Výsledky chirurgického léčení jsou u naprosté většiny obézních dlouhodobé, trvalé a vedou k výrazným hmotnostním úbytkům. Bylo prokázáno, že pro pacienty s vysokými stupni obezity neexistuje jiný dlouhodobě spolehlivější a účinnější způsob léčby obezity a k ní přidružených závažných onemocnění než bariatrická chirurgie. Chirurgická léčba je u indikovaných pacientů vysoce bezpečná a účinná metoda (více než 80 % pacientů redukuje > 40 % své nadváhy a hmotnostní úbytky si udrží po dobu 10 a více let).
Klíčová slova
morbidní obezita * bariatrická chirurgie * operace pro obezitu * indikace k chirugické léčbě
Summary
Fried, M. Bariatric surgery and the obese patient
Currently surgery (bariatric surgery, from the Greek „baros“, which means surgery of „heavy, large“ patients) belongs among the commonly accessible, safe and recognized basic and very successful proceedings in the treatment of severe forms of obesity. In the absolute majority of the obese patients the results of the surgical treatment are long term, lasting and lead to significant weight decrease. It was proven that for patients with high degree of obesity another more reliable in the long term and more effective way of treatment of obesity and its accompanying diseases than the bariatric surgery does not exist. For the indicated patients surgical treatment is a highly safe and effective method (more than 80 % of the patients have a reduction of > 40 % of their overweight and the weight decrease lasts for the period of 10 and more years).
Key words
morbid obesity * bariatric surgery * surgery for obesity * indication for surgical treatment
Bariatrická chirurgie a obézní pacient
Světová zdravotnická organizace (WHO) vyhlásila obezitu pro její dalekosáhlé zdravotní a celospolečenské důsledky za světovou epidemii a boj s ní považuje, podobně jako Evropská unie, za jednu z hlavních priorit. Česká republika se nechvalně řadí na jedno z předních míst ve výskytu obezity v Evropě. Na léčbu samotné obezity i s ní spojených zdravotních komplikací (metabolických, kardiovaskulárních, gynekologických, ortopedických, onkochirurgických a mnoha dalších onemocnění) jsou vynakládány obrovské finanční prostředky (cca 7-10 % z celkového rozpočtu na zdravotnictví).
Závažná obezita se svými zdravotními a psychosociálními důsledky nezvyšuje podstatně pouze náklady na zdravotní péči, ale představuje i společensko-ekonomickou zátěž. Roční přímé náklady za zdravotní péči o závažně obézní (BMI 35) jsou trojnásobné v porovnání s náklady osob s normální hmotností.(1) Statistiká hodnocení úmrtnosti řadí celosvětově obezitu a její komplikace mezi tři nejčastější příčiny smrti u populace mezi 50. a 70. rokem věku. U mladší generace (věková skupina 2535letých) závažné formy obezity téměfi desetinásobně zvyšují riziko předčasného úmrtí ve srovnání s životní prognózou stejně starých neobézních.(2-7)
Chirurgické možnosti léčby obezity se staly v posledních patnácti letech jedním ze základních a úspěšných postupů, nabízejících dlouhodobé, trvalé a výrazné hmotnostní úbytky především u těžkých forem nadváhy. Mnoha studiemi bylo jednoznačně prokázáno, že pro pacienty s vysokými stupni obezity totiž neexistuje jiný dlouhodobě spolehlivější a účinnější způsob léčby jejich obezity i k ní přidružených onemocnění než právě bariatrická chirurgie. Chirurgická léčba bývá dlouhodobě (5 a více let) úspěšná u více než 80 % pacientů. To kontrastuje s relativně nízkou úspěšností konzervativní léčby u takových obézních, kde naopak u více než 80 % vysoce obézních tato léčba dlouhodobě selhává.(8-11)
Indikační kritéria k bariatrické chirurgii(12, 13)
Věk mezi 18 a 60 roky. Problematika adolescentů a pacientů starších 60 let je řešena v rámci zvláštních evropských doporučení pro multidisciplinární léčbu morbidní obezity. BMI nad 40 nebo BMI nad 35 s přidruženými komorbiditami, u nichž lze předpokládat, že chirurgicky navozená redukce hmotnosti povede k jejich zlepšení či vyléčení. K takovým komorbiditám patří například některá metabolická onemocnění (DM 2. typu atd.), kardiorespirační onemocnění, onemocnění nosných kloubů a páteře a další. Pacient by měl v minulosti již podstoupit pokus o konzervativní léčbu obezity.
