsahu musí být omezena monopolizace služeb.
b) v oblasti veřejného pojištění musí být stanoven jasný ceník (ceny v korunách, nikoli bodech) a vyloučena možnost cenového protekcionalismu, nebo nabídky dumpingových cen, resp. cen nižších, než jsou reálné náklady na příslušnou péči. Zisk by měl být samozřejmou součástí odměny za poskytované služby.
c) systém musí být v oblasti veřejného pojištění jednoznačně nastaven tak, aby byla přednostně využívána ekonomicky efektivnější mimonemocniční péče ambulantní, stacionární a domácí, resp. všude tam, kde to dovoluje zdravotní stav pacienta, je třeba tyto typy péče preferovat před hospitalizací, jež je vždy systémově nejdražší.
5. Část týkající se podmínek existence neveřejných (soukromých, doplňkových, volitelných) pojistných plánů, například i podmínek vzniku osobních účtů, či jiných forem motivace pojištěnců k pozitivnímu životnímu stylu a ke sledování výdajů za poskytnutou zdravotní péči .
6. Část týkající se možnosti propojování soukromých plánů s úrazovým pojištěním – popřípadě i s dalšími typy pojištění (rezortní pojistné plány).
Zákon o zdravotním pojištění by – pochopitelně - již neobsahoval záležitosti, které se týkají definic různých typů zdravotní péče – ty by měly být obsahem zákona o zdravotní péči (službách).
2) K zákonu o zdravotnickém zařízení
• Souhlasíme se zavedením jednotného systému podmínek provozu zdravotnických zařízení bez ohledu na formu vlastnictví. Tyto se musí týkat všech hledisek včetně personálních a technických požadavků, přičemž musí být nastaveny tak, aby zaručovaly dostupnost plnohodnotné kvalitní zdravotní péče v příslušném oboru po celou dobu provozu, resp. ordinační doby zdravotnického zařízení.
• Souhlasíme se záměrem zjednodušit pravidla registrace zdravotnických zařízení, jasně definovat systém práce ambulantních i lůžkových zařízení konečně legislativně upravit pravidla prodeje a dědění zdravotnických zařízení.
• Souhlasíme s potřebností přesně definovat kompetence orgánů státní a veřejné správy v oblasti kontrol zdravotnických zařízení.
• Zásadně nesouhlasíme, aby byla součástí tohoto zákona bylo stanovení jakékoli sítě zdravotnických zařízení nebo stanovení úloh státu ve stanovování sítě zdravotnických zařízení. Tato by měla vznikat na základě smluvních vztahů mezi poskytovateli a pojišťovnami. Pokud by měl být stát v této věci jakkoli aktivní, měl by mít pravomoci omezeny jen na garanci dostupnosti zdravotní péče tam, kde by toho nebylo možné dosáhnout dohodou zdravotních pojišťoven se zástupci zdravotnických zařízení. SAS doporučuje akceptovat zásady tvorby sítě formulované v jeho stanovisku (viz www.sasp.cz).
• Žádáme důkladné vysvětlení potřebnosti zavedení tzv. svobodného lékařského povolání, resp. možnosti vykonávat lékařskou péči nezávisle na zdravotnickém zařízení. Žádáme, aby takovýto systém nebyl zdrojem diskriminace některých skupin zdravotníků.
• Doporučujeme, aby v zákoně byla velmi obezřetně a logicky ošetřena záležitost zdravotnických zařízení poskytujících péči zdravotně sociální – a otázka existence tzv. „rehabilitačních center“.
• Naléhavě žádáme, aby zákon obsahoval obecná pravidla pro zaručení kvality poskytované péče. Doporučujeme, aby byl umožněn vznik takovýchto systémů „zdola“, tedy vlastní iniciativou sdružení poskytovatelů. SAS nabízí k posouzení jím vypracovaný systém ASAC (viz www.sasp.cz), který je dle dostupných informací jediným systémem zaměřeným na hodnocení opravdu medicinské kvality ambulantních zdravotnických zařízení. Pro posuzování pracovišť v jiných otázkách, než je kvalita zdravotní péče, zejm. s důrazem na vyhovění technickým a hygienickým normám, dop. jednoznačně preferovat hodnocení certifikátem ISO, platným nejen pro ČR, ale pro celou EU.
3) K zákonu o zdravotní péči (zdravotních službách)
• Domníváme se, že „zákon o specifické zdravotní péči“ by měl být součástí právě tohoto zákona.
• Souhlasíme s tím, že je třeba upravit definice druhů zdravotní péče, práva a povinnosti všech aktérů, včetně pacientů, pravidla zacházení s dokumentací.
• T.č. nemáme k dispozici přesný věcný záměr MZ, který by obsahoval návrhy k řešení vyjmenovaných situací jinak, než velmi obecně. Jsme připraveni na vzniku těchto řešení spolupracovat.
4) K novelizaci zákona 95/2004 Sb.
• SAS souhlasí, resp. považuje za potřebné změnit systém financování specializační přípravy, souhlasí s nutností zavedení systému „peníze za školencem.
• SAS souhlasí s potřebností zavedení stupňovitého systému akreditace pracovišť, resp. umožnit podíl na vzdělání, resp. atestační přípravě více subjektům,
• SAS souhlasí s nutností redukovat počet atestačních oborů.
5) Jiné vhodné novelizace zákonů
• za účelné považujeme novelizovat i zákon o dalším vzdělávání nelékařů a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví, resp. zavedení systému jejich postgraduálního kontinuálního vzdělávání (po dosažení příslušné specializace) stejného, jako u lékařů.