Artróza ramene pacientům brání ve výkonu běžných činností. Jak ji léčit?

Co je artróza?

Pod tímto názvem se ukrývá degenerativní onemocnění, které má na svědomí poruchu obnovy kloubní chrupavky a změny kostí i přilehlých tkání. U pacientů dochází k tvorbě nových kostních výrůstků na okrajích kloubů, které se označují jako osteofyty. Zdegenerovaná chrupavka pak ztrácí svou pružnost, rychleji se opotřebovává a nemocným způsobuje bolest či ztrátu hybnosti.

Osteoartróza, jak se těmto obtížím také říká, představuje nejčastější onemocnění kloubů, které postihuje především starší část populace. Údajně se s ní potýká až 70 % pacientů starších 65 let, přičemž u lidí ve věku od 45 do 65 let se četnost pohybuje kolem 40 %. Stále častěji však artróza trápí i mladé pacienty, a to především aktivní sportovce.

Typickým znakem artrózy je její progresivní charakter, což znamená, že jakmile se u pacienta rozvine, velice rychle dochází k poklesu funkčních schopností. Výrazně se snižuje pohyblivost postiženého kloubu a s výskytem řady nepříjemných obtíží souvisí také zhoršení kvality života. Nejčastěji přitom pacienty trápí:

• artróza ramene (omartróza),
• artróza kyčle (koxartróza),
• artróza kolene (spondylartróza).

Kromě výše zmíněných obtíží se mohou objevit i další zdravotní problémy, jako je například artróza páteře, artróza prstů ruky (malých kloubních spojů) nebo třeba artróza kotníků. Obecně totiž může toto onemocnění postihnout prakticky jakýkoliv kloub lidského těla, ale nejvíce bývají zasaženy právě ty, které jsou nosné (koleno, kyčel). [1, 2]

Stupně artrózy

Ačkoliv k opotřebení kloubů samozřejmě dochází také v důsledku běžného pohybu a vyvíjené zátěže, lidské tělo si s tím obvykle dokáže poradit prostřednictvím neustálého obnovování chrupavek. Za rozvojem artrózy stojí mechanické opotřebení spojené se sníženou schopností obnovy těchto tkání, které je tak velké, že způsobí zásadní změny struktury a vlastností kloubů i jejich přilehlých částí.

Pacient se pak ocitá v začarovaném kruhu, jelikož zároveň s chrupavkami bývají zasaženy také okolní tkáně, které artróza výrazně oslabuje, čímž se obtíže ještě zhoršují. Následně dochází ke zmenšení prostoru mezi jednotlivými kostmi, zhoršení pohyblivosti a vzniku kloubních deformit i dalších obtíží. V závislosti na tom, jak moc je artróza u pacienta pokročilá, lékaři rozlišují několik stádií tohoto onemocnění:

• artróza I. stupně – chrupavka se postupně ztenčuje a dochází k zúžení kloubní štěrbiny,
• artróza II. stupně – kloubní štěrbina se nadále zužuje, objevují se drobné nerovnosti kloubních ploch a viditelná bývá také změna struktury,
• artróza III. stupně – kromě další progrese zužování kloubní štěrbiny dochází k tvorbě osteofytů a pseudocyst, ale i dalších problémů, jako je osteoporóza a osteoskleróza,
• artróza IV. stupně – kloubní štěrbina zcela mizí, na koncích kloubů je jasně patrná deformace a výrazné jsou i osteonekrotické změny nebo patologické postavení kloubu (těžká artróza). [3, 4]

Anatomie ramene

Ramenní kloub (articulatio humeri), který se označuje také jako kloub skapulohumerální či humeroskapulární, představuje spojení pažní kosti skrze její hlavici s lopatkou a klíční kostí. Jde o nejpohyblivější kloub celého lidského těla, jenž umožňuje člověku hýbat horní končetinou všemi možnými směry. To je dáno anatomickou stavbou ramene i funkcí okolních svalů a tkání.

