Klíčová slova
celková anestézie * regionální anestézie * analgezie * perioperační péče * organoprotekce * monitorování
Anesteziologové v 21. století již dávno nejsou jen „muži s houbou a lahví“, kteří kdysi umožnili provádět chirurgické výkony bez křiku a nářku pacientů. Anestézie (znecitlivění) se považuje za jeden z civilizačních faktorů Západního světa, za jeden z největších objevů v medicíně vůbec, za klíčový objev pro celý další rozvoj chirurgie. Dnešní anesteziologové dokážou ještě mnohem víc. Stejně jako v minulosti sice tiší bolest spojenou s operačními i diagnostickými výkony, i když jinými prostředky, ale především pečují o celkový stav pacientů v průběhu těchto výkonů.
Účinným a bezpečným zajištěním životních funkcí dovolují mnohé operační zákroky vůbec provést. Stále častěji a větší měrou se rovněž podílejí na předoperační přípravě pacientů i na jejich léčbě v pooperačním období. Důslednou léčbou bolesti bez ohledu na její původ navíc významně přispívají ke komfortu pacientů. Anesteziologie se proto v současné době mění od pouhého tišení bolesti během operací na komplexní medicínu perioperačního období. Bez přítomnosti vysoce vzdělaných anesteziologů si hladký chod nemocnic v dnešní době nelze vůbec představit.
Počet anestézií
Nekardiochirurgický výkon v anestézii každoročně podstoupí asi 100 miliónů pacientů na celém světě, přičemž jen v USA jde podle odhadu asi o 40 miliónů anestézií za rok, v České republice se jich v téže době uskuteční asi 800 tisíc. Počet podaných anestézií pomalu, ale setrvale stoupá, v důsledku stárnutí populace na celém světě se zvyšuje hlavně počet anestézií u pacientů vyššího věku. Průměrný věk kardiochirurgických pacientů je např. v současné době asi 66 let, výjimkou ale nejsou ani plánované výkony u devadesátiletých.
Se stárnutím obvykle přibývá přidružených chorob, protože jen někteří jedinci stárnou úspěšně, tj. zůstávají přitom zdrávi. V západním světě tak celkový stav a životní vyhlídky pacientů ovlivňuje ponejvíce ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes mellitus, chronická obstrukční choroba plicní a nedostatečnost ledvin. Všechna komplikující přidružená onemocnění snižují funkční rezervy pacientů, což činí operační výkony rizikovějšími a nákladnějšími.
Začátky anestézie
Až do poloviny 19. století byly všechny chirurgické zákroky spojeny s výrazným utrpením pacientů, protože míra znecitlivění, kterou jim bylo nehledě na použité prostředky (alkohol, opium či další alkaloidy) možné poskytnout, byla v naprosté většině případů nedostatečná. Stoupající snahu zmírňovat utrpení dokládá spotřeba opiátů, která od roku 1780 ve Velké Británii trvale rostla. Složitější a delší chirurgické výkony byly i přesto, vzhledem k utrpení pacientů, nemožné. Nejlepším chirurgem byl rychlý chirurg. Navzdory tomu málokterý pacient souhlasil s operací, pokud to nebylo pro zachování života bezpodmínečně nutné.
Objev, jak účinně a bezpečně navodit znecitlivění, proto otevřel obrovské možnosti. První úspěšnou řízenou anestézii podal, jak se traduje, 16. října 1846 v Massachusetts General Hospital v Bostonu v USA dentista William Thomas Green Morton. Pacientem byl dvacetiletý George Abbott, jemuž měl být odstraněn tumor pod dolní čelistí vlevo. Morton použil k vyvolání znecitlivění éter, jehož účinky mu byly známy z předchozích pokusů na zvířatech. Zpráva o úspěšné anestézii se velmi rychle rozšířila do celého světa, takže první operace v anestézii v Evropě byly provedeny ještě před koncem roku 1846, v Praze pak již 7. února 1847, tj. o pouhých 114 dnů později. Rychlost rozšíření anestézie v době, kdy jediné spojení mezi Evropou a Amerikou bylo lodní, tak dodnes budí podiv, nicméně jasně dokládá, jak je znecitlivění při operacích nezbytné.
Brzy došlo i k prvním úmrtím v souvislosti s anestézií. Již v roce 1847 jsou popsána úmrtí po inhalaci éteru způsobená většinou neprůchodností dýchacích cest. Tradičně, nicméně chybně se však jako první uvádí případ zdravé patnáctileté Hannah Greener, jíž měl být 28. ledna 1848 snesen nehet na palci u nohy. Dívka už tento zákrok předtím prodělala na druhé noze bez komplikací v éterové anestézii. Doktor Thomas Nathaniel Meggison ji usadil do křesla, na ubrousek nalil čajovou lžičku chloroformu a držel ho u jejího nosu.
Chloroform nyní použil proto, že umožňoval rychlejší úvod do anestézie než éter. Když dívka ztratila vědomí, pokynul svému asistentu panu Loydovi, aby začal operovat. Loyd provedl incizi, ale dívka se bránila. Křídově zbledla v tváři, přestala dýchat a když jí doktor Megisson zvednul víčka, zůstaly její oči otevřené. Otevřel proto okno, chrstnul jí do tváře trochu vody a snažil se jí vpravit do úst doušek brandy. Takto vedená resuscitace byla pochopitelně neúspěšná.
Doktor Megisson proto uložil pacientku na zem a pokusil se jí pustit trochu krve žilou. Získal však asi jen lžíci. Příčina dívčina úmrtí není dodnes jednoznačně vysvětlena, ale jako nejpravděpodobnější se jeví fatální porucha srdečního rytmu vyvolaná vyplavením katecholaminů v důsledku nedostatečně hluboké anestézie, ostatní příčiny jako aspirace do plic nebo předávkování anestetika jsou vzhledem k rychlosti průběhu méně pravděpodobné.(1) Tento případ dokládá, že smrt může způsobit anestézie nejenom příliš hluboká, ale naopak i příliš mělká.
V anesteziologii od té doby došlo k obrovskému pokroku. Stav pacientů se průběžně sleduje nejenom klinicky, ale rovněž se pečlivě monitoruje s použitím mnoha přístrojových metod. K anestézii se podávají především dobře řiditelné látky, ale přesto anesteziologika (tj. látky podávané k navození anestézie a v jejím průběhu) patří k nejnebezpečnějším ze všech dnes používaných léků. Jsou to totiž léky s nejmenší terapeutickou šíří, tj. s nejmenším rozdílem mezi účinnou a smrtelnou dávkou. Každou anestézii lze proto považovat za iatrogenní intoxikaci pacienta. Z téhož důvodu musí být anestézie jen tak hluboká, jak je třeba vzhledem k intenzitě dráždění z operačního pole, ale současně tak mělká, jak jen lze. Příliš hluboká i příliš mělká anestézie mohou ohrožovat život pacienta.
Definice anestézie
Anesteziologie jako věda vznikla v polovině 19. století a za více než 160 let své existence dokázala shromáždit obrovské množství poznatků. nesteziologové navzdory tomu dosud nedokážou odpovědět na základní jednoduchou otázku, co to anestézie vlastně je, jak anestézii jednoznačně definovat. Pacient očekává, že ho výkon provedený v anestézii nebude bolet (analgezie), případně že si bolest nebude uvědomovat a pamatovat (amnézie), nebo že prostě bude v jeho průběhu „spát“ (útlum bdělosti, hypnotická složka).
