MUDr. Josef Liehne
Ústecké urocentrum
Klíčová slova
diagnóza • prevalence • příznaky dolních močových cest • základní a fakultativní vyšetření • chirurgická a alternativní léčba
Benigní hyperplazie prostaty (BPH) je i v dnešní době velkým problémem v urologické péči o mužské pacienty. Mezi těmito muži stále existuje velká neinformovanost o prostatě, obava z onemocnění prostaty, a z toho vyplývající strach svěřit se se svými problémy lékaři a podstoupit urologické vyšetření. Proto je role praktického lékaře při prvním kontaktu s pacientem s mikčními potížemi zcela nezastupitelná. Pacient by měl být svým lékařem plně a v souladu s nejnovějšími poznatky v urologii informován o podstatě onemocnění, seznámen s vyšetřovacím algoritmem a možnostmi léčby tak, aby ke specializovanému vyšetření přicházel beze strachu a včas.
Tato společná péče („shared care“) praktických lékařů a urologů o pacienty s mikčními potížemi může pak přinést zlepšení kvality života mnoha mužů, ale také včasnou diagnózu karcinomu prostaty.
Diagnóza BPH je především histologickou diagnózou. Jde o nezhoubné zvětšení prostaty, způsobené zejména zmnožením stromálních buněk. Toto zmnožení je ovlivněno věkem a předpokládá se vliv dihydrotesto steronu, který vzniká z testosteronu účinkem enzymu 5a-reduktázy. Víme, že pacienti, kterým byla odstraněna varlata před pubertou, nemají nikdy BPH. Předpokládá se, že dihydrotestosteron (DHT) se váže na specifický steroidní receptor, čímž dojde k aktivaci protoonkogenů, které produkují růstové faktory. Ty potom kontrolují růst a vývoj prostaty od prenatálního stadia až do smrti jedince.
Prevalenci BPH u mužů sledoval Garraway – v 5. dekádě to je 138 mužů z tisíce, v 6. de kádě 237 z tisíce, v 7. dekádě 430 z tisíce a v 8. dekádě 400 z tisíce. Celková prevalence se po 40. roce věku pohybuje okolo 25 %.
BPH může způsobit benigní obstrukci prostaty (BPO), což může přivést nemocného k lékaři s příznaky dolních cest močových (LUTS – lower urinary tract symptoms).
Tyto příznaky dělíme na:
1. Obstrukční (vyprazdňovací, evakuační):
oslabení proudu moči,
zpoždění (retardace) startu,
přerušované močení,
odkapávání moči (terminální dribling),
pocit nedomočení,
bolesti břicha při močení.
2. Iritační (jímací, plnící):
časté močení denní – polakisurie,
časté močení noční – nykturie,
urgence až urgentní inkontinence.
Pacienti jsou těmito potížemi výrazně obtěžováni, kvalita života je nižší.
Obstrukční potíže jsou způsobeny:
statickou komponentou BPO, kdy BPH způsobí mechanickou kompresi uretry;
dynamickou komponentou BPO, kdy dochází ke kontrakci hladké svaloviny hrdla močového měchýře, uretry a prostaty v důsledku stimulace a1-receptorů prostřednictvím sympatiku.
Iritační potíže jsou důsledkem nestability močového měchýře v důsledku sekundární hypertrofie detrusoru při obstrukci, eventuálně zvýšení počtu a1-receptorů v detrusoru.
Vyšetřovací algoritmus
Základní vyšetření
Anamnéza: velmi důležitá je farmakologická anamnéza, pacient vyplní dotazník IPSS, pátráme po výskytu rakoviny prostaty v rodině, zajímáme se o neurologická onemocnění, cukrovku, hypertenzi.
Fyzikální vyšetření: včetně vyšetření per rectum, kdy vyšetřující posuzuje velikost, konzistenci, symetričnost, elasticitu, ohraničení a bolestivost prostaty. Normální velikost žlázy je zhruba 3× 2 cm, je hladká, symetrická, ohraničená, nebolestivá.
Vyšetření moči (moč + sed, moč na K + C) – k vyloučení hematurie a infekce.
