Provést artroskopii můžeme teoreticky do kteréhokoli kloubu lidského těla. Nejčastěji prohlížíme klouby kolenní a ramenní, méně často loketní, hlezenní, radiokarpální. Pomocí kamery a monitoru artroskopie umožňuje přímý pohled na kloubní povrch, vazy, menisky a kloubní pouzdro. Provádí se při podezření na poškození některé z těchto struktur. Minimální riziko a zátěž pro pacienta jsou dány možností použít jen dvě malé, asi jeden centimetr dlouhé incize, což umožňuje výrazně zkrátit dobu hospitalizace a rekonvalescence.
Ve srovnání s operačními metodami, které využívají otevřeného přístupu, je délka návratu k normální činnosti a sportu snížena na minimum. Obě bychom se chtěly zaměřit na artroskopii kolena, která je na našem oddělení prováděna od roku 1991 a v současné době se počty operovaných pohybují kolem 600 případů ročně.
Indikace k operaci
Přestože jsme traumatologická ambulance, navštěvují naše pracoviště dva druhy pacientů: s akutním úrazem kolene a pacienti s dlouhodobými potížemi. Nejčastěji k nám přicházejí na doporučení obvodních lékařů.
Při podezření na poranění některých struktur kolena – vazy, menisky, chrupavky, či podezření na jejich chronické poškození a opotřebení, doporučuje lékař provedení artroskopie. Bývá to zejména při trvalých bolestech a opakovaných výpotcích. Při zablokování pohybu kolena je artroskopie indikována urgentně.
Příprava před operací
Artroskopie je chirurgický zákrok prováděný na operačním sále, nejčastěji v celkové anestezii. Tím je dána i předoperační příprava. Pacient musí být řádně poučen a seznámen s výkonem, který se chystáme provést, a stejně tak musí být informován o možných rizicích.
Rizika související s anestezií
* Infekce * Hemartros a výpotky * Tromboflebitidy
Každý pacient proto musí být řádně vyšetřen a případné riziko se ve spolupráci s internistou či specialistou jiného oboru snažíme minimalizovat (podání ATB, inzulinu, tromboembolická profylaxe). Pacienti bývají přijati na lůžkové oddělení většinou den před plánovaným výkonem, jsou vyšetřeni obvodním lékařem včetně obvyklých laboratorních odběrů. Po administrativním přijetí je provedena kontrola a příjem lékařem traumatologického oddělení, kontrola anesteziologem, zavedena případná předoperační terapie. Je připraveno operační pole – sestra provede velmi šetrné oholení, pokud možno bez poranění kůže (riziko infekce).
Nezbytnou součástí předoperační přípravy je, jak již bylo řečeno, seznámení pacienta s technikou a plánovaným průběhem operace a celkové zklidnění psychického stavu, přičemž hlavní roli hraje sestra, která je s pacientem nejvíce v kontaktu.
Operační výkon
Po přivezení na operační sál přebírá pacienta do své péče anesteziologická sestra, která zkontroluje dokumentaci a buď sama, nebo ve spolupráci s lékařem zajistí žilní linku.
V současné době máme k dispozici více druhů anestezie a všechny je využíváme, ať se jedná o anestezii celkovou, spinální či blok periferních nervů v kombinaci intraartrikulárního podání anestetik a látek způsobujících vazokonstrikci, což nám umožňuje nepoužití turniketu, neboť výkon se provádí v tzv. bezkrevnosti. Některé druhy anestezie umožňují sledování monitoru pacientem. Jakmile je pacient uveden do anestezie, zajistíme bezkrevnost včetně upravení polohy pacienta na operačním stole, kde necháváme koleno volně viset. Dezinfi kujeme a zarouškujeme operační pole. Ze dvou asi centimetrových incizí po stranách ligamenta patellae zavádíme do kolenního kloubu artroskop, a koleno plníme pod tlakem asi 300 torrů nejčastěji Ringerovým roztokem. Druhou incizí zavádíme postupně speciální artroskopické nástroje (nůžky, štípačky, frézky, elektrické nože, vrtáky, ciliče), kterými můžeme ošetřit nejrůznější poškození struktur kolena. Tak můžeme ošetřit poraněné menisky, chrupavky, odstranit kloubní myšky, přebytečnou synovii či pod kontrolou artroskopu provést náhradu zkříženého vazu nebo náhradu poškozené chrupavky. Po dokončení výkonu koleno řádně vyplachujeme a zavádíme Redonův drén a do kolena aplikujeme Dipidolor s 10 ml Marcainu ke snížení pooperační bolesti. Provedeme bandáž celé dolní končetiny až k turniketu, který potom uvolňujeme. Doba zákroku je deset až dvacet minut.
Pooperační péče
Po přivezení pacienta na oddělení dbáme na řádnou analgetizaci, na správnou funkci drénu, a samozřejmě na kontrolu celkového stavu. Ihned po odeznění anestezie pacienta vertikalizujeme.
Podle artroskopického nálezu berle doporučujeme jen výjimečně. Ihned začínáme s rehabilitací, ať již s pomocí nebo bez rehabilitačního pracovníka. Pacienta můžeme první pooperační den propustit do domácího léčení. I zde je však nutno dbát na zajištění cvičení a uvolňování bolestí, nejvýhodněji pomocí kryoterapie.
Až do vymizení potíží zveme pacienta na pravidelné kontroly, při nichž provádíme punkce, aplikujeme léčivé látky intraartikulárně a informujeme pacienta o možnosti zatížení, vhodnosti rozsahu pohybu a ve spolupráci s rehabilitačním pracovníkem učíme cvikům ke zlepšení stavu kolenního kloubu.
Závěr
Díky artroskopii jsou někteří pacienti – zvláště aktivní sportovci – schopni již několik dnů po výkonu plné zátěže. V poslední době se začínají objevovat názory na vhodnost použití moderních zobrazovacích metod, například magnetické rezonance. Ta však v žádném případě neodstraní potíže, kterými pacient trpí a pro které artroskopii provádíme.
SOUHRN
Artroskopie umožňuje přímý pohled na kloubní povrch, vazy, menisky i kloubní pouzdro. Její výhodou jsou minimální rizika a zátěž pro pacienta a také rychlost návratu k běžným činnostem a sportu.
Artroskopii lékař doporučuje zejména při podezření na poranění některých struktur kolena a při jeho chronickém poškození a poranění. Bývá to zejména při trvalých bolestech a opakovaných výpotcích. Urgentně je artroskopie indikovaná při zablokování kolena.
SUMMARY
Arthroscopy allows direct view of a joint surface, ligaments, menisci and joint sac. The advantages of the procedure are minimal risks for the patient and quick return to common activities and sport. Arthroscopy is recommended especially when injury to the knee structures and chronic damage is suspected. The patient usually suffers from continuous pain and recurrent effusions. Urgent arthroscopy is indicated in case of locked knee.
O autorovi: Vanda Majerská Alena Staroštíková, Traumacentrum, Baťova krajská nemocnice Zlín