Chirurg předpokládá, že se pacient v anestézii nebude bránit a že se nebude hýbat (imobilizace). Anesteziolog si navíc uvědomuje i všechna rizika spojená se stavy uměle navozeného snížení bdělosti a analgezie (blokáda vědomého pocitu vnímání bolesti), amnézie (zábrana tvorby paměťové stopy) a imobilizace (znehybnění) a musí je umět svými postupy účinně eliminovat. Všichni tři jsou navíc přesvědčeni, že stav anestézie bude jen dočasný.
Celkovou anestézii lze tedy proto charakterizovat jako reverzibilní stav amnézie a imobilizace umožňující tolerovat bolestivé podněty a obvykle spojený s útlumem vědomí. Vášnivé debaty se totiž vedou o tom, zda útlum bdělosti (hypnotická složka) je nezbytnou podmínkou k definování celkové anestézie. Někteří se domnívají, že ano, jiní naopak obhajují jen minimální definici vyžadující pouze dosažení amnézie a imobilizace. Přítomnost dalších atributů celkové anestézie, jako svalové relaxace nebo potlačení vegetativních reflexů, již není k jejímu definování bezpodmínečně nezbytná. Jinou pragmatickou definicí celkové anestézie je, že se jedná o stav, v němž nedojde k pohybové reakci na podnět, jenž by měl být bolestivý (Egger, 1965).
Mechanismus anestézie
Způsob, jímž celková anestetika vyvolávají anestézii, není rovněž znám. Celková anestetika jsou totiž velmi různorodou skupinou látek, které se kromě toho do organismu dostávají různými cestami, inhalačně, nitrožilně, nitrosvalově, ale v některých případech je lze podat i perorálně nebo rektálně. Z inhalačních anestetik se používají plyny (oxid dusný, xenon) nebo páry kapalin, jako jsou halogenované uhlovodíky (kdysi chloroform, halotan) či étery (éter a moderní éterová inhalační anestetika – isofluran, sevofluran, desfluran). Mezi nitrožilní anestetika patří barbituráty (thiopental) i různé jiné látky, a to především propofol (derivát fenolu) a benzodiazepiny, ale rovněž i steroidní látky, halucinogen ketamin a další. Všechny tyto látky s různou chemickou strukturou, ať už prvky (xenon) nebo různě složité sloučeniny, jsou schopny vyvolat reverzibilní klinický stav celkové anestézie. Buněčné a molekulární mechanismy anestézie se začínají podrobně objasňovat až v posledních letech.
Anesteziologové zpočátku předpokládali, že celková anestetika i přes svou různou chemickou strukturu působí v mozku na jeden cíl (jednotná teorie anestézie). Za tento cíl nejčastěji považovali lipidovou vrstvu buněčné membrány, protože společnou vlastností všech anestetik je jejich rozpustnost v tucích. Domnívali se, že jejich průnikem do membrány nervových buněk dojde ke změně jejích vlastností, např. fluidity nebo uspořádání, což pak zřejmě druhotně ovlivní i proteinové struktury v této membráně, jako jsou iontové kanály. Dalšími výzkumy se pak ale postupně zjišťovalo, že tato zjednodušená představa o jednom cíli anestetik je nesprávná.
Ukázalo se totiž, že anestetika ovlivňují celou řadu různých buněčných struktur, hlavně proteinových (proteinové teorie), přičemž mezi různými anestetiky existují významné rozdíly. Na anestézii se podílí především účinek anestetik na GABAA receptory, na něž se váže hlavní inhibiční neurotransmiter v mozku, kyselina gama-aminomáselná (GABA), NMDA (N-metyl-D-aspartát) receptory pro excitační přenašeč kyselinu glutamovou, nikotinové receptory pro acetylcholin a iontové kanály, ať už řízené ligandem nebo napěťově (hlavně chloridové a draslíkové).
Dnes je tedy známo množství různých cílů anestetik, jejichž ovlivnění může vyvolat anestézii zřejmě různými cestami (teorie více cílů). Je také zřejmé, že různá anestetika vyvolávají různé stavy anestézie. Předpokládalo se rovněž, že anestetika vyvolávají anestézii, čili stav tolerance bolestivých podnětů spojený s amnézií a imobilizací, působením na mozek jako celek. Vzhledem k tomu, že různé cíle anestetik jsou v různých oblastech mozku zastoupeny různě, ukazuje se, že pro vyvolání některého z atributů anestézie je nezbytné cílené ovlivnění určité makroskopické struktury.
V 90. letech 20. století tak Antognini et al. prokázali u kozy, která má unikátní krevní zásobení mozku jen cestou zevních karotid a nemá vertebrální tepny, že chybění pohybové reakce na bolestivý podnět je zprostředkováno především účinkem anestetik na míchu, a to hlavně ovlivněním glycinových receptorů. Později bylo zjištěno, že amnézie je důsledkem působení anestetik na hipokampus a amygdalu. Postupy molekulární medicíny pak umožnily vytvářit geneticky modifikovaná zvířata (knock-in a knock-out), u nichž změna jedné aminokyseliny ve vazebném místu na některém z cílů anestetik v určité struktuře mozku výrazně mění jejich citlivost vůči různým účinkům anestetik.
Současné pojetí anestézie -doplňovaná anestézie
Tolerance bolesti v celkové anestézii je dána útlumem funkce centrálního nervového systému (CNS), jenž se klinicky projeví navozením bezvědomí a imobilizace. Hloubka anestézie se posuzuje podle poměru mezi intenzitou bolestivého podnětu a stupněm útlumu CNS. Není-li funkce CNS utlumena úměrně dráždění, může pacient reagovat cíleným nebo necíleným obranným pohybem nebo alespoň vegetativně, tj. změnou fyziologických funkcí -např. zvýšením srdeční frekvence, tlaku, změnou ventilace, pocením, rozšířením zornic apod. Rozsah a trvání většiny dnes prováděných operací přitom vyžadují natolik značný útlum CNS, že se projeví i vedlejší účinky anestetik především na dýchání a krevní oběh.
Téměř všechna anestetika totiž více či méně tlumí dýchání, snižují odpověď na hypoxii i hyperkapnii, a stejně tak tlumí oběh, mají kardiodepresivní a vazodilatační účinky. Aby se těmto nežádoucím účinkům předešlo, nebo aby se alespoň minimalizovaly, podávají se obvykle nižší dávky celkových anestetik, přičemž další vhodné atributy anestézie, jako jsou analgezie, svalová relaxace a vegetativní stabilizace, se zajišťují současnou aplikací dalších látek se specifickým účinkem, což jsou zejména opioidy a svalová relaxancia. Anestézie je proto dnes jen zřídka monoanestézie vyvolaná jednou látkou. V naprosté většině případů se podává doplňovaná anestézie, při níž se využívá více látek, jejichž účinky se vhodně doplňují pro vytvoření žádoucího stavu.
Regionální anestézie
Operační výkony není nutné provádět výhradně jen v celkové anestézii spojené s ovlivněním vědomí pacienta. Mnozí pacienti sice útlum vědomí vítají, ale na druhé straně existuje řada pacientů, kteří ovlivnění vědomí z nejrůznějších důvodů odmítají dopustit. V těchto případech, ale nejenom v nich, může být tudíž vhodnou volbou místní (lokální) anestézie vyvolaná podáním lokálních anestetik, tj. látek blokujících vznik a vedení vzruchu nervovou tkání.
Při podání lokálních anestetik do blízkosti velkých nervových struktur (mícha, nervové pleteně a periferní nervy) se hovoří o svodné nebo regionální anestézii, kdežto při inřltraci operačního pole či při aplikaci lokálních anestetik na kůži či sliznice se používá spíše termín místní nebo lokální anestézie, ačkoliv tyto rozdíly se mnohdy přesně nerozlišují.
