V tomto hodnocení jsou nejúčinnější na akutní bolest nesteroidní antirevmatika (NSA), respektive paracetamol, v kombinaci se slabými opioidy typu tramadolu či kodeinu, a metamizol. U chronické bolesti je nezbytné brát ohled na vysoký výskyt nežádoucích účinků NSA zejména z oblasti trávicího ústrojí, proto je stále více prosazován trend obracet se k paracetamolu, event. u chronických pacientů NSA nepoužívat zcela pravidelně, ale lépe „on demand“ při silnější bolesti.(2) SZO prosazovala třístupňový analgetický žebříček jako systém pro racionální použití analgetické medikace v léčení chronické bolesti.
V závěru článku je úvaha o jeho absolutní platnosti u všech indikací léčby bolesti. Je nepochybné, že léčba bolesti u chronické bolesti je velmi svízelná a ideální by byla bez dlouhodobé farmakoterapie, která s sebou vždy přináší rizika kumulace nežádoucích účinků, orgánových postižení a mnohdy i vznik méně či více závažných závislostí. Proto je snahou pracovišť léčby bolesti celková reedukace pacienta v jeho chronickém onemocnění a farmakoterapie je v tomto snažení pomocníkem a nikoliv hlavním smyslem léčby chronické bolesti.
Klíčová slova
akutní bolest * chronická bolest * analgetika * opioidy * žebříček SZO
Bolest jako mohutný stresor
Na stresu i bolesti se účastní všechny řídící systémy organismu, tzn. fylogeneticky nejstarší imunologický, mladší endokrinní a nejmladší nervový s jeho nadstavbou psychickou. Každý stresor vyvolává psychoneuroendokrinoimunologické změny, které se projevují zejména ve změnách hladiny různých látek, jako jsou enkefaliny, endorfiny, substance P, ACTH, kortizon, aminy, prolaktin, COMT, adenosin, ATP. To nás opravňuje uvažovat o souvislostech mezi těmito onemocněními.(3)
Akutní a chronická bolest představují dvě odlišné klinické jednotky, které se liší ve své etiopatogenezi i léčbě. Akutní bolest představuje stresor, jehož intenzita je přímo úměrná intenzitě algické stimulace. Malý inzult, algický impuls typu drobného poranění (píchnutí, řezná ranka), má pouze lokální odezvu v tkáních s vyplavením působků bolesti, případně i místní zánětlivou reakcí, která dráždí nociceptory bolesti, případně je spuštěna reflexní odezva ve smyslu obrany úniku od algického podnětu (např. ucuknutí ruky při popálení).
Do skupiny akutních bolestí řadíme samozřejmě i větší a rozsáhlejší noxy a traumata, která vznikají z exogenních příčin, i bolest, která je způsobena endogenními příčinami, jaké představují různé akutní projevy poruch (koliky dutých orgánů, akutní ischemická bolest). Do zvláštní skupiny akutních bolestí počítáme bolest pooperační, která provází operační terapeutické postupy. Pokud je taková bolest přiměřeně dlouhá - trvá několik dní po výkonu, i očekávané intenzity a odpovídá na pooperační analgezii, nečiní její zvládání problém. Je překvapivé, že i přesto, že jsou často řešeny v rámci léčení pooperační bolesti kompetenční dilemata, kdo ji má léčit, zda operatér, či anesteziolog, je hodnocení pooperační analgezie z hlediska operovaných (podle posledních sledovaných údajů u nás i ve světě) poměrně příznivé bez ohledu na druh pooperační analgezie.(4)
Chronická bolest, na rozdíl od bolesti akutní, která je považována za symptom, představuje vlastní nozologickou jednotku a podle definice Evropské algeziologické organizace EFIC (European Federation of IASP Chapters) z roku 2003 je definována jako onemocnění sui generis - syndrom.Deklarace EřC o chronické bolesti ji popisuje jako důležitý problém zdravotnictví a samostatné onemocnění ve vlastním slova smyslu: „Bolest je důležitý zdravotnický problém v Evropě. Akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, samostatným onemocněním.“
Pro ilustraci zde uvádíme některá čísla, která ukazují na důležitost této problematiky (údaje vycházejí ze statistických údajů v ČR i ve světě): * Chronická bolest není účinně tlumena u 70-80 % nemocných. * finanční náročnost výdajů společnosti na chronickou bolest je na stejné úrovni jako u nádorových a kardiovaskulárních onemocnění. * Podložené údaje uvádí, že 10-20 % dospělé populace trpí určitým druhem chronické bolesti, silnou bolestí trpí asi 70 % pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním, což v ČR ročně představuje asi 20 000 pacientů. * Ve spotřebě opioidů (která je považována za orientační ukazatel úrovně algeziologické péče) se Česká republika v posledních letech pohybuje ve třetí až čtvrté desítce v Evropě. * Počet algeziologů sdružených v SSLB (Společnost pro studium a léčení bolesti ČLS JEP) kolísá kolem 350, z nich 90 % je anesteziologů, na které dopadá omezení preskripce některých analgetik a zejména adjuvantních farmak.
