Zdravotnictví: Zásady, jak by měla vypadat reforma zdravotnictví, jsou známé
Věc: Žádost o stetoskopy. „Vzhledem k současné situaci v našich zásobách není možno vyhovět vaší žádosti o vydání dalších stetoskopů. Můžeme vám však nabídnout delší hadičky pro stetoskopy, které používáte. Nákupní oddělení. (podpis nečitelný).
Podobnými „historkami z natáčení (tato pronikla do svého času oblíbeného seriálu Ano, pane ministře) baví Národní zdravotní služba (NHS) Brity od roku 1948, kteří se jim smějí, dokud opravdu nepotřebují lékaře, anebo konfrontaci s jejími službami ve zdraví přežili. Fakticky socialistické zdravotnictví v provedení National Health Service se stalo synonymem administrativní noční můry, čekacích lhůt na operace počítaných na roky a mizerné kvality péče. Sotva tedy lze brát jako úspěch skutečnost, že z vyspělých zemí je britské zdravotnictví jedním z nejlevnějších, a spolyká tak zhruba stejnou část HDP jako v Česku a pouhou polovinu toho, co v USA.
Politická vůle či nevůle. Pro část českých sociálnědemokratických expertů na zdravotnictví ale zůstává systém NHS inspirujícím zdrojem. Co je jim po tom, že zbytek světa včetně Velké Británie tiše obdivuje a pilně studuje zatím nedostižný vzor původně kalifornského integrovaného poskytovatele řízené zdravotní péče Kaiser Permanente. Zatímco slovenská vláda zcela nepochybně sérií nedávno definitivně schválených zákonů alespoň vytvořila legislativní prostor, aby pod Tatrami jednou nějaká Kaiser Permanente mohla vzniknout, v Čechách žádný politický konsenzus kolem reforem zdravotnictví neexistuje. Návrhy na opětné postátnění soukromých zdravotnických zařízení jsou excesem. To však není žádná výhra - český model zdravotnictví totiž představuje vysokou koncentraci ekonomických deformací (morálního hazardu a asymetrické informace) jak na poptávkové, tak i nabídkové straně a přes doposud přiměřené výdaje, měřeno podílem k HDP kolem sedmi procent, se ocitá na rozcestí - eskalace potřeb a nabídka výkonů naráží na bariéru možností veřejných rozpočtů. V zásadě si může vybrat dva základní směry dalšího vývoje. Jeden vede přes regulaci výkonů „shora ve snaze kontrolovat růst výdajů tak, aby se zdravotnictví nestalo permanentní brzdou snah o reformu veřejných financí provázenou periodickým oddlužováním tu pojišťoven, tu nemocnic.
Něco se zavře, něco (málo) se postaví, nevyhnutným průvodním jevem bude přídělový systém, čekací lhůty a podinvestovanost. Makroekonomická opatření pro kontrolu výdajů na zdravotnictví se ukázala v zemích OECD účinná pouze částečně a dočasně a nemohou být jediným převažujícím nástrojem. Klíčem pro finanční stabilizaci zdravotnictví v našich podmínkách tedy musejí být především mikroekonomická opatření na straně poptávky i nabídky, která povedou ke splnění makroekonomického zadání: zmírnit předstih tempa růstu veřejných výdajů na zdravotnictví před růstem HDP, bez ohledu na efekt stárnutí obyvatelstva. Dobrou zprávou je, že pořádně udělaná reforma zdravotnictví je schopna toto makroekonomické zadání s rezervou splnit. Druhou dobrou zprávou je, že o tom, jak by česká reforma měla vypadat, existuje na odborné úrovni v podstatě shoda - to, co si letos v květnu čeští experti prodiskutovali se Světovou bankou, a Světová banka následně vydala ve formě „aide-memoire, nikdo v Česku z profesionálního hlediska nepodrobil zásadní kritice. Je tedy jen otázkou politické vůle, kdy a zda se rozhodneme:
