Moderní radioterapie je nedílnou součástí komplexní léčby karcinomů trávicí trubice. Základní dvě formy radioterapie se rozlišují v závislosti na vzdálenosti zdroje záření od pacienta na teleterapii (zevní radioterapii) a brachyterapii (vnitřní radioterapii). Brachyterapie je skupina ozařovacích technik, při kterých se uzavřený radionuklidový zářič zavádí přímo do nádoru nebo jeho bezprostřední vzdálenosti. Zevní radioterapie a brachyterapie se ve většině indikací kombinují, kdy se využívá výhod obou metod. V oblasti trávicí trubice se brachyterapie uplatňuje především v léčbě karcinomů jícnu, žlučových cest, rekta a anu. Tématem tohoto přehledového sdělení jsou současné poznatky o brachyterapii v léčbě karcinomů trávicí trubice.
Klíčová slova brachyterapie • karcinom jícnu • karcinom žlučových cest • karcinom rekta • karcinom anu Summary
Dvorak, J., Buchler, T., Buka, D., Richter, I., Zapletal, R., Abrahamova, J. Brachytherapy of gastrointestinal cancer Modern radiotherapy is an integral part of a comprehensive care of gastrointestinal cancer. Two basic forms of radiotherapy are distinguished according to the distance of a radiation source from the patient: external beam radiotherapy and brachytherapy. Brachytherapy, also known as internal radiotherapy, is a form of radiotherapy where a radiation source is placed inside or next to the area of tumour. Brachytherapy can be used alone or in combination with other therapies such as external beam radiotherapy, surgery, chemotherapy and target therapy. Brachytherapy in anatomical region of gastrointestinal tube is commonly used as an effective treatment of esophageal, bile duct, rectal and anal cancer. The aim of this paper is to provide a review of the current knowledge on the brachytherapy of gastrointestinal cancer.
Key words brachytherapy • esophageal cancer • bile duct cancer • rectal cancer • anal cancer Moderní radioterapie je nedílnou součástí komplexní léčby karcinomů trávicí trubice. Základní dvě formy radioterapie se rozlišují v závislosti na vzdálenosti zdroje záření od pacienta na teleterapii (zevní radioterapii) a brachyterapii (vnitřní radioterapii). Brachyterapie je skupina ozařovacích technik, při kterých se uzavřený radionuklidový zářič zavádí přímo do nádoru nebo jeho bezprostřední vzdálenosti. Zevní radioterapie a brachyterapie se ve většině indikací kombinují, aby se využilo výhod obou metod.(1) Brachyterapii lze rozdělit podle typů aplikace. V radioterapii karcinomů trávicí trubice se uplatňuje především aplikace intraluminální – zavádění aplikátorů do trubicových orgánů (karcinomy jícnu, žlučových cest a rekta), aplikace intersticiální – aplikátory se zavádějí přímo do tkáně nádoru nebo jeho lůžka (karcinomy anu), případně současná kombinace intraluminální a intersticiální aplikace (některé lokálně pokročilé karcinomy rekta a anu).
Brachyterapie má v porovnání s teleterapií některé specifické rysy. Je to vysoká dávka záření v oblasti aplikátorů s prudkým poklesem do okolí (vysoká konformita), dále nehomogenita dávky (významný rozdíl v absorbované dávce v cílovém objemu) s maximy kolem jednotlivých radioaktivních zdrojů, možnost aplikovat do limitovaného objemu větší dávku ve srovnání se zevní radioterapií, při šetření zdravých tkání, a možnost aplikovat účinnou dávku v kratším čase než při frakcionované teleterapii. Indikací pro brachyterapii jsou málo objemné nádory, protože rozsáhlé aplikace jsou spojeny s vyšším stupněm nehomogenity dávkové distribuce a rizikem nekrózy.(2) Brachyterapie je aplikována technikou afterloadingu – dodatečného zavedení zdroje záření do aplikátoru, které může být manuální či automatické. Jedná se o zavedení neaktivních aplikátorů do ozařované oblasti, do kterých jsou teprve v následujícím kroku, po kontrole geometrie celé aplikace, zavedeny aktivní zdroje. Afterloading významně snížil radiační zátěž personálu a umožnil dosáhnout efektivnějšího rozmístění zářičů.(2) Před každou aplikací intraluminální brachyterapie se provádí rentgenové snímky v ortogonální projekci (ve dvou na sebe kolmých rovinách). Před každou aplikací intersticiální brachyterapie se doporučuje plánovací CT či magnetická rezonance ke kontrole geometrie aplikace.
Rozdělení automatických afterloadingových přístrojů podle dávkového příkonu (množství absorbované dávky za časovou jednotku) je uvedeno v Tab. 1. Zvláštní skupinu tvoří „pulse dose rate“ (PDR) přístroje, které využívají výhod jediného zdroje záření, při radiobiologicky příznivějším nízkém dávkovém příkonu. Aktivita zdroje je kolem 37 GBq a zdroj je každou hodinu zasouván do aplikátorů přibližně na 10–30 minut (puls). Výsledný dávkový příkon je obdobný jako u LDR (low dose rate), stejně jako celková doba ozařování. V minulosti byla řada studií provedena nízkým dávkovým příkonem. V současné době se však u karcinomů trávicí trubice nejčastěji používají přístroje s vysokým dávkovým příkonem (HDR) s jediným zdrojem 192Ir o vysoké nominální aktivitě (370 GBq) (Obr. 1). Poločas rozpadu 192Ir je přibližně 74 dnů, a proto je třeba zdroj záření 3–4krát do roka obměnit. Vzhledem k vysoké aktivitě zářiče musí být přístroj umístěn v ozařovně. Zdroj záření je umístěn ve stíněném trezoru, odkud je motoricky nebo pneumaticky transportován do předem zavedených aplikátorů. Přístroj nejprve zkontroluje správné propojení mezi jednotlivými aplikátory a výstupními kanály hlavice. Potom je simulováno ozáření – neaktivní zdroj zajíždí do jednotlivých aplikátorů a kontroluje délku spojovacích hadiček a detekuje případné překážky na trase. Transport aktivního zdroje je zahájen pouze v případě, že uvedené kontrolní procedury proběhnou bez závad. Aplikátory jsou s přístrojem propojeny pomocí přechodových trubic (plastových hadiček). Jedna aplikace trvá řádově minuty a zpravidla se několikrát opakuje s odstupem 1–7 dnů (frakcionace).(3) Po celou dobu aplikace je pacient sledován na televizním monitoru z ovladovny v sousední místnosti.