Parafráze sloganu, který je EřC prosazován, ukazuje výstižně závažnost této problematiky: „Ačkoliv málo lidí umírá na bolest, mnoho lidí umírá v bolesti, a ještě více s bolestí žije.“ Deřnice chronické bolesti jako samostatného onemocnění není vždy chápána správně. Patofyziologické mechanismy bolesti jsou stejné, ač se může jednat o různé skupiny onemocnění z hlediska etiopatogeneze - bolest kostní při dráždění periostu během nádorového onemocnění má podobný charakter jako při destrukci z jiných příčin, např. v rámci poúrazového postižení.
Stejný pohled na syndrom chronické bolesti tedy používáme při hodnocení projevů bolestivého stavu bez ohledu na původ obtíží, při terapii bolesti hodnotíme dominantně intenzitu bolesti jako takové. To se projevuje i v novodobém pohledu na terapii bolesti opioidy, které používáme rutinně nejen u bolesti původu onkologického, ale i u bolesti nenádorové při splnění přesně definovaných pravidel pro léčbu a sledování pacienta. Chronický bolestivý stav vyvolává, jak už bylo mnohokrát v literatuře uvedeno, bio-psycho-sociální následky a souvislosti. Popisoval jej jeden z nestorů algeziologického hnutí - Loaser - ve svém modelu chronické bolesti z roku 1990.
Biologické následky souvisí s určitou ztrátou regulace a kompenzace akutního bolestivého stavu, který již chronifikuje. Akutní stav je charakterizován známými příznaky typu „fight or flight“ - dominují tedy u něj fylogeneticky zakódované mechanismy „boje či úniku“ s aktivací vegetativního systému, hlavně sympatiku, s cílem ochrany organismu před noxou. Postupně, s pokračováním bolestivého stavu, nastupují patologické mechanismy, které prohlubují destruktivní a nežádoucí zvrat původně ochranné funkce akutního bolestivého stavu, vzniká chronická bolest jako syndrom - onemocnění samo o sobě.
Psychologické aspekty patří u chronické bolesti k nejdůležitějším. Zatímco u akutní bolesti při celkové bolestivé reakci dominuje anxieta, úlek a celkový stres, u chronické bolesti je dominující poruchou deprese, nevůle. Psychická alterace patří k chronickému bolestivému stavu, je jeho velmi podstatnou a nedílnou součástí a nelze ji tedy během léčebného procesu u pacienta opomíjet. Pacient s chronickou bolestí nebývá atraktivním společníkem v ordinaci lékaře, bývá často negativistický z protrahovaných obtíží, nezřídka pasivní a špatně spolupracující v léčebném procesu.
Na lékaře i zdravotnický personál jsou tudíž kladeny velké nároky, a to zejména na jejich psychickou odolnost, hrozí u nich tzv. syndrom vyhoření (psychické vyčerpání dlouhodobým stresem). Dlouhodobou algeziologickou péči o chronické pacienty lépe vystihuje nedokonavý tvar - syndrom vyhořívání. Je zřejmé, že chronický stres zdravotníků v algeziologii je zcela odlišný od stresu v akutní medicíně, kde po náhlém psychickém vypětí a „vyplavení adrenalinu“ nastává stejně rychle úleva a relaxace.
Zajímavou skutečností je i ovlivnění vnímání bolesti v závislosti na typu bolesti: akutní bolest a stres práh bolesti zvyšují (např. matka po autohavárii nejprve obstará celou rodinu, až potom si uvědomí těžké poranění a cítí bolest), u chronické bolesti je popisováno snižování prahu bolesti, v souvislosti se změnou psychického stavu a chronickou zátěží jsou pacienti „citlivější“ a vnímavější na minimální bolestivé podněty.
Sociální problematika je nedílnou součástí bio-psycho-sociální trias chronického bolestivého stavu. Podle zkušeností z Centra bolesti je značné procento našich chronických pacientů v produktivním věku v částečném či plném invalidním důchodu. Není potom překvapením, že tito pacienti mají významné sociální problémy, které souvisejí s tíživou finanční situací a následným odrazem těchto obtíží v rodinném i společenském životě. Z tohoto pohledu je velmi důležitá skupina pacientů s účelovým, resp. forensním jednáním, tedy těch, kteří hledají v chronickém onemocnění cestu k obohacení ze sociálních zdrojů.