Ultrazvukové vyšetření: transabdomi nálně sondou 3,5 MHz při naplněném močovém měchýři posuzujeme velikost a echogenitu prostaty. Velikost hodnotíme v objemových jednotkách, tj. cm3. Vzhledem k tomu, že specifická hmotnost prostatické tkáně je velmi blízká specifické hmotnosti vody, rovná se vypočtený objem prostaty přibližně její hmotnosti v gramech. Součástí vyšetření je i stanovení postmikčního rezidua. Občasné náhodné nálezy nádorů ledvin a nutnost vyloučit rozšíření horních močových cest jsou opodstatněním pro provedení sonografie ledvin.
Vyšetření krve – kreatinin v séru k posouzení renálních funkcí, eventuálně vyšetření PSA.
Uroflowmetrie (UFM): orientační metoda pro zjišťování průtoku moči uretrou. Zjišťuje se objem vymočené moči (signifikantní pro hodnocení průtoku je více než 120 ml) a maximální průtok moči (Q max). Q max pod 10 ml/s je pravděpodobnou známkou obstrukce, hodnoty nad 15 ml/s signalizují, že se o obstrukci nejedná.
Vyšetření dobře monitoruje účinnost léčby – pro pacienty je velmi jednoduché, močí do nádoby.
IPSS: sjednocený mezinárodní dotazník sledující v pěti stupních 7 základních symptomů LUTS (neúplné vyprázdnění, frekvenci močení, přerušované močení, naléhavost nucení, oslabení proudu moči, tlačení při močení, noční močení), kdy pacient hodnotí intenzitu potíží od 0 do 5, a dále hodnotí kvalitu života vzhledem k mikčním potížím 7 stupni. Výsledek se pak vyjadřuje dvěma čísly. Před lomítkem je hodnocení symptomů, za lomítkem hodnocení kvality života. Při hodnocení symptomů může pacient dosáhnout 35 bodů, přičemž mírná symptomatologie je hodnocena 0–7 body, střední 8–19, těžká 20–35 body.
PSA: prostatický specifický antigen je proteáza produkovaná prostatickým epitelem a periuretrálními žlázami. Malá část PSA se dostává do séra. Větší množství se dostává do séra při narušení stavby normální prostatické žlázy. V séru je ve formě volné nebo vázané. V séru se stanovuje PSA celkový (tPSA) a volný (fPSA). PSA se stanovuje při screeningu karcinomu prostaty a monitorování léčby karcinomu.
Hladinu PSA kromě karcinomu ovlivňují prostatitida, katetrizace, biopsie prostaty, BPH, akutní retence, užívání finasteridu.
Proto byly od PSA odvozeny další parametry, jejichž cílem je upřesnit výtěžnost vyšetření:
PSA denzita (PSAD) – poměr hladiny celkového PSA a objemu prostaty;
PSA velocita (PSAV) – vzestup PSA mezi 2 odběry po uplynutí 1 roku;
f/t PSA – poměr volného a celkového PSA.
Kdy vyšetřovat PSA?
Ideální by byl opakovaný screening každého muže nad 50 let, to však při ceně vyšetření kolem 150 Kč není proveditelné a neprovádí se plošně v žádné zemi. V mnoha státech je však pravidelné vyšetření PSA součástí komerčního připojištění.
Při pozitivní rodinné anamnéze (karcinom prostaty) po 40. roce života, u ostatních nad 50 let života při patologickém nálezu per rectum vždy, jinak individuálně podle dalšího klinického nálezu.
Otázkou zůstává, do jakého věku provádět PSA – řada urologů doporučuje vzhledem k předpokládané délce života kratší než 10 let neprovádět toto vyšetření u pacientů starších 70 let. Není možné však najít jednoznačnou odpověď na tuto věkovou hranici, každý pacient musí být posouzen individuálně.
Normální hranicí PSA je 4 ng/ml. Při hodnotách nad 10 ng/ml je nutno ihned provést transrektální sonografii a cílenou biopsii prostaty. Při hodnotách 4–10 ng/ml je velmi důležitou hodnotou poměr f/t PSA – při hodnotách nižších než 25 % je vhodné provést biopsii ihned, při hodnotách vyšších než 25 % kontrolní vyšetření per rectum a PSA po 3 měsících.