Optimální dávkové distribuce (rozložení dávky v cílovém objemu) se dosahuje u HDR aplikací pohybem jednoho zdroje v aplikátoru a vytvarováním léčebné izodózy časem, po který zdroj záření zůstane v určité pozici (Obr. 2A, B). Zdroj setrvává vždy určitou dobu v jednotlivých pozicích aplikátoru (stepping source, resp. dwell position). Vzdálenost mezi jednotlivými pozicemi lze nastavit. Krokovací vzdálenost při brachyterapii karcinomů trávicí trubice obvykle činí 5 mm. Doba setrvání zdroje v určených pozicích je dána ozařovacím plánem. Stejným způsobem zdroj cestuje postupně ve všech zapojených aplikátorech.(1, 3) V neonkologické indikaci onemocnění trávicí trubice byla brachyterapie studována v prevenci restenóz transjugulární intrahepatální portosystémové spojky (TIPS). HDR brachyterapie byla aplikována na oblast stenózy TIPS s lemem 1 cm proximálně a distálně dávkou 12–15 Gy ve 3–5 mm od osy zdroje záření podle typu stentu, v jedné frakci, krokovací vzdálenost 3 mm (TIPS).(4) V současné době je v prevenci cévních restenóz preferováno zavádění potahovaných stentů.(5) Pokud to umožnuje celkový stav pacienta a jeho přidružená onemocnění, je zevní radioterapie karcinomu jícnu, žlučových cest, rekta a anu potencována konkomitantní chemoterapií. Chemoterapie se nepodává v době aplikací brachyterapie karcinomů trávicí trubice z obavy ze zvýšeného počtu komplikací brachyterapie.
Brachyterapie v léčbě karcinomu jícnu
Hlavní indikací intraluminální brachyterapie karcinomu jícnu je dysfagie při obstrukci a boost (dosycení dávky do oblasti nádoru či lůžka nádoru) po zmenšení nádoru zevní radioterapií. Většina pacientů s karcinomem jícnu je diagnostikována s pokročilým nádorem (T3–4, stadium III–IV), na jehož velký objem nepostačuje aplikace samotné brachyterapie. Nejčastěji je proto nejprve provedena zevní radioterapie, a následně, po zmenšení nádoru, je aplikován boost brachyterapií. Ve vybraných případech lze však zahájit léčbu pokročilého karcinomu jícnu brachyterapií, s cílem rychlé úlevy od obstrukčních obtíží, a pokračovat zevní radioterapií. V případě časného stadia karcinomu jícnu (stadium I–II), který je inoperabilní pro interní komorbidity, lze použít samostatnou brachyterapii jako primární radikální léčbu. Intraluminální brachyterapii jícnu lze také indikovat v případě, že je dávka zevní radioterapie na oblast hrudníku limitována předchozím ozařováním, například pro duplicitní karcinom plic či lymfom mediastina.(6) Podle „Consensus guidelenes“ Americké brachyterapeutické společnosti jsou indikace brachyterapie karcinomu jícnu rozděleny do dvou skupin. V první skupině jsou pacienti vhodní pro brachyterapii. Jedná se o případy, ve kterých je délka nádoru ? 10 cm, nádor je omezený na stěnu jícnu, lokalizován v hrudní části jícnu, bez přítomnosti regionálních metastáz. Ve druhé skupině jsou pacienti méně vhodní pro brachyterapii. Jsou to pacienti, kteří mohou být také indikováni k brachyterapii, ale výsledky léčby jsou horší než v předchozí skupině. Jedná se o případy, ve kterých je délka tumoru > 10 cm, nádor postihuje gastroezofageální junkci či kardii, jsou přítomny extraezofageální šíření či regionální lymfadenopatie. Kontraindikací je fistule, hluboká ulcerace, nádor v krční části jícnu, nízký performance status či nesouhlas pacienta.(7) Cílový objem brachyterapie karcinomu jícnu je nádor viditelný při zobrazovacích metodách s 2–3cm lemem proximálně a distálně. Pro karcinom jícnu je typické jeho podélné podslizniční šíření.(8) Dávka záření je určována na referenční izodóze, ve vzdálenosti 10 mm od centrální osy zdroje.(6) Při kombinaci se zevní radioterapií se brachyterapie aplikuje za 1–2 týdny po ukončení zevní radioterapie, po odeznění akutní postradiační reakce. Dávka boostu intraluminální brachyterapií HDR v 10 mm od osy zářiče činí 10–14 Gy/2 frakce, s týdenním intervalem mezi frakcemi. Klinické studie boostu intraluminální brachyterapií v léčbě karcinomu jícnu jsou uvedeny v Tab. 2. Samostatná paliativní intraluminální brachyterapie je z metod radioterapie nejúčinnější v léčbě obstrukčních obtíží, což je symptom, který nejvíce zhoršuje kvalitu života těchto pacientů (Obr. 3).(21) Při velmi těsné stenóze je možné aplikovat brachyterapii jícnu brachyterapeutickým katétrem zavedeným do nazogastrické sondy. V paliativní indikaci dávka intraluminální brachyterapie HDR v 10 mm od osy zářiče obvykle činí 15–25 Gy/2–4 frakce, s týdenním intervalem mezi frakcemi.
