Doc. MUDr. Jiří Herman, Ph.D.
Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN, II. chirurgická klinika
Klíčová slova
chronická venózní insuficience • venae perforantes • chirurgie
Chronická venózní insuficience (CVI) postihuje přibližně 10–20 % světové populace(1). Zásadní význam pro její rozvoj má reflux, zejména v oblasti safenofemorální (SFJ) a safenopopliteální (SPJ) junkce. Rovněž tak ve vv. perforantes může být tok krve obrácený, tj. z hlubokého do povrchového žilního systému. Spojkové žíly bývají proto často při terapii pokročilých stadií CVI přerušovány. Jejich role v patogenezi CVI však není zcela objasněna.
Spojkový žilní systém spojuje systém povrchový, epifasciální, tvořený v. saphena magna (VSM) a v. saphena parva (VSP), jejichž počátkem je rete venosum plantare a rete venosum dorsale pedis, se systémem hlubokých žil. Nejvíce spojkových žil je na mediální straně bérce. Zde se nacházejí na tzv. Lintonově linii, což je vertikála probíhající asi 1,5–2 cm za vnitřním kotníkem. Jsou to Cockettovy perforátory. První se nachází asi 6–7 cm nad podložkou, druhý 13,5 cm a třetí 18,5 cm (Cockett I–III). Na stejné linii leží ve výši 24 cm Shermanův perforátor. Boydův perforátor bývá lokalizován asi 2,5 cm pod kolenním kloubem. Další perforátor se nachází asi 5 cm nad tuberositas calcanei (Bassiho perforátor), který spojuje v. saphena parva a fibulární žíly. Nad ním, 12 cm nad kalkaneem, je pak další perforátor, označovaný jako 12cm perforátor. Mayův perforátor spojuje VSP a vv. gastrocnemiae. Perforátory ve fossa poplitea spojují větve safen s v. poplitea. V praxi však můžeme najít odchylky od uvedeného popisu.
Klasifikace insuficience perforátorů(2)
Typ I: živený refluxem ve VSM a/nebo VSP při nepostiženém hlubokém žilním systému.
Typ II: nalezený v souvislosti s izolovaným refluxem v hlubokém žilním systému. Není přítomen reflux ve skrytých žilách.
Typ III: vyskytuje se v souvislosti s refluxem jak v povrchovém, tak v hlubokém žilním systému.
Typ IV: perforátory jsou součástí kolaterální cirkulace při uzávěrech hlubokého žilního systému.
Typ V: vyskytuje se bez současného refluxu nebo obstrukce.
Typ IV: v klinické praxi jsme nezaznamenali.
K typickým příznakům CVI patří bolesti, křeče, pocit těžkých nohou, v pokročilejších stadiích pak perimaleolární otoky. Příznaky jsou závislé na zatížení dolních končetin, většinou se zhoršují během dne, maxima dosahují navečer a v letních měsících. V dalších stadiích chronické žilní insuficience dochází k rozvoji kožních změn, jako je dermatoliposkleróza, hyperpigmentace a vyvrcholením patologického procesu je vznik bércové ulcerace (Obr. 1, 2).
Jako atrophia blanche se označuje bělavá kůže obklopená hyperpigmentacemi a teleangiektáziemi. Jedná se o avaskulární zónu vzniklou v důsledku fibrotizace koria při CVI. Predilekčním místem bývá oblast vnitřního kotníku.
Velikost subjektivních obtíží nemusí vždy korelovat s velikostí varixů. Velké varixy mohou být zcela asymptomatické a naopak, nevýrazný nález na dolních končetinách může být provázen velkými subjektivními obtížemi pacienta. Příznaky postižení žilního systému, jako je pocit těžkých nohou nebo večerní perimaleolární otoky, nemusejí být vždy provázeny křečovými žilami. Tento stav bývá označován jako funkční flebopatie, prevarikózní syndrom nebo hypotonická flebopatie(3).