Ke standardním a nejčastěji používaným postupům regionální anestézie patří zejména subarachnoidální a epidurální blokády, souhrnně označované jako centrální blokády. Při subarachnoidální blokádě se lokální anestetika, případně další látky k tomu účelu lékopisem schválené (!) (např. některé přípravky opioidů), podávají přímo do mozkomíšního moku. Při epidurální blokádě se tyto látky aplikují rovněž do blízkosti míchy, ale tentokrát do epidurálního prostoru. Mechanismus účinku je v obou případech totožný, látky působí přímo na míchu, míšní kořeny a nervy, rozdíl je zejména v rychlosti nástupu a v intenzitě blokády.
Subarachnoidální blokáda je spojena s úplným vyřazením vnímání pocitů z anestezované oblasti a s plegií končetin, zatímco při epidurální anestézii je v závislosti na použitém anestetiku a jeho koncentraci postiženo především vedení bolesti, zatímco motorika a vnímání nebolestivých podnětů (dotyk, tlak) mohou být zachovány (senzomotorická separace). Centrální blokády se hodí, jsou-li použity samostatně, bez současné celkové anestézie, zejména pro operační výkony na dolní polovině těla pod úrovní pupku.
Pro výkony v dutině břišní a hrudní se pak obvykle využívá epidurální blokáda doplněná lehčí celkovou anestézií. Tato technika se označuje jako kombinovaná nebo integrovaná anestézie. Je-li vhodně a správně použita, dokáže výrazně blokovat nežádoucí stresovou odpověď organismu na operaci, na druhé straně však může být spojena s komplikacemi obou postupů.
Obě blokády lze provádět jednorázově, nebo do příslušného prostoru zavádět katétr a prodlužovat blok podle délky operace a podle potřeb léčby pooperační bolesti. V poslední době se v klinické praxi stále více prosazují i jednorázové či kontinuální blokády různých periferních nervů, obvykle spolu s lehkou celkovou anestézií, často s využitím laryngeální masky k zajištění průchodnosti dýchacích cest. Výhodou je zkrácení doby do nástupu bloku, komfort a bezpečnost pacienta, hladké probuzení a kvalitní pooperační analgezie.
Volba způsobu anestézie
Při volbě způsobu anestézie je třeba zodpovědět následující čtyři otázky:
1. Který způsob anestézie je pro pacienta bezpečnější?
Doposud platí, že výsledek z hlediska pacienta nezáleží na způsobu anestézie, je-li anestézie podána dobře a bez komplikací. V dnešní době medicíny podložené důkazy pochopitelně existuje řada randomizovaných studií i metaanalýz, jež se zabývaly otázkou, který ze způsobů anestézie má lepší výsledky. V pojednáních o volbě způsobu anestézie bývá doposud nejvíce citována (i kritizována) metaanalýza skupiny CORTRA (Collaborative Overview of Randomized Trials in Regional Anesthesia), tvořené autory z celého světa. Tito výzkumníci pátráním v databázích shromáždili 141 studií provedených v letech 1966–1996, v nichž se srovnávaly výsledky celkem u 9559 pacientů operovaných v regionální nebo v celkové anestézii.
Zjistili, že celková mortalita u pacientů s centrálními blokádami (103 úmrtí/4871 pacientů) byla o jednu třetinu nižší než mortalita u pacientů s celkovou anestézií (144 úmrtí/ 4688 pacientů, poměr šancí = 0,70, 95% interval spolehlivosti 0,54–0,90, p = 0,006). Ve skupině pacientů s regionální anestézií se také snížily incidence hluboké žilní trombózy o 44 %, plicní embolie o 55 %, pneumonie o 39 %, dechové deprese o 59 % a potřeba transfúzí o 50 % (hodnota p pro všechna srovnání
Zcela obecně platí, že regionální anestézie je z hlediska přímých nákladů většinou lacinější, ale při ekonomické analýze nelze opominout ani časové faktory. K indukci blokády je většinou třeba delší doby než k uvedení pacienta do celkové anestézie, takže příprava před zahájením operace může při použití regionální anestézie trvat déle. Po skončení operace je pacient naopak obvykle schopen předání do další péče dříve, takže čas, kdy je sál po skončení operace blokován, je u výkonů provedených v bloku kratší. Ekonomický přínos tedy jednoznačně záleží na místních podmínkách (dostupnost prostoru pro indukci blokád, zkušenosti anesteziologů aj.).
3. Kterému způsobu anestézie dává přednost pacient?
Toto hledisko je pro pacienta prvořadé. Přání pacienta je třeba vždy respektovat. Pokud však existují okolnosti, které důrazně svědčí pro určitý způsob anestézie, zatímco pacient dává přednost způsobu jinému, doporučuje se důkladně vysvětlit výhody a rizika navrhovaného postupu a alternativní možnosti a pokusit se tak získat pacientův souhlas. Odmítnutí regionální anestézie i po dostatečném vysvětlení výhod a nevýhod blokády však vždy znamená její absolutní kontraindikaci. Ze zkušenosti je známo, že pokud se pacient s blokem neztotožňuje, nebude s jeho výsledkem nikdy spokojen, i když bude anestézie perfektní.
4. Kterému způsobu anestézie dává přednost anesteziolog?
Volba způsobu anestézie je nepochybně ovlivněna i zkušeností a schopnostmi anesteziologa. Nejbezpečnější anestézie je proto ta, kterou anesteziolog ovládá nejlépe, s níž má největší zkušenosti. U většiny anesteziologů to bývá celková anestézie, i když řada anesteziologů pracujících dlouhodobě např. pro ortopedy může mít s bloky velmi rozsáhlé zkušenosti. Obává-li se pacient regionální anestézie, je třeba vždy pátrat po příčině jeho obav, zejména pokud by regionální anestézie byla bezpečnější vzhledem k přidruženým chorobám pacienta. Mnozí pacienti mají strach z bolesti při zavádění jehly k indukci bloku, časté to bývá např. u jedinců, kteří v minulosti prodělali lumbální punkci z diagnostických důvodů při meningitidě nebo encefalitidě.
Jiní pacienti se mohou bát ochrnutí. Jeho incidence je však velmi nízká a je obecně zcela srovnatelná s incidencí jiných závažných komplikací spojených s celkovou anestézií. Další pacienti chtějí při operaci za všech okolností „spát“, a proto jim lze nabídnout, že se analgezie zajistí blokádou účinkem lokálních anestetik, kdežto nevědomí se snadno navodí malou dávkou vhodného sedativa či hypnotika, např. propofolu.
Při této technice je důležité pamatovat, že u centrálních blokád, zejména při subarachnoidálním bloku, kdy je zcela vyřazeno vnímání z dolní poloviny těla, je dávka potřebná k vyvolání sedace velmi nízká, protože odpadá budivý vliv vjemů přenášených z blokované oblasti na vigilitu. Takovému způsobu vedení regionální anestézie, tj. blok + přiměřená sedace, se dnes dává všeobecně přednost.
Další aspekty anestézie
Anesteziologie se ve svém vývoji dostala to třetího stadia. V prvním období, v jejích počátcích, bylo hlavním úkolem anesteziologů zajistit tišení bolesti během chirurgického zákroku a zároveň zachovat základní životní funkce pacientů. Jen postupně se k tomu získávaly potřebné znalosti (viz např. první úmrtí v anestézii nebo vzestup úmrtnosti po zavedení svalových relaxancií do klinické praxe vyvolaný jejich podáváním při spontánní ventilaci) a vyvíjely vhodné pomůcky. Toto období trvalo asi 100 let – nejméně do poloviny 20. století.
