MUDr. Ing. Filip Závada
Ústřední vojenská nemocnice Praha, 2. interní oddělení
IPVZ, Subkatedra gastroenterologie
Klíčová slova
analgosedace • digestivní endoskopie • guidelines • komplikace
Úvod
Otázka analgosedace v digestivní endoskopii je stále široce diskutovaným tématem na stránkách mezinárodního odborného tisku. Každý rok je publikována řada studií, zabývajících se jednotlivými farmaky používanými v digestivní endoskopii, jejich srovnáním z hlediska účinku, vzniku komplikací, ceny a spokojenosti pacientů s průběhem výkonu. V širším kontextu jsou hodnoceny i nefarmakologické parametry, hodnotící vliv adekvátní informovanosti pacienta před vyšetřením, které mají vliv na celkovou anxietu před vyšetřením a během něho. Zvláštní pozornost je věnována specifickým skupinám pacientů podstupujících endoskopické vyšetření, ať se jedná o pediatrické pacienty nebo o polymorbidní nemocné ve vyšších věkových skupinách. Některé odborné společnosti, jmenujme alespoň Americkou společnost gastrointestinální endoskopie (ASGE) či Britskou gastroenterologickou společnost, vypracovaly doporučení (guidelines) pro používání analgosedace v digestivní endoskopii a ve zvláštním materiálu ošetřují i odlišnost vedení analgosedace u polymorbidních a pediatrických pacientů. Ani tyto společnosti, vycházející striktně z poznatků evidence-based medicine, však pravidla nevymezují rigorózně a omezují se spíše na obecný přehled používané medikace a principy monitorace před, během a po výkonu. Analgosedace je ve všech doporučeních definována podobně, jako farmakologicky navozený stav, při kterém jsou potlačeny některé funkce centrálního nervového systému tak, aby mohl být proveden diagnostický nebo léčebný zákrok a aby přitom byla zachována komunikace s nemocným, který má být schopen reagovat na pokyny vyšetřujícího personálu(1). Doporučení zdůrazňují vliv informovanosti pacienta na nekomplikovaný průběh vyšetření. Problematika analgosedace v endoskopii je komplexním problémem, který může být nahlížen z mnoha pohledů – spokojenosti pacienta, endoskopisty nebo ekonomického managementu monitorujícího výši nákladů. Jedině syntéza těchto různých pohledů může přinést objektivní pohled na tuto problematiku a být východiskem pro vypracování nových či zpřesnění stávajících doporučení. Vzhledem k tomu, že spokojenost pacienta se stává jedním z dominantních parametrů, kterými je hodnocena kvalita zdravotnické péče, směřují současné trendy v analgosedaci k posílení role pacienta v rozhodování o způsobu jejího vedení při endoskopickém výkonu. Je pravděpodobné, že role pacienta, který bude o všech výhodách a nevýhodách toho či onoho typu analgosedace informován při edukačním pohovoru před vyšetřením, bude stále aktivnější a bude pro něj muset být připraven výběr z určitého „menu“, včetně možnosti podílet se na titraci medikace během výkonu.
Diagnostické a terapeutické endoskopické procedury v oblasti trávicí trubice jsou v rukách zkušeného endoskopisty, postupujícího v intencích správné endoskopické praxe, bezpečné. Míra komplikací způsobených instrumentací (krvácení, perforace nebo infekce) se v případě diagnostických výkonů pohybují ve zlomcích procent, u terapeutických výkonů tato frekvence vzrůstá, ale ve srovnání s jinými přístupy (chirurgie, transhepatální přístup u onemocnění žlučového systému) je stále na nízké úrovni. Zhruba 50 % komplikací je kardiopulmonálních, ať se již jedná o aspiraci, předávkování analgosedativní medikací, hypoventilaci, vazovagální příhody či obstrukci dýchacích cest(2). Řadě těchto komplikací lze předejít důkladným zhodnocením celkového stavu pacienta před výkonem, zajištěním adekvátní monitorace, správně vedenou analgosedací při zajištěném žilním přístupu a oxygenoterapií. Neméně důležitou roli hraje i vybavení pracoviště prostředky pro kardiopulmonální resuscitaci, školení veškerého endoskopického personálu v technikách KPCR a logistické zajištění pro případy mimořádných událostí.