„Odhalení“ takovýchto pacientů je často svízelné při známé skutečnosti, že bolest je subjektivní pocit a dá se jen velmi těžko objektivizovat. Zde je tedy nutné používat všech dostupných diagnostických algeziologických metod, zejména z oboru psychologie (dotazníkové metody, vyšetřovací techniky), ale i fyziologie (pain-testery) či neurofyziologie. Zkušeného klinika však často ani jedna z těchto metod nenahradí.
Farmakoterapie bolesti
Farmakologická léčba respektuje časová, diagnostická i etiopatogenetická hlediska. Akutní bolest se léčí ve smyslu „step down“(1), tzn. postupujeme od silných a účinných analgetik rychle k nízkým dávkám (viz dále analgetický žebříček podle SZO), event. k jejich vysazení s přechodem na další terapeutické modality, zejména rehabilitaci u bolestí pohybového aparátu. U akutní bolesti se doporučují periferní analgetika typu NSA a kombinované preparáty s paracetamolem, při velmi silné bolesti (např. posttraumatické či pooperační etiologie) je nezbytné používat i opioidy. Adjuvantní farmaka se u akutní bolesti používají méně, nejčastěji se doporučují, například u akutních bolestí zad, krátkodobě myorelaxancia a lokální anestetika v obstřicích či analgetické infúzní „koktejly“, jejichž součástí bývá analgetikum, myorelaxans, často anxiolytikum, magnézium i kortikosteroidy.
U chronické bolesti lze předpokládat dlouhodobost vlastního onemocnění, a proto doporučujeme strategii typu „step up“,(1) tzn. začínat od méně potentních a celkově nižších dávek analgetik s ohledem na dlouhou perspektivu léčení. Hojně využíváme adjuvantní léčiva ze skupiny psychofarmak, vzhledem k tomu, že u chronické bolesti je takřka pravidlem určitá psychická nadstavba při dlouhodobé zátěži vlastním onemocněním.
Další používaná adjuvantní léčiva indikujeme podle etiologie onemocnění.(5) Pokud je přítomna i neuropatická komponenta (např. radikulární symptomatologie, postherpetická či jiná neuralgie), neměla by v adjuvantní terapii chybět antineuralgická farmaka ze skupiny antidepresiv či antikonvulzív. U chronické bolesti se v terapii uplatňují i další terapeutické postupy s ohledem na široké psychosociální souvislosti dlouhodobého onemocnění. Používáme psychoterapeutické metody, metody fyzikální terapie, reedukační a resocializační programy.
Obecné schéma farmakoterapie bolesti podle Metodických pokynů farmakoterapie bolesti(1)
Při léčbě chronické bolesti se postupuje v jednotlivých krocích podle trojstupňového žebříčku SZO (Obr.). Neopioidní analgetika patří mezi nejužívanější analgetika v léčbě bolesti. V anglosaských doporučeních je v této indikaci na prvém místě samostatný paracetamol, event. v kombinaci se slabými opioidy.(6) Jeho nevýhodu vidíme však v tom, že pro dostatečnou analgezii je potřeba dávka kolem 3 g, což znamená pro pacienta zátěž minimálně 6 tabletami paracetamolu denně.(7) Z těchto důvodů, a jistě i z určité tradice, se u nás používají u chronických pacientů na prvém místě nesteroidní antirevmatika (NSA), zejména ta, která mají 12hodinovou účinnost.
U chronických pacientů v posledních letech stoupá spotřeba preferenčních typů NSA (nimesulid, meloxikam), u kterých je však poukazováno na nebezpečí orgánových poškození, zejména hepatopatie při pravidelné a dlouhodobé medikaci. Celosvětově je v této lékové kategorii patrná tendence k vývoji méně škodlivých preparátů. V USA je ročně hospitalizováno přes 100 000 lidí s komplikacemi po léčbě NSA, jako následek této léčby je v USA uváděno 16 500 úmrtí ročně, ve Velké Británii byl počet úmrtí odhadován takřka identicky Quellenem a Armstrongem již v 90. letech minulého století na podkladě údajů z velkých klinických studií. U nás je počet úmrtí následkem léčby NSA, resp. jejích komplikací, odhadován na 1000 úmrtí ročně!(7) Nízký počet je jistě ovlivněn i tím, že u nás proběhlo jen málo studií, které by se tímto tématem zabývaly.
NSA nejčastěji dělíme podle jejich působení na inhibici cyklooxygenázy (COX) v kaskádě kyseliny arachidonové na: * klasická NSA: inhibice obou forem COX, * látky s preferenční inhibicí COX II (např. nimesulid, meloxikam), * látky se specifickou inhibicí COX II (např. celekoxib).