Jamka ramenního kloubu je poměrně mělká, menší než hlavice pažní kosti a doplněná o vazivový kloubní lem. Hlavice kosti pažní se pak o jamku opírá pouze čtvrtinou nebo třetinou své plochy, přičemž zbytek je zapřený o kloubní pouzdro, které je volné, dlouhé a zřasené. Zesilují ho šlachy svalů, které se nachází v okolí kloubu, a kloubní vazy. Pro náležitou funkci ramenního kloubu je pak velice důležitá jeho správná poloha a svalová rovnováha.

Artróza ramene

Jako artróza ramenního kloubu (omartróza) se označuje postupné opotřebení kloubní chrupavky v oblasti ramene, které pacientům způsobuje nepříjemnou bolest a zároveň i celkovou ztuhlost. Povrch kloubu postupně degeneruje a subchondrální kost se remodeluje, čímž ztrácí svou kulovitost a kongruitu. Zároveň zesílí také kloubní pouzdro, což vede k další ztrátě hybnosti.

Artróza ramene není tak častá jako třeba artróza kolenního kloubu nebo kyčlí, jelikož nejde o nosný kloub, takže na něj není vyvíjen tak velký tlak. Dokonce i středně závažná osteoartróza ramenního kloubu však pacientům může způsobit chronickou tupou bolest nebo občasné vzplanutí intenzivní bolesti, která dokáže člověka probudit ze spánku a znemožňuje mu výkon běžných činností. [5, 6]

Příčiny artrózy ramene

Obecně rozlišujeme dva druhy osteoartrózy ramene, a to konkrétně typ primární a typ sekundární. Zatímco původce primární artrózy ramenního kloubu není známý (ačkoliv někteří lékaři předpokládají, že na vině bývá metabolická porucha tvorby chrupavčité tkáně), sekundární artróza ramene je důsledkem jiného onemocnění, infekce, zranění nebo deformace.

Ke vzniku artrózy ramenního kloubu výrazně přispívá jakékoliv mechanické poškození v dané oblasti, tedy například dřívější dislokace kloubu, odchylka z osy nebo jeho celková nestabilita. Dlouhodobě nesprávné uložení hlavice pažní kosti v jamce totiž nadměrně zatěžuje chrupavčitou tkáň, která následně začne degenerovat. Mezi konkrétní příčiny artrózy se přitom řadí například:

• vrozené vývojové vady či atypický tvar kloubních ploch,
• dlouhodobé namáhání ramenního kloubu,
• jednostranné či asymetrické přetěžování ramene,
• zánětlivé procesy v kloubu a okolních strukturách,
• instabilita (nestálost a nevyrovnanost ramenního kloubu),
• onemocnění či úraz ramene (ruptura svalů rotátorové manžety),
• špatně zahojená kost po zlomenině,
• dřívější operace ramenního kloubu,
• dlouhodobě neléčený impingement syndrom,
• genetické predispozice (nižší kvalita chrupavky). [7, 8, 9]

Rizikové faktory pro artrózu ramene

Ačkoliv se artróza ramenního kloubu může u člověka rozvinout zcela nečekaně, podle lékařů zde zhruba v 90 % případů hraje roli spojení hned několika různých rizikových faktorů. K těm se řadí především:

• pohlaví – ženy bývají postiženy více než muži,
• vyšší věk – artróza ramene nejčastěji trápí pacienty po padesátce,
• dědičnost – rodinný výskyt onemocnění,
• vrozené vady – například špatné postavení kostí,
• nízká pohybová aktivita a špatné složení jídelníčku,
• obezita – často spojená se systémovým zánětem,
• životní styl – některá povolání nebo sportovní aktivity,
• svalové dysbalance – například zkrácení prsních svalů,
• kloubní infekce, úrazy, poranění či onemocnění. [10]

Mechanismus artrózy ramene

V prvních stádiích artrózy dochází k destrukci povrchové části chrupavky, a to hlavně v místě kloubní jamky, která je tvořena lopatkou, ale později také na kloubní hlavici pažní kosti, kde se navíc často tvoří osteofyty. Ztráta chrupavky, která bývá výrazně opotřebovaná, pak ovlivní biomechaniku ramene, přičemž dochází ke tření o kost a brzy se dostaví také nepříjemná bolest.