Zavádění aplikátoru ve tvaru jícnové bužie pro aplikaci intraluminální brachyterapie je spojeno s rizikem perforace nádorem oslabené stěny jícnu. Brachyterapie v oblasti krční části jícnu je provázena rizikem vzniku tracheoezofageální píštěle. U většiny pacientů dochází k úlevě polykacích obtíží hned po odstranění aplikátoru ve tvaru jícnové bužie v důsledku mechanické dilatace stenózy aplikátorem. Během několika dnů se polykací obtíže opět objevují jako důsledek odeznění mechanické dilatace a edému sliznice. Samostatný účinek intraluminální brachyterapie se projevuje s latencí 4–8 týdnů, kdy odpovídá tkáň nádoru na aplikovanou dávku záření. Při delším přežití může dojít k vytvoření postradiační stenózy, která je řešitelná stentem.
Brachyterapie v léčbě karcinomu žlučových cest
Zevní radioterapie karcinomu žlučových cest je limitována okolními radiosenzitivními orgány, a proto se zde s výhodou používá brachyterapie, ať již v kombinaci se zevní radioterapií nebo samostatně. Brachyterapie prodlužuje funkčnost zavedených drenážních systémů a prodlužuje také lokální kontrolu karcinomů žlučových cest.(22) U inoperabilních karcinomů žlučových cest je používána intraluminální brachyterapie s vysokým dávkovým příkonem, aplikovaná cestou perkutánní transhepatální zevně-vnitřní (Obr. 4) či nazobiliární drenáže (Obr. 5). Nazobiliární drén je dočasně zaveden metodou endoskopické retrográdní cholangiografie (ERCP). Po poslední aplikaci transduodenální brachyterapie je nazobiliární drén odstraněn a je ponechán duodenobiliární drén nebo stent.(23) Typ drenáže je volen podle anatomické lokalizace nádorové stenózy žlučových cest.(22) Intraluminální brachyterapii lze aplikovat i cestou zavedeného kovového stentu. Je prokázáno, že kovový stent nezpůsobuje klinicky významné zeslabení nebo rozptyl ionizujícího záření při intraluminální brachyterapii.(24, 25) Transduodenální aplikace zářičů rozšiřuje možnosti intraluminální brachyterapie. Způsobem umožňujícím přirozenou derivaci žluče i v době aplikací transduodenální intralumimální brachyterapie je zavedení dvou drénů paralelně (duodenobiliární a nazobiliární drenáže) či dvojdutinové drenáže s nestejně dlouhými raménky či aplikace nazobiliární drenáže přes stent. Perkutánní a transduodenální metody nejsou konkurenční, ale vzájemně se doplňují.(26) Cílový objem brachyterapie karcinomu žlučových cest je nádorová stenóza s 1–2cm lemem proximálně a distálně. Dávka záření je určována na referenční izodóze, zpravidla ve vzdálenosti 10 mm od centrální osy zdroje.(27) Při kombinaci se zevní radioterapií se brachyterapie aplikuje za 1–2 týdny po ukončení zevní radioterapie, po odeznění akutní postradiační reakce.(28) Dávka boostu intraluminální brachyterapií HDR v 10 mm od osy zářiče činí 10–12 Gy/2 frakce, jednou až třikrát týdně. Klinické studie boostu intraluminální brachyterapií v léčbě karcinomu jícnu jsou uvedeny v Tab. 3. V paliativní indikaci dávka intraluminální brachyterapie HDR v 10 mm od osy zářiče obvykle činí 20–30 Gy/4–6 frakcí, jednou až třikrát týdně.
Nejčastější komplikací brachyterapie karcinomů žlučových cest je infekce.(27) U brachyterapie karcinomu žlučových cest je proto doporučena antibiotická profylaxe jeden den před, v průběhu a po aplikaci brachyterapie. Literárně je nejzávažnější komplikací transduodenální brachyterapie žlučových cest gastrointestinální krvácení, způsobené postradiační duodenitidou nebo postradiačním duodenálním vředem v oblasti zadní stěny bulbu duodena, při vysoké jednotlivé frakci HDR intraluminální brachyterapie (15 Gy v 10 mm od osy zářiče).(36) Při jednotlivé dávce 5–6 Gy v 10 mm od osy zářiče se takovéto komplikace nevyskytují.(40) Pozdní účinky brachyterapie je obtížné odlišit od recidivy nádorového onemocnění. Drenáž žlučových cest je třeba vyměňovat každé 3–4 měsíce.