Podle tohoto dělení se považují za nejvíce specifické z hlediska analgetického a protizánětlivého účinku COX II specifické inhibitory - koxiby, jejich širšímu použití však brání preskripční omezení a mnohdy vyšší cena. Správná a přiměřená indikace klasických NSA, event. v kombinaci s gastroprotektivy, může rovněž přinést velmi dobrý analgetický efekt s menším rizikem nežádoucích účinků při relativně nízké ceně a bez preskripčního omezení.
Při nasazení NSA je nutné zohlednit: * analgetický účinek, * intenzitu antiflogistického účinku, * typ, závažnost a četnost nežádoucích účinků, * nástup a délku účinku, * farmakokinetické interakce (např. rizikové kombinace s antidiabetiky, antikoagulancii, některými antiepileptiky), * možnosti způsobu podání (p. o., supp., ung., náplast, i. m., i. v., spray), * účinek na různé druhy tkání - např. na chrupavky (šetrná NSA - kyselina tiaprofenová, ketoprofen, diklofenak, riziková NSA - salicyláty, indometacin).
Mezi nejčastěji používané druhy neopioidních analgetik patří:
Salicyláty jsou indikovány méně pro užší okruh jejich indikací a riziko krvácivých komplikací při plných analgetických dávkách. Jejich indikací je nociceptivní bolest, používají se zejména v kombinovaných preparátech.
Pyrazolony používáme převážně u bolestí nociceptivní etiologie, z nich především metamizol, který má výhodný spazmolytický efekt a je neprávem podceňován u vertebrogenních poruch, kde lze využít jeho perorální i parenterální formu. Nežádoucí účinky při vyšších dávkách a chronické medikaci mohou vyplývat z postižení jater, ledvin, je popisována i neurotoxicita a hematologické poruchy. Při dodržování doporučených dávek léků jsou však tyto nežádoucí účinky vzácné. S někdy popisovaným nebezpečím návyku jsme se na našem pracovišti nesetkali.
Aniliny nepůsobí periferně, je jim připisována inhibice COX v CNS.(8) Dříve se z této skupiny hojně indikoval do kombinovaných analgetik fenacetin, který se již pro svou nefrotoxicitu nepoužívá. Aktuálně je suverénním analgetikem z této skupiny na akutní bolest paracetamol pro svůj vynikající analgetický a antipyretický efekt. Analgetický efekt je výrazný při akutní bolesti, zejména pokud je použit v kombinaci se slabými opioidy, paracetamol má minimální protizánětlivý efekt. Z nežádoucích účinků je popisována hepatotoxicita v denních dávkách, které přesahují 4 g.
Kombinovaná analgetika jsou indikována u akutních případů „běžných“ bolestí, resp. bolestí nižší a střední intenzity. Nejčastějšími jejich komponentami jsou: paracetamol, kofein, quajafenesin, barbituráty, kyselina acetylsalicylová a kodein. Komponenty těchto analgetik jsou určeny k potenciaci analgetického účinku celého preparátu, hrozí však i násobení nežádoucích účinků a zvýšené riziko lékových návyků, na rozdíl od monokomponentních analgetik, která jsou preferována pro chronickou medikaci (jediná účinná látka v monokomponentním preparátu je dobře definovaná, jsou lépe přehledné i její nežádoucí účinky).
U kombinovaných preparátů platí zásady: * přednostní použití u akutní bolesti (zejména tří a více komponentních preparátů), * sledování nežádoucích účinků a varovných příznaků návyku, * snížené dávkování u rizikových skupin a starších osob, * včasná a pravidelná kontrola farmakologicky „zatěžovaných“ systémů a orgánů při podezření na lékový abúzus či dlouhodobou medikaci (GIT, oběh, jaterní a ledvinné funkce).
Opioidy v léčbě chronické bolesti jsou indikovány v případech, kdy intenzita bolesti není přiměřeně tlumena předchozími terapeutickými postupy.(9) Opioidy indikujeme podle intenzity bolesti a ne podle etiologie, tedy z tohoto hlediska je používáme u silné bolesti nádorového i nenádorového původu. Opioidy indikujeme nejčastěji u diagnózy FBSS (Failed Back Surgery Syndrome - syndrom neúspěšné operace zad), u osteoartóz, osteoporózy a jejich strukturálních komplikací.