V druhém období ve druhé polovině 20. století se anestézie stala velmi bezpečnou a umožnila pacientům snadno překonávat i složité operace mozku či srdce hlavně v důsledku nových, lépe řiditelných anesteziologik zavedených do praxe a zlepšeného monitorování (např. pulsní oxymetrie). Smrt v přímé souvislosti pouze s anestézií je v dnešní době ojedinělá, její incidence se uvádí asi 1 : 145 000.(5) Mnohem častěji se však může anestézie na příčině smrti spolupodílet, přičemž tři hlavní patofyziologické mechanismy jsou perioperační ischémie myokardu nezřídka způsobená anémií, absolutní nebo relativní hypovolémie, především v souvislosti s krvácením, a aspirace žaludečního obsahu.(5)
Pečlivě je třeba rozlišovat mezi úmrtím v souvislosti s anestézií a úmrtím v perioperačním období, které je mnohonásobně častější (celková mortalita kolem 0,5 %). Smrt v perioperačním období bývá totiž většinou důsledkem přidružených chorob pacienta, které snižují jeho funkční rezervu, takže pacient není schopen zvládnout a překonat zvýšené nároky způsobené operací a případně nastalými komplikacemi (např. infarkt myokardu, infekce, sepse).
V poslední době vstupuje anesteziologie do třetího období své existence. Celková anestetika, zejména inhalační, totiž mají výrazné organoprotektivní účinky, zvyšují odolnost orgánů vůči poškození zejména v důsledku ischémie a reperfúze. Období ochrany vyvolané anestetiky začíná krátce po jejich podání a trvá několik hodin (časné okno protekce), s odstupem pak nastává i druhé okno, které trvá několik dnů. Časná i oddálená organoprotekce se liší svými mechanismy. V současnosti v této oblasti probíhá rozsáhlý výzkum.
Anestetiky indukovaná organoprotekce
Murry et al. v roce 1986 jako první zjistili u psa, že krátkodobá ischémie srdce (vytvořená čtyřmi opakovanými podvazy ramus circumflexus vždy na 5 minut s pětiminutovou reperfúzí mezi obdobími ischémie) zvýšila jeho odolnost vůči následující ischémii vyvolané podvazem téže tepny na 40 minut. Výsledná nekróza myokardu byla tudíž, ale zcela proti očekávání, o 75 % menší než v kontrolní skupině (jedna epizoda ischémie na 40 minut).(6) Tento jev byl později označen jako ischemické přivykání (preconditioning) a byl popsán i u jiných živočišných druhů včetně člověka.
Ukázalo se rovněž, že obdobnou ochranu lze navodit i jinými podněty, k nimž patří též přechodné rozpětí („stretch“) vláken myokardu, tachykardie indukovaná kardiostimulací, volné kyslíkové radikály, zvýšená extracelulární koncentrace vápníku či hypertermie anebo některé látky (bradykinin) či léky. Využití ischémie ke zvýšení tolerance vůči ischemicko-reperfúznímu poranění v klinice je však nepraktické a může být i nebezpečné. Kersten et al. pak v roce 1997 také u psa objevili, že tentýž účinek jako ischémie mají i inhalační anestetika. Po podání isofluranu v dávce 1 MAC (minimální alveolární koncentrace, tj. koncentrace, při níž nedojde u 50 % pacientů k pohybové reakci na kožní řez) došlo ke srovnatelnému zmenšení rozsahu nekrózy jako při použití ischemického přivykání.(7) Kardioprotektivní účinky isofluranu prokázané v této studii přitom nebylo možné vysvětlit výhradně jeho příznivým působením na poměr mezi dodávkou a spotřebou kyslíku v myokardu.
Ischemický i farmakologický preconditioning je bohužel v klinice využitelný jen ojediněle, protože počátek ischémie je přesně znám předem jen málokdy, např. v kardiochirurgii po naložení příčné svorky na aortu. Velmi významné proto je, že zmenšení rozsahu nekrózy lze dosáhnout i navozením krátkých (u člověka kratších než 1 minuta) epizod ischémie až v počátečním období reperfúze – tzv. postconditioning.(8) Stejný příznivý vliv mají i inhalační anestetika podaná v této době.
Oba tyto jevy – prei postconditioning -jsou zprostředkovány podobnými mechanismy. Zdá se, že klíčovou roli hraje přiměřená produkce volných kyslíkových radikálů, proteinkináza C, draslíkové kanály řízené koncentrací ATP v membráně buněk a hlavně v membráně mitochondrií a zábrana otevření „mitochondrial transition pore“ na vnitřní mitochondriální membráně s potenciálně katastrořckými důsledky pro jejich další funkci. Organoprotekce v důsledku prei postconditioningu je prokazatelná u srdce, plic, mozku, jater i ledvin. Mimoto existuje i vzdálená organoprotekce, kdy krátkodobá ischémie jednoho orgánu může zvýšit toleranci dalších orgánů vůči následné delší ischémii.(9)
Možností klinického využití anestetiky indukované kardioprotekce se zabývali nejvíce de Hert nebo Schlack. De Hert et al. v několika různých studiích srovnávali výsledky u pacientů podstupujících kardiochirurgické výkony s mimotělním oběhem. Pacienti dostávali buď doplňovanou anestézii s opioidy založenou na inhalačních anesteticích, nebo na propofolu. Inhalační anestézie vedla k lepšímu uchování funkce myokardu a nižšímu vyplavení markerů jeho poškození (troponin I, mozkový natriuretický peptid).
Garcia et al. zjistili, že inhalační anestézie u pacientů po koronární revaskularizaci byla dokonce spojena s vyšším jednoročním přežitím.(10) Ale i propofol má kardioprotektivní vlastnosti, byť odlišné.(11) V brzké době se proto při volbě anesteziologického postupu bude brát v úvahu i organoprotektivní působení anestetik v průběhu operace, ale do budoucna lze s nadějí spekulovat rovněž o významu druhého okna protekce, které by se mohlo uplatnit právě až v pooperačním období, kdy se často objevují komplikace.
Předoperační vyšetření a příprava pacientů
Cílem předoperačního vyšetření je posoudit celkový stav pacienta před operací a odhalit dosud nepoznaná přidružená onemocnění, která zvyšují perioperační riziko, ovlivňují anesteziologický management, nelze je diagnostikovat jen podle anamnézy a klinického vyšetření a jsou natolik častá, aby se náklady a rizika spojená s dalším vyšetřováním vyplatily. U akutních zcela neodkladných výkonů (dušení, pokračující závažné krvácení) je dobré znát alespoň anamnézu „AMPLE“ [tj. česky dostatečný, hojný, čili Alergie, Medikace, Předchozí onemocnění, poslední (Last) jídlo, událost (Event) vedoucí k operaci] a seznámit se s výsledky dostupných laboratorních vyšetření, jsou-li k dispozici. U plánovaných výkonů se rozsah vyšetření řídí stavem pacienta a nároky operačního zákroku. Vzhledem k tomu, že hlavní příčinou komplikací v perioperačním období jsou kardiovaskulární příhody, klade se obecně hlavní důraz na posouzení funkce srdce.
Je možné, že součástí předoperačního vyšetření v budoucnosti budou i genetické testy, např. vyšetření jednonukleotidových polymorfismů (single nucleotide polymorphism) určitých genů, které je již komerčně dostupné. Výskyt tohoto typu mutací v genomu je totiž značný, odhaduje se frekvence 1 polymorfismus na 1000–2000 nukleotidů. Většina polymorřsmů sice nemusí fenotyp vůbec ovlivnit, ale některé mohou mít za následek změny strukturálních proteinů nebo klinicky významná zvýšení, nebo naopak snížení či dokonce vymizení aktivity enzymů.