1. Zveřejňovat informace, informace, informace. Má-li mít zdravotnická reforma dlouhodobý ekonomický smysl, musí se maximálně opírat o informovaného a sofistikovaného spotřebitele, který má možnost racionální volby. Všichni, kdo se ekonomikou zdravotnictví alespoň trochu zabývají, se shodnou na jednom: bez všemožné snahy o zrovnoprávnění pozice pacientů a pojištěnců z hlediska přístupu k informacím bude trh vždy deformovaný, konkurence a soutěž bude vždy velmi nedokonalá, protože se spotřebitel nebude schopen vypořádat se základním mikroekonomickým problémem zdravotnictví - asymetrickou informací. Nebude vědět, jestli platí za to, co skutečně potřebuje, a nebude vědět, zda mu někdo nabízí službu s poměrem ceny a kvality, kterou požaduje. Velký kus práce přitom může svěřit nákupčím péče, tedy zdravotním pojišťovnám, které - pokud budou operovat v konkurenčním prostředí (tedy žádná NHS, ale konkurence pojišťoven) - mají za určitých podmínek správnou motivaci tyto informace pojištěncům zprostředkovat. Záměr zveřejnit údaje o nákladech a účinnosti péče v jednotlivých krajích a posléze i v nemocnicích Národním referenčním centrem zdravotních pojišťoven je nejen absolutním minimem, ale hlavně dobrým začátkem - je to asi nejlepší počin v českém zdravotnictví za posledních deset let. Budou-li pojištěnci vědět, kdo, jak a za kolik léčí, budou hlasovat nohama, což je z ekonomického hlediska nekonečně lepší alokační kritérium než nechat rozhodovat o budoucnosti zdravotnických zařízení a struktuře nabídky ministerské nebo krajské úředníky.
2. Zavést obvyklou míru spoluúčasti pacientů s minimálním a maximálním (volitelným) rozsahem. Obvyklá minimální spoluúčast odpovídající středně vyspělé zemi je v přepočtu 1000 až 2000 korun ročně, míra spoluúčasti na další čerpanou péči je 20 procent, obvyklý absolutní strop na výdaje z vlastní kapsy pojištěnce by se u nás dal vyjádřit částkou zhruba pěti tisíc korun ročně. Prevence by měla být nadále plně hrazená z pojištění a neměla by se na ni vztahovat spoluúčast pacienta. Je jasné, že zejména chroniky a seniory, na něž připadá disproporčně velká část zdravotnických výkonů, by takový systém spoluúčasti významně finančně postihl. To však je problém, který je klasicky řešen adresnými sociálními dávkami, tedy podporou příjmů, nikoli bezplatností péče, která vede k plýtvání. Ekonomům nemůže jít o to, odepírat přístup ke kvalitní péči slabým a potřebným, ale poskytovat ji co možná efektivně, tedy bez plýtvání a tedy s využitím ekonomických nástrojů přispívajících k omezení morálního hazardu.
3. Zavést obvyklý rozsah výkonů hrazených ze základního pojištění, které je v českém systému zcela nezvykle široké. Například zubní péče je s výjimkou prevence a malých dětí vesměs hrazená plně nebo z velké části přímo pacienty v podstatě ve všech zemích OECD, mnohem méně štědré jsou zdravotní systémy také v případě lázeňské péče, a řada dalších v Česku plně hrazených výkonů je zpoplatněna či zatížena spoluúčastí. Například současný český systém dvojích cen stejného léku pro konečného uživatele v závislosti na tom, zda je lék vydán na předpis (pak je „zadarmo ), nebo bez předpisu (pak je za 100 procent), nemá ve světě obdoby a je naprostou ekonomickou zhovadilostí. Ne dosti na tom: Světová banka rovněž doporučuje převést úhrady zdravotnických výkonů souvisejících z automobilovými haváriemi ze systému veřejného zdravotního pojištění do systému povinného ručení, které je poskytováno komerčními pojišťovnami, ale je pro vlastníky automobilů povinné. Sníží se tak bezbřehá solidarita a ekonomické náklady dopravních úrazů ponesou jejich potenciální účastníci. Stejně tak je možné konstatovat, že není ekonomický důvod ze zdravotního pojištění krýt například ekonomické náklady zdravotně rizikového chování v podobě kouření, nadměrné konzumace alkoholu a podobně. Malus má podobu spotřební daně, solidární jsou jen kuřáci s kuřáky, pijani s pijany. Nejde o to neléčit, ale neplatit ze zdravotního pojištění, jehož jsou účastny i osoby, které svodům nikotinu a etylalkoholu nikdy nepodlehly.