Opioidy nasazujeme u neztišitelné bolesti nociceptivního původu i bolesti původu neuropatického, pokud byla vyčerpána cílená antineuralgická terapie i méně účinná analgetika.(9) Strategie rozhodování o nasazení těchto účinných preparátů není vždy snadná vzhledem k potentnosti těchto preparátů a délce onemocnění u chronických případů, o jejich nasazení by měl rozhodnout zkušený odborník v léčbě chronických bolestivých stavů. Nasazení silných opioidů lze indikovat i u vyšších věkových skupin s ohledem na malou orgánovou toxicitu opioidů při chronické medikaci ve srovnání s jinými analgetiky. Přesto je nezbytné u starších pacientů dodržovat určitou strategii při nasazování těchto preparátů pro funkční i morfologické změny systémů, které se podílí na metabolismu a vylučování opioidů.
Zásady nasazení silných opioidů u vyšších věkových skupin: * začínat s co nejnižšími dávkami, * počáteční použití krátce působících preparátů a až po otestování účinku nasazení forem s retardovaným účinkem, * kontrola účinku po hodinách při jejich nasazení a dále po dnech do stabilizace analgetického účinku, * úprava souběžné medikace s ohledem na možné lékové interakce, * upozornit pacienta či jeho příbuzné na možné nežádoucí účinky opioidů, * podle anamnézy a dostupných vyšetření uvážit ohrožení orgánů a systémů, které se účastní na metabolismu a vylučování opioidů, zejména před jejich indikací zhodnotit renální a hepatální funkce a zvolit správný druh opioidu, * zhodnotit respirační a oběhovou suficienci s ohledem na možnost jejich ovlivnění opioidy, * preventivně řešit při nasazení opioidů již existující chronickou obstipaci, která se může dramaticky zhoršit až do subileózního stavu (laxancia).
Poznámky k léčbě opioidy
Opioidy patří mezi potentní léky určené pro léčbu nejzávažnějších onemocnění a závažných bolestivých stavů, vzdor tomu jejich detailní použití v obvyklých i méně standardních situacích není vždy správné.
1. Nasazování opioidní terapie
Opioidy jsou indikovány k použití u chronické bolesti z maligních i nemaligních příčin v závislosti na stupni bolesti a její intenzitě, a to bez ohledu na její původ. Častou chybou je, že se neuvažuje o etiopatogenezi bolesti, protože nejenom intenzita je určujícím faktorem v nasazení léčby, ale i základní rozlišení bolesti na bolest nociceptivní či neuropatickou.(10) Impuls k nasazení opioidů by měl vždy dát lékař s dlouhodobou zkušeností s léčením bolestivých stavů, neexistují však jasná pravidla, který druh opioidu nasadit v prvé linii.(11)
V mezinárodně uznávaných pravidlech, která hovoří o správné indikaci k nasazení opioidů, je všeobecně propagováno, že neexistují absolutní kontraindikace(9) k opiátové léčbě s výjimkou alergie, přesto jsou v klinické praxi jen výjimečně nasazovány opioidy u pacientů se závislostí na drogách, u psychiatricky léčených pacientů a také u pacientů ve vyšším věku. SZO analgetický žebříček byl donedávna všeobecně uznáván pro léčbu a postupné nasazování analgetické terapie u chronické bolesti bez ohledu na původ. V klinické praxi se ukazuje, a potvrzují to i nová kritéria IASP z roku 2006(9) (viz níže), že tento žebříček nemusí být ve všech případech dodržován.(12)
2. Vlastní léčba opioidy
Silné opioidy s depotním účinkem bychom neměli vzájemně kombinovat u chronické bolesti s výjimkou zcela hraničních bolestí u onkologických nemocných. Kombinace dlouhodobě působících preparátů neumožňuje správné hodnocení analgetického efektu ani případných nežádoucích účinků jednotlivých preparátů. Terapeutická snaha u chronické bolesti je co nejdelší působení preparátu po jednorázovém podání.
U běžně dostupných depotních tablet nebo náplastí je to 12 až 72 hodin (u buprenorřnu i déle), což může být velmi komfortní pro pacienta, ale je potřeba počítat s dlouhodobým působením farmaka po jednorázové aplikaci. S tím může být spojeno riziko postupného rozvoje nežádoucích účinků, např. u starších pacientů. Addikce či fyzická závislost jsou běžně používané termíny při terapii opioidy, méně známý je termín pseudoaddikce, což je zajímavý pojem zejména u chronicky nemocných. Jedná se o abúzus opioidů, který vzniká z obavy před vznikem nekontrolované bolesti, je tedy určitou formou psychické závislosti.(13, 12)
Velké opatrnosti při léčbě opioidy je třeba u psychiatricky nemocných pacientů nebo u běžně se vyskytující psychické alterace chronicky nemocných. Opioidy mají prokázaný vliv na zhoršování depresivní poruchy a kolísání hladin opioidů zhoršuje anxietu. Vždy je nutno s tímto vedlejším účinkem počítat, event. nasazovat správnou adjuvantní terapii.(14) Dysforie se vyskytuje u 20 % pacientů, zejména po pentazocinu a butorfanolu.