Hodnota BMI se přitom zohledňuje nejen jako aktuální BMI v době indikace, ale za relevantní se považuje i řádně dokumentovaná hodnota BMI v anamnéze. To znamená, že aktuální naměřený nižší BMI, než je uveden v indikačních kritériích, není kontraindikací bariatrického výkonu, je-li aktuální (tj. nižší než indikační) hodnota BMI důsledkem intenzívní terapie obezity v rámci přípravy na bariatrický zákrok. Nižší než indikační BMI není kontraindikací výkonu ani v případech, kdy došlo k výrazným redukcím hmotnosti v důsledku konzervativního léčebného postupu a poté začal pacient opět přibývat na váze. V takových případech není třeba čekat na to, až znovu dosáhne „hraniční indikační hodnoty BMI“, ale je možné takového pacienta podrobit bariatrické léčbě dříve.
Základní kontraindikace bariatrické operace(12, 13)
Kromě obecných chirurgických kontraindikací celkové narkózy se za kontraindikaci považuje i skutečnost, že se pacient dosud nepodrobil žádnému pokusu o konzervativní (nechirurgickou) redukci váhy. Dále jsou kontraindikováni pacienti, kteří nejsou z nejrůznějších důvodů schopni dlouhodobě se přizpůsobit nárokům na pravidelné pooperační kontroly nebo u kterých se předpokládá, že nejsou pooperačně schopni adekvátně spolupracovat na své další léčbě. Operováni by neměli být ani pacienti s nestabilizovanými psychiatrickými (psychotickými) onemocněními, těžkou neléčenou depresí apod., neindikuje-li je k takové operaci ze závažného důvodu psychiatr se zkušenostmi v obezitologii. Za kontraindikaci se také pokládá neléčená závislost na alkoholu či drogová závislost a také onemocnění s krátkou životní prognózou.
Výsledky (účinnost) chirurgické léčby obezity
Velikost váhového úbytku (redukce váhy) po bariatrickém zákroku závisí na mnoha faktorech. Mezi jinými hraje významnou úlohu věk, celkový zdravotní stav pacienta, schopnost/možnost pohybové aktivity, váha před zákrokem, motivace, schopnost a ochota pacienta pooperačně spolupracovat a dodržovat dietní a pohybová doporučení. V neposlední řadě hraje svou úlohu také druh provedeného chirurgického zákroku.
Historie bariatrické chirurgie
Datuje se do poloviny minulého století. Tehdy byl pozorován účinek resekcí tenkého střeva, provedených pro jiná onemocnění, na váhový úbytek pacientů po operaci. Podobně byl popsán i účinek zmenšení (resekce) žaludku na váhové úbytky nemocných po takových zákrocích. Na základě pozorování, jak resekce střeva a žaludku ovlivňuje redukci hmotnosti, začali bariatričtí chirurgové vyvíjet operační postupy, které svým principem přímo směřovaly ke snížení nadváhy u obézních.
V průběhu posledních desetiletí došlo k výraznému rozvoji bariatrické chirurgie, zásadně se zvýšila její bezpečnost i účinnost. Dnes jsou bariatrické zákroky podobné nebo dokonce bezpečnější než například laparoskopické operace žlučníku či kýly. Je však třeba si uvědomit, že k dosažení výborných výsledků léčby je velmi vhodné koncentrovat péči o bariatrické pacienty do pokud možno specializovaných center pro léčbu obezity. Taková centra mohou, díky většímu objemu poskytované bariatrické péče, standardizovat jak indikační kritéria a optimalizovat předoperační vyšetření pacientů, tak i disponovat dostatečnými zkušenostmi v oblasti samotné chirurgické léčby a pooperační péče.
To vše pak umožňuje redukovat případná rizika léčby vysoce obézních pacientů, navíc často trpících celou řadou k obezitě přidružených, závažných onemocnění. Bariatrická chirurgie i celková léčba obézních by se (v souladu se závaznými evropskými doporučeními) neměla provádět ojediněle a nahodile. Centra zabývající se léčbou obezity by měla disponovat multidisciplinárním týmem odborníků, měla by provádět léčbu obezity alespoň u určitého minimálního počtu pacientů za rok a také by měla poskytovat nepřetržité služby při komplexní pooperační podpoře a péči o obézní pacienty.