Tyto mutace pak mohou značně ovlivnit např. rychlost metabolismu anesteziologik nebo dalších léků podávaných anesteziology. Klasickým příkladem je betablokátor metoprolol užívaný ke snížení rizika kardiovaskulárních komplikací. Tento lék je metabolizován izoenzymem 2D6 v systému cytochromu P450. Kvůli různé rychlosti metabolismu se mohou jeho koncentrace dosažené v krvi po podání téže dávky lišit až desetkrát.(12) Účinnost podávání betablokátorů záleží nejenom na dávce, jejich účinek je přece snadné klinicky posoudit podle srdeční frekvence, ale i na přítomnosti určitého typu beta-receptoru.
Zaugg et al. v nedávno publikované multicentrické studii podávání betablokátorů u starších pacientů s rizikem kardiovaskulárních komplikací podstupujících operace v subarachnoidální anestézii totiž prokázali, že bisoprolol při srovnání s placebem sice neovlivnil mortalitu ani výskyt kardiovaskulárních výsledných ukazatelů, ale genetickou analýzou zjistili, že incidence kardiovaskulárních komplikací byla významně vyšší (32,4 %) u nosičů alespoň jedné alely genu pro beta1-receptor obsahující v pozici 389 glycin než u nosičů obou divokých alel, které mají v této pozici arginin (18,7 %).(13)
Plánované operační zákroky v anestézii se tradičně provádějí po nočním lačnění, aby se snížilo riziko zvracení či regurgitace žaludečního obsahu s následnou aspirací do plic. Podle moderních názorů je přitom u naprosté většiny pacientů bezpečné povolit příjem čirých tekutin až do doby 2–3 hodin před začátkem anestézie. Možnost pít výrazně snižuje žízeň a pocit nepohody, takže se zvýší komfort pacientů. V poslední době však vyšlo najevo, že tento postup nejenom zlepšuje výsledky, protože brání předoperační dehydrataci s nepříznivými hemodynamickými důsledky, jako jsou hypotenze a centralizace oběhu, ale při podávání nápojů s obsahem glukózy se navíc snižuje inzulínová rezistence a katabolická odpověď na chirurgické trauma.
Další příprava pacientů před operací zahrnuje rovněž optimalizaci farmakologické a celkové léčby a v optimálním případě i snahu zvýšit toleranci zátěže související s výkonem a usnadnit překonání období inaktivity vynucené operací. K dosažení tohoto cíle se doporučuje, aby pacienti v předoperačním období cvičili, a to aerobní i silové cviky po dobu 3–4 týdnů před operací, pokud je to ovšem možné. Jde o tzv. předoperační přivykání (conditioning) nebo prehabilitaci(14) na rozdíl od rehabilitace prováděné až po operaci.
Prehabilitací lze zvýšit výkonnost pacientů o 15–20 %, a to i u pacientů s nižším rizikem. Vzestup tělesné zdatnosti o 1 metabolický ekvivalent (MET) znamená zvýšení šance na přežití o 12 %. Prehabilitace navíc zkracuje dobu hospitalizace, snižuje počet komplikací, zlepšuje kvalitu života a omezuje pokles výkonnosti po operaci, jak bylo prokázáno u pacientů podstupujících kardiochirurgické nebo břišní výkony. Překvapivě ale nemá vliv na výsledek u ortopedických pacientů.
Sledování a monitorování v průběhu anestézie
Pacienti i chirurg při současné bezpečnosti anestézie očekávají téměř jako samozřejmost, že pacient přežije operační výkon bez větších problémů, že se anesteziolog vypořádá se všemi úskalími a překážkami v jeho průběhu, zajistí po celou dobu dostatečnou ventilaci a oxygenaci, zabezpečí dostatečný srdeční výdej a kontrolu krevního tlaku, udrží homeostázu vnitřního prostředí a zvládne uhradit i krevní ztrátu. Anesteziolog proto musí pacienta po celou dobu operace a podle potřeby i v pooperačním období přiměřenými prostředky sledovat (klinicky) a monitorovat (s použitím přístrojů), aby dokázal případné odchylky od homeostázy včas odhalit a účinně léčit.
Anesteziolog musí během operace neustále přizpůsobovat hloubku anestézie stavu pacienta a potřebám výkonu. Na posuzování hloubky anestézie v moderní klinické praxi již dávno neplatí klasická schémata (např. Guedelovo schéma pro éter), protože anestézie se běžně navozuje současným podáním více látek z různých lékových skupin (anestetika, svalová relaxancia, analgetika), takže příslušné ukazatele z těchto schémat (pohybová reakce, somatické reflexy) nelze použít.
Stupeň útlumu vědomí, tj. snížení bdělosti, obvyklé klinické složky celkové anestézie, lze zřejmě nejlépe posoudit podle změn elektroencefalografického záznamu (EEG) případně v kombinaci s hodnocením různých typů evokovaných nervových potenciálů, zejména sluchových. Tyto metody jsou však pro každodenní klinickou praxi příliš těžkopádné a využívaly se doposud tudíž jen ve výzkumu. Převratem při hodnocení útlumu vědomí se stalo zavedení počítačového zpracování EEG s následnou transformací zjištěných změn různými postupy do jediného čísla v lineárním intervalu 0–100. Hodnota 0 na této stupnici představuje izoelektrickou linii EEG čili hluboké bezvědomí, kdežto při hodnotě 100 je pacient naopak plně při vědomí.
Nejpoužívanějšími jsou monitory BIS (Aspect Medical Systems, Natick, Massachusetts, USA) a Narcotrend (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Německo). Jejich předností je, že umožňují snížit riziko nežádoucího uvědomování si podnětů (awareness) v průběhu anestézie, přičemž potřebná dávka anestetik je přitom většinou nižší než bez monitorování, což se projeví rychlejším znovunabytím vědomí na konci výkonu. Hloubka útlumu vědomí při anestézii se totiž řídí tak, aby se hodnota útlumu pohybovala v rozmezí 40–60.
Je-li vyšší než 60, je zvýšené riziko, že si pacient může něco pamatovat, je-li nižší než 40, je útlum vědomí příliš výrazný. Příliš hluboká anestézie, zejména klesne-li hodnota BIS pod 45 na delší dobu, může podle některých autorů nepříznivě ovlivnit další přežití a kognitivní funkce pacientů po operaci, stejně jako jsou rizikem každá minuta hypotenze a přítomnost přidružených chorob.(15) Monitorování hloubky anestézie může tedy brzy být i vzhledem ke své neinvazivitě stejně samozřejmé jako sledování stavu oxygenace pulsní oxymetrií.
Svalová relaxace umožňuje vytvořit chirurgovi optimální podmínky k přístupu do velkých tělesných dutin. Vyvolává se podáním svalových relaxancií, tj. látek s totožným účinkem jako šípový jed (kurare), jež cíleně ovlivňují přenos vzruchu na nervosvalové ploténce. Celková anestézie může být při jejich použití mělčí, čili dávky anestetik jsou nižší, a to zřetelně zlepšuje jejich toleranci. Podání relaxancií však vždy, a to bezpodmínečně, znamená zajistit průchodnost dýchacích cest a umělou plicní ventilaci. Míra relaxace a po operaci pak její odeznění, které je nutné, aby byl pacient schopen sám udržet průchodné dýchací cesty a dostatečně spontánně ventilovat, se doposud obvykle posuzuje jen podle klinických známek.
