Asthma bronchiale je choroba vznikající na alergickém terénu s postižením dolních cest dýchacích. Slovem alergie označujeme neadekvátní reakci organizmu na běžné podněty. Podstatou je působení látek (alergenů) na buňky imunitního systému vnímavých jedinců (alergiků), jehož výsledkem je vystupňovaná obranná reakce s cílem alergen eliminovat. Obtíže se mohou projevit ihned, v několika minutách, nebo mohou vznikat i s latencí několika hodin. Při delším trvání alergického onemocnění se může časová vazba na vyvolávající alergen stát méně výraznou nebo úplně zaniknout a potíže se stávají chronickými. Alergická reakce postihuje často orgány mající funkci bariéry mezi zevním a vnitřním prostředím – kůži, oční spojivku, sliznici horních a dolních cest dýchacích a trávicího traktu. Při projevech postižení sliznice dolních cest dýchacích hovoříme o astma bronchiale.
Vyvolávající faktory: dědičnost, zevní prostředí
V posledních 30 letech je celosvětově zaznamenán nárůst alergických onemocnění. Zvláště závažný je posun prvních projevů alergie do raného dětského věku. Polovina případů dětského astmatu začíná již v prvních třech letech života. Astma však může vzniknout v průběhu života kdykoliv. V praxi se setkáváme s prvními projevy onemocnění i u 60 až 70letých jedinců. V rodinné anamnéze pak často zjistíme výskyt alergie u dětí, vnoučat a předků. Významnou roli při vzniku alergie totiž hraje „zděděný alergický terén“, tzn. schopnost reagovat. Riziko vzniku alergie u dítěte zdravých rodičů je 15 %, při alergickém onemocnění jednoho z rodičů již riziko stoupá na 40 % a při stejném typu alergického onemocnění u obou rodičů dosahuje 70 % a více. Tomuto vrozenému sklonu k alergii říkáme atopie. Atopiků je v naší populaci nejméně 30 až 50 %, ale pouze u části z nich dojde během života ke klinickým projevům alergie (i někteří z nás „zdravých“ můžeme být nepoznanými atopiky).
Mimo dědičnost se totiž významnou měrou při vzniku onemocnění uplatňuje vliv zevního prostředí – znečištěné ovzduší, ať už zevního, či domácího původu (outdoor, indoor), délka a intenzita expozice alergenům, dále životní styl jedince, délka kojení, složení stravy zvláště v prvním roce života dítěte, kouření, virové infekce a další. Asthma bronchiale tak vzniká z mnoha příčin, které se vzájemně doplňují a prolínají.
Vlivy, které vyprovokují akutní zúžení průdušek a vedou k zánětu dýchacích cest, nazýváme spouštěče astmatu. Za nejčastější považujeme: prach z postelí, peřin, roztoče, pyly stromů a trav, zvířata (zvláště kočky), silné a dráždivé vůně a spreje, nachlazení, emoce, venkovní a domovní plísně, běh, sport, tělesnou námahu, změny počasí, kouření a jiné. Opakovaným působením těchto alergenů a přídatných iritačních faktorů se rozvíjí alergický zánět. V případě astmatu hovoříme o chronickém eozinofilním zánětu sliznice a průdušek. Hlavními buňkami, které se na tomto ději účastní, jsou eozinofily a žírné buňky, méně již neutrofily a bazofily. Hojně jsou zastoupeny cytokiny a další mediátory zánětu.
Rozvoj astmatického záchvatu
Při kontaktu s alergenem a vzniku astmatického záchvatu rozlišujeme první, časnou fázi, která nastává během 10 až 20 minut a je provázena edémem a buněčnou infiltrací sliznice průdušek, hypersekrecí hlenu a především výrazným zúžením průsvitu průdušky – tzv. bronchokonstrikce, bronchospasmus. Výsledkem je omezení průtoku vzduchu průduškami se ztíženým dýcháním a s auskultačním nálezem pískotů v prodlouženém exspiriu. Záchvaty astmatu mohou vést k dechové nedostatečnosti a ohrozit život nemocného. Projevy však mohou být i méně nápadné – může být přítomen pouze suchý kašel, nebo pocit tíže, sevření hrudníku. U dětí mnohdy převažuje spíše produkce hlenu a bronchospasmus je nevýrazný.
Za 6 až 10 hodin se pak rozbíhá druhá pozdní fáze astmatické reakce, která navazuje na zánětlivé změny časné fáze a zvláště při opakovaných expozicích alergenům vyúsťuje do chronických zánětlivých změn celé stěny průdušky: ztluštění bazální membrány, subepitální fibróza, hypertrofie a hyperplazie hladkého svalstva, hyperplazie pohárkových buněk a novotvorba cév. Sliznice při chronickém zánětu je postupně rozrušována, buňky se odlupují, deskvamují. Porušený řasinkový lem není schopen dále hlen transportovat, a tak se prodlužuje doba působení bakterií a dalších škodlivin na epitel dýchacích cest. Rozrušením sliznice jsou navíc odkryta i volná nervová zakončení, která jsou pak dostupnější pro alergeny a noxy. To vede k dalšímu prohloubení zánětlivých změn průdušek.