V roce 1994 byla na Havaji přijata nová klasifikace chronických žilních onemocnění dolních končetin(4). Její hlavní přínos tkví v tom, že obsahuje nejen klinickou © (Tab. 1), ale i etiologickou (E), anatomickou (A) a patofyziologickou (P) klasifikaci.
Etiologická klasifikace rozlišuje tři kategorie příčin žilních onemocnění: kongenitální, primární a sekundární (Tab. 2). Anatomická klasifikace určuje rozsah choroby, tj. postižení povrchových (AS), hlubokých (AD) a spojkových (AP) žil. Je-li potřeba podrobnější popis, je k dispozici další dělení na menší anatomické segmenty (Tab. 3).
Klinické známky žilního onemocnění mohou být následkem refluxu (PR), obstrukce (PO) nebo obojího (PR, O) (Tab. 4).
Stupeň venózní dysfunkce lze určit pomocí skórovacího systému, který představuje číselný základ pro vědecké srovnání různých stavů a pro vyhodnocení výsledků léčby. Je založen na třech prvcích: počtu postižených anatomických segmentů (anatomické skóre – součet postižených anatomických segmentů, přičemž každý má hodnotu jednoho bodu), posouzení tíže symptomů (klinické skóre – součet hodnot přiřazených jednotlivým příznakům choroby, jsou uvedeny v Tab. 5) a skóre pracovní neschopnosti (disability score – Tab. 6).
Vedle klinického vyšetření je žilní systém každého pacienta indikovaného k chirurgickému řešení vyšetřen barevnou duplexní ultrasonografií (BDUS)(5, 6, 7). Jedná se o vyšetření neinvazívní a snadno opakovatelné. Odhalí reflux i v těch místech, kde při klinickém vyšetření nebývá patrný (zejména oblast SPJ a v. femoropoplitea). Stanovení diagnózy pouze klinickým vyšetřením na základě tzv. blow out je nespolehlivé, stejně jako vyšetření dopplerometrické. Zde je spolehlivost jen 62 %(8). Klinická vyšetření s vyšetřením dopplerem selhávají, zejména je-li kůže indurovaná nebo troficky změněná. Naproti tomu vyšetření duplexní sonografií je citlivé i u indurativních změn kůže, kde palpace nemá význam a vyšetření dopplerem je limitováno. Za zlatý standard v oblasti diagnostiky insuficientních perforátorů považujeme duplexní ultrasonografii, i když předoperační vyšetření duplexní sonografií odhalí jen 79 % perforátorů, zbytek je nalezen při operaci(9) (Obr. 3). Flebografické vyšetření je indikováno zcela ojediněle, 3D ultrasonografie není ve srovnání s BDUS přínosem, navíc je časově náročnější(10).
Při vyšetření BDUS je patrná korelace mezi stupněm CVI a počtem insuficientních perforátorů. U končetin ve třídách C5 a C6 bývají většinou insuficientní perforátory ve dvou nebo i třech oblastech. U pacientů zařazených do třídy C2 spíše jen v jedné z vyšetřovaných lokalit (Doddovy, Boydovy, Cockettovy) (Tab. 7)(11, 12).
Je-li diagnostikován reflux, je indikována jeho eliminace, tj. krosektomie VSM a/nebo VSP. Podle rozsahu insuficience kmene safen je připojen limitovaný stripping VSM, který sahá pod kolenní kloub. U VSP většinou postačí její vysoká ligatura, event. doplněná o resekci přilehlého úseku žíly, při větším rozsahu postižení stripping VSP do poloviny bérce. Jen výjimečně, při postižení celého kmene VSM/VSP, je indikován tzv. totální stripping, tj. odstranění safeny v celé délce. Pokud je indikován výkon na insuficientních perforátorech, lze jej provést buď z jednotlivých incizí (segmentální operace podle Cocketta), nebo cestou endoskopickou (endoskopická subfasciální disekce perforátorů – ESDP). Podle CEAP klasifikace bývá nejvíce končetin s diagnostikovanými insuficientními perforátory zařazeno do třídy C5 klinické klasifikace(12) (Tab. 8).