Brachyterapie v léčbě karcinomu rekta
Intraluminální brachyterapie adenokarcinomu rekta je v současné době indikována především u inoperabilních pacientů léčených zevní radioterapií, při perzistenci nádoru. Může být také indikována jako paliativní léčba při bolestech, krvácení či při hrozící obturaci lumen rekta nádorem, u pacientů, kteří jsou v tak špatném celkovém stavu, že by paliativní kolostomie znamenala další zhoršení kvality života – vzhledem k jeho očebrachyterapie kávané délce.(2) Brachyterapii lze zvážit u adenokarcinomů rekta stadia T1–T2, prokazatelně neinvadujících do perirektálního tuku, bez postižení lymfatických uzlin, u volně pohyblivých nádorů s maximální velikostí 3–5 cm, lokalizovaných aborálním okrajem do vzdálenosti 8–10 cm od linea dentata. Může být kombinována s lokální excizí i zevní radioterapií.(41, 42) K aplikaci intraluminální brachyterapie adenokarcinomu rekta se používá rektální válec o různém průměru a délce. S výhodou je možnost použití částečného stínění obvodu, což snižuje postradiační komplikace. Provádí se běžná příprava jako před rektoskopií. K označení hranic nádoru se doporučuje zavedení rentgen kontrastních svorek při rektoskopii. Cílový objem brachyterapie adenokarcinomu rekta je nádor viditelný při zobrazovacích metodách s 1–2cm lemem proximálně a distálně. Dávka záření je určována na referenční izodóze, ve vzdálenosti 5 mm od povrchu rektálního válce (Obr. 2A,B).(2) Dávka boostu intraluminální brachyterapií HDR v 10 mm od osy zářiče obvykle činí 10–12 Gy/2 frakce, s týdenním intervalem mezi frakcemi. U lokálně pokročilých adenokarcinomů lze kombinovat intraluminální brachyterapii rektálním válcem se současnou intersticiální brachyterapií rigidními kovovými dutými jehlami. Klinické studie boostu intraluminální brachyterapií v léčbě karcinomu rekta jsou uvedeny v Tab. 4. Ve švédsko-kanadské studii byla poprvé porovnána předoperační radioterapie krátkou sérií zevního ozařování se samostatnou intraluminální brachyterapií u lokálně pokročilého adenokarcinomu rekta. Třistaosmnácti pacientům byla aplikována intraluminální endorektální HDR brachyterapie dávkou 26 Gy/4 frakce/4 dny. Operace následovala za 4–8 týdnů, stejně jako u předoperační zevní radioterapie. Výsledky byly porovnány s údaji ze „Swedish Rectal Cancer Register“ o 318 pacientech, léčených krátkou předoperační zevní radioterapií dávkou 25 Gy/5 frakcí/5× týdně, a údaji o dalších 318 pacientech s karcinomem rekta léčených primárně chirurgickým výkonem. Nebyly pozorovány výraznější rozdíly mezi skupinami z hlediska pooperačních komplikací. U pacientů léčených předoperační brachyterapií byl mírně zvýšen počet kardiovaskulárních komplikací (9,4 %) v porovnání se zevní radioterapií (3,1 %) a primárně chirurgickým výkonem (7,2 %). U pacientů léčených předoperační brachyterapií byly o něco nižší krevní ztráty při operaci a méně chirurgických re-intervencí (379 ml, 4,1 %), v porovnání se zevní radioterapií (947 ml, 14,2 %) a primárně chirurgickým výkonem (919 ml, 12,3 %). Po brachyterapii bylo v porovnání s předoperační zevní radioterapií a primárně chirurgickým výkonem méně R2 resekcí a více R0 resekcí (p = 0,03). Podle autorů studie endorektální brachyterapie představuje bezpečnou alternativu krátké předoperační zevní radioterapie. Zatím uplynula krátká doba na hodnocení lokální kontroly a celkového přežití.(47) Předoperační intraluminální endorektální HDR brachyterapii dávkou 26 Gy/4 frakce/4 dny adenokarcinomu rekta lze použít i u pacientů, u kterých byla v minulosti ozařována pánev, například pro karcinom prostaty, hrdla či těla dělohy.(48) Japonští autoři publikovali soubor pěti pacientů s inoperabilní lokální recidivou karcinomu rekta, léčených samostatnou intersticiální brachyterapií dávkou 54 Gy/9 frakcí/5 dní, s 8letou lokální kontrolou u 44 % pacientů a 8letým celkovým přežitím u 56 % pacientů. U dalších čtyř pacientů s větším nádorem kombinovali intersticiální brachyterapii nižší dávkou se zevní radioterapií (Tab. 4 ).(46) V paliativní indikaci lze jednorázově aplikovat dávku 10 Gy v 10 mm od osy zářiče HDR intraluminální brachyterapií rektálním válcem.(45) Mezi časné vedlejší účinky brachyterapie adenokarcinomu rekta patří proktitida, tenezmy, průjmy a gastrointestinální krvácení, mezi pozdní změny fibrotická striktura.
Brachyterapie v léčbě karcinomu anu
Vzhledem k vysoké radiosenzitivitě a chemosenzitivitě spinocelulárních karcinomů anu je v současné době za jejich standardní léčbu považována konkomitantní chemoradioterapie. Kombinovaná terapie znamená možnost zachování funkce svěrače i po léčbě.(49) Samostatná intersticiální brachyterapie by byla účinná pro většinu malých nádorů, avšak u více než poloviny pacientů způsobuje bolestivou reakci a přibližně u 10–15 % pacientů pozdní nekrózu, a proto se doporučuje ji vždy kombinovat se zevní radioterapií.(1, 42) Intersticiální brachyterapie může být indikována u karcinomu anu stadia T1–2, eventuálně malého nádoru T3, jako boost po zevní radioterapii 40–45 Gy (1,8–2 Gy/frakci) nebo konkomitantní chemoradioterapii. Implantovaná oblast by neměla být větší než polovina obvodu anu a delší než 50 mm v kraniokaudálním směru. K intersticiálnímu boostu jsou kontraindikovány nádory s nedostatečnou odpovědí na předchozí chemoradioterapii, nádory přesahující více než polovinu obvodu anu z důvodu zvýšeného rizika stenózy a nekrózy, nádory s obtížně hmatatelným proximálním okrajem a nádory stadia T4 (s výjimkou nádorů šířících se do anovaginálního septa a dobře odpovídající na chemoradioterapii). Kontraindikací intersticiální brachyterapie je také nutnost trvalé antikoagulační léčby. Interval mezi dokončením zevní radioterapie a intersticiálním boostem by měl být v rozmezí 4–6 týdnů, dle intenzity akutní postradiační reakce. V době dokončení radiochemoterapie bývá u dvou třetin pacientů dosaženo kompletní remise. Proto je důležitý pečlivý klinický popis s obrázkem, případně s fotodokumentací rozsahu nádoru před léčbou. Je vhodné použití tetováže či rentgen kontrastních klipů. Doporučuje se provedení endorektální sonografie před zahájením chemoradioterapie, a v případě hodnotitelného nálezu znovu před zahájením intersticiálního
boostu.(1, 42)
Intersticiální brachyterapie je invazívní léčebnou metodou, která vyžaduje speciálně vybavený brachyterapeutický sál a provedení krátkodobé celkové či svodné anestézie. Dávka boostu intersticiální brachyterapií LDR činí 15–20 Gy(42) nebo častěji HDR 12 Gy/2 frakce, s týdenním intervalem mezi frakcemi.(50) Výpočet dávky se provádí na 85% izodóze podle pařížského systému. Užívá se jedno- nebo dvourovinná punktura rigidními kovovými dutými jehlami, případně kombinace s intraluminálním endoanálním aplikátorem.(49) Jehly se zavádějí v litotomické poloze pomocí kruhového templátu (vodícího můstku), a zavedeného prstu do rekta, kterým se kontroluje správná poloha jehel, přičemž nesmí dojít k perforaci stěny rekta. Obvykle se jehly zavádějí asi 5 mm pod anorektální mukózu. Okraj implantace zahrnuje 5mm bezpečnostní lem do zdravé tkáně od původních hranic nádoru před léčbou.(1) Zařazení intersticiální brachyterapie může přispět k zachování funkce svěrače a k lokální kontrole onemocnění s nižším rizikem vedlejších účinků záření na kritické orgány.