Možnosti/druhy operačních zákroků pro obezitu
Bariatrická chirurgie nabízí dnes dvě zásadně odlišné možnosti/typy léčby - restrikční a malabsorpční. Přednosti obou těchto směrů se pak snaží skloubit „hybridní“ přístup - gastrický bypass.
Restrikční výkony
Hlavním představitelem restrikčních výkonů je adjustabilní gastrická bandáž. Bandáže se staly, zejména v Evropě, v období po zlomovém roce 1993 jedním z nejrozšířenějších bariatrických výkonů. V roce 1993 se totiž provedením prvních laparoskopických bandáží žaludku (červen 1993 - M. Fried, M. Pešková) otevřela relativně snadná, a pro morbidně obézní pacienty nesmírně výhodná miniinvazívní cesta, jak bandáže bezpečně a efektivně implantovat.( 14)
Základním principem účinku restrikčních výkonů je omezení kapacity žaludku. Objem žaludku se chirurgicky sníží, a tím se pacientovi mechanicky omezí možnost jíst větší porce jídla. Navíc se zmenšený objem žaludku rychle naplní i jen malým množstvím potravy a roztažení stěny žaludku vede k časnému pocitu nasycení. Orální, zmenšená část žaludku se pomalu a postupně vyprazdňuje tak, že za několik hodin může pacient sníst další malou porci jídla (Obr. 1). Pacienti po restrikčních výkonech proto redukují váhu bez větších pocitů hladu, což je jednou z velkých předností těchto typů operací.
Po sleeve gastrectomy navíc dochází ke změnám hladin některých hormonů (leptin, ghrelin a další), neboť se při tomto výkonu odstraňuje podstatná část žaludku včetně jeho fundu. Široká obliba bandáží u bariatrických chirurgů v Evropě je dodnes podporována i velmi dobrými pooperačními váhovými úbytky a nízkou pooperační morbiditou a mortalitou. Počátek historie adjustabilních bandáží žaludku se datuje do první poloviny 80. let minulého století, kdy se objevily, zásluhou P. Forsella ve Švédsku a L. Kuzmaka v USA, první prototypy adjustabilních bandáží. Ty od druhé poloviny 90. let zcela převládly ve spektru implantovaných bandáží a vytlačily předchozí neadjustabilní typy (bandáže, u kterých nebylo možné pooperačně regulovat stupeň zaškrcení žaludku a které byly vyrobeny ze stejných materiálů jako napfi. cévní náhrady (Dacron, Maarlex, Gore-tex apod.)).
Princip funkce adjustabilních bandáží je založen na silikonovém pásku, opatřeném na svém vnitřním obvodu měkkým balónkem ze stejného materiálu (Obr. 2). Tento balónek je spojen tenkou hadičkou s port-kat komůrkou, velmi podobnou těm, které se užívají i k jiným medicínským účelům (napfi. dlouhodobá intravaskulární chemoterapie apod.). Adjustabilní bandáž se nejčastěji zavádí „pars flaccida“ technikou (přes pars flaccida hepatogastrického ligamenta) tak, aby její umístění splňovalo dvě základní podmínky: po protažení kolem žaludku musí být vytvořen proximální pouch o objemu alespoň 10-20 ml a mezi bandáží a stěnou žaludku je ponechána tuková tkáň.
Bandáž tedy není umístěna přímo na stěně žaludku (tzv. perigastrická technika, která byla pro řadu komplikací před několika lety opuštěna). Bandáž se stáhne tak, aby nakonec žaludek měkce předělila a obě části, proximální i distální, ponechala spojené regulovatelným stomatem. Podobně jako neadjustabilní bandáž vytvoří i adjustabilní typ, tedy ze žaludku tvar nesymetrických přesýpacích hodin (Obr. 3). Od roku 2000 se, až na výjimky, v Evropě implantují pouze adjustabilní bandáže.
Výhody adjustabilních bandáží jsou ve srovnání s neadjustabilními nesporné. Mezi hlavní přednosti adjustabilních bandáží patří především jednoduchá možnost ambulantního nastavení-regulace (adjustace) průměru zaškrcení mezi proximální a distální částí žaludku. V praxi to znamená, že pacienta lze pozvolna „navykat“ na restrikci a její důsledky postupným zužováním průměru zaškrcení. Nejčastěji se tak děje v průběhu prvních 12 měsíců po operaci. Ale i v delším časovém horizontu je možné bandáž regulovat podle pocitů nemocného a rychlosti váhových úbytků.