Dlouho se vedly diskuse o tom, jak vyšetření per rectum před odběrem ovlivní hladinu PSA. Řada studií prokázala na velkých souborech, že vyšetření PSA před odběrem krve neovlivní hodnotu PSA o více než 0,2 ng/ml, což pro hodnocení nemá význam.
Fakultativní vyšetření
Transrektální sonografie (TRUS): sondou 7,5 MHz, která přesněji než sonda abdominální zhodnotí charakter tkáně prostaty a umožní cílenou biopsii prostaty. K tomu se využívá bioptických jehel, vyšetření probíhá bez anestézie, je prakticky nebolestivé. Sedm až deset dní před vyšetřením je nutné vysadit léky ovlivňující krevní srážlivost, je nutné vyšetřit KO, APTT, Quick, moč + sed. Asi hodinu před biopsií je potřeba vyprázdnit konečník,vyšetření se provádí ve cloně antibiotik.
Urodynamické vyšetření: význam má zejména u pacientů s iritační symptomatologií. Zahrnuje zejména tzv. PQ studie – tlakově průtokové studie, kdy se simultánně zaznamenává mikční proud a intravezikální tlak – jejich cílem je prokázat obstrukci. Zvláště nutné je toto vyšetření při výrazných subjektivních potížích a normálním nálezu na uroflowmetrii.
Diferenciální diagnostika
Karcinom prostaty: pomůže odlišit PSA, který je většinou zvýšen, při vyšetření per rectum palpačně zatvrdnutí žlázy, TRUS, biopsie.
Prostatitis chronica: nacházíme zejména u mladších věkových skupin, při vyšetření per rectum nenacházíme zvětšenou prostatu, bývá však palpační citlivost, při vyšetření ejakulátu zjišťujeme známky zánětu, rovněž při vyšetření moče na K + C po masáži prostaty.
Nádory močového měchýře: mohou mít někdy jako první příznak imperativní nucení na močení – v diagnostice pomůže USG, IVU, cystoskopie, v moči bývají erytrocyty.
Cystolitiáza: je obvykle důsledkem BPH, často bývá provázena intermitentní hematurií (USG, IVU, cystoskopie).
Striktura močové trubice: může mít iritativní i obstruktivní symptomatologii. V anamnéze bývá katetrizace, úraz močové trubice, operace močových cest zejména endoskopických, eventuálně kapavka. Diagnózu potvrdí uretrocystografie.
Neurogenní močový měchýř: nemocný se zpravidla dostane k urologovi přes jiné odbornosti (neurologie, traumatologie ap.), v diagnostice mají nezastupitelné místo urodynamické studie.
Systémová onemocnění (diabetes mellitus, sclerosis multiplex): u těchto onemocnění pak mohou mikční potíže být prvními příznaky.
Terapie
Indikací k léčbě jsou:
recidivující retence moči,
kameny v močovém měchýři,
dilatace horních močových cest s nebo bez renální insuficience,
chronické postmikční reziduum močové nad 150 ml,
hematurie,
přetrvávající močová infekce,
mikční symptomatologie.
Někteří urologové používají zejména u nemocných s mírnou symptomatologií tzv. vyčkávací taktiku („watchful waiting“). Existují však velké studie (PLESS, analýza GENERAL PRACTICE RESEARCH DATA BASE – GPRD), které ukazují, že u neléčených pacientů je vyšší incidence transuretrální resekce prostaty (TURP) nebo katetrizace v důsledku akutní močové retence než u pacientů na medikamentózní terapii. Určitě zajímavá zjištění přinese sledovací průzkum TRIUMPH (Transeuropean Research into the Use of Management for BPH in Primary Healthcare). Je to celoevropská iniciativa zaměřená na stanovení optimálního způsobu léčby BPH. Jejím cílem je shromáždit, zpracovat a analyzovat data o epidemiologii onemocnění a ekonomické efektivnosti jeho léčby. Již dnes je však jasné, že v celosvětovém měřítku došlo ke značnému ústupu od léčby operační k léčbě medikamentózní.