Klinické studie boostu intersticiální brachyterapií v léčbě karcinomu anu jsou uvedeny v Tab. 5. Intersticiální brachyterapii lze úspěšně použít i v léčbě karcinomů perianální oblasti.(42) Lokální kontroly karcinomu anu s použitím intersticiálního boostu bývá dosaženo u 80–90 % pacientů. Procento vážných komplikací, které vyžadují provedení kolostomie, nepřesahuje
5 %.(42)
Závěr
Brachyterapie je účinnou součástí komplexní léčby karcinomů jícnu, žlučových cest, rekta a anu. Brachyterapii lze aplikovat samostatně, s paliativním záměrem zlepšení polykacích obtíží karcinomu jícnu, prodloužení doby průchodnosti drenáže žlučových cest a v prevenci obturace lumen u inoperabilního karcinomu rekta a anu. Samostatná brachyterapie jako primární radikální léčba časného karcinomu, inoperabilního pro interní komorbidity, je indikována pouze v individuálních, zdůvodněných případech. Nejčastěji je brachyterapie kombinována se zevní radioterapií jako boost – dosycení vysoké dávky záření na oblast nádoru nebo lůžka nádoru. Lokálním zvýšením tumoricidní dávky může brachyterapie zlepšit lokální kontrolu karcinomů trávicí trubice. Intraluminální brachyterapii karcinomu jícnu a žlučových cest (perkutánní transhepatální zevně-vnitřní drenáží) lze aplikovat ambulantně. Intraluminální brachyterapie transduodenální, rekta a intersticiální se provádí během hospitalizace. Brachyterapie – pokud je vhodně indikovaná – je bezpečnou metodou.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovali s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. SOUMAROVÁ, R., HOMOLA, L. Intersticiální brachyterapie. Brno : Masarykova univerzita. Edice kontinuálního vzdělávání v medicíně č. 15, 2006, 151 s.
2. PETERA, J. Intraluminální brachyterapie. Praha : Galén, 2001, 103 s.
3. PETERA, J., ODRÁŽKA, K., ZOUHAR, M., et al. Principy radioterapie. In ŠLAMPA, P., PETERA, J. et al. (Ed.), Radiační onkologie. Praha : Galén, Nakladatelství Karolinum, 2007, 1. vyd., s. 11–66.
4. DVOŘÁK, J., HŮLEK, P., RAUPACH J., et al. Endovascular Brachytherapy of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS). Cardiovasc Rad Med, 2000, 2, p. 3–6.
5. DVOŘÁK, J., PETERA, J., FRIDRICH, J., et al. Intravaskulární brachyterapie v prevenci cévních restenóz. Čas Lék Čes 2003, 142, s. 154–156.
6. PŐTTER, R., VAN LIMBERGEN, E. Oesophageal cancer. In GERBAULET, A., PŐTTER, R., MAZERON, JJ., et al. (Ed.), The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. ACCO. Leuven, Belgium : ACCO, 2012, p. 515–537.
7. GASPAR, LE., NAG, S., HERSKOVIC, A., et al. American Brachytherapy Society (ABS) consensus guidelines for brachytherapy of esophageal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997, 38, p. 127–132.
8. DVOŘÁK, J., PETERA, J., KABELÁČ, K., et al. Intraluminal High Dose Rate Brachytherapy of Tumorous Esophageal Stenoses. Hepatogastroenterology, 2006, 53, p. 702–704.
9. GASPAR, LE., WINTER, K., KOCHA, WI., et al. A phase I/II study of external beam radiation, brachytherapy, and concurrent chemotherapy for patients with localized carcinoma of the esophagus (Radiation Therapy Oncology Group Study 9207): final report. Cancer, 2000, 88, p. 988–995.
10. MUIJS, CT., BEUKEMA, JC., MUL, VE., et al. External beam radiotherapy combined with intraluminal brachytherapy in esophageal carcinoma. Radiother Oncol, 2012, 102, p. 303–308.
11. TAMAKI, T., ISHIKAWA, H., TAKAHASHI, T., et al. Comparison of efficacy and safety of low-dose-rate vs. high-dose-rate intraluminal brachytherapy boost in patients with superficial esophageal cancer. Brachytherapy, 2012, 11, p. 130–136.
12. OKAWA, T., DOKIYA, T., NISHIO, M., et al. Multi-institutional randomized trial of external radiotherapy with and without intraluminal brachytherapy for esophageal cancer in Japan. Japanese Society of Therapeutic Radiology and Oncology (JASTRO) Study Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999, 45, p. 623–628.
13. KUMAR, MU., SWAMY, K., SUPE, SS., et al. Influence of intraluminal brachytherapy dose on complications in the treatment of esophageal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993, 27, p. 1069–1072.