Lze tak mnohem lépe než u pooperačně zcela neovlivnitelného stažení po neadjustabilní bandáži reagovat na adaptaci organismu na snížený přísun potravy (kalorií) i lépe individuálně ovlivnit a přizpůsobit behaviorální složku léčby. Na tomto místě je však nutné zdůraznit, že bylo jednoznačně prokázáno, že neplatí nepřímá úměra mezi průměrem zaškrcení žaludku a váhovými úbytky. Navíc, po dosažení určitého mezního tlaku v balónku bandáže prudce stoupá nebezpečí vzniku komplikací, a to nejen proříznutí bandáže (eroze, migrace) do lumen žaludku, ale i podklouznutí stěny žaludku pod bandáží kraniálně (slippage) nebo roztažení jeho proximální části (dilatace pouche).(15)
Velmi důležitým faktorem ovlivňujícím úspěšnost váhových úbytků po adjustabilní bandáži žaludku je schopnost pacienta přizpůsobit se novým požadavkům na jídelní stereotypy a chování. V časném období po operaci musí totiž nemocný dodržovat přísnější dietní omezení podle pokynů obezitologů. V praxi to znamená, že první 2 týdny po operaci by měl pacient jíst pouze tekutou či řídce kašovitou stravu. V dalších 6 týdnech by měl jíst mixovanou stravu a poté postupně přecházet na „normální, běžnou“ stravu, avšak v podstatně menším množství, než byl zvyklý před zákrokem. Také by potravu měl velmi dobře rozkousat. Doporučuje se například odměřování množství stravy do šálků.
Jedna porce po operaci by se měla vejít asi do 1-11/2 čajového šálku. Postupem času (v řádu měsíců) se množství jídla může postupně zvětšovat, asi do celkového objemu 2-21/2 čajového šálku na porci. Nejlepších váhových úbytků po adjustabilní bandáži žaludku dosahují pacienti, kteří jedí velmi pomalu, jsou schopni dodržet omezení velikostí porcí jednotlivých jídel a nepijí velká množství tekutin najednou, zvláště sycených a samozřejmě slazených nápojů.
Bariatrický chirurg musí také velmi dobře znát úskalí adjustabilních bandáží a měl by - v odůvodněných případech - umět odolat někdy i výraznému nátlaku pacienta žádajícího další a další adjustaci (zúžení) bandáže. Právě u méně úspěšně redukujících nemocných tkví často příčina nedostatečných hmotnostních úbytků jinde než v nedostatečném „stažení“ bandáže. Za menší úspěšností léčby se mohou spíše skrývat nedostatečné změny dietního režimu, nesprávně či nedostatečně plánovaný pohybový režim a další faktory.
Adjustabilní bandáže jsou výhodné i v ojedinělých případech, kdy je nutné řešit některé z možných komplikací, jako například při dilataci pouche nebo slippage stěny žaludku, nebo i ve výjimečných případech, kdy je nutné bandáž z různých důvodů odstranit. Manipulace s bandáží, a to i s delším časovým odstupem po její implantaci, je technicky i anatomicky (méně srůstů) mnohem jednodušší u adjustabilních, silikonových typů bandáží. Technický vývoj v oblasti adjustabilních bandáží se ubírá několika směry.
Různé typy dnes vyráběných adjustabilních bandáží totiž fungují na rozdílných fyzikálních principech: nízkoobjemové - vysokotlaké a velkoobjemové - nízkotlaké. Velmi důležitá je snaha o minimalizaci tlaku balónku bandáže na stěnu žaludku, v místě jeho stažení. Toho lze dosáhnout několika způsoby, například zvětšením objemu balónu (snížením plnícího tlaku) nebo automatickou regulací náplně balónku, v závislosti na příjmu potravy či denní době. Další oblast vývoje bandáží směřuje k vývoji co nejměkčího materiálu, ze kterého by bandáž mohla být vyrobena. Takový materiál by umožnil dále snížit iritaci stěny žaludku v místě zaškrcení jednak dalším zmenšením tlaku, jednak tím, že by umožnil přizpůsobení bandáže fyziologickým, peristaltickým pohybům žaludku.