V používání analgosedace pro jednotlivé endoskopické procedury existují významné rozdíly nejen na úrovni jednotlivých států, ale i mezi různými pracovišti téže země. Skandinávské země a Německo k podávání analgosedace u diagnostických výkonů přistupují velmi zdrženlivě, zatímco ve Francii je analgosedace vedena až u 80 % diagnostických výkonů. Mnozí experti na základě svých zkušeností doporučují, zejména u kolonoskopie, opatrný přístup, neboť považují percepci algických podnětů za důležitý faktor, vedoucí k nižšímu počtu zejména perforačních komplikací. Existují i významné rozdíly v legislativě, upravující kompetence lékařů a středního zdravotnického personálu v podávání konkrétních typů analgosedace. Proto je jakékoliv zobecnění či přenesení zahraničních zkušeností do specifického prostředí české medicíny krajně obtížné.
Klady a zápory v digestivní endoskopii nejčastěji používaných farmak jsou shrnuty v následujícím přehledu. Tento přehled si nečiní nároky na úplnost, ale měl by být substrátem pro širší diskusi nad tvorbou závazných doporučení.
Lokální anestézie při endoskopii horní části trávicí trubice
Tradičně je používána lokální anestézie sprejovou aplikací xylokainu. Účinnost této strategie nebyla jednoznačně prokázána, v její prospěch hovoří výsledky pěti studií, ve čtyřech studiích naopak nebyl prokázán žádný benefit. V loňském roce byla publikována studie(3) srovnávající efekt xylokainu a placeba na dyskomfort pacienta při zavádění endoskopu. V xylokainové skupině bylo prokázáno nižší relativní riziko dyskomfortu u pacientů s topickou anestézií, největší benefit byl prokázán u anxiózních pacientů do 40 let věku, kteří absolvovali své první endoskopické vyšetření. Je však otázkou, nakolik je toto srovnání platné v případě, že v kombinaci s topickou anestézií je použita analgosedace. U méně často používaného benzokainu byla publikována kazuistika popisující vznik akutní methemoglobinémie. Přestože se nejedná o častou komplikaci, autoři nedoporučují používání benzokainu k topické anestézii(4).
Benzodiazepiny
Benzodiazepiny jsou farmaka nejčastěji používaná k navození analgosedace v digestivní endoskopii, ať již samostatně nebo v kombinaci s jinými preparáty, zejména opiáty. V posledních deseti letech byl nejčastěji používaný diazepam nahrazen ve většině vyspělých zemí midazolamem. Hlavní výhodou midazolamu je vyšší sedační skóre (3–5krát vyšší než u diazepamu), kratší poločas eliminace a vznik sedativně neaktivních metabolitů. Dalšími výhodami jsou i lepší anterográdní amnézie a rozpustnost ve vodě, která je spojena s nižším rizikem lokálních komplikací (iritace cévní stěny) a menším dyskomfortem při intravenózní aplikaci. Nevýhodou midazolamu je i vyšší cena, ale především publikované zjištění, že pacienti, u kterých byla analgosedace vedena midazolamem, mají vyšší end-tidal PCO2, při zhruba stejné intenzitě a délce trvání hypoxémie oproti pacientům, kterým byl podán diazepam nebo jeho emulzifikovaná forma(5). Dávku benzodiazepinů je ve vedení analgosedace nutno velmi opatrně titrovat. Jedině tak lze předejít hypoxemickým epizodám, které mohou být velmi nebezpečné při kombinovaném podání opiátů. Analgosedace pak přechází v hlubokou sedaci, která se již může blížit anestézii. Evropská studie z roku 2000(6) prokázala významné rozdíly v počtu klinicky relevantních hypoxemických epizod v závislosti na dávce. Ve studii byla porovnávána účinnost midazolamu v dávce 0,035 mg/kg a 0,070 mg/kg. V obou skupinách pacienti udávali výrazně vyšší toleranci výkonu než u placeba. Pacienti s nižším dávkováním však byli schopni dimise významně dříve, udávali menší intenzitu dyskomfortu po odeznění analgosedace a byla u nich prokázána významně nižší četnost hypoxemických epizod. Dle názoru experta(7) není u midazolamu zpravidla nutné u zdravých jedinců do 70 let věku překračovat dávku 5 mg na výkon, u pacientů nad 70 let se pak dávka pohybuje do 2 mg za opatrné titrace. V případě paradoxní reakce na benzodiazepiny je vždy na místě použít flumazenil, který je kompetitivním antagonistou benzodiazepinů.