14. YOROZU, A., DOKIYA, T., OKI, Y. High-dose-rate brachytherapy boost following concurrent chemoradiotherapy for esophageal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1999, 45, p. 271–275.
15. SHARMA, V., MAHANTSHETTY, U., DINSHAW, KA., et al. Palliation of advanced/ recurrent esophageal carcinoma with high-dose-rate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002, 52, p. 310–315.
16. SUR, R., DONDE, B., FALKSON, C., et al. Randomized prospective study comparing high-dose-rate intraluminal brachytherapy (HDRILBT) alone with HDRILBT and external beam radiotherapy in the palliation of advanced esophageal cancer. Brachytherapy, 2004, 3, p. 191–195.
17. HISHIKAWA, Y., KAMIKONYA, N., TANAKA, S., et al. Radiotherapy of esophageal carcinoma: role of high-dose-rate intracavitary irradiation. Radiother Oncol, 1987, 9, p. 13–20.
18. CALAIS, G., DORVAL, E., LOUISOT, P., et al. Radiotherapy with high dose rate brachytherapy boost and concomitant chemotherapy for Stages IIB and III esophageal carcinoma: results of a pilot study. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997, 38, p. 769–775. 19. HUJALA, K., SIPILÄ, J., MINN, H., et al. Combined external and intraluminal radiotherapy in the treatment of advanced oesophageal cancer. Radiother Oncol, 2002, 64, p. 41–45.
20. MURAKAMI, Y., NAGATA, Y., NISHIBUCHI, I., et al. Long-term outcomes of intraluminal brachytherapy in combination with external beam radiotherapy for superficial esophageal cancer. Int J Clin Oncol 2012, 17, p. 263–271.
21. DVOŘÁK, J., DOLEŽELOVÁ-HOROVÁ, H., PRINC, D. Zhoubné nádory jícnu. In ŠLAMPA, P., PETERA, J., et al. (Ed.), Radiační onkologie. Praha : Galén, Nakladatelství Karolinum, 2007, 1.vyd., s. 125–131.
22. DVOŘÁK, J., DOLEŽELOVÁ-HOROVÁ, H., ŠLAMPA, P. Karcinomy žlučníku a žlučových cest. In ŠLAMPA, P., PETERA, J. et al. (Ed.), Radiační onkologie. Praha : Galén, Nakladatelství Karolinum, 2007, 1.vyd., s. 139–144.
23. DVOŘÁK, J., PETERA, J., PAPÍK, Z., et al. Transduodenal Intraluminal High Dose Rate Brachytherapy in the Treatment of Carcinomas of the Subhepatic Region. Hepatogastroenterology, 2002, 49, p. 1045–1047.
24. BRUHA, R., PETRTYL, J., KUBECOVA, M., et al. Intraluminal brachytherapy and selfexpandable stents in nonresectable biliary malignancies–the question of long-term palliation. Hepatogastroenterology, 2001, 48, p. 631–637.
25. MAYO-SMITH, WW., DAWSON, SL., MAUCERI, T., et al. Attenuation effects of biliary endoprostheses on therapeutic radiation. Radiology, 1996, 199, p. 571–572. 26. DVOŘÁK, J., PAPÍK, Z., PETERA, J., et al. Transduodenal intraluminal high dose rate brachytherapy in the treatment of pancreatic and bile duct carcinoma. In LOFT, MA. (Ed.), Trends in Pancreatic Cancer Research. New York, USA : Nova Science Publishers, Inc., 2005, p. 93–109.
27. ASH, D. Bile duct cancer. In GERBAULET, A., PŐTTER, R., MAZERON, JJ., et al. (Ed.), The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. ACCO. Leuven, Belgium : ACCO, 2012, p. 539–542.
28. DVOŘÁK, J., JANDÍK, P., MELICHAR, B., et al. Intraluminal High Dose Rate Brachytherapy in the Treatment of Bile Duct and Gallbladder Carcinomas. Hepatogastroenterology, 2002, 49, p. 916–917.
29. FOO, ML., GUNDERSON, LL., BENDER, CE., et al. External radiation therapy and transcatheter iridium in the treatment of extrahepatic bile duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1997, 39, p. 929–935. 30. TAKAMURA, A., SAITO, H., KAMADA, T., et al. Intraluminal low-dose-rate 192Ir brachytherapy combined with external beam radiotherapy and biliary stenting for unresectable extrahepatic bile duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003, 57, p. 1357–1365.
31. DEODATO, F., CLEMENTE, G., MATTIUCCI, GC., et al. Chemoradiation and brachytherapy in biliary tract carcinoma: long-term results. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 64, p. 483–488.
32. ALDEN, ME., MOHIUDDIN, M. The impact of radiation dose in combined external beam and intraluminal Ir-192 brachytherapy for bile duct cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 28, p. 945–951.
33. KAMADA, T., SAITOU, H., TAKAMURA, A., et al. The role of radiotherapy in the management of extrahepatic bile duct cancer: an analysis of 145 consecutive patients treated with intraluminal and/or external beam radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996, 34, p. 767–774.
34. VÁLEK, V., KYSELA, P., KALA, Z., et al. Brachytherapy and percutaneous stenting in the treatment of cholangiocarcinoma: a prospective randomised study. Eur J Radiol, 2007, 62, p. 175–179.
35. SHIN, HS., SEONG, J., KIM, WC., et al. Combination of external beam irradiation and high-dose-rate intraluminal brachytherapy for inoperable carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003, 57, p. 105–112.
36. FRITZ, P., BRAMBS, HJ., SCHRAUBE, P., et al. Combined external beam radiotherapy and intraluminal high dose rate brachytherapy on bile duct carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 29, p. 855–861.
37. GONZÁLEZ GONZÁLEZ, D., GOUMA, DJ., RAUWS, EA., et al. Role of radiotherapy, in particular intraluminal brachytherapy, in the treatment of proximal bile duct carcinoma. Ann Oncol, 1999, 10(Suppl. 4), p. 215–220.