Celkově lze konstatovat, že z fyzikálního pohledu se nejvíce blíží požadavku na maximální šetrnost vůči stěně žaludku systém velkoobjemových, nízkotlakých bandáží typu SAGB (švédské adjustabilní bandáže). Konstrukce SAGB je výhodná jak z hlediska své větší šetrnosti k žaludeční stěně v místě stomatu, tak i pro možnosti přesnějších pooperačních adjustací.(16) I když je zcela nesporné, že vznik komplikací spojených s adjustabilními bandážemi je podmíněn mnoha faktory, jejichž příčiny dosud často zůstavají nejasné, fyzikální principy, na kterých je založena účinnost bandáží, mohou být jedním z důležitých a významných prvků ovlivňujících četnost výskytu komplikací, jako jsou například prořezávání bandáže nebo slippage stěny žaludku.
V posledních letech se v Evropě, pro výrazné a dlouhodobé hmotnostní úbytky a pro nízký počet pooperačních komplikací staly gastrické adjustabilní bandáže první metodou volby v chirurgické léčbě obezity. Rychle vzrůstající oblibu zaznamenává tento výkon také v USA, i když na severoamerickém kontinentu byly dosud ze sociálně-společenských i jiných důvodů zatím v převaze různé druhy gastrických bypassů a biliopankreatická diverze.(17)
„Sleeve gastrectomy“ patří mezi další bariatrické resktriktivní operace. Její princip spočívá v resekci podstatné části žaludku podél jeho velkého zakřivení. Vznikne tak zmenšený („tubulizovaný“) žaludek podobný rukávu u košile (sleeve) (Obr. 4). Tento typ operací má mít podobný účinek jako bandáž žaludku, tj. zmenšení objemu žaludku, který následně pojme jen menší množství potravy a vyvolá brzký pocit sytosti. Sleeve gastrectomy ještě navíc odstraňuje celý fundus žaludku a jeho velké zakřivení.
Mohla by mít tudíž vliv i na snížení některých s obezitou spojených hormonů, které jsou právě v těchto částech žaludku vytvářeny. Dlouhodobé zkušenosti s tímto typem restrikční operace však zatím chybí a k jejím základním nevýhodám patří nevratné odstranění velké části žaludku a také skutečnost, že lze předpokládat postupné zvětšování ponechané části žaludku jejím postupným roztažením potravou.(18, 19)
Intragastrické balóny v léčbě morbidní obezity
Nejsou novým konceptem z pohledu žaludeční restrikce. Již v polovině 60. let vyšel v JAMA článek A. J. Stunkarda a A. Reinharda nazvaný „Effects of an intragastric balloon on gastric pressures in man“. Metoda intragastrických balónů však nedoznala žádného většího rozšíření až do konce 70. let, kdy Miller a Wilkinson implantovali psům v experimentu intragastricky balóny plněné vzduchem. Žaludeční balóny plněné fyziologickým roztokem byly aplikovány McFarlandem v 80. letech.
Základními principy, kterými se vysvětluje působení žaludečního balónu na obezitu, je potenciální zmenšení celkového objemu žaludku s předpokládaným podobným efektem, jaký má bandáž žaludku. Je však zcela zřejmé, že žaludek jako velmi elastický orgán se může značně roztáhnout a kolem balónu naplněného na zhruba 600 ml zůstane relativně velký prostor. Druhým efektem by mohla být stimulace žaludeční stěny, podobná na jedné straně elektrostimulaci a na druhé efektu vyvíjených cholecystokininových analog.
Některé studie prokázaly změny hladin ghrelinu po aplikaci žaludečního balónu, což by mohlo naznačovat i další mechanismy působení. Výhodou intragastrických balónů je jejich relativně snadné zavedení i odstranění, které se provádí ambulantně gastrofibroskopicky, v kombinaci s analgosedací. Avšak ani tento málo invazívní zákrok a umístění balónu v žaludku nejsou bez rizika. K obecným rizikům gastrofibroskopie se přidružuje i riziko ze samotné lokalizace balónu. Balóny dlouho uložené v žaludku mohou ztuhnout a inkrustovat. Prasknutí balónu a jeho dislokace může vyvolat ileus.
