Optimální výběr jednoho nebo kombinace antiagregačních přípravků je však nadále poměrně otevřenou kapitolou léčby jednotlivých typů vaskulárních onemocnění.
Autoři klinického přehledu publikovaného v říjnovém čísle Journal of American Medical Association (JAMA) se snažili najít odpověď na tuto otázku v podobně systematické rešerše současné medicínské literatury (Tran H, Anand SS: Oral antiplatelet therapy in cerebrovascular disease, coronary artery disease, and peripheral arterial disease. JAMA. 2004 Oct 20;292(15):1867-74).
Efektivita jiných protidestičkových léků
Aspirin se jeví jako efektivní antiagregační látka v prevenci opakovaných cévních příhod u širokého spektra vysoce rizikových pacientů.
Otázkou však zůstává zda jiné protidestičkové léky jako clopidogrel nebo dypiridamol buď samostatně nebo v kombinaci s aspirinem nejsou ještě efektivnější.
Autoři studie systematicky prohledali dostupné medicínské databáze včetně Medline a Cochrane registru klinických studií od roku 1960 do srpna 2004. Dale prostudovali seznamy klinických studií, odkazy přehledových článků a také standardy oficiálních lékařských společností.
Jako klíčové výrazy byly použity: akutní koronární syndrom, aterotromboza, mozková ischemie, infarkt myokardu, periferní arterialní onemocnění, TIA, nestabilní angína pectoris, aspirin, ticlodipine, dipyridamol a clopidogrel.
Autoři zahrnuli všechny randomizované studie porovnávající protidestičkovou léčbu s placebem, nebo s jiným protidestičkovým lékem a sledováním pacienta po dobu nejméně 10 dnů. Tímto způsobem identifikovali celkem 111 studií zahrnujících téměř 100 000 pacientů.
Autoři nespecifikují, zda vyhledávání i analýza dat byla provedena stejnou osobou. Autoři rovněž neformulovali žádné výhrady k možné chybě v selekci jednotlivých publikacích, ani neprovedli žádné studie ověřující homogenitu jejich výsledků.
Clopidogrel: spíše pro pacienty s intolerancí k aspirinu
Aspirin je doporučovaným antiagregačním přípravkem první linie u pacientů s infarktem myokardu při současné elevaci ST segmentu.
Dále je aspirin nebo clopidogrel určen pro pacienty s iniciální transientní mozkovou příhodou/mozkovou ischemii, chronickou stabilní anginou pectoris, nebo periferním arteriálním onemocněním.
Vzhledem k lepší cenové dostupnosti aspirinu by clopidogrel měl být určen spíše pro pacienty s intolerancí k aspirinu.
Kombinace aspirinu a clopidogrelu se jeví jako indikovaná u pacientů s koronárním syndromem bez elevace ST segmentu. Jako léčba druhé volby u opakované akutní koronární příhody je doporučovaná kombinace aspirinu a clopidogrelu. Tato kombinace však nesnižuje výskyt opakovaných cévních příhod u pacientů s rekurentní (ne iniciální) TIA/ ischemii. Naopak tato léčebna kombinace zvyšuje výskyt klinicky významného, nebo život ohrožujícího krvácení.
| Je nutné nalézt obecněakceptovatelné definicerezistence na aspirin aclopidogrel spolu s definovánímnástrojů k monitorování jejichléčebného efektu. |
Kombinace aspirinu a dipyridamolu s kontrolovaným uvolňováním je pak doporučována u pacientů s rekurentní TIA/ ischemii bez známek koronárního onemocnění. V případě dipyridamolu, teoretické riziko zhoršení myokardiální ischemie vede k nutnosti dalších klinických studií u pacientů s TIA/ischemii za přítomnosti koronárního onemocnění.
Ticlodipine se jeví jako účinná látka ve více indikacích, ale frekvence jeho vedlejších účinků limituje rozsah nasazení tohoto léku.
Závěrem autoři zhrnují: Aspirin, ticlopidine, clopidogrel, aspirin v kombinaci s clopidogrelem, a aspirin kombinovaný s dipyridamolem jsou efektivní v prevenci rekurentních cévních příhod u široké palety vaskulárních onemocnění.
Současné poznatky favorizují použití aspirinu nebo clopidogrelu jako léku první volby u převážně většiny pacientů. Autoři předpokládají, že budoucí klinické studie kombinující vícero protidestičkových léků budou mít podstatný vliv na správnou klinickou praxi.
Ve stejném čísle JAMA byl publikován zajímavý komentář k této práci (Toole JF, Sane DC, Bettermann K. Stroke prevention: optimizing the response to a common threat. JAMA. 2004 Oct 20;292(15):1885-7).
Autoři tohoto komentáře v souladu s Tran a kol. zdůrazňují 20 až 30% snížení relativního rizika u pacientů s cévním onemocněním, které je zprostředkováno aspirinem a clopidogrelem (nebo jejich kombinací). Tito autoři však zdůrazňují, že ačkoliv se léčebné přípravky můžou jevit jako optimální léky pro pacienty s koronárním onemocněním jejich prolongované užívání vede k významnému riziku neurovaskulárních onemocnění.
Dále pak, nejméně u 5%, ale možná až u 50% pacientů není dosaženo kompletní protidestičkové inhibice při podávání aspirinu a rozsah inhibice destiček závisí na dávce a typu přípravku.
V jedné studii až 56% pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním léčených dávkou menší než 162 mg/den vykazovalo nedostatečnou protidestičkovou odpověd. Téměř polovina z těchto pacientů pak nevykazovala inhibici destiček i při dávce 325 mg/den.
U významného procenta pacientů byla nalezena stupňující se suprese tromboxanu A při dávkách větších než 325 mg/den.
Při déletrvající léčbě se rezistence na clopidogrel vyvine až u 15% pacientů a právě rezistencí způsobená nedostatečná odpověď na podávání clopidogrelu může být příčinou rekurence cévní příhody.
Z uvedeného mimo jiné plyne nutnost nalezení obecně akceptovatelné definice rezistence na aspirin a clopidogrel spolu s definováním nástrojů k monitorování jejich léčebného efektu.
Přesná identifikace rezistence by měla vést ke změně v dávkování nebo ke změně v typu přípravku. Nutno je také zvažovat možné nežádoucí účinky této léčby jako je například aspirinem indukované krvácení do gastrointestinálního traktu, nebo krvácení do mozku a ticlodipinem indukovanou agranulocytozu.
|
Články jsou dostupné na www.JAMA.com JAMA – Oral Antiplatelet Therapy in Cerebrovascular Disease, Coronary Artery Disease, and Peripheral Arterial Disease, October 20, 2004, Tran and Anand 292 (15): 1867 JAMA – Stroke Prevention: Optimizing the Response to a Common Threat, October 20, 2004, Toole et al. 292 (15): 1885 |
(red), www.Zdravi.Euro.cz