Je vždy subjektivní a je prožívána jako tělesný fenomén – není tedy důsledkem pouhého procesu senzorického vnímání. Člověka tělesně i duševně vyčerpává a ovlivňuje jeho psychiku. Vyčerpání organismu zpětně zvyšuje citlivost na bolest.
Bolest je způsobena fyzikálním, chemickým nebo bakteriálním podrážděním periferních zakončení nervových vláken citlivých na bolest. V tkáni následně dochází k biochemické reakci a vzniku látek, které jsou příčinou bolesti.
Individuální pociťování a prožívání bolesti je dáno typem nervové soustavy, pohlavím, věkem, etnickou skupinou, způsobem výchovy i předchozími zkušenostmi a strachem, jež bolest doprovází. Citlivost na bolest zvyšují či snižují psychické faktory, např. strach z diagnózy, z pobytu v nemocnici, z neznámého zákroku, z operace a jejího výsledku, a tím i budoucího života (kupř. při úrazu, amputaci končetiny, operaci prsu u žen).
Hodnocení bolesti
Hodnocení bolesti je velmi subjektivní záležitost, neboť objektivní vyhodnocení neexistuje. Proto k hodnocení bolesti a její síly slouží analogové a kategoriální stupnice. Kategoriální stupnice jsou slovní kritéria, jimiž pacient vyjadřuje sílu a druh bolesti pomocí číselné stupnice: 0 – žádná bolest, 1 - lehká bolest, 2 – obtížná bolest, 3 – rušivá bolest, 4 – strašná bolest, 5 - mučivá bolest. Naopak vizuální analogová stupnice (VAS) je „pravítko“, dělené po 1 cm od 0 do 10, přičemž 0 je „vůbec žádná bolest“ a hodnota 10 představuje „nejsilnější představitelnou bolest“. Pacient na tomto pravítku určuje číslici mezi 0 a 10, která co nejpřesněji stanoví intenzitu jeho bolesti. Existují i stupnice ve formě „pravítka“ s úsečkou od 0 do 100 nebo stupnice oboustranné. Na jedné straně pravítka je číselná úsečka a na druhé straně obličej s úsměvem, k němuž náleží číslice, podle níž se pacient orientuje. Tento způsob určování bolesti užíváme i na našem pracovišti, protože se ukázalo, že pro pacienty je nejsrozumitelnější.
Stejně tak jako intenzitu bolesti, musíme hodnotit i její úlevu. Pacient může subjektivní účinnost léčby bolesti vyjádřit pomocí stupnice s číselnou škálou: 0 – žádná úleva, 1 – malá úleva, 2 -mírná úleva, 3 – značná úleva, 4 – úplná úleva nebo hodnocením spokojenosti s poskytovanou analgezií bolesti: 0 - neúčinná, 1 – nespokojen, 2 - částečně spokojen, 3 – zcela spokojen. Tento způsob hodnocení podle kritéria spokojenosti užíváme na našem pracovišti.
Způsoby pooperační analgezie
Nejčastějším způsobem pooperační analgezie je intramuskulární podávání analgetik, které pacientům poskytuje ošetřující lékař. Méně často se analgetika podávají rektálně a transdermálně.
Na našem pracovišti se používá preemptivní pooperační analgezie, a to již na operačním sále. Podáváme lék Dynastat, a to 15 minut před koncem výkonu i. v. bolusově. Tento lék má několik výhod -především dlouhou dobu účinku (24 hodin), urychluje mobilizaci pacienta, nepůsobí retenci moče (takže není nutné zavádět permanentní močový katétr), nevyvolává nauzeu a zvracení.
Jeho podání je kontraindikováno u pacientů s NYHA III. a více, u pacientů po operaci bypassu a u kardiaků. Dalším oblíbeným a vysoce účinným analgetikem je opioid Dipidolor, který podáváme pacientům individuálně i do třetího dne po operaci. Nultý a první pooperační den se podávají analgetika výhradně intramuskulárně (Novalgin, Tramal, Dynastat, Dipidolor), další dny kombinujeme perorální podání (Tramal, Novalgin, Ibalgin, Panadol) s intramuskulárním. Výjimečně podáváme i čípky (Paralen, Indometacin). Postupně se podle individuální potřeby pacienta přechází na perorální podání či úplné vysazení analgetik.
Úskalí podávání analgetik
Úkolem sestry je plnění ordinací a včasné podávání analgetik. Stává se však, že dochází k prodlevám a pacient si musí o analgetikum požádat sám. Je také třeba počítat s tím, že standardní dávka podávaná ve standardním intervalu nemusí vyhovovat každému pacientovi. Naopak dávkování podle potřeby závisí na schopnosti pacienta na svoji bolest upozornit. Výhodou je poskytovaná PCA – pacientem kontrolovaná analgezie. Jde o aplikaci opakovaných dávek analgetik (opioidů) intravenózní cestou (lze i subkutánně). Při pocitu bolesti si pacient sám spustí dávkovací zařízení, které mu podle nastaveného režimu dodá potřebnou analgetickou dávku. Režim je nastaven tak, aby nedošlo k předávkování analgetika.
Nevýhodou je pořizovací cena takovéto pumpy. Velice důležitá je komunikace s nemocným – především umění vést rozhovor, naslouchat mu a následně uspokojit jeho potřeby.
Zásady při ošetřování nemocných trpících bolestí:
1. Respektovat individuální citlivost každého člověka na bolest. 2. Naučit nemocného zaujmout úlevovou polohu. 3. Podávat co nejdříve ordinovaná analgetika a sledovat jejich účinek. 4. K tišení bolesti používat podpůrné psychologické prostředky. 5. Nebýt zdrojem dalších bolestí, což znamená šetrný přístup k nemocnému (šetrné provádění převazů, aplikace injekcí, manipulace).
Účinným psychologickým prostředkem je i vstřícné chování, vlídné slovo, zájem a konejšivé uklidňování. Rozhovor podporuje důvěru v poskytovanou péči, vyvolává pocit bezpečí a jistoty a snižuje vnímání bolesti.
SOUHRN
Při sledování a hodnocení bolesti je nutné zabývat se několika aspekty: typem bolesti a jejím hodnocením, volbou vhodného analgetika a způsobem podání. Nedílnou součástí je sledování úlevy od bolesti.
SUMMARY
Pain monitoring and evaluation includes several aspects: evaluation of character of pain, choosing appropriate analgesic and administration route as well as evaluation of the level of pain relief.
O autorovi: Ladislava Šrajerová, Neurochirurgické oddělení pro dospělé, FN Motol, Praha (ladsra@seznam.cz)