Výjimečně byla popsána i úmrtí pro perforaci žaludku a na ileus. Nyní se standardně doporučuje odstranění balónu nejpozději po 6 měsících. Za kontraindikace intragastrického balónu se pokládá především organické onemocnění žaludku, léčba steroidy, NSA a antikogulancii, alkoholová a léková závislost, dále brániční hernie větší než 5 cm a předchozí rozsáhlé výkony v horní části dutiny břišní. Výsledky léčby intragastrickým balónem jsou, vzhledem k malému počtu kvalitně provedených studií, nejasné. Nejlepší výsledky se udávají za 4-6 měsíců po zavedení - průměrně 15 kg. Dlouhodobé udržení hmotnostních úbytků je nedostatečné. Relativně dobré dlouhodobé výsledky jsou některými autory udávány u adolescentů.
Indikace použití intragastrického balónu(20)
Jedinou odůvodnitelnou indikací metody je 6měsíční zavedení balónu u morbidně obézních pacientů (s BMI nad 50 či s kontraindikací k bariatrické operaci). Balón dává takovým pacientům naději na redukci hmotnosti. Pokles hmotnosti může snížit riziko perioperačních komplikací nebo zlepšit stav pacienta natolik, že bude moci podstoupit celkovou anestézii při následném bariatrickém výkonu. To platí i pro diabetiky 2. typu indikované k bariatrickému zákroku, kteří mají vzhledem ke své chorobě velké primární operační riziko.
Redukce hmotnosti balónem zcela jistě neřeší problém obezity deřnitivně, ale jen může snížit riziko následně plánovaného chirurgického - bariatrického výkonu. V tomto smyslu je metoda využitelná prakticky jen ve specializovaných centrech léčících obezitu i chirurgickými metodami jako součást komplexní péče. I v takových případech je však třeba terapii balónem kombinovat s psychologickou a dietologickou péčí. Zda by se intragastrický balón mohl použít v některých případech jako určitý test či predikce schopnosti redukovat hmotnost před bandáží žaludku, nelze zatím přesvědčivě rozhodnout.
Malabsorpční výkony
Biliopankreatická diverze - operace podle Scopinara(21) - vychází z jednoduchého fyziologického předpokladu, že část potravy, která není natrávená příslušnými enzymy, nemůže být absorbována ve střevu. Takového stavu dosahuje Scopinarova operace tím, že „obejde, vyřadí“ z procesu trávení část délky tenkého střeva. Chirurgicky totiž odvede, oddělí (diverzí) od sebe potravu a žluč s pankreatickými enzymy.
To způsobí, že k trávení potravy nakonec dochází jen na velmi omezené délce distálního úseku ilea (cca 100 cm) tam, kde se potrava smísí se žlučí a pankreatickými enzymy v takzvané společné kličce tenkého střeva. V proximálním úseku tenkého střeva, kde je potrava oddělena od trávicích enzymů, nedochází k jejímu štěpení a zužitkování. V důsledku toho prochází tenkým střevem většina karbohydrátů, tuků a proteinů v neresorbovatelném stavu, podobně jako při syndromu tzv. krátkého střeva (Obr. 5).
Operace je podobná resekci žaludku druhého typu, s anastomózou Roux-Y-kličkou. Proximální část žaludku se ponechává v objemu kolem 200 ml tak, aby se i v časném pooperačním období umožnil příjem dostatečného množství potravy. Stupeň malabsorpce i váhových úbytků určují: a) délka alimentární kličky, tj. délka kličky od gastroileoanastomózy k Bauhinské chlopni. Její optimální délka je stanovena na 250 cm, měřeno na antimezenteriální straně ilea; b) délka společné kličky tenkého střeva, tj. od napojení kličky přivádějící pankreatické enzymy a žluč k Bauhinské chlopni. Její optimální délka je 50 cm. Kratší společná klička vede ke zvýšení počtu stolic a nadměrně snižuje resorpci proteinů. Vede tak k vysokým a nechtěným váhovým úbytkům. Delší společná klička bývá naopak příčinou nedostatečných váhových úbytků.
Po každé malabsorpční operaci hrozí zvýšené riziko výskytu nutričních poruch, neboť dochází ke sníženému trávení a vstřebávání proteinů. Hypoproteinémie se objevuje nejčastěji v prvním půlroce po výkonu a lze ji ovlivnit parenterálním podáváním aminokyselin. Se zvyšujícím se příjmem potravy dochází u většiny pacientů ke spontánní úpravě. Hypoproteinémie se objevují s větším odstupem od operace a jsou často spojeny s poruchami příjmu potravy, především s rysy bulimie či anorexie.