Klinické vyšetření ale není dostatečně citlivé, zejména nedokáže spolehlivě vyloučit tzv. reziduální kurarizaci, čili nežádoucí přetrvávání svalové relaxace, které bývá příčinou hypoventilace v časném pooperačním období. Přesnější posouzení míry relaxace a jejího odeznění proto vždy vyžaduje přístrojové monitorování, tj. relaxometrii. Jejím základem je sledování svalové odpovědi na elektrickou simulaci některého motorického nervu. Velikost této odpovědi se pak hodnotí různými metodami, nejčastěji akcelerometrií, jejímž principem je měření napětí, které vzniká deformací piezoelektrického krystalu vyvolanou pohybem.(16)
Nepostradatelnou složkou anestézie je rovněž utlumení vnímání bolestivých podnětů (antinocicepce). Nedostatečná antinocicepce během operace jednak stupňuje zátěž pacienta, což se projeví např. vzestupem glykémie v důsledku zvýšení inzulínové rezistence, ale může mít i nepříznivé oběhové důsledky (hypertenze, tachykardie, případně ischémie) či může zesílit i pooperační bolest a usnadnit tak její přechod do chronicity. Chronická bolest po operacích se totiž objevuje asi u 3–5 % pacientů, ale po torakotomii může za tři měsíce po operaci postihovat až 80 % pacientů.(17) Míru peroperačně navozené antinocicepce je obtížné měřit.
Na nedostatečnou antinocicepci v anestézii, zejména je-li pacient současně relaxován, se usuzuje jen nepřímo podle vegetativních projevů včetně slzení či pocení. Vzhledem k rozvoji počítačů se ale i v této oblasti začínají stále častěji využívat různé sofistikované metody, jako jsou analýza variability srdeční frekvence nebo změny prokrvení kůže a svalů způsobené aktivací sympatiku a zjišťované pletyzmograficky (např. Surgical Stress Index) nebo laserovou dopplerovskou flowmetrií. K dokonalému posouzení míry antinocicepce i hloubky anestézie je tudíž nezbytné využívat a zpracovat množství informací získaných z analýz EEG, hemodynamiky a pletyzmografie.
Moderní postupy celkové anestézie
Celková anestézie se dlouhou dobu navozovala a udržovala výhradně jen inhalačně, ačkoliv nitrožilní aplikace látek je známa již od 17. století (injekce opia, 1665). Prvním nitrožilním anestetikem v klinické praxi byl barbiturát thiopental (Lundy, 1934) používaný dodnes. Hodí se však jen k úvodu do anestézie, protože při opakovaném nebo kontinuálním podávání, kdy se jím nasytí tuková depa v organismu, se změní z látky s krátkým účinkem na látku působící dlouhodobě.
Ukončení účinku pak není dáno redistribucí jako při jednorázovém podání (distribuční poločas 8,5 min), ale metabolismem a eliminací (biologický poločas 11,6 h). Revoluci v anestézii znamenal objev propofolu v roce 1977. Propofol je totiž jediným dnes dostupným nitrožilním anestetikem vhodným k úvodu i k udržování anestézie. Dalším krokem k úplné nitrožilní anestézii (TIVA – Totální IntraVenózní anestézie) pak bylo zavedení krátkodobě působících opioidů fentanylové skupiny, z nichž nejkratší biologický poločas má remifentanil (pod 6 minut).
Techniky TIVA umožňují hladký a rychlý úvod do anestézie, která je dobře řiditelná, takže lze snadno a rychle měnit její hloubku podle potřeb výkonu a stavu pacienta. Probouzení je příjemné, s nižší incidencí pooperační nevolnosti a zvracení. Problémem při použití remifentanilu může být zajištění hladkého přechodu do pooperační analgezie. TIVA kromě toho neznečišťuje ovzduší operačních sálů ani nezatěžuje životní prostředí (např. oxid dusný patří mezi skleníkové plyny) jako inhalační anestézie. TIVA je výhodná zejména u výkonů vyžadujících ventilaci 100% kyslíkem, např. u bronchoskopií a dalších zákroků v dýchacích cestách, nebo v případech, kdy je použití inhalačních anestetik kontraindikováno, např. u maligní hypertermie.
Vrcholem TIVA je využití počítačů k řízení rychlosti podávání jednotlivých složek anestézie – hypnotik, opioidů a svalových relaxancií. Tyto metody počítačem řízeného nitrožilního podávání anesteziologik k úvodu a udržování celkové anestézie se označují jako TCI (Target-Controlled-Infusion – infúze řízená cílovou koncentrací). Metody TCI dovolují průběžně řídit koncentraci látek v krvi, resp. na místě účinku na základě farmakokinetických modelů podložených měřením koncentrací těchto látek v různých populacích pacientů, přičemž vhodná cílová koncentrace se řídí klinickým stavem a potřebami pacienta.
Nová anesteziologika
Xenon by mohl být ideálním novým celkovým anestetikem, protože se vyznačuje nejrychlejším úvodem a probuzením, je netoxický, vůbec se nemetabolizuje a kromě toho má i vlastní analgetický účinek. Byl objeven již v roce 1898, přičemž jeho anestetické účinky byly zjištěny v rámci výzkumu potápění ve velkých hloubkách prováděných americkým námořnictvem těsně před druhou světovou válkou. Jeho využití v anestézii se intenzívně zkoumá od roku 1990. Xenon má navíc antiapoptotické a neuroprotektivní účinky, jelikož působením na NMDA receptory brání influxu vápníku do buněk.
Anestézie xenonem se vyznačuje velkou hemodynamickou stabilitou, protože tato látka nesnižuje kontraktilitu myokardu, může jen lehce snižovat srdeční frekvenci, zvyšuje tonus parasympatiku a snižuje tonus sympatiku. Bein et al. však nebyli schopni prokázat klinickou výhodu anestézie xenonem oproti propofolu u pacientů ASA III (klasiřkace anesteziologického rizika podle American Society of Anesthesiologists, rozmezí od I, tj. minimální, po V, tj. moribundní) podstupujících výkony na aortě z hlediska ovlivnění funkce srdce, laboratorních hodnot či délky pobytu na jednotce intenzívní péče či trvání hospitalizace. Běžnému používání anestézie xenonem nejvíce brání jeho vysoká cena.
Převrat ve řlosoři podávání svalových relaxancií by mohl znamenat Sugammadex, látka ze skupiny cyklodextrinů, která dokáže obalit volné molekuly aminosteroidních svalových relaxancií rocuronia nebo vecuronia, přičemž vzniklé komplexy se vyloučí ledvinami. Jeho podání tak dokáže do dvou minut zvrátit i velmi výraznou svalovou relaxaci. Obnovení svalové síly přitom není spojeno s problémy v důsledku cholinergních účinků jako při klasické farmakologické dekurarizaci neostigminem. Uvedení Sugammadexu na trh v České republice se očekává v letošním roce.
Velmi zajímavé výsledky přináší i výzkum lokálních anestetik. Fenylkarbamáty, látky, které ve své molekule ve spojovacím řetězci mezi lipořlní aromatickou a hydrořlní bazickou částí obsahují karbamovou vazbu namísto vazby esterové nebo amidové obvyklé u lokálních anestetik, mají mohutný účinek (100–300krát větší než dnes užívané látky). Slibná se jeví i možnost selektivně blokovat neurony aktivované bolestivými podněty (nociceptory) a zároveň zachovat vnímání dotyku, tlaku, polohy a pohybu. K navození selektivní blokády pro bolest se využívá skutečnosti, že nociceptory na rozdíl od jiných neuronů mají ve své membráně kanály TRPV1 (transient receptor potential vanilloid 1).