Zánětlivé změny jsou v dýchacích cestách přítomny trvale a je možno prokázat je i v době, kdy je astmatik zcela bez subjektivních obtíží. Astmatické záchvaty jsou stavy občasného zhoršení nemoci, která je chronická a dlouhodobá.
Diagnostika asthma bronchiale
1. V anamnéze je výskyt alergického onemocnění v rodině, dále jiné alergie u vyšetřovaného (atopický ekzém, senná rýma, celoroční alergická rýma). Při rozboru obtíží zjišťujeme opakované stavy dušnosti, hvízdavé dýchání, vazbu na spouštěče astmatu. Významný je údaj o nočních dušnostech a kašli (nutno odlišit kardiální původ obtíží).
2. Auskultační nález pískotů v prodlouženém exspiriu. Normální fyzikální nález na hrudníku však nevylučuje astma.
3. Vyšetření funkce plic prokazuje přítomnost obstrukční poruchy, reverzibility, obstrukce, eventuálně je pozitivní bronchoprovokační test.
4. Monitorování PEF (vrcholové výdechové rychlosti).
5. Alergologické kožní testy diagnostické (testování jednotlivými alergeny).
6. IgE celkové, ale především specifické IgE (protilátky proti jednotlivým alergenům, např. srst kočky, žito, jarní směs pylů).
7. Vyšetření sputa na eozinofily, nově vyšetření ECP (eozinofilní kationický protein). Sledování hodnot ECP ve sputu i dalších tekutinách a vzorcích slouží k monitorování astmatu.
8. Vyšetření bronchoalveolární tekutiny (odběr při fibrobronchoskopii) nebo přímo biopsie sliznice průdušky (přínosné zvláště u nejasné diagnózy v dětském věku).
Hodnocení závažnosti astmatu
Podle četnosti obtíží, výskytu nočních příznaků a hodnot PEF rozdělujeme asthma bronchiale do čtyř stupňů:
1. stupeň – intermitentní astma (obtíže méně než 1krát týdně),
2. stupeň – perzistující astma lehké (obtíže častěji než 1krát týdně),
3. stupeň – perzistující astma středně těžké (obtíže každý den),
4. stupeň – perzistující astma těžké (obtíže trvale, omezená fyzická aktivita).
Podrobnější údaje lze nalézt v Kapesním průvodci astmatu a v další literatuře.
Terapie astmatu
Zařazení do jednoho z uvedených stupňů astmatu určuje i vhodný postup účelné léčby. Astma dosud nelze zcela vyléčit. Nicméně je možno je kvalitně léčit a dosáhnout jeho úplné kontroly. Kvalitní kontrolou astmatu rozumíme stav, kdy nemocný:
Nemá žádné závažné obtíže ve dne ani v noci.
Nemá akutní stavy zhoršení.
Má jen minimální potřebu záchranné krátkodobě působící bronchodilatační medikace.
Může vést zcela normální život včetně běžné tělesné aktivity.
Má normální, nebo téměř normální, funkci plic.
Akutním záchvatům astmatu lze předcházet kvalitně vedenou preventivní léčbou a včasným zahájením léčby na počátku stavu akutního zhoršení.
Základem dlouhodobé účinné léčby alergického zánětu je každodenní podávání preventivní protizánětlivé léčby – inhalační kortikosteroidy. Další podpůrnou protizánětlivou léčbou je nedocromil sodný, kromoglykát sodný a antileukotrieny. Mimo základní protizánětlivou léčbu kortikoidy v inhalační formě lze léčbu doplnit dlouhodobou medikací preventivních léků jako jsou beta2-mimetika s prodlouženým účinkem a teofyliny s prodlouženým uvolňováním. Na akutně vzniklé obtíže pacient využívá rychle působící ulevující léky. Ty však nezabrání rozvoji zánětlivých změn. Lze sem zařadit: krátkodobě působící beta2 -mimetika, anticholinergika, adrenalin a další. Pro všechny stupně astmatu však platí základní pravidlo: Eliminace alergenu! Vedle toho je nezbytné dodržovat tyto zásady:
Nekouřit.
Odstranit peřiny a koberce, povlečení často prát, často vysávat (za nepřítomnosti astmatika), zvláště vlhkou cestou.
Nechovat doma zvířata (alergeny mohou i po odstranění zvířete přetrvávat v bytě i několik let).
V pylové sezóně omezit pobyt venku, zvláště v období suchého a větrného počasí, omezeně větrat, zvláště v odpoledních hodinách.
Upravit životosprávu a domácí prostředí u disponovaných gravidních žen.
Alergenová imunoterapie se zavádí v indikovaných případech.
Účinná je např. rehabilitace, speleoterapie, klimatoterapie. Astmatik nemá být v tělesné aktivitě omezován! A pacient má být správně edukován.
Ilustrační fota archív redakce