Jak segmentální operace podle Cocketta, tak ESDP nebývají prováděny samostatně, ale vždy spolu s výkonem na povrchovém venózním systému (limitovaný nebo totální stripping VSM/VSP, prostá exstirpace uzlů). To je příčinou obtížného zhodnocení efektu přerušení perforátorů.
Otevřený postup, segmentální operaci podle Cocketta, indikujeme tam, kde je třeba operovat na bérci pro varixy a nejsou přítomny významné trofické změny. V takovýchto případech by bylo použití endoskopického instrumentária nadbytečné a prodlužovalo by operaci.
Průměrná doba operace bývá u ESDP nepatrně delší (v našem souboru 59 minut vs. 50 minut u otevřeného postupu). To je ale kompenzováno kratší dobou hospitalizace po endoskopické operaci (6,1 dne vs. 8,5 dne u operace otevřené)(13).
Výsledky obou metod jsou srovnatelné, otevřený postup je ale častěji indikován u pacientů s méně pokročilými stadii CVI (60 % ve stadiích C3 a C4), zatímco endoskopická varianta je nejčastěji indikována v pokročilých stadiích CVI (64 % ve stadiích C5 a C6).
Chirurgické ošetření perforátorů je spojeno s poklesem celkového počtu perforátorů detekovatelných při pooperační BDUS kontrole, s výraznou redukcí počtu končetin s insuficientními perforátory a se zlepšením celkového bodového skóre podle CEAP.
Při vyhodnocení vlastního souboru jsme v pooperačním období při BDUS kontrole nalezli perforátory na 12 končetinách (11 po ESDP, 1 po segmentální operaci podle Cocketta) u jedenácti pacientů. U těchto končetin bylo nalezeno celkem 22 perforátorů, všechny na ventromediální ploše bérce, a z nich bylo 16 inkompetentních a 6 kompetentních. U dvou pacientů byly přítomny současně jak kompetentní, tak inkompetentní perforátory. Všech jedenáct pacientů bylo pozváno ke kontrole před ukončením studie. Na deseti končetinách došlo jak ke zlepšení ultrazvukového nálezu, tak ke zlepšení skóre CEAP klasifikace. Pět končetin bylo i přes přítomnost BDUS detekovatelných perforátorů zcela asymptomatických, tj. zařazeno do třídy C0, včetně pacienta s nálezem tří kompetentních perforátorů. U čtyř končetin přetrvávaly perimaleolární otoky (C3), předoperačně se však jednalo o pacienty ve třídách C6 a C5 s přítomným výrazným refluxem v hlubokém žilním systému. Jedna končetina s přítomným inkompetentním perforátorem v pooperačním období byla zařazena do třídy C4 (C5 předoperačně), avšak byly přítomny pouze pigmentové a ustupující lipodermatosklerotické změny, bez otoku či bolestí. U dvou pacientů s anamnézou hluboké žilní trombózy a bércovou ulcerací předoperačně byly přítomny dva, resp. tři inkompetentní perforátory v pooperačním období. I když došlo ke zlepšení celkového skóre u obou těchto končetin, objevila se v pooperačním období recidiva ulcerace(11).
Studentův párový t-test prokázal statisticky významný rozdíl průměrů celkového skóre (p Může jít o perforátor nově vzniklý, ponechaný při operaci nebo snad i o rekanalizaci.
Rozhodneme-li se přerušit perforátor, pak u pokročilých stadií CVI s přítomnými trofickými změnami kůže je vhodnější postup endoskopický, který má kratší dobu hospitalizace a nižší výskyt komplikací, i když i zde se komplikace vyskytují. Závažné komplikace typu embolizace plicní nebo úmrtí v souvislosti s ESDP však dosud zaznamenány nebyly. Tam, kde jsou uzly bérce, je pak vhodnější postup otevřený a ESDP se zde jeví jako nadbytečná.