Tyto kanály je možné aktivovat např. podáním kapsicinu obsaženého v chilli papričkách. Derivát lidokainu, látka s názvem QX-314, vyvolává nervovou blokádu jen tehdy, je-li podán intracelulárně, protože kvůli trvalému elektrickému náboji neproniká skrze lipidovou buněčnou membránu jako ostatní lokální anestetika ve své neionizované formě. Je-li podán extracelulárně, je neúčinný. Do nitra nociceptorů se však může dostat právě skrz aktivované kanály TRPV1. Podání kombinace QX-314 spolu s kapsicinem (zatím jen u krysy) vedlo k dlouhodobé blokádě, která nebyla provázena motorickým ani taktilním deřcitem. Její výhodou je i to, že není spojena s rizikem neurotoxicity a kardiotoxicity jako blokáda vyvolaná běžnými lokálními anestetiky, protože QX-314 neproniká ani přes hematoencefalickou bariéru ani membránu buněk myokardu.
Perioperační infúzní a transfúzní léčba
Infúzní a transfúzní léčba v perioperačním období patří k důležitým aspektům činnosti anesteziologa, protože může velmi významně ovlivnit výsledek pacientů. Jejím cílem je především zajistit udržení žádoucích hemodynamických hodnot a dostatečné dodávky kyslíku do tkání a současně předejít komplikacím z nadměrné hydratace (diluce krevních elementů a proteinů, vznik edémů s následným prodloužením difúzní dráhy mezi kapilárou a tkáněmi či iatrogenní metabolické hyperchloremické acidózy), nebo v důsledku nepřiměřeného užití inotropik a vazokonstrikčních látek (ischémie myokardu a tkání, selhání ledvin).
Stanovit správně potřebné množství tekutin je obtížné, protože na jedné straně je třeba udržet dostatečnou perfúzi orgánů a tkání, kdežto na druhé straně se musí počítat s tendencí k retenci tekutin v důsledku aktivace stresové odpovědi. Množství a složení podávaných tekutin tudíž záleží na počáteční hydrataci pacienta, jeho nárocích, potřebách operačního výkonu a na cílových hodnotách hemodynamiky a transportu kyslíku. Nejvyšší nároky na tekutiny jsou uváděny u výkonů v břišní chirurgii, obvykle se doporučuje podávat 10–15 ml/kg/h, ale i více.
S výjimkou plicních výkonů je v praxi běžná spíše liberální infúzní politika, a to i u operací spojených s minimální krevní ztrátou. Liberální politika se totiž v řadě studií ukázala jako výhodnější, protože zlepšuje tkáňovou oxygenaci zřejmě odstraněním skryté hypovolémie, která může být přítomna u mnoha pacientů v důsledku předoperačního lačnění, účinku diuretik užívaných k léčbě hypertenze nebo srdečního selhávání, nebo ji může způsobit příprava střeva před břišními výkony.
Snižuje také výskyt pooperační nevolnosti a zvracení. Pokud se objem podávaných tekutin řídí snahou o dosažení předem stanovených cílových hodnot hemodynamických parametrů, např. maximalizovat tepový výdej postupnými objemovými výzvami, je potřeba tekutin vždy vyšší než při obvyklém způsobu léčby. V jiných studiích se však prokazuje, že k lepším výsledkům vede naopak spíše restriktivní infúzní politika, a to i v břišní chirurgii.
Podobné rozpory jsou i v přístupu k transfúzím. V mnoha studiích se jednoznačně potvrdily nepříznivé důsledky transfúzí, jako jsou např. zvýšená četnost infekčních komplikací či poškození plic (TRALI – Transfusion-Related Acute Lung Injury). Důsledkem transfúzí je nepochybně i imunomodulace, vždyť transfúze krve je vlastně transplantací tekuté tkáně. Imunomodulace přitom může mít jak příznivé účinky, zvýší se např. přežití štěpů při transplantaci ledvin, tak i nepříznivé účinky (infekce, nižší úspěšnost onkochirurgických výkonů, dostane-li pacient v jejich průběhu transfúzi).
Ve známých observačních studiích CRIT (Anemia and blood transfusion in the critically ill) z USA a ABC (Anemia and blood transfusion in the critically ill) z Evropy se jasně ukázalo, že transfúze erytrocytárních přípravků jsou nezávisle spojeny se zvýšenou mortalitou. Na druhé straně je jisté, že anémie může spustit ischémii myokardu. Četné studie také dokládají, že výsledky anemických pacientů jsou horší. Je zřejmé, že transfúze je prospěšná jen tehdy, je-li snížena dodávka kyslíku do tkání, přičemž ji nelze zvýšit jinými způsoby. Transfúzní práh, kdy je podání transfúze indikováno, je tudíž třeba vždy stanovovat jednotlivě, jeho výše se může měnit i v průběhu výkonu. Deřnitivně je opuštěna koncepce jedné hodnoty, např. koncentrace hemoglobinu pod 100 g/l a hematokrit pod 30 %.
Filosofie perioperačního období – „fast track“
„Fast track surgery“ je podle definice využitím souboru důkazy podložených postupů při léčbě pacientů v perioperačním období s cílem zkrátit jejich hospitalizaci a dobu do návratu k obvyklým aktivitám denního života po různých plánovaných operacích. Termín „fast track (rychlá dráha)“ byl poprvé použit v roce 1976 v časopise Business Week v článku o zahajování staveb ještě před dokončením projektů. Do medicíny tento styl vstoupil v 80. letech v kardiochirurgii.
Tehdejším důvodem byla snaha urychlit extubaci pacientů po operaci, a tím zkrátit dobu jejich hospitalizace na jednotce intenzívní péče a snížit tak náklady při prudce stoupajícím počtu operací srdce. Mimo kardiochirurgii se prvním průkopníkem této filosofie stal a dosud jím je chirurg profesor Henrik Kehlet z Dánska. V současné době se „fast track“ používá nejenom u velkých chirurgických výkonů, ale i v ambulantní a jednodenní chirurgii či u diagnostických výkonů s cílem zvýšit jejich efektivitu.
Program „fast track“ využívá několika hlavních postupů. Pacienti musí být k výkonu dokonale připraveni a informováni, aby se stali aktivními účastníky celého procesu, nejenom pasivními články, u nichž se výkon provádí. Chirurgové operují minimálně invazívními přístupy, operace se provádějí ve specializovaných centrech s rozsáhlou zkušeností i pro řešení případných komplikací. Anesteziologové poskytují dokonalou analgezii v průběhu operace i po ní.
V pooperačním období se klade důraz zejména na časnou enterální výživu a mobilizaci pacientů. Předpokládá se, že při splnění těchto podmínek umožňujících rychlý průchod pacientů perioperačním obdobím se sníží morbidita. Anesteziologové jako lékaři perioperačního období se tudíž na úspěchu programů „fast track“ podílejí významnou měrou, protože vhodnou volbou postupu anestézie, použitých anestetik, analgetik, profylaktických léků a postupů k minimalizaci vedlejších účinků (nevolnost, zvracení) a podáváním dalších léků k udržení funkce orgánových systémů dokážou zvýšit podíl pacientů, kteří mohou přednosti těchto programů využít.
Skutečnost, že epidurální analgezie dokáže snížit bolest účinněji a s menším počtem nežádoucích účinků než parenterálně podávané opioidy, je dnes již jednoznačně prokázána.(18) Epidurální analgezie však nedokáže nijak zlepšit výsledky pacientů, je-li použita jen samostatně, nikoliv v rámci multimodálního souboru ostatních postupů zaměřených na další klíčové aspekty perioperačního období.
Pooperační kognitivní dysfunkce
Pooperační kognitivní dysfunkce (POKD), tj. zhoršení vnímání, paměti, schopnosti koncentrace a zpracování informací, se může do budoucna stát velkým problémem vzhledem ke stárnutí populace. Lze ji prokázat po velkých výkonech asi u 2533 % pacientů starších 60 let, přičemž v kardiochirurgii může být její výskyt ještě mnohem vyšší. POKD může vést ke ztrátě společenských kontaktů, izolaci a urychlení smrti, protože přiměřená úroveň kognitivních funkcí je nutná pro samostatný život. Příčin POKD může být celá řada, od zřejmých jako hypoxie, hypokapnie, hypoperfúze, embolizace až po zánětlivou odpověď na chirurgické trauma v mozkové kůře, citlivost vůči POKD jistě určuje i genetická výbava jednotlivce (např. C-reaktivní protein, P-selektin).