Chirurgická terapie
Dominující postavení má stále transuretrální resekce prostaty (TURP), která dnes tvoří přibližně 80 % operativy pro staty pro BPH. Podle dostupných údajů množství těchto výkonů od roku 1987 stále klesá. Novou éru endoskopických operací prostaty datujeme od roku 1932, kdy McCarthy uvedl v praxi první resektoskop s přímou optikou. Dnes již je rutinním vybavením většiny urologických oddělení video kamera nasazená na resektoskop, takže operatér operuje podle obrazovky. Samotnému výkonu, který se provádí ve svodné anestézii, předchází uretrocystoskopie.
Podstatou je resekce tkáně prostaty elektrickou kličkou, která je součástí resektoskopu zavedeného močovou trubicí. Délka operace závisí zejména na velikosti žlázy, pohybuje se průměrně kolem 30 minut. Po operaci se ponechává permanentní katétr průměrně 4 dny.
Statistiky provedené v USA ukazují, že za posledních dvacet let došlo k poklesu morbidity a mortality související s těmito výkony v důsledku správné indikace, bezpečnější anestézie a stále se zdokonalujícího instrumentária. Mezi časné komplikace může patřit krvácení, perforace močového měchýře a syndrom TUR, kdy v důsledku systémové absorpce irigační tekutiny během operace dojde ke vzniku četných symptomů vzhledem k patofyziologickým změnám různého stupně, které mohou postihnout ledviny, oběhový systém a centrální nervový systém. Z pozdních komplikací jsou uváděny erektilní dysfunkce, retrográdní ejakulace, inkontinence, striktura uretry, skleróza hrdla močového měchýře, perzistující močová infekce.
Časté jsou dotazy pacientů směřující k eventuální recidivě hyperplazie a nutnosti reoperace – neexistují však velké studie, které by mohly na tuto otázku jednoznačně odpovědět. Je obtížné také odlišit, kdy šlo o nedostatečnou resekci, nebo kdy jde o recidivu. Samozřejmě že pravděpodobnost opakování TURP vzrůstá s dobou od provedené první operace.
Co se týká inkontinence – pacienti mnohdy odmítají operaci právě z obavy z inkontinence – úplná inkotinence je velmi vzácná (do 1 %). Její léčba je svízelná a prakticky neúspěšná. O něco málo častější je stresová inkontinence vznikající v důsledku poškození svěračového mechanismu při operaci. Nejčastější je potom urgentní inkontinence. Nejdůležitější je prevence – ta spočívá ve správné indikaci operace a zejména ve vyloučení možných neurogenních poruch. Důležitá je samozřejmě také operační technika.
Tam, kde je přidružena objemná cystolitiáza či velký divertikl nebo u velmi velkých prostat zůstává, metodou volby transvezikální prostatektomie (TVPE). Při této operaci se otevírá močový měchýř a prostata se enukleuje digitálně.
Mezi dále užívané metody patří transuretrální incize prostaty (TUIP), kdy resekce je nahrazena incizí. Vhodní k této metodě jsou zejména interně rizikoví pacienti s malou prostatou.
Mezi chirurgické metody patří též transuretrální elektrovaporizace prostaty (TUEVP), kdy dochází k ablaci prostatické tkáně účinkem vysokofrekvenčního proudu.
Alternativní terapie
Do této skupiny je řazena léčba fyzikální, mechanickými pomůckami a zejména léčba farmakologická.
Mezi fyzikální způsoby léčby patří:
hypertermie a termoterapie, při nichž dochází k lokální aplikaci tepelné energie do tkáně prostaty;
TUNA – terapie vysokofrekvenčními vlnami; metoda využívá k dodání tepelné energie do tkáně prostaty nízkofrekvenční radiové vlnění;
HIFU – ultrazvukové vlny nad 20 kHz, jejichž účinek je mechanický a termický;
LASER – má účinky koagulační a vaporizační. VLAP (vizuální laserem asistovaná prostatektomie) a ILC (intersticiální laserová koagulace).
Z metod mechanických je vhodné uvést:
intrauretrální tělesa (spirály a stenty) – jsou využívány zejména tam, kde pacient nemůže podstoupit operaci a byl by odkázán na permanentní katétr. Tyto pomůcky zavedené do močové trubice zvyšují kvalitu života pacienta.