Po biliopankreatické diverzi se mohou objevit také poklesy hladiny kalcia a anémie (cca u 8 % pacientů). Vzhledem k tomu se po Scopinarově operaci doporučuje dlouhodobé užívání vitamínů skupin B, C, A, K a fumarátu. Většina nemocných má kolem 5-6 zapáchajících, řídkých stolic denně. Biliopankreatická diverze, vzhledem ke své podstatě, patří k bariatrickým výkonům s největšími a trvalými (> 10 let) váhovými úbytky. Ve velkých souborech se uvádějí průměrné váhové úbytky kolem 80 % nadváhy (Excess Weight).
„Hybridní“ výkony
Gastrický bypass použil poprvé v roce 1966 E. E. Mason v USA. Žaludek neresekoval, pouze oddělil fundus od těla žaludku a obě části slepě uzavřel. Žaludeční fundus spojil s kličkou jejuna anastomózou typu omega. Váhové úbytky po operaci byly dobré, avšak později se objevily komplikace - biliární ezofagitidy a vředy v anastomóze. Proto se na proximální část žaludku začala našívat klička jejuna podle Roux.(22) Základními rysy operace jsou předělení žaludku vertikálním či horizontálním směrem tak, aby proximální část žaludku měla objem zhruba 20-50 ml. Gastrojejunoanastomóza nesmí mít průměr větší než 12 mm a jejunální klička by měla být vyvedena retrokolicky. Přívodná klička gastroduodenojejunální má měřit více než 45 cm od Treitzova ligamenta, aby se zabránilo zpětnému refluxu potravy do duodena (Obr. 6).
Závažné pooperační komplikace se u gastrických bypassů objevují mezi 4-8 % a mortalita kolem 0,5-1 %. Mezi obávané časné komplikace patří komplikace související s insuficiencí (2-5 %) některé anastomózy. K relativně častým pozdním komplikacím patří poruchy vyprazdňování žaludku a stenózy gastrojejunoanastomózy, peptické duodenální vředy či vředy v anastomóze, ileózní stavy na tenkém střevě, gastro-gastrické nebo gastro-jejunální píštěle, nutriční poruchy a nadměrné, nežádoucí váhové úbytky. Poruchy vyprazdňování horní části zmenšeného žaludku se objevují asi u 8 % pacientů po gastrickém bypassu.
Experimentální bariatrické výkony
V polovině sedmdesátých let například Quaade i další neúspěšně zkoušeli stereotaktický zásah do oblasti hypotalamu k ovlivnění pocitů sytosti a chuti k jídlu u extrémně obézních nemocných. I když u některých pacientů došlo přechodně ke snížení hmotnosti, po několika měsících účinek stereotaktického zásahu vymizel. V roce 1992 Cigaina z Itálie poprvé představil metodu gastrické elektrostimulace. Její princip je založen na laparoskopickém zavedení stimulačních elektrod do stěny žaludku subserózně, v oblasti jeho antru a fundu.
Zdroj energie, velmi podobný kardiostimulátoru, vysílá elektrické impulsy přes elektrody do stěny žaludku. Dosud ne zcela jasným mechanismem dochází u některých nemocných k váhovým úbytkům. Lze stimulovat i trunkální vagové pleteně v oblasti ezofagogastrické junkce, s podobnými výsledky.(23) Metoda se však zatím nerozšířila za hranice klinických experimentálních studií. Ve fázi laboratorních experimentů a v některých zemích i časných klinických zkoušek jsou i další možnosti léčby obezity přístupem zvaným N. O. T. E. S. (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery).
N. O. T. E. S. využívá kombinaci částečně technicky modifikované endoskopické, flexibilní techniky používané například ke gastroskopiím či kolonoskopiím. Flexibilní nástroje se zavádějí přirozenými otvory lidského těla do lumina orgánů (žaludek, střevo apod.) a operační zákrok - jako například zmenšení žaludku -se provádí zevnitfi.(24) Nebo lze pronikout i skrze stěnu těchto orgánů a operační zákrok provést v dutině břišní (napfi. odstranění žlučníku pro cholecystolitiázu). Žlučník se poté odstraní přes žaludek a jícen a stěna žaludku se na konci zákroku endoskopicky zevnitfi žaludku uzavře.
Technika N. O. T. E. S. se bouřlivě vyvíjí na celém světě a dá se očekávat, že v několika nadcházejících letech dojde k deřnitivnímu rozhodnutí o tom, je-li léčba tímto způsobem pro pacienty vhodná, bezpečná a všestranně výhodná.
