Zápěstí je kloubem s nejsložitější anatomickou stavbou v lidském těle. Karpus se skládá ze sedmi kostí ve dvou řadách. Jednotlivé řady jsou s distálním radiem a distální ulnou propojeny vazy, které jsou četnější na palmární straně. Radiokarpální kloub je tvořen distálním radiem, ulnou a protilehlou proximální řadou kostí karpu. Obě karpální řady mezi sebou tvoří kloub mediokarpální. Patří sem i distální radioulnární kloub tvořený distálním radiem, hlavičkou ulny a chrupavčito-vazivovou strukturou – triangulární fibrokartilaginózní komplex (viz obr. 1).
Přístupy Při otevření zápěstí je třeba všechny tři klouby vyšetřit a zhodnotit. Artroskopické vyšetření je jednou z metod jak spolehlivě určit stupeň poškození vazů u nestabilit zápěstí. Také je vhodné provést artroskopii s odstupem po zlomeninách distálního radia, kde byly větší fragmenty či byl zasažen processus styloideus radii.
Artroskopii lze provést ve vzdušném i vodním prostředí. Vzdušné prostředí je vhodné k diagnostice, vodní prostředí využívá možnosti vypláchnutí kloubu při krvácení a umožňuje ošetření struktur.
Přístupy jsou situovány na dorzální straně zápěstí, kde v centrální části kromě šlach neprobíhají další důležité struktury mezi jednotlivými extenzory. Přístupy jsou tak mezi jednotlivými extenzory. Rizikovější jsou krajní přístupy, kde kromě šlach probíhají i nervy. Hrozí proto nebezpečí poškození větve n. radialis a n. ulnaris. Jednotlivé struktury (viz obr. 2) se na ruku nakreslí až po zavěšení končetiny do trakční věže, čímž se riziko poškození šlach a nervů minimalizuje. Artroskopie se provádí v distrakci, proto se používá distrakční věž, do níž se paže zavěšuje za prsty ukotvené v extenzorech (viz obr. 3). Na paži se pomocí manžety zavěšuje závaží 3–5 kg, tahem za prsty vzhůru a vahou závaží dochází k distrakci. Na distrahovanou ruku se na kůži nakreslí anatomické poměry, protože v tuto chvíli již nedojde k posunu kůže proti podkožním strukturám. Tímto se zajistí správné umístění vstupů, což je důležité pro přehledné zhodnocení nálezu v zápěstí. Prostory mezi vazy z dorzální strany v oblasti zápěstí oddělují jednotlivé vstupy. Vstupy se číslují od jedné do šesti, začíná se u palce a pokračuje se k malíkové straně. Vyšetření začíná vstupy č. 3, 4 a pokračuje se vstupy 5, 6. Artroskopie se provádí v bezkrví pomocí turniketu, který je schován pod manžetou na paži. Tlak v turniketu se nastavuje vyšší než je systolický tlak a maximálně 250 mmHg.
Nástroje
Z nástrojů je důležitá optika. Používají se malé optiky o průměru 2,7 mm s úhlem pohledu 30°. Výhodná je optika krátká, neboť se s ní lépe manipuluje. Z dalších nástrojů se používá skalpel č. 11, jemný zahnutý peán pro uvolnění tkání před zavedením trokaru, samozřejmě trokar a artroskopický háček. K ošetření měkkých tkání uvnitř zápěstí se používá malý štípák. Lze použít i další nástroje pro využití pouze ve vodním prostředí – shaver a VAPR. Ringerův roztok se do kloubu dostává po spádu a vychází opět z kloubu ven buď přes trokar, nebo dalšími vstupy. Shaver se používá s malým nástavcem na ošetření měkkých tkání. VAPR v malém provedení 2,3 mm se používá ke koagulaci měkkých tkání.
Postup operace
Při výkonu pacient leží na zádech, operovanou ruku má upaženou a položenou na stolku, na paži je nasazen turniket (viz obr. 4). Po uvedení do anestezie se pokračuje natřením operačního pole dezinfekcí, zarouškováním pacienta, na prsty se nasadí extenzory, jež se zavěsí na zvonek na extrakční věži, a poté je ruka zavěšena na závaží. Dojde k distrakci a operatér na ruku nakreslí její struktury, aby se lépe orientoval. Pomocí jehly a stříkačky (viz obr. 5) naplní Ringerovým roztokem radiokarpální kloub. Je třeba aplikovat roztok do kloubu a nikoli do měkkých tkání, což by znesnadňovalo provedení artroArtroskopie skopie. V místě vpichu hrotnatým skalpelem inciduje kůži. Do kloubu pronikne nejprve malým peánem, poté trokarem a optikou (viz obr. 6). Vyšetří se radiokarpální kloub (viz obr. 7), ve kterém sledujeme stav chrupavek, sinovitidu a stav vazů. Poté se stejným způsoben vyšetří mediokarpální kloub (viz obr. 8) a distální radioulnární kloub. Po případném ošetření tkání je operace u konce. Všechny nástroje se vyjmou, prsty se uvolní z extenzorů a lékař zašije jednotlivé vstupy. Po omytí ruky a dezinfekci ran je kryjeme suchým krytím a ruku zavážeme polotažným obinadlem (viz obr. 9). U této operace je důležité dbát na dodržení sterility – jednak z důvodu obtížnějšího zarouškování pacienta, jednak kvůli nástrojům zapojovaným do artroskopické věže. Prostor, který má operační skupina, se tím zmenší a riziko nedodržení sterility je vyšší. Je vhodné také zajistit možnost odtoku Ringerova roztoku do sběrné nádoby, která je umístěna mimo operační pole. Další neméně důležitou součástí je kontrola stavu a počtu nástrojů, stejně jako počtu sušení. Občas se stává, že z artroskopického výkonu se stane výkon otevřený, kde je počítání sušení nezbytné, proto je dobré být na tuto možnost připraven.
Komplikace
Komplikacím při artroskopii zápěstí lze velmi dobře předcházet. Nejčastější komplikací je poškození šlachy na dorzálním zápěstí při špatně umístěném vstupu. Kožní incizi je nutné provádět podélně, aby nedošlo k poškození šlachy. Další komplikací je prosáknutí měkkých tkání při nevhodně zavedené přívodné kanyle. Vhodné je proto použít Ringerův nebo fyziologický roztok (izotonický), které pomáhají rychlejšímu vstřebání tekutiny.
Literatura u autorky
O autorovi| Světlana Purschová, DiS., Traumatologie COS, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Krajská zdravotní, a. s., tmatmatma@gmail.com
Obr. 1 Anatomie zápěstí s vyšetřovanými klouby
Obr. 2 Zakreslené anatomické poměry na zápěstí
Obr. 3 Prsty v extenzorech na trakční věži
Obr. 4 Poloha pacienta před rouškováním
Obr. 5 Naplnění radiokarpálního kloubu Ringerovým roztokem
Obr. 6 Zavedený trokar do radiokarpálního kloubu
Obr. 7 Radiokarpální kloub
Obr. 8 Mediokarpální kloub
Obr. 9 Pacient se vrací na oddělení