Již zmíněný pokles počtu prováděných operací BPH v celosvětovém měřítku souvisí s rozvojem medikamentózní terapie, zejména antagonistů a1-adrenergních receptorů, tzv. a-blokátorů. Blokování a-receptorů vede ke snížení kontraktility hladké svaloviny v hrdle měchýře a pouzdře prostaty, čímž se snižuje dynamická komponenta BPO.
Je stále dalším předmětem výzkumu i sledování dalších mechanismů účinků alfa-blokátorů.
Některé studie v poslední době ukazují, že jedním z efektů některých a-blokátorů je navození stavu, kdy větší množství buněk vstupuje do stadia buněčné smrti.
Efekt léčby pozorujeme u přibližně 70 % pacientů již po několika prvních dávkách. Snášenlivost je velmi dobrá, výjimečně se objevují závratě, posturální hypotenze, tachykardie, retrográdní ejakulace.
Na trhu jsou momentálně k dispozici alfuzosin (Xatral), doxazosin (Cardura, Zoxon), tamsulosin (Omnic 0,4), terazosin (Hytrin). U některých preparátů je zapotřebí zahajovat léčbu nižší dávkou. Většina se užívá jen jedenkrát denně, u senzitivních nemocných je vhodné požít lék těsně před spaním.
Další skupinou jsou inhibitory 5a-reduktázy. Zástupcem je finasterid (Penester, Proscar).
Způsobuje pokles hladiny DHT, redukci objemu prostaty zejména u větších žláz s větším objemem epiteliální složky. Účinek nastává až po půl roce, zároveň dochází k poklesu PSA až o 50 %.
Třetí skupinou jsou tzv. fytoterapeutika.Ve světě existuje přes 20 různých fytoterapeutických komponent, např. extrakty z trpasličí palmy, africké švestky, různých druhů kopřiv ap. V USA se tyto preparáty nedostaly do preskripce pro BPH povolené asociací FDA.
I u nás však k urologovi přichází mnoho pacientů neúspěšně „předléčených“ těmito preparáty po masívní kampani v mediích. V současnosti chybí dlouhodobé reprezentativní studie sledující a hodnotící dlouhodobé podávání těchto preparátů. Přesto však v Německu tvoří 40 % trhu léků na BPH, ve Francii 38 %.
Preskripční omezení umožňuje v ČR předepisovat preparáty k léčbě BPH pouze urologům.
K urologům přichází jen malé procento pacientů s mikčními potížemi. Proto je tak důležitá spolupráce praktických lékařů s urology. Ideálními příležitostmi k výměně zkušeností jsou regionální semináře, kde urolog seznámí své kolegy – praktické lékaře – s novinkami v oboru, dojde ke konzultaci komplikovanějších případů formou prezentace kazuistik, velmi důležitá je zpětná vazba nejenom mezi praktickými lékaři a urology, ale i mezi ambulantními a nemocničními urology.
Prognóza onemocnění je výborná, počet pacientů, kteří přicházejí ve stadiu selhávání ledvin, je stále menší. K tomu jistě přispívá i zlepšující se osvěta, doškolování lékařů praktických i specialistů a v neposlední řadě i neomezený přístup ke kvalitní zdravotnické literatuře.
Literatura
DVOŘÁČEK, J. et al. Urologie. Praha : ISV nakladatelství, 1998, 1772 s.
FIALA, R., ŽENÍŠEK, J. Screening adenocarcinomu prostaty. Urologie pro praxi I, 2000, s. 9–16.
FITZPATRICK, J. Clinical perspectiva on Apoptosis in the Management of the BPH Patient. The Prostate, 2000, 9, p. 47–51.
GARRAWAY, WM., COLLINS, GN., LEE, RJ. High Prevalence of Benign Prostatic Hypertrophy in the Community. Lancet, 1991, 338, p. 469–471.
CHAPPLE, CR. Disease Management: Introduction and Concluding Remarks. Eur Urol, 1999, 36 (Suppl. 3), p.1–6.
NUDELL, DM., CATTOLICA, EV. Transuretrální prostatectomie: nejnovější informace. AUA Update Series, lekce 2, 2000.
e-mail: lie@iol.cz