38. YOSHIOKA, Y., OGAWA, K., OIKAWA, H., et al. Impact of intraluminal brachytherapy on survival outcome for radiation therapy for unresectable biliary tract cancer: a propensity-score matched-pair analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2014, 89, p. 822–829.
39. LU, JJ., BAINS, YS., ABDEL-WAHAB, M., et al. High-dose-rate remote afterloading intracavitary brachytherapy for the treatment of extrahepatic biliary duct carcinoma. Cancer J, 2002, 8, p. 74–78.
40. DVOŘÁK, J., PAPÍK, Z., PETERA, J., et al. Transduodenal intraluminal high dose rate brachytherapy in the treatment of pancreatic and bile duct carcinoma. In LOFT, MA., (Ed.), Focus on Pancreatic Cancer Research. New York, USA : Nova Science Publishers, Inc., 2005, p. 49–64.
41. DOLEŽELOVÁ-HOROVÁ, H., ONDROVÁ, B, ŠLAMPA, P. Karcinomy konečníku. In ŠLAMPA, P., PETERA, J., et al. (Ed.), Radiační onkologie. Praha : Galén, Karolinum, 2007, 1. vyd., s. 153–162.
42. MAZERON, JJ., VAN LIMBERGEN, E. Anorectal cancer. In GERBAULET, A., PŐTTER, R., MAZERON, JJ., et al. (Ed.), The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. ACCO. Leuven, Belgium : ACCO, 2012, p. 505–514.
43. TUNIO, MA., RAFI, M., HASHMI, A., et al. High-dose-rate intraluminal brachytherapy during preoperative chemoradiation for locally advanced rectal cancers. World J Gastroenterol, 2010, 16, p. 4436–4442.
44. HOSKIN, PJ., DE CANHA, SM., BOWNES, P, et al. High dose rate afterloading intraluminal brachytherapy for advanced inoperable rectal carcinoma. Radiother Oncol, 2004, 73, p. 195–198.
45. CORNER, C., BRYANT, L., CHAPMAN, C., et al. High-dose-rate afterloading intraluminal brachytherapy for advanced inoperable rectal carcinoma. Brachytherapy, 2010, 9, p. 66–70.
46. MORIMOTO, M., ISOHASHI, F., YOSHIOKA, Y., et al. Salvage high-dose-rate interstitial brachytherapy for locally recurrent rectal cancer: long-term follow-up results. Int J Clin Oncol, 2014, 19, p. 312–318.
47. HESSELAGER, C., VUONG, T., PAHLMAN, L., et al. Short-term outcome after neoadjuvant high-dose-rate endorectal brachytherapy or short-course external beam radiotherapy in resectable rectal cancer. Colorectal Dis, 2013, 15, p. 662–666. 48. CHUONG, MD., FERNANDEZ, DC., SHRIDHAR, R., et al. High-dose-rate endorectal brachytherapy for locally advanced rectal cancer in previously irradiated patients. Brachytherapy, 2013, 12, p. 457–462.
49. ŠLAMPA, P., VOŠMIK, M., PŘIBYLOVÁ, O., et al. Zhoubné nádory anu. In ŠLAMPA, P., PETERA, J. et al. (Ed.), Radiační onkologie. Praha : Galén, Karolinum, 2007, 1. vyd., s. 145–152.
50. KUBECOVÁ, M., NEKOLNÁ, K., PRŮCHA, D. Brachyterapie v léčbě nádorů anu a rekta. Radiační onkologie, 2005, 5, s. 3–5.
51. PAPILLON, J., MONTBARBON, JF., GÉRARD, JP., et al. Interstitial curietherapy in the conservative treatment of anal and rectal cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1989, 17, p. 1161–1169.
52. WAGNER, JP., MAHE, MA., ROMESTAING, P., et al. Radiation therapy in the conservative treatment of carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 29, p. 17–23.
53. MOUREAU-ZABOTTO, L., ORTHOLAN, C., HANNOUH-LEVI JM., et al. Role of brachytherapy in the boost management of anal carcinoma with node involvement (CORS-03 study). Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 85, p. 135–142.
54. PEIFFERT, D., TOURNIER-RANGEARD, L., GÉRARD, JP., et al. Induction chemotherapy and dose intensification of the radiation boost in locally advanced anal canal carcinoma: final analysis of the randomized UNICANCER ACCORD 03 trial. J Clin Oncol, 2012, 30, p. 1941–1948.
55. LESTRADE, L., DE BARI, B., POMMIER, P., et al. Role of brachytherapy in the treatment of cancers of the anal canal. Long-term follow-up and multivariate analysis of a large monocentric retrospective series. Strahlenther Onkol, 2014, 190, p. 546–554. 56. GÉRARD, JP., MAURO, F., THOMAS, L., et al. Treatment of squamous cell anal canal carcinoma with pulsed dose rate brachytherapy. Feasibility study of a French cooperative group. Radiother Oncol, 1999, 51, p. 129–131.
57. BRUNA, A., GASTELBLUM, P., THOMAS, L., et al. Treatment of squamous cell anal canal carcinoma (SCACC) with pulsed dose rate brachytherapy: a retrospective study. Radiother Oncol, 2006, 79, p. 75–79.
58. KAPP, KS., GEYER, E., GEBHART, FH., et al. Experience with split-course external beam irradiation +/- chemotherapy and integrated Ir-192 high-dose-rate brachytherapy in the treatment of primary carcinomas of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001, 49, p. 997–1005.
59. VORDEMARK, D., FLENTJE, M., SAILER, M., et al. Intracavitary afterloading boost in anal canal carcinoma. Results, function and quality of life. Strahlenther Onkol, 2001, 177, p. 252–258.