Opiáty – agonisté opioidních receptorů
Tlumí somatickou i viscerální bolest až vysoké intenzity, vyvolávají mírné snížení vigility. V analgosedaci se používají většinou v kombinaci s benzodiazepiny a/nebo propofolem. Zejména při kombinované aplikaci je nutno mít na paměti riziko útlumu dechového centra, kdy opiáty působí synergisticky s benzodiazepiny. Klasickým představitelem této skupiny je meperidin (pethidin hydrochlorid), užívaný v dávce kolem 50 mg. Oblíbeným preparátem se silným analgetickým účinkem je fentanyl, jeho účinek je střednědobý. Novější preparáty s vyšší hypnotickou potencí a vysokým analgetickým účinkem mají krátký (sufentanil) a ultrakrátký (alfentanil) účnek. Získávají na oblibě pro své příznivé farmakokinetické parametry, ale jejich používání doposud nebylo zhodnoceno žádnou rozsáhlejší studií. Dávky těchto léků je vždy nutno opatrně titrovat, vzhledem k riziku vazodilatace a hypotenze je nutná i monitorace krevního tlaku.
Propofol
Je derivát fenolu, charakterizovaný ultrakrátkým anestetickým účinkem, bez analgetického efektu. Je vysoce liposolubilní, podává se ve formě tukové emulze. Toto anestetikum dosáhlo v posledních pěti letech významného rozšíření v digestivní endoskopii a mnohými je považováno za lék volby. Nevýhodou propofolu je především vyšší cena, kde náklady na léčivo na jeden výkon mohou dosáhnout výše několika set až tisíců korun. Další překážkou pro častější využívání propofolu je i stávající stav legislativní úpravy, která jeho použití v České republice vyhrazuje pouze anesteziologům. Podobná situace, i když v detailech odlišná, je i v zemích Evropské unie. Použití propofolu je kontraindikováno u dětí pro riziko metabolické acidózy a srdečního selhání s fatálním zakončením(8). Studie srovnávající efekt kombinace propofol + fentanyl oproti kombinaci midazolam + meperidin vyznívají z hlediska komfortu pacienta a hloubky sedace statisticky významně ve prospěch propofolu. Kratší, ale ne statisticky významně, byla i doba zotavení po analgosedaci(9). Studie z r. 2000 srovnávající efekt propofolu a midazolamu u diagnostického a terapeutického ERCP vyšetření rovněž vyznívá ve prospěch propofolu jak stran komfortu pacienta a hodnocení kvality sedace endoskopistou, tak i kratší dobou zotavení. Mementem pro všechny přívržence propofolu pak musí být i opakovaně dokládané případy apnoických pauz s nutností krátkodobé arteficiální ventilace, pro které musel být výkon přerušen. Aniž by byla k dispozici relevantní studie, která by kodifikovala nutné kvalifikační předpoklady pro vedení propofolové analgosedace, názor endoskopujících expertů je prozatím uniformní: propofol je farmakem, které v současnosti patří do rukou anesteziologů(7, 11).
Droperidol
Je neuroleptikum s antiemetickými vlastnostmi, vyvolávající mírnou sedaci, snižující anxietu a stav „indiference vůči okolí“. Zdá se být výhodným farmakem, které lze užít u pacientů, u nichž je analgosedace jinak obtížná – alkoholiků, nitrožilních narkomanů a pacientů s dlouhodobým užíváním benzodiazepinů. V randomizované, placebem kontrolované studii byla testována účinnost 5 mg intravenózně podaného droperidolu 15 minut před výkonem v kombinaci s benzodiazepinem a opiátem, podaným těsně před zahájením vyšetření, oproti placebu v kombinaci s benzodiazepinem a opiátem. Jakkoliv je hodnocení efektu analgosedace subjektivní, lepší efekt takto vedené analgosedace byl na základě dotazníku zjištěn u pacientů i endoskopistů. Ve skupině léčené droperidolem byl nižší výskyt dávení při intubaci a říhání během výkonu, pacienti kladně hodnotili i lepší amnézii. U pacientů léčených droperidolem byla popsána i redukce celkové dávky benzodiazepinů a opiátů o cca 20–25 %(12) .