Kloubní pouzdro se pak často smršťuje, u svalů rotátorové manžety se někdy objevuje kontraktura a podobně reagují i vzdálenější části lidského těla, jako jsou například žebra nebo krční, hrudní a bederní páteř. Tato místa se pak v některých případech mohou reflexně zablokovat, čímž vznikají svalové dysbalance v oblasti pacientova krku, trupu i celé horní končetiny.

Pokud artrózu ramenního kloubu doprovází také zánět, chrupavka bývá postižena v celém svém rozsahu. Vlivem zánětu přitom dochází ke zmnožení synoviální tekutiny, okolí kloubu se zahřívá a objevuje se nepříjemná bolest. Okolní měkké tkáně (šlachy, vazy a burzy) na to reagují tak, že se reflexivně stahují (hypertonus), podléhají nadměrnému tření a mohou se také zanítit. [11, 12]

Jaké má artróza ramene příznaky?

Do lékařské ordinace pacienty obvykle přivádí nesnesitelná bolest ramene, která se zpočátku objevuje pouze při nějaké výraznější zátěži, ale později ji může nemocný pociťovat prakticky při jakémkoliv pohybu. V konečném stádiu pak bolest začíná pacienta obtěžovat i v klidovém stavu a dokonce ho může budit ze spánku. Někdy pak vyzařuje také do paže, lokte nebo zápěstí.

S bolestivými projevy souvisí i celková ztuhlost a snížená hybnost ramenního kloubu, která může výrazně omezit pacientův pohybový rozsah. Často se navíc pojí se zkracováním některých svalů (svalové dysbalance). Problémy lidé nejprve pociťují při zevní rotaci, ale později mohou zaznamenat také neschopnost zvednout paži nad hlavu a potíže jim činí také vnitřní rotace.

Vlivem zhoršující se bolesti pacienti využívají postiženou paži čím dál méně, což vede k oslabení některých svalů a dalším pohybovým omezením. To nemocného limituje nejen při práci a sportovních aktivitách, ale často i při běžných každodenních činnostech, jako je čištění zubů, česání, mytí hlavy, sprchování nebo třeba oblékání.

Postupná degenerace kloubní chrupavky a tvorba osteofytů může následně způsobit změnu postavení kloubu, což současně omezuje pohyb ramene a často i celé horní končetiny. Kromě toho mohou pacienti zaznamenat krepitus. Jde o zvuk, který vzniká třením ploch o sebe a v tomto případě se při pohybu kloubu projevuje jako cvakání, lupání, křupání nebo praskání.

Jelikož postižení ramenního kloubu omezuje tělo v pohybu, zároveň se snižuje prokrvení daného místa i okolních tkání. Právě z toho důvodu se může objevit otok, zarudnutí nebo horkost v oblasti postiženého kloubu. Aby toho nebylo málo, někdy se může rameno zablokovat a objevují se i blokády kloubů páteře, klíčních kostí, žeber, loktů či lopatek, což souvisí také se silnými bolestmi hlavy. [13, 14, 15]

Diagnostika

Artróza v rameni přivádí pacienty do lékařské ordinace obvykle ve chvíli, kdy pacient začne pociťovat silnou bolest při pohybu horní končetiny nebo si všimne, že není schopný provádět některé činnosti, které se mu dříve zdály naprosto běžné. K odhalení tohoto problému se kromě pacientovy anamnézy používá také fyzikální a kineziologické vyšetření.

Lékaře bude zajímat hlavně pohybový rozsah ramenního kloubu (aktivní i pasivní), zkrácení nebo oslabení svalů v dané oblasti a případná citlivost na dotek. Kromě toho se zaměří na jakékoliv známky úrazu, poškození kloubu či předchozích operací, ale bude si všímat i známek zranění svalů, šlach a vazů, které postižený kloub obklopují.