60. DONIEC, JM., SCHNIEWIND, B., KOVÁCS, G., et al. Multimodal therapy of anal cancer added by new endosonographic-guided brachytherapy. Surg Endosc, 2006, 20, p. 673–678.
61. DOYEN, J., BENEZERY, K., FOLLANA, P., et al. Predictive factors for early and late local toxicities in anal cancer treated by radiotherapy in combination with or without chemotherapy. Dis Colon Rectum, 2013, 56, p. 1125–1133.
62. OEHLER-JÄNNE, C., SEIFERT, B., LÜTOLF, UM., et al. Clinical outcome after treatment with a brachytherapy boost versus external beam boost for anal carcinoma. Brachytherapy, 2007, 6, p. 218–226.
63. SAARILAHTI, K., ARPONEN, P., VAALAVIRTA, L., et al. The effect of intensitymodulated radiotherapy and high dose rate brachytherapy on acute and late radiotherapy-related adverse events following chemoradiotherapy of anal cancer. Radiother Oncol, 2008, 87, p. 383–390.
64. KAPOOR, R., KHOSLA, D., SHUKLA, AK., et al. Dosimetric and clinical outcome in image-based high-dose-rate interstitial brachytherapy for anal cancer. Brachytherapy, 2014, 13, p. 388–393.
65. FALK, A., CLAREN, A., BENEZERY, K., et al. Interstitial high-dose rate brachytherapy as boost for anal canal cancer. Radiat Oncol 2014, 9. [Epub ahead of print]. e-mail: josef.dvorak@ftn.cz
Tab. 1 Rozdělení automatických afterloadingových přístrojů
podle dávkového příkonu (množství absorbované dávky
za časovou jednotku)
low dose rate (LDR) nízký dávkový 0,4–2 Gy/ h
příkon
medium dose rate (MDR) střední dávkový 2–12 Gy/ h
příkon
high dose rate (HDR) vysoký dávkový > 12 G/ h
příkon
Tab. 2 Klinické studie boostu intraluminální brachyterapií v léčbě karcinomu jícnu
Autor Počet pacientů Dávka ZRT Dávka ILBT
GASPAR, LE., et al.(9) 49 50 Gy 20 Gy
10–15 Gy/2–3 fr.
MUIJS, CT., et al.(10) 62 60 Gy 12 Gy/2 fr.
TAMAKI, T., et al.(11) 54 56–60 Gy 10 Gy/2 fr.
9 Gy/3 fr.
OKAWA, T., et al.(12) 43 60 Gy 10 Gy/2 fr.
KUMAR, MU., et al.(13) 75 40–55 Gy 8–15 Gy
YOROZU, A., et al.(14) 169 40–61 Gy 8–24 Gy/2–4 fr.
SHARMA, V., et al.(15) 20 20–30 Gy/5–10 fr. 12 Gy/2 fr.
SUR, R., et al.(16) 30 30 Gy/10 fr. 16 Gy/2 fr.
HISHIKAWA, Y., et al.(17) 43 medián 58 Gy 24 Gy/4 fr.
CALAIS, G., et al.(18) 53 60 Gy/30 fr. 10 Gy/2 fr.
HUJALA, K., et al.(19) 40 40 Gy/ 20 fr. medián 10 Gy
MURAKAMI, Y., et al.(20) 87 50–61 Gy medián 10 Gy
Dávkový příkon Lokální kontrola Celkové přežití
LDR 37 % (1leté) 49 % (1leté)
HDR
LDR, HDR 45 % (5leté) 11 % (1leté)
LDR, HDR 79 % (5leté) 68 % (5leté)
79 % (5leté) 58 % (5leté)
LDR, HDR 38 % (5leté) 20,3 % (5leté)
MDR 38 % (1leté) 39 % (1leté)
HDR 40–80 % (2leté) 20–70 % (2leté)
HDR nepubl. medián 7 měs.
HDR nepubl. medián 7,5 měs.
HDR 62,8 % (1leté) 27,9 % (2leté)
HDR 57 % (3leté) 27 % (3leté)
HDR nepubl. 17,5 % (5leté)
HDR 49–75 % (5leté) 31–84 % (5leté)
Zkratky: ZRT – zevní radioterapie, ILBT – intraluminální brachyterapie, fr. – frakce, HDR – vysoký dávkový příkon, měs. – měsíc, nepubl. – nepublikováno
Tab. 3 Klinické studie boostu intraluminální brachyterapií v léčbě karcinomu žlučových cest
Autor Počet pacientů Dávka ZRT Dávka ILBT Dávkový příkon Celkové přežití
FOO, ML., et al.(29) 24 medián 50,4 Gy medián 20 Gy LDR 14,1 % (5leté)
TAKAMURA, A., et al.(30) 93 50 Gy průměr 39,2 Gy LDR 4 % (5leté)
DEODATO, F.(31) 22 39,6–50,4 Gy 30–50 Gy LDR 18 % (5leté)
ALDEN, ME., et al.(32) 48 46 Gy 25 Gy LDR 18 % (2leté)
KAMADA, T.(33) 114 30–50 Gy 30–50 Gy LDR 10 % (5leté)
VÁLEK, V., et al.(34) 21 50 Gy průměr 30 Gy HDR průměr 388 dní
SHIN, HS., et al.(35) 14 36–55 Gy 15 Gy/3 fr. HDR 21 % (2leté)
FRITZ, P., et al.(36) 18 30–45 Gy 20–45 Gy HDR 8 % (5leté)
GONZÁLEZ GONZÁLEZ, D., et al.(37) 41 po resekci 40–45 Gy 10 Gy HDR 24 % (5leté)
22 inoper. 35–45 Gy 22–25 Gy HDR 10 % (5leté)
YOSHIOKA, Y., et al.(38) 56 medián 50 Gy medián 18 Gy/ HDR 31 % (2leté)
medián 3 fr.
LU, JJ., et al.(39) 18 45 Gy 21 Gy/3 fr. HDR 