Entonox
Je inhalační anestetikum, tvořené směsí 50 % oxidu dusného a 50 % kyslíku. Jeho hlavní výhodou je rychlá eliminace anestetika plícemi, spojená s kratší dobou monitorace po výkonu. Jeho efekt je však slabší než kombinace benzodiazepin/ opiát(13) .
===== Závěr =====
Na otázku, zda jsou guidelines závaznými pravidly či ne, není jednoduchá odpověď. Žádný z publikovaných materiálů není úplným kompendiem všech alternativ a mnohá z doporučení nezahrnují používání nových preparátů, zejména stále více užívaného propofolu. Česká doporučení zabývající se touto problematikou na svůj vznik teprve čekají. Jejich vypracování je navýsost žádoucí, neboť pro praktikující endoskopisty bude představovat oporu ve forenzních případech a při jednáních se zdravotními pojišťovnami o úhradách zvlášť účtovatelných léčiv. Proto by guidelines měla obsahovat víceúrovňová doporučení, reflektující typ výkonu (diagnostický výkon, různý stupeň obtížnosti výkonu terapeutického) a k němu příslušné alternativy. Zároveň musí být, rovněž především z forenzních důvodů, určeny kompetence zdravotnického personálu pro vedení analgosedace daným farmakem a požadavky na technické zabezpečení různých úrovní monitorace. V doporučeních musí být definovány i skupiny pacientů vyžadující zvláštní přístup (pediatričtí a polymorbidní pacienti). Jedině doporučení, která pokryjí co nejširší spektrum reálných klinických situací, mohou být doporučeními závaznými.
1. REJCHRT, S., BUREŠ, J. Zásady bezpečné digestivní endoskopie. In ZAVORAL, M., et al. Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Praha : Grada Avicenum, 2000, s. 45–58.
2. Sedation And Monitoring Of Patients Undergoing Gastrointestinal Endoscopic Procedures. Guidelines for Clinical Application. ASGE publication No. 1022. Revised 2/95.
3. SOMA, Y., SAITO, H., KISHIBE, T., et al. Evaluation of topical pharyngeal anesthesia for upper endoscopy, including factors associated with patient tolerance. Gastrointest Endosc, 2001, 53, p. 14–18.
4. GUNARATNAM, NT., VASQUEZ-SEQUERIOS, E., GOSTOUT, CJ., ALEXANDER, GL. Methemoglobinemia related to topical benzocaine use: is it time to reconsider empiric use of topical anesthesia before sedated EGD. Gastrointest Endosc, 2000, 52, p. 692–693.
5. ZAKKO, SF., SEIFERT, HA., GROSS, JB. A comparison of midazolam and diazepam for conscious sedation during colonoscopy in a prospective double-blind study. Gastrointest Endosc, 1999, 49, p. 684–689.
6. CAMPO, R., BRULLET, R., MONTSERRAT, A., et al. Efficacy of low and standard midazolam doses for gastroscopy: a randomized double-blind study. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2000, 12, p. 187–190.
7. BELL, GD. Premediacation, Preparation and Surveillance. State of the Art Review. Endoscopy, 2002, 34, p. 2–12.
8. WOOLTORTON, E. Propofol: contraindicated for sedation of pediatric intensive care patients. CMAJ, 2002, 167, no. 5, p. 507.
9. KOSHY, G., NAIR, S., NORKUS, EP., et al. Propofol versus midazolam and meperidine for conscious sedation in GI endoscopy. Am J Gastroenterol, 2000, 95, p. 1476–1479.
10. JUNG, M., HOFMAN, C., KIESDSLICH, R., BRACKERTZ, A. Improved sedation in diagnostic and therapeutic ERCP: propofol is an alternative to midazolam. Endoscopy, 2000, 32, p. 233–238.
11. LAZZARONI, M., BIANCHI PORRO, G. Preparation, Premedication, and Surveillance. State of the Art Review. Endoscopy, 2001, 33, no. 2, p. 103–108.
12. WILLIE, RT., BARNETT, JL., CHEY, WD., et al. Routine droperidol premediacetion improves sedation for ERCP. Gastrointest Endosc, 2000, 52, p. 362–366.
13. Martin, JP., Sexton, BF., Saunders, BP., Atkin, WS. Inhaled patient-administered nitrous oxide mixture does not impair driving ability when used as analgesia during screening flexible sigmoidoscopy. Gastrointest Endosc, 2000, 51, p. 701–703.
e-mail: zavadfil@uvn.cz
Literatura
**