Při rotaci opioidů (záměna jednoho opioidu za druhý pro vznik tolerance či nežádoucí účinky) je účinnější měnit aplikační cesty než typy opioidů.(12, 15) Ve většině případů chronické medikace opioidy dochází k ovlivnění kognitivních a mnestických funkcí. S touto skutečností je třeba počítat a vždy na to pacienta, kterému opioidy nasazujeme, upozornit. U starších pacientů potom určitý útlum může být přímo limitací jejich použití.
3. Vysazování opioidů
Často se setkáváme s dogmatem u pacientů v rámci klasických známek „opiofobie“, že tato forma medikace je na doživotí. To samozřejmě často platí u onkologických pacientů, ale zdaleka to není pravidlem u bolestí neonkologického původu. Vlastní vysazování opioidů je indikováno při celkovém zlepšení stavu zejména u neonkologických onemocněních, nejčastěji po nasazení jiné účinnější terapie - např. invazívních technik typu neuromodulací. Vysazování se má provádět zásadně pod dohledem lékaře a za stálého monitorování možných nežádoucích účinků - abstinenčních příznaků.(16) Otázka, která dosud není jasně zodpovězena, je rozdílnost abstinenčních příznaků u pacientů, kterým se vysadí opioidy, či dokonce jejich plná absence, se kterou se občas setkáváme.
Nejčastěji se tyto rozdílné odezvy na vysazení opioidů přičítají receptorové výbavě a celkové psychické pohodě či motivaci pacienta k přerušení opioidové léčby. Při vysazování opioidů je indikováno postupné snižování dávek v období ne kratším než týden, strategie je obdobná u náplasťových i perorálních forem.(16) U náplasťových forem postupně snižujeme sílu náplastí a poslední náplast s nejnižší dávkou necháváme nalepenou déle než doporučených 72 hodin, abychom co nejšetrněji snížili koncentraci léčiva.
I přes velkou opatrnost při vysazování opioidů se ojediněle setkáváme s abstinenčními příznaky, které jsou častější, pokud medikaci přeruší sám pacient bez konzultace s lékařem.(17) Při abstinenčních příznacích používáme preparáty ze skupiny psychofarmak, a to zejména benzodiazepiny, neuroleptika a antidepresiva. Při malém efektu p. o. podání je indikována infúzní léčba s hospitalizací doplněná o psychologickopsychiatrickou intervenci.
4. Průlomová bolest při léčbě opioidy
Průlomová bolest není dosud běžně rozpoznávána, správně hodnocena a léčena, její výskyt se odhaduje u 50 % pacientů léčených opioidy.(9) Průlomová bolest je přechodné vzplanutí bolesti, které nasedá na jinak stabilní bolestivý stav u pacienta léčeného opioidy. Průlomová bolest, v některých zemích též nazývaná bolest epizodická, je normálně silná ve své intenzitě, s rychlým nástupem a různě dlouhým trváním (průměrně 30 minut). Průlomová bolest je považována za negativní prognostický faktor. Nedávné sledování 1095 pacientů s onkologickou bolestí z 24 zemí ukazuje, že průlomová bolest je spojena s vyšším skóre bolesti a působí na fyzickou aktivitu.
Pacienti s nedostatečně léčenou průlomovou bolestí mají klesající fyzickou aktivitu, vyšší stupně anxiety a deprese, jsou méně spokojeni s opioidní léčbou, více navštěvují pohotovost a mají více neplánovaných ambulantních vyšetření.(11, 12) Průlomová bolest může být výsledkem předvídatelné aktivity, jako například chůze, sezení nebo kašle, nedostatečného efektu léku ke konci účinku dávky, to znamená vzniká dříve, než je podána další analgetická dávka, nebo často vzniká z nejasných příčin. Incidentální bolest, vyvolaná pohybem a často sdružená s metastázami do kostí nebo se zlomeninami, je dobře známým podtypem průlomové bolesti. Limituje funkční aktivitu pacienta, který trpí tím, že se nemůže pohybovat bez bolesti. Incidentální bolest se dá ve většině případů předvídat, a proto je potenciálně preemptivně léčitelná.
Průlomová bolest s absencí jasné vyvolávající příčiny může také znamenat poddávkování opioidů. Pokles účinku na konci dávky může být dobře zdokumentován, pokud mají pacienti a poskytovatelé léčebné péče diáře, které dokumentují časový interval vzniku průlomové bolesti od předchozí dávky v naplánované medikaci. Určení průlomové bolesti může být obtížné, zvláště u pacientů, u nichž se vyskytuje incidentální bolest, jež brání určitým pohybům, které mohou způsobovat bolest. Je důležité určit průlomovou bolest jako typ, který je odlišný od základní bolesti.
