Jako by temné, plačtivé počasí chtělo předznamenat, jak bude vypadat třináctkový rok. Tuhé období nemine ani zdravotnický systém. S nějakým podstatným nárůstem zdravotního pojištění asi nelze příliš počítat, pokud odhlédneme od zrušení stropů na jeho výběr. Průmysl po celý podzim rychle padal, což se odráží i na míře nezaměstnanosti, která v prosinci vyšplhala na 9,4 procenta.
To jsou faktory, které inkaso pojištění srážejí. Do toho se sektor bude muset – stejně jako ostatní – poprat s růstem DPH a přechodem některých položek do vyšší sazby, což by mělo přijít celkem na zhruba 1,3 miliardy korun.
Resort zdravotnictví proto úhradovou vyhlášku, jež určuje, kolik mají zdravotní pojišťovny hradit lékařům a nemocnicím, koncipoval jako restriktivní. Poprvé po mnoha letech její dikce nezaručuje nárůst oproti minulému období, ale odhadované nominální úhrady jsou nastaveny na 98 procentech roku 2011. Platby nad tento objem budou výrazně nižší. „Musíme výdaje nastavit na úroveň očekávaných příjmů,“ upozorňoval ministr zdravotnictví Leoš Heger. Celkově by dle odhadu měly letos pojišťovny hospodařit s necelými 221 miliardami korun. Což je o tři miliardy méně než loni.
Zkrachují ambulance?
Restrikce nejvíce dopadnou na ambulantní sektor včetně komplementu, tedy laboratoří, patologií, dialýz apod. Názory obou protichůdných táborů se pochopitelně rozcházejí. Zatímco ambulantní specialisté tvrdí, že jim příjmy poklesnou i o více než deset procent, což prý má vést až k existenčním potížím některých ordinací, pojišťovny situaci tak dramaticky nevidí. „Do 98 procent objemu mají placenou plnou cenu. Teprve nad tuto hranici mají sníženou hodnotu bodu, aby to nepřeháněli s růstem péče. Celkový objem úhrady ale určitě půjde přes sto procent,“ říká ředitel pro strategii České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP) Pavel Frňka.
Jisté omezení tohoto segmentu je podle ministerstva zdravotnictví namístě. Jak spočítali jeho analytici, ambulance v minulých letech patřily k nejrychleji rostoucím segmentům z celého zdravotnictví. Jejich příjmy se od roku 1998 měly zvýšit dvaapůlkrát, zatímco výdaje za lůžkovou péči dosáhly 2,3násobku a za léky jedenapůl násobku.
Rovněž nemocnice se cítí vyhláškou diskriminovány. Asociace českých a moravských nemocnic předpokládá, že úhrada lůžkové péče klesne o dvě až tři procenta.
Naproti tomu resort zdravotnictví tvrdí, že v akutní lůžkové péči vyhláška ponechává prostor k růstu. Celkově by dle mínění pojišťoven měly nemocnice vyjít zhruba stejně jako loni, respektive většině z nich by se neměly oproti loňsku snížit příjmy. Řada špitálů se ale bude obtížně vyrovnávat s posílením role DRG, tedy principu, kdy peníze jdou za pacientem.
Těžce nemocní restrikce nepocítí
Platba za diagnózu (DRG) bude pro akutní lůžkovou péči dominantní, přičemž na polovinu z loňské čtvrtiny stoupne v jejím výpočtu váha celostátní, tedy jednotné základní sazby, která zůstává na úrovni 29 500 korun. Tím by se mělo opět o něco přiblížit k cíli, kdy stejný typ péče má být ve všech špitálech hrazen rovnou částkou. Výše individuálních základních sazeb jednotlivých nemocnic je nyní rozptýlena v širokém koridoru 17 až 39 tisíc korun.
Zaměstnanecké pojišťovny ale nejsou příliš nadšeny úrovní celostátní sazby, již považují za trochu nadhodnocenou. Tady přichází úhradová vyhláška na pomoc VZP, jejíž platby nemocnicím bývají oproti konkurentkám vyšší. A to včetně severní Moravy, jediném regionu, kde si trh víceméně rovnoměrně rozdělily tři z nich. Nový princip lídrovi trhu umožní přiblížit se výši plateb ostatních pojišťoven.
S poklesem se ale bude muset vyrovnat ambulantní část špitálů. Vyhláška totiž určuje, že služby jim budou hrazeny stejně jako těm samostatným, zatímco dosud byly nemocnice trochu šanovány. Stejně tak nejsou jejich ředitelé nadšeni z ustanovení, které umožňuje pojišťovnám poměrně razantně postihovat neoprávněně vykázanou péči, a to až do násobku úhrady.