Prof. MUDr. Martin Fried, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékafiská fakulta, Klinické Centrum Iscare-Lighthouse
Literatura
1. Von LENGERKE, T., REITMEIR, P., JOHN, J. Direct medical costs of (severe) obesity: a bottom-up assessment of over - vs. normal-weight adults in the KORA-study region (Augsburg, Germany). Gesundheitswesen, 2006, 68, p.110-115.
2. HASLAM, DW., JAMES, WPT. Obesity. Lancet, 2005, 366, p. 1197-1209.
3. CHAN, JM., RIM, EB., COLDITZ, GA., et al. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabet Care, 1994, 17, p. 961-969.
4. COLDITZ, GA., WILLETT, WC., ROTNITZKY, A., MANSON, JE. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Int Med, 1995, 122, p. 481486.
5. BANEGAS, JR., POLEZ-GARCIA, E., GUTIERREZ-FISAC, JL., et al. A simple estimate of mortality attributable to excess weight in the European Union. Eur J Clin Nutr, 2003, 57, p. 201-208.
6. ADAMS, KF., SCHATZKIN, A., HARTUS, TB., et al. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. New Engl J Med, 2006, 355, p. 1763-1768.
7. DRENICK, EJ., BALE, GS., SELTZER, F., JOHNSON, DG. Excessive mortality and cause of death in morbidly obese men. JAMA, 1980, 243, p. 443-444.
8. National Conference of State Legislatures. Vol. 13, No. 32. (www.ncsl.org).
9. BUCHWALD, H. Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers. J Am Coll Surg, 2005, 200, p. 593604.
10. BUCHWALD, H., AVIDOR, Y., BRAUNWALD, E., et al. Bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. JAMA, 2004, 292, p. 1724-1737.
11. CANCELLO, R., HENEGAR, C., VIGUERIE, N., et al. Reduction of macrophage inřltration and chemoattractant gene expression changes in white adipose tissue of morbidly obese subjects after surgery-induced weight loss. Diabetes, 2005, 54, p. 2277-2286.
12. FRIED, M., HAINER, V., BASDEVANT, A., et al. Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity. Obes Surg, 2007, 70, p. 260-270.
13. FRIED, M., HAINER, V., BASDEVANT, A., et al. Interdisciplinary European Guidelines on Surgery of Severe Obesity. Int J Obes, 2007, 31, p. 569-577.
14. FRIED, M., PEŠKOVÁ, M., KASALICKÝ, M. New Approach in Surgical Treatment of Morbid Obesity: Laparoscopic Gastric Banding. Obes Surg, 1995, 5, p. 74-76 .
15. FRIED, M., MILLER, K., KORMANOVÁ, K. Literature review of comparative studies of complications with Swedish Band and Lap-Band. Obes Surg, 2004, 14, p. 256-260.
16. FRIED, M., LECHNER, W., KORMANOVÁ, K. Physical principles of available adjustable gastric bands: How they work. Obes Surg, 2004, 14, p. 1118-1122.
17. BUCHWALD, H., WILLIAMS, SE. Bariatric surgery worldwide 2003. Obes Surg, 2004, 14, p. 1157-1164.
18. MARCEAU, P., BIRON, S., BOURQUE, RA., et al. Biliopancreatic diversion with a new type of gastrectomy. Obes Surg, 1993, 3, p. 29-35.
19. LANGER, FB., BOHDJALIAN, A., FELBERBAUER, FX., et al. Does gastric dilatation limit the success of sleeve gastrectomy as a sole operation for morbid obesity? Obes Surg, 2006, 16, 166-1671.
20. SVAČINA, Š., a kol. Trendy soudobé diabetologie. Praha : Galén 2005, sv. 10., vyd. 1., s. 169-211.
21. SCOPINARO, N. Biliopancreatic diversion: mechanism of action and long-term results. Obes Surg, 2006, 16, p. 683-689.
22. WITTGROVE, AC., CLARK, GW. Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y-500 patients: technique and results, with 3-60 months follow-up. Obes Surg, 2000, 10, p. 233 -239.
23. CIGAINA, V. Long-term follow-up of gastric stimulation for obesity: the Mestre 8 - year experience. Obes Surg, 2004, 14, Suppl 1, S14-S22.
24. FELSHER, J., ROSEN, M., FARRES, H., et al. A novel endolaparoscopic intragastric partitioning for treatment of morbid obesity. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2004, 14, p. 243-246.