Komplexní ohodnocení bolesti zahrnuje frekvenci a trvání každé epizody, její intenzitu a bolest urychlující faktory, předchozí a současnou léčbu základní (perzistující) bolesti a její účinnost. Zhodnocení bolesti má též zahrnovat související patofyziologii a etiologii bolestivého syndromu. Přizvání pacienta k hodnocení má v komunikaci mezi ním a týmem zdravotníků nejvyšší důležitost. Pokud jsou pacienti poučeni o bolesti, o tom, jak mají používat deník bolesti, a komunikují se členy zdravotnického týmu, znamená to pro ně lepší úlevu od bolesti.(12)
Léčení průlomové bolesti: Základem je optimalizovat základní analgezii „podle hodin“ při přiměřené titraci opioidů k získání co nejlepší rovnováhy mezi analgezií a nežádoucími účinky. Optimalizace může zahrnovat různé sekvence podání opioidů a přídatných analgetik s adjuvantní medikací. Opatrná titrace může zlepšit základní analgezii s omezením nežádoucích účinků. Nociceptivní bolest má tendenci dobře reagovat na opioidy a protizánětlivé léky, zatímco bolest neuropatická bude častěji vyžadovat adjuvantní analgetika.
Cílem léčby bolesti je individualizovat záchrannou medikaci v souladu s jejími mechanismy. Lékař má předepsat záchrannou léčbu současně se základní léčbou a poučit pacienta, kdy a jak ji má užívat.(15) Cílem léčby bolesti je individualizace záchranné medikace pro každého jedince. Používaná záchranná medikace má mít jasný začátek efektu a přiměřenou účinnost a snadnou cestu podání. Rychle se uvolňující orální morfin a oxykodon jsou hlavními součástmi farmakoterapie průlomové bolesti. Pokud je to možné, záchranné dávky mají být v podobě stejného druhu opioidu jako v základní terapii, kterou pacient užívá podle hodin k ovlivnění základní bolesti, abychom vyloučili nové nežádoucí účinky jiného druhu preparátu.(9) V některých případech však vystačíme v záchranné léčbě se slabšími preparáty typu NSA, paracetamolu, metamizolu či tramadolu, které dostačují ke ztlumení průlomové bolesti.
Pro ambulantní pacienty nebo pacienty, kteří jsou v domácím prostředí, u kterých není stálý přístup do žilního systému, je nejvhodnější pro záchrannou medikaci perorální přístup.(12) Podání opioidů přes nosní či ústní sliznici poskytuje neinvazívní mechanismus pro rychlejší absorpci léku a rychlejší nástup úlevy od bolesti ve srovnání s perorálním dávkováním. Zahraniční zkušenosti poukazují na některé preparáty, které bohužel nejsou u nás v registraci v této indikaci. Lipofilní léky jako fentanyl, sufentanyl a methadon snadno překračují hematoencefalickou barieru a jsou velmi vhodné pro podání přes sliznice.
Na druhé straně roztok morřnu s chitosanem (přírodní mukoadherens získané z korýšů) se ukázal jako účinný při úlevě od průlomové nádorové bolesti, pokud je podán do nosu.(9) Dýchací systém a ústa představují rozsáhlý systém slizničních povrchů pro absorpci léku, a umožňují tak medikamentům přímý vstup do systémové cirkulace. Perorální slizniční fentanyl citrát (OTFC) byl vyvinut k použití u epizodické bolesti u pacientů, kteří tolerují opioidy, například užívají kolem 60 mg/den perorálního morfinu nebo ekvivalent této dávky.
Ketamin má výhodnou účinnost, která je nezávislá na stupni tolerance opioidů, ačkoliv biologická dostupnost rozdílných forem ketaminu je různá. I u nás je časté jeho použití v ředěné formě (kapky) v algeziologické praxi u neuropatické bolesti nebo při hrozící toleranci na opioidy. Bezpečnější je jeho využívání v infúzní formě v subanestetických dávkách 2550 mg v několikahodinové infúzi při neztišitelné neuropatické bolesti.(12) Názory na léčbu opioidy se neustále vyvíjí. Je jasné, že metody SZO byly významným přínosem pro léčbu bolesti v celém světě. Při aplikaci těchto analgetických pravidel dosáhne úlevy od bolesti většina pacientů s chronickou bolestí.