Důležitá je i skutečnost, zda se problémy týkají také dalších kloubů, což by mohlo indikovat, že na vině je revmatoidní artritida. Dále pak bude lékař zkoumat i bolest ramene v různých pozicích (při zvyšování tlaku a zátěže), přítomnost otoků či zarudnutí a samozřejmě i krepitus (skřípání uvnitř kloubu), který se objevuje, když pacient pohybuje ramenem či paží.

Mezi další prováděná vyšetření se pak řadí také rentgen, který lékařům odhalí, zda došlo k úbytku chrupavčité tkáně postiženého kloubu a zúžení kloubní štěrbiny. Také může poukázat na přítomnost osteofytů. Kromě toho může lékař požadovat i další testy, kam se řadí například:

• krevní obraz (k vyloučení jiných obtíží),
• odběr synoviální tekutiny,
• magnetická rezonance,
• CT vyšetření,
• ultrazvuk. [16, 17, 18]

Léčba artrózy ramene

Jelikož se artróza ramenního kloubu řadí mezi degenerativní onemocnění, je nutné začít ji léčit co nejdříve, jakmile lékař odhalí přesnou diagnózu. Pacienti by také měli vzít v úvahu, že vzniklé změny budou s největší pravděpodobností trvalé, ale nejsou neměnné. Množství kloubní chrupavky se může i nadále snižovat, a proto je nutné co nejrychleji začít problém řešit.

Důležitou součástí léčby je odhalení příčiny obtíží. Pokud se to lékařům podaří, je možné zaměřit se na její odstranění, čímž by se měl také následně zlepšit pacientův stav. Jde přitom hlavně o úpravu chybných pohybových stereotypů, ale pomoci může také snížení hmotnosti. Pokud je příčina onemocnění neznámá, je nutné soustředit se hlavně na ovlivnění jednotlivých příznaků. Léčba pak může být konzervativní, farmakologická či operativní. [19]

Konzervativní léčba

Stejně jako u jiných artritických stavů bývá i v případě artrózy ramenního kloubu léčba nejprve konzervativní. Pokud na ni pacientův organismus dobře reaguje, artrotický proces se může výrazně zpomalit, bolest ustupuje a operaci je možné odložit nebo dokonce zcela vynechat. Pro každého je ovšem vhodný jiný způsob léčby, a proto je nutné vyzkoušet různé terapeutické metody.

V první řadě se doporučuje především změna pohybových stereotypů. To spočívá v omezení činností, které situaci zhoršují a vyvolávají nepříjemnou bolest, což zahrnuje třeba některé sportovní aktivity, zvedání těžkých břemen nebo jinou fyzickou námahu (často v zaměstnání). Kromě toho lékaři doporučují pravidelné cvičení a fyzioterapii, s čímž ovšem souvisí i nutnost dostatečného odpočinku.

Pokud jde o fyzioterapii, jejím cílem je zmírnit bolestivost, zvýšit hybnost ramene a umožnit člověku, aby se opět mohl věnovat běžným činnostem. Protahování a posilování svalů v oblasti ramenního kloubu pak může také zabránit ztuhlosti a funguje i jako prevence proti rozvoji dalších degenerativních změn. Vždy je však nutné situaci konzultovat s fyzioterapeutem, provádět pohyby pod jeho dohledem, sestavit s ním individuální cvičební plán a dodržovat jeho doporučení.

Fyzioterapie v tomto případě zahrnuje hlavně provádění technik měkkých tkání, které pomáhají snížit napětí ve svalech. Manuálně je možné uvolnit reflexní křeče prsního svalstva, širokého zádového svalu, svalstva krční páteře nebo třeba svalů lopatky. Zatímco svaly v hypertonu se pak fyzioterapeut snaží hlavně uvolnit, oslabené svalstvo by měl s pacientem naopak posilovat.