Na druhou stranu vyhláška zaručuje více peněz pro péči o těžce nemocné. Pro super specializovaná centra se počítá s růstem dvě až osm procent a u léčby závažných onemocnění je umožněn nárůst o sedm procent. Restrikce se rovněž nedotknou domácí péče, která může inkasovat úhrady až o pět procent vyšší. Změnu by oproti loňsku neměli pocítit praktičtí lékaři a pediatři, podobně jako stomatologové. Stejná úhrada zůstává i pro služby hospiců a následných lůžek.
VZP, OZP a vojáci v nejistotě
Cenový předpis bohužel neumožňuje pojišťovnám lépe bonifikovat nemocnice, které léčí kvalitněji. „Nepovedlo se úhrady navázat na kvalitu,“ konstatuje Frňka. Efektivní léčba, tedy kvalita za rozumné peníze, měla být přitom hlavním efektem loni nastartované restrukturalizace nemocnic. Těžko soudit, kam se podařilo ve vyjednávání nemocnic s pojišťovnami dospět, ale z vnějšku to zatím na zásadní změny nevypadá. Dokud se ovšem nezačne zveřejňovat, jak se kde léčí, ke změně sotva dojde.
Rovněž pojišťovny přijdou zkrátka. Na své režii mají letos ušetřit osm procent, čímž se domácí pojišťovenský systém stává nejlevnějším v Evropě. Třináctkový rok ale bude prubířským kamenem pro minimálně tři z nich a i ten zbytek již dočerpá polštáře z let hojnosti. VZP, která se s negativním saldem potýká již několik let a jíž loni na počátku roku bohatší konkurentky poslaly na přilepšenou tři miliardy korun ze svých rezerv, musela zdravotně pojistný plán na letošek koncipovat jako restriktivní. Aby se vešla pod sto procent příjmů, budou muset její výdaje za zdravotní služby klesnout o čtyři procenta oproti loňsku. I tak ale zřejmě dosáhne negativního salda v nyní odhadovaném rozptylu dvě až čtyři miliardy korun.
Její propad za loňský rok dosud není znám, odhady se pohybují mezi třemi až osmi miliardami korun. Zbytek trhu měl přitom loni tratit další zhruba tři miliardy korun. Vedle VZP se s napjatými financemi potýká Vojenská zdravotní pojišťovna a OZP. Pokud by byla situace příliš nebezpečná, mohou přejít do náruče zdravějších kolegyň. Pojišťovna vojáků má tak jako tak dle původního vládního plánu fúzovat se Zdravotní pojišťovnou ministerstva vnitra, byť to její správní rada loni zamítla. OZP by se zase teoreticky mohla přichýlit k dravě rostoucí ČPZP.
Vyčerpaná medicína
Rozdané karty, jejichž potenci ještě notně ovlivní reálný vývoj domácího hospodářství (a není vůbec nepravděpodobné, že bude smutnější než oficiální makroekonomické predikce), navíc jen horko těžko posílí nějaký trumf. O to spíš, že výdaje byly se železnou pravidelností každoročně nakonec o pár procent vyšší, než původní plán předpokládal.
Celkové úhrady by tedy ve srovnání s loňskou úrovní měly dospět k černé nule. Systém bude tříbit také nově platná vyhláška o věcném, technickém a personálním vybavení zdravotnických zařízení a nově platné limity, jak daleko mají mít lidé k lékaři či do nemocnice a jak dlouho mají čekat na plánované výkony (viz Kyčel nejdéle do roka). Otázkou ale je, co bude v dalších letech.
„I škrty a šetření mají své limity. Dva až tři roky se s tím žít dá, ale pak se medicína vyčerpá,“ varoval koncem loňského roku ministr Heger. Nějaké drobné by do systému mohly vnést nadstandardy, jejichž výčet by se měl zase o něco zvětšit, či poplatky za operatéra. Něco by se dalo ušetřit i na lécích, pokud pojišťovny začnou soutěžit o jejich cenu. Rezervy jsou i v platbách za zdravotnické prostředky, na jejichž klasifikaci momentálně pracují ministerští legislativci.
Ale to vše dohromady jen těžko vyváží již čtvrtým rokem stagnující odvody za státní pojištěnce a riziko minimálního nárůstu výběru pojistného od zaměstnanců. Čím dál více se proto diskutuje o zavedení nominálního pojistného. Tedy částky nad odvody z mezd, jež by lidé platili na ruku zdravotním pojišťovnám.
Nejenom že by krok do systému vnesl další peníze, ale zároveň by posílil konkurenci mezi pojišťovnami, protože výši částky by si stanovovaly individuálně podle svého finančního stavu. Tento nápad rozhodně není nový, zabýval se jím i exministr Tomáš Julínek, ale než se jej podaří prosadit, ve Vltavě jistě proteče ještě hodně vody.