Třístupňový analgetický žebříček je tedy úspěšný v léčbě postupně progredující bolesti, ale je účinný v léčbě bolesti, která je od počátku krutá? Je účelné v těchto případech použití klasického třístupňového žebříčku? Jestliže k nám přichází nový pacient s počátečním rozvojem nedávno vzniklé zničující bolesti, měli bychom postupovat žebříčkem krok za krokem, nebo začít okamžitou léčbou „silnými“ opioidy?
Léčení neztišitelné, většinou onkologické bolesti silnými opioidy od počátku je označováno jako použití „analgetického výtahu“ do příslušného patra, nikoliv tedy jako stoupání „po žebříku“.(9) Pacienti s rychle vzniklou neztišitelnou bolestí, kteří začali léčbu „silnými“ opioidy, mají významně lepší úlevu od bolesti než ti pacienti, kteří byli léčeni podle doporučených postupů (žebříčku) SZO.(9, 12) Klinická potřeba „slabých opioidů“ (nebo medikace II. stupně) v léčbě neztišitelné bolesti byla oficiálně zpochybněna. Nedávný systematický přehled šesti studií, které srovnávaly účinnost léku ze skupiny NSA proti slabému opioidu, neukázal kvalitativní převahu slabých opioidů nad NSA, nežádoucí účinky byly buď srovnatelné, nebo častější u pacientů léčených opioidy.(11)
Závěr
Akutní i chronická bolest představují nepochybně pro organismus velký stresor, jejich klinické i patofyziologické projevy jsou však odlišné. Názory na léčbu obou typů bolestí nejsou rigidní a dochází k posunu v hodnocení strategie terapie u bolesti akutní i chronické a ke snahám o objektivizaci analgetického efektu léčiv (NNT u akutní bolesti). Léčba opioidy u bolesti chronické prodělává rovněž určité obměny, a to jak v jejich indikaci a nasazování, tak i v použití záchranné medikace.
MUDr. Jiří Kozák Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Klinika rehabilitace, Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů
Literatura
1. DOLEŽAL, T., HAKL, M., KOZÁK, J., KRŠIAK, M., LEJČKO, J., SKÁLA, B., SLÁMA, O., ŠEVČÍK, P., VORLÍČEK, J. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti UPDATE. Bolest, 2006, Supplementum 3, roč. 9, s. 7-25.
2. DOLIN, S., PADřELD, N., PATEMAN, J. (Eds). Pain Clinic Manual. Oxford : Butterwort-Heinemann, 1996, p. 163-186.
3. ROKYTA, R. Patofyziologie bolesti s ohledem na klinické souvislosti. In ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. (Eds), Bolest. Praha : Tigis, 2006, s. 77-86.
4. MÁLEK, J. Pooperační bolest. Konference o bolesti, NNH 14. 12. 2007.
5. VOTAVA, M., DOLEŽAL, T., KOZÁK, J., VONDRÁČKOVÁ, D. Adjuvantní léčiva v terapii bolesti. In ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. (Eds), Bolest. Praha : Tigis, 2006, s. 47-155.
6. KRŠIAK, M., KOZÁK, J., LEJČKO, J., SKÁLA, B., VONDRÁČKOVÁ, D. Farmakoterapie běžné bolesti. In ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. (Eds), Bolest. Praha : Tigis, 2006, s. 137-155.
7. KOZÁK, J. Strategie farmakoterapie u bolesti zad. Cyklus přednášek „Bolesti zad“ 2007.
8. LOVEL, TWI., HASSAN, WU. Clinicians’ guide to pain. 1996, p. 81-171.
9. EISENBERG, E. Time to Modify the WHO Analgesic Ladder? In Pain Clinical Updates IASP, 2007, Vol. XIII., No. 5.
10. AMERICAN PAIN SOCIETY. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 5th ed. American Pain Society, 2003.
11. APS Congress. 20.-23. 3. 2003 American Pain Society, Chicago, USA.
12. KOZÁK, J. Nové názory na dlouhodobou léčbu opioidy. Neurol pro Praxi, 2008, 9, č. 1, s. 42-46.
13. WALL, PD., MELZACK, R. (Eds). Textbook of Pain. 4th ed. London : Churchill Livingstone, 1999, p. 14791522.
14. MORITA T., TAGIKAWA, C., ONISHI, H., et al. Opioid rotation from morphine to fentanyl in delirious cancer patients: an open-label trial. J Pain Symptoms Management, 2005, 30, p. 96-103.
15. QUIGLEY, C. Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database Syst. Rev 2006, 4.
16. McQUAY, H. Opioids in pain management. Lancet, 1999, 353, p. 2229-2232.
17. MERCADANTE, S., VILLARI, P., FULFARO, F., et al. Gabapentin for opiod-related myoclones in cancer patients. Support Care Cancer, 2001, 9, p. 205-206