V rámci fyzioterapie se provádí také šetrná ruční trakce a důležitou součástí je i mobilizace ramenního kloubu a okolních struktur (včetně obnovení pohyblivosti krční a hrudní páteře) nebo terapie zaměřená na obnovení funkční koordinace mezi postiženými svaly a svalovými skupinami. K posílení svalů se pak dají využít i různé rehabilitační pomůcky, jako je Thera-Band, balanční podložka Bosu, Propriomed nebo Flowin. [20, 21]

Další možnosti neoperativní léčby

Jako doplněk konzervativní léčby je možné v akutní fázi aplikovat Priessnitzův obklad, který pomáhá mírnit zánětlivé procesy. Někteří lékaři pak doporučují dvakrát až třikrát denně na rameno přikládat studené zábaly (na dobu 20–30 minut), což by mělo snížit bolest, zatímco jiní dávají přednost aplikaci tepla. Kromě toho pak mohou nemocným pomoci také další léčebné metody, jako jsou:

• peloidní zábaly,
• terapie fokusovanou rázovou vlnou,
• injekce kortikosteroidů do ramene,
• injekce kyseliny hyaluronové,
• magnetoterapie,
• TENS proudy. [22, 23]

Farmakologická léčba

Terapie osteoartrózy ramenního kloubu se často neobejde bez využití medikamentů. Pro snížení bolestivosti se podávají nesteroidní protizánětlivé léky (známé také jako nesteroidní antirevmatika, nesteroidní antiflogistika či NSAID), jako je například ibuprofen, diklofenac nebo aspirin. Kromě toho mohou pomoci také analgetika, kam patří hlavně paracetamol, a někdy se doporučují i léky známé jako SYSADOA, což jsou symptomatické pomalu působící léky při osteoartróze. [24, 25]

Chirurgická léčba

Jestliže konzervativní ani farmakologická terapie nepřinese pacientovi úlevu a jeho obtíže se nezmírní, je nutné přistoupit k operačnímu řešení. Vhodný zákrok přitom lékař vybírá na základě několika faktorů, kam patří například věk pacienta, pohybové zatížení postiženého kloubu, přidružená onemocnění a samozřejmě i další rizikové činitele, které mají na onemocnění svůj vliv.

Jednou z operativních metod, která se při artróze ramene často používá, je artroskopie. Kloub se v tomto případě naplní sterilním roztokem, dovnitř se zavede endoskop a lékař může kloubní dutinu prohlédnout i ošetřit. Jde o miniinvazivní metodu, při které je možné provést artroskopický debridement (vyčištění) vnitřku kloubu, což sníží tření v rameni a pacientovi uleví od bolesti.

Další možností je pak artrodéza, což je zákrok, který je vhodný hlavně pro pacienty mladší 50 let s těžkou artrózou ramenního kloubu nebo pro pacienty, kteří nemohou podstoupit totální endoprotézu. Jde nicméně o řešení nevratné, které vede k trvalému znehybnění daného kloubu. Lékaři při této operaci vytvoří srůst hlavice a jamky ramenního kloubu, čímž se místo stabilizuje a zastaví se progrese onemocnění.

Pokud je situace vážná, často se provádí totální endoprotéza kloubu (TEP), což je zákrok označovaný také jako artroplastika. Při této operaci lékaři nahradí hlavici pažní kosti i jamku ramenního kloubu chirurgickým materiálem, což pacientům uleví od bolesti. Jde o řešení, které sice má dlouhodobý efekt, ale zároveň vyžaduje také dlouhé zotavování a pravidelné rehabilitace.

Kromě toho pak existují i další možnosti léčby, jako je hemiartroplastika, kdy lékaři za umělou komponentu nahradí pouze hlavici pažní kosti, nebo reverzní totální endoprotéza ramene, jež se využívá hlavně u pacientů s poškozenou rotátorovou manžetou. V tomto případě si materiál, který slouží jako náhrada hlavice pažní kosti a náhrada jamky, vymění místo. [26, 27, 28]

Zdroje: hopkinsmedicine.org, orthoinfo.aaos.org, ncbi.nlm.nih.gov, webmd.com, arthritis.org, arthritis-health.com, fyzioklinika.cz, labtestsonline.cz