Na rtg snímcích je patrná tzv. kvadratizace těl obratlů (obr. 1), postupně se tvoří spondylofyty, orientující se do intervertebrálního prostoru, až do obrazu tzv. bambusové hole. Operační terapie je velmi náročná a spočívá v osteotomii páteře a eventuální deliberaci. Je zde však vysoké riziko neurologických komplikací, a proto operační řešení není příliš časté. Pokud je u kyfotické deformity Th L nebo L páteře přítomna ankylóza kyčelních kloubů (obr. 2), začíná se nejprve s implantací TEP kyčle (obr. 3) a poté se uvažuje o operační terapii páteře. Pokud je deformita lokalizována do Th L přechodu, jsou dvě možnosti řešení.
První je Smith-Petersonova rozevírací osteotomie spočívající v zadním vyjmutí klínu v oblasti lamin a kloubních faset s následnou násilnou osteoklazií. Přední sloupec je rozevřen v úrovni disku (obr. 4a, b). Druhou možností je transpedikulární zavírací osteotomie, která spočívá v odstranění lamin, kloubních faset a pediklů a zavření osteotomie nejčastěji v úrovni L2 (obr. 5a, b). K otvírací osteotomii se přistupuje u mladších pacientů do 40 let, zatímco druhá varianta se využívá v operativě starších pacientů.
KAZUISTIKA
Na našem oddělení byl v únoru tohoto roku hospitalizován 58letý pacient s postižením SI kloubů a Th L přechodu. V roce 2003 mu byla implantována TEP levé kyčle, čímž se výrazně zlepšila chůze a nastala v této oblasti úleva od bolestí. Letos byl pacient vzhledem k těžké deformitě Th L přechodu, kdy chodil v předklonu, což mu znemožňovalo pohled vpřed a způsobovalo mu velké bolesti v zádech, indikován k operačnímu řešení páteře. Vzhledem k věku se rozhodl operatér pro zavírací osteotomii na úrovni L1 a fixaci Th 10 až L3 (obr. 6a, b). Výkon trvající 6 hodin byl velmi náročný a pro nás ojedinělý. Po nutném pobytu na JIP byl pacient druhý den po operaci přeložen na standardní oddělení. V tuto chvíli je plně kardiopulmonálně kompenzován a jeho největším problémem je bolest v operační ráně, která je tlumena opiáty. Pro pacienta je přínosem velmi opatrné polohování na poloboky a podkládání beder a hlavy, což mu ulevuje od bolestí (obr. 7, 8). Vzhledem k tomu, že zádové svaly jsou ztuhlé, je další rehabilitace ztížena, a proto se prvních pět dní přistupuje pouze k opatrnému posilování horních a dolních končetin a důraz klademe na dechová cvičení. Od třetího dne pacientovi pravidelně nasazujeme Jewet korzet, ve kterém bude později vertikalizován (obr. 9, 10). Šestý den se pacient s pomocí fyzioterapeutky postavil. Postupně jsme cvičili chůzi s doprovodem a od desátého dne je pacient v tomto směru soběstačný. Co se týče ošetřovatelské péče, je tato prakticky po celou dobu pobytu ztížena výsevem lupénky, která se po výkonu velmi zhoršila. Zvýšenou hygienou a za pomoci kortikoidové masti výsev pomalu ustupuje. Dvanáctý den po operaci pacient zvládal úkony týkající se hygieny naprosto sám, bolesti pomalu ustupovaly a čtrnáctý den byl propuštěn do domácího ošetřování.
Nyní dochází v pravidelných intervalech na ambulanci a po dohodě s operatérem šest měsíců po operaci nastupuje k lázeňskému pobytu. Závěrem bych chtěla říci, že po sedmi měsících se pacient již zapojil do normálního aktivního života a nejvíce si chválí téměř rovný postoj a možnost dívat se opět před sebe, čehož před operací nebyl schopen.
SOUHRN
MB neboli ankylozující spondylitida je autoimunní onemocnění, které se projevuje produkcí protilátek proti vlastní tkáni, jejímž výsledkem je zánětlivé postižení a osifikace vazivové tkáně, tzn. ligament a šlachových úponů, hlavně páteře a SI kloubů. Důsledkem tohoto procesu je ankylóza páteře.
SUMMARY
MB or ankylosing spondilytis is an autoimmune disease which is associated with production of antibodies against own tissues resulting in inflammatory changes and ossification of ligaments and tendons, particularly of spine and SI joints.
O autorovi: Renata Grymová, Ortopedická klinika, Spondylochirurgické oddělení, FN Bulovka, Praha