4. Srovnat relativní ceny jednotlivých výkonů, a to prostřednictvím poptávky po jednotlivých výkonech reprezentované zdravotními pojišťovnami konfrontované s nabídkou reprezentovanou poskytovateli těchto výkonů - zdravotnickými zařízeními či samostatně operujícími praktickými lékaři a ambulantními specialisty. Zatím v českém zdravotnictví ani náhodou neplatí, že za kvalitativně stejný výkon se platí stejná odměna, sotva pak překvapuje, že je různá i kvalita péče. Ceny by jistě měly zahrnovat ekonomické náklady včetně reprodukce majetku, avšak pouze alespoň průměrně efektivních poskytovatelů. Argumentace kritiků soukromých poskytovatelů péče, že si vybírají hrozinky a v případě masivní privatizace kraji zřizovaných nemocnic se soustředí pouze na lukrativní obory, míří úplně vedle. Co lze kritizovat, je nesporný fakt, že státem stanovené ceny jsou zdeformované a že mnohdy neodrážejí ekonomické náklady, zatímco jindy zase obsahují významné ziskové marže. Socialistické plánování včetně stanovení cen státem ale nedokázalo srovnat nabídku s poptávkou ke spokojenosti spotřebitelů i producentů ani v toaletním papíru a zubních pastách, a sotva lze racionálně očekávat, že by se mu to mělo podařit právě v českém zdravotnictví.
5. Převést regulaci maximálních cen léků a zdravotnických prostředků na transparentní základ a používat jako referenčních trhů ty trhy, kde je v Evropské unii nejlevněji. Připusťme, že mnoho „starých léků je v Česku díky cenové regulaci v mezinárodním srovnání velmi levných, naopak „novější léky jsou v mezinárodním srovnání často drahé, ale faktem je, že za léky vydávají Češi nepoměrně vyšší část zdravotnického rozpočtu než obyvatelé většiny ostatních zemí. I takové nijak zvlášť sofistikované opatření jako zavedení elektronických aukcí na cenové nabídky jednotlivých léčivých přípravků na web stránkách slovenského ministerstva zdravotnictví dle Mukeshe Chawly ze Světové banky snížilo ceny některých preparátů až o 40 procent. Dnes jsou levnější než v Česku, zatímco ještě loni tomu bylo přesně naopak. Jak však v Česku chcete snižovat výdaje na léky, když zdravotní pojišťovny ani nejsou schopné identifikovat lékaře, kteří podezřele rádi předepisují jen některé léky (pojišťovna ví, jak předepisují smluvní poskytovatelé péče, ale pokud má daný poskytovatel řadu lékařů, je pojišťovna ztracena). Když před pár roky spolková vláda v Německu začala vyhrožovat, že bude vzorce chování předepisujících lékařů sledovat, okamžitě se to projevilo - drahé léky se předepisovaly méně. Když však hrozba pominula, vrátilo se vše zase do starých kolejí.
6. Redukovat nadměrné kapacity v oblasti akutní lůžkové péče nikoli příkazy shora, ale ve vyjednávání mezi pojišťovnami a zřizovateli a samotnými nemocnicemi na základě vyhodnocení jejich efektivnosti a kvality péče. Značná část „produkční kapacity v nemocnicích je dnes převedena pod kraje, pro jejichž rozpočty jsou ztrátové nemocnice obrovskou zátěží. Nelze se divit, že se snaží je řešit standardním způsobem - vytvářením obchodních společností, které podléhají tržní disciplíně a mohou zbankrotovat. Případná privatizace nemocnic sama o sobě pomůže zvýšení kvality a efektivity, vzhledem k charakteru podnikání (veřejná služba) je však absolutně nevyhnutelné vytvořit velmi dobrý regulační rámec a do oboru „pouštět pouze subjekty s významným reputačním kapitálem a odborným i finančním zázemím. Mimochodem právě existence přebytku kapacit by mohla pojišťovnám velmi pomoci při dojednání výhodných cen. Zbytek diskuse o inkorporaci a privatizaci nemocnic již není odborně fundovanou diskusí, ale předvolební politikou.