Celková anestetika mimoto mohou, především ve stárnoucím mozku, navozovat trvalé změny proteinů (oligomerizace peptidů), zatímco ve vyvíjejícím se mozku novorozence v období intenzívní synaptogeneze mohou vyvolat nadměrnou apoptózu. Celková anestézie tak možná není úplně reverzibilní. Nelze rovněž vyloučit, že celková anestetika těmito mechanismy mohou urychlit rozvoj neurodegenerativních chorob (Alzheimerova nemoc, Parkinsonova nemoc) a demence, i když na druhé straně mohou mít i neuroprotektivní účinky.(19)
Nečekané důsledky některých anesteziologických postupů
Jednoduché anesteziologické postupy, jako například zvýšení frakce vdechovaného kyslíku, mohou mít v některých případech dosud nepředvídané, ale závažné důsledky. U pacientů podstupujících resekční výkony na tlustém střevě a konečníku totiž Greif et al. již v roce 2000 prokázali, že zvýšení podílu vdechovaného kyslíku v průběhu operace a po dobu 2 hodin po ní z 30 % na 80 % významně snížilo počet infekčních komplikací, ačkoliv oxygenace byla v obou skupinách normální.(20) Vysvětlením by zřejmě mohlo být zlepšení podmínek pro baktericidní aktivitu neutrořlů (oxidativní zabíjení) při vzestupu parciálního tlaku kyslíku v tkáních.
Neutrořly totiž představují nejdůležitější ochranu proti chirurgickým patogenům. Belda et al. tyto výsledky později potvrdili.(21) Pryor et al. ve studii heterogenní skupiny pacientů na všeobecné chirurgii naopak neprokázali v četnosti chirurgických infekcí rozdíl. Vzhledem k minimálním nákladům a rizikům spojeným s podáváním větší koncentrace kyslíku se tak zdá, že toto opatření může, alespoň u pacientů s výkony na tlustém střevě a konečníku, pomoci snížit incidenci chirurgických infekcí, i když vhodná antibiotická profylaxe podaná v příhodnou dobu, udržování normotermie a normoglykémie a neholení kůže v operačním poli mají větší oporu v důkazech. V každém případě je třeba vždy posuzovat přednosti a nevýhody různých anesteziologických postupů a způsobů léčby individuálně a rozhodovat se pro jejich použití jen tehdy, pokud výhody převáží související rizika.
Závěr
V dnešní době si tedy chirurgický zákrok vůbec nelze představit bez anestézie. Anesteziologie jako věda dosud shromáždila nesmírné množství poznatků, takže současná anestézie je účinná a bezpečná. Přesto je perioperační mortalita mnohých výkonů stále neuspokojivě vysoká. Snižovat ji bude možné jen využíváním výsledků dalšího výzkumu. V blízké budoucnosti asi nelze čekat převratné objevy zcela nových anesteziologik, spíše se budou zpřesňovat indikace dosavadních látek a začnou se v praxi využívat jejich organoprotektivní účinky.
Nejvýznamnější přínos budou zřejmě představovat klinické algoritmy podložené důkazy zaměřené na předoperační přípravu, období anestézie a operace i na léčbu v pooperačním období s cílem umožnit komfortní „fast track“ pacientů. Prospěch přinese jistě i rozvoj genetického testování, které umožní individualizovat farmakologickou léčbu a přesně posoudit rizika ohrožující pacienta, např. míru ohrožení infekčními komplikacemi při polymorřsmu tumor necrosis factor-alfa.
Nové problémy pro anestézii však bude znamenat pokračující rozvoj miniinvazívních chirurgických postupů či robotické chirurgie, která navíc může být prováděna i na dálku, tj. v nepřítomnosti chirurga na operačním sále. Je možné shrnout, že účinnou, bezpečnou, komfortní a ekonomicky přijatelnou chirurgickou léčbu nebude možné ani v budoucnu zajistit bez vysoce vzdělaných lékařů anesteziologů.
MUDr. Michal Horáček, D. E. A. A Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Klinika anesteziologie a resuscitace IPVZ, Praha, Katedra anesteziologie a resuscitace e-mail: michal.horacek@fnmotol.cz
Literatura
1. KNIGHT, PR., BACON, DR. An unexplained death: Hannah Greener and chloroform. Anesthesiology, 2002, 96, p. 1250–1253.
2. RODGERS, A., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ, 2000, 321, p. 1493.
3. RIGG, JR., et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet, 2002, 359, p. 1276–1282.
4. HO, AM-H., et al. Neuraxial Blockade and Hematoma in Cardiac Surgery: Estimating the Risk of a Rare Adverse Event That Has Not (Yet) Occurred. Chest, 2000, 117, p. 551–555.
5. LIENHART, A. et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology, 2006, 105, p. 10871097.
6. MURRY, CE., et al. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation, 1986, 74, p. 1124–1136.
7. KERSTEN, JR., et al. Isoflurane mimics ischemic preconditioning via activation of K(ATP) channels: reduction of myocardial infarct size with an acute memory phase. Anesthesiology, 1997, 87, p. 361–370.
8. ZHAO, ZQ., et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning. Am J Physiol (Heart Circ Physiol), 2003, 285, p. 579–588.
9. HAUSENLOY, DJ., et al. Effect of remote ischaemic preconditioning on myocardial injury in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: a randomised controlled trial. Lancet, 2007, 370, p. 575–579.
10. GARCIA, C., et al. Preconditioning with sevoflurane decreases PECAM-1 expression and improves one-year cardiovascular outcome in coronary artery bypass graft surgery. Br J Anaesth, 2005, 94, p. 159165.
11. JACOBSEN, CJ., et al. The influence of propofol versus sevoflurane anesthesia on outcome in 10 535 cardiac surgical procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2007, 21, p. 664–671.
12. BULTAS, J. Farmakogenetika, účinek léku a lékové interakce. Remedia, 2005, 15, s.115–119.
13. ZAUGG, M. et al. Adrenergic receptor genotype but not perioperative bisoprolol therapy may determine cardiovascular outcome in at-risk patients undergoing surgery with spinal block. The Swiss beta-blocker in spinal anesthesia (BBSA) study: A doubleblinded placebo-controlled, multicenter trial with 1-year follow up. Anesthesiology, 2007, 107, p. 33–44.
14. CARLI, F., ZAVORSKY, GS. Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2005, 8, p. 23–32.
15. MONK, TG., et al. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg, 2005, 100, p. 4–10.
16. ADAMUS, M. Monitorování nervosvalového přenosu v anesteziologii. Vyd. Univerzita Palackého, Olomouc, 2007, 1. vydání, s. 84.
17. PERTTUNEN, K., et al. Chronic pain after thoracic surgery: a follow-up study. Acta Anaesthesiol Scand, 1999, 43, p. 563–567.
18. BLOCK, BM., et al. Efřcacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA, 2003, 290, p. 2455–2463.
19. ECKENHOFF, RG., et al. Inhaled anesthetic enhancement of amyloid-beta oligomerization and cytotoxicity. Anesthesiology, 2004, 101, p. 703–709.
20. GREIF, R., et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group. NEJM, 2000, 342, p. 161–167.
21. BELDA, FJ., et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial. JAMA, 2005, 294, p. 20352042.