Úloha bércových perforátorů v rozvoji CVI není zcela jasná. Jejich dilatace je spíše sekundární v důsledku refluxu v oblasti SFJ/SPJ. V současnosti je disekce perforátorů indikována asi u jedné desetiny pacientů s CVI. Indikujeme ji pouze na základě důkladného předoperačního vyšetření. Za zlatý standard považujeme barevnou duplexní ultrasonografii. Tak jako u výkonů na epifasciálním žilním systému, i zde jsou lepší výsledky u primární insuficience než u posttrombotických stavů.
Literatura
1. Staffa, R. Chronic venous insufficiency – Epidemiology. Bratisl Lek Listy, 2002, 103, s. 166–168.
2. Stuart, WP., et al. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux. J Vasc Surg, 1998, 28, p. 834–838.
3. Andreozzi, GM., et al. Varicose symptoms without varicose veins: the hypotonic phlebopathy, epidemiology and pathophysiology. Min Cardiol, 2000, 48, p. 277–285.
4. Beebe, HG., et al. Klassifizierung und Bewertung von chronischen Venenerkrankungen der unteren Extremitäten. Ein Konsensus-Vorschlag. Phlebologie, 1995, 24, S. 125–129.
5. Kašpar, S. Operace saféno-popliteální junkce: delikátní výkon s možným rizikem. Rozhl Chir, 2003, 82, s. 49–53.
6. MUSIL, D. Chronická žilní nedostatečnost. Vnitř Lék, 2000, 46, s. 12–15.
7. Musil, D., Herman, J. Přínos barevné duplexní ultrasonografie k předoperačnímu vyšetření nemocných s chronickou žilní insuficiencí. Vnitř Lék, 2001, 47, s. 227–231.
8. Schultheiss, R., et al. Comparison between clinical examination, cw – Doppler ultrasound and colour – duplex sonography in the diagnosis of incompetent perforating veins. Eur J Vasc Endovasc Surg, 1997, 13, p. 122–126.
9. Pierik, E., et al. Validation of duplex ultrasonography in detecting competent and incompetent perforating veins in patiens with venous ulceration of the lower leg. J Vasc Surg, 1997, 13, p. 49–52.
10. Herman, J., et al. Chirurgie varixů dolních končetin. 1. vydání, Praha : Grada Publishing, 2003, 200 s.
11. Labropoulos, N., et al. New insight into perforator vein incompetence. Eur J Endovasc Surg, 1999, 18, p. 228–234.
12. Herman, J., Duda, M., Zapletalová, J. Přerušení perforátorů u pokročilých stadií chronické venózní insuficience. Rozhl Chir, 2003, 82, s. 79–82.
13. Herman, J., Duda, M. Endoskopická subfasciální disekce perforátoů (ESDP) vs. otevřená ligatura perforátorů. Rozhl Chir, 2003, 82, p. 75–78.
14. Sales, CM., et al. Correction of lower extremity deep venous incompetence by ablation of superficial venous reflux. Ann Vasc Surg, 1996, 10, p. 186–189.
15. Stuart, WP., et al. The relationship between the number, competence, and diameter of medial calf perforating veins and the clinical status in healthy subjects and patients with lower-limb venous disease. J Vasc Surg, 2000, 32, p. 138–143.
16. Trendelenburg, F. Ueber die Unterbindung der Vena saphena magna bei Unterschenkelvaricen. Bruns Beitr Klin Chir, 1891, 7, S. 195–210.
17. Hach, W., Hach-Wunderle, V. Die Rezirkulationskreise der primären Varikose. Berlin Heidelberg : Springer, 1994, 76 S.
e-mail: jiriherman@seznam.cz
**