7. Dát pojišťovnám smluvní svobodu ve vztahu k poskytovatelům péče tak, aby kontrahovaly jen takový objem kapacit, na nějž mají peníze z vybraného pojistného (cena základního balíku služeb veřejného zdravotního pojištění musí být regulována zákonem), a to od efektivnějších dodavatelů. Totéž platí pro skupinové nákupy léků a zdravotního materiálu, kde lze s úspěchem využít tržní síly pojišťoven pro redukci nákladů. Posílení samostatnosti (ale i odpovědnosti) pojišťoven by mělo přispět ke zvýšení tlaku na úspory a hledání cest, jak potlačit silný sklon poskytovatelů péče „točit výkony například prostřednictvím zbytečných vyšetření a dalších úkonů, jež nemají z medicínského hlediska význam.
8. Propojení nemocenského a zdravotního pojištění pod hlavičkou zdravotních pojišťoven doporučuje i OECD, které neuniklo, že zdravotní pojišťovny mají mnohem lepší motiv kontrolovat (přicházejí o peníze a na rozdíl od sociálky mohou jít do nucené správy), zda existuje medicínský důvod nemoci, anebo lze její příčiny vidět v agrotechnických lhůtách zahrádkářů, či potížích s cash flow u jejich zaměstnavatelů. Nemocenské pojištění u nás je navíc samo o sobě systémem, který si o svoje zneužívání přímo říká - pokud dávka nemocenské při třicetidenní nemoci představuje při 0,7 násobku průměrného příjmu skoro 90 procent čistého příjmu, není překvapivé, že zaměstnanci s nízkými příjmy mají násobně vyšší procento pracovní neschopnosti než zaměstnanci s nadprůměrnými příjmy, kteří se dostanou stěží nad 30 procent svého čistého příjmu. Uklidňující je pak zjištění, že Češi nezneužívají systému o nic víc než kdokoli jiný, když k tomu má příležitost: jedna studie zkoumající pracovní neschopnost komunálních zaměstnanců v městě na americkém Středozápadě bohatém na zvěř dospěla k závěru, že disproporčně hodně marodů je v pondělí, když sněží, anebo když začíná lovecká sezona…
9. Podpořit konkurenci pojišťoven v oblasti nabídky pojistných produktů včetně využívání osobních účtů pojištěnce pro kontrolu oprávněnosti výkonů a motivaci na úsporách. Jestliže by mělo zavedení stoprocentního přerozdělení vybraného pojistného srovnat startovní pozici pojišťoven, pokud jde o příjmy, pak by se konkurenční tlak měl přemístit na stranu výdajů pojišťoven a, doufejme, i kvality péče, kterou pro svoje pojištěnce nakupují od zdravotnických zařízení. Důležitým momentem smluvní svobody pojišťoven je i podpora vertikální integrace pojišťoven s poskytovateli péče s cílem dopracovat se k efektivními modelu řízené péče symbolizovaném již zmiňovanou Kaiser Permanente. Současné model corporate governance zdravotních pojišťoven je rovněž obskurní - stejně jako na Slovensku by mělo jít o jasně definované subjekty, opět podnikající v propracovaném regulatorním rámci. Možnost změnit v Česku jednou ročně pojišťovnu je přitom velkou předností současného systému, která musí být zachována.
10. Umožnit komerční připojištění pro nadstandardní služby; to by se však netýkalo krytí povinné spoluúčasti pacientů ze základního pojištění. Místo obálek by měl o volbě operatéra, nadstandardních zdravotních prostředcích a dalších službách jdoucích nad rámec veřejného zdravotního pojištění rozhodovat obyčejný komerční vztah pojištěnce a pojišťovny. Když to jde (skoro všude), proč ne u nás.
Miroslav Zámečník, ekonom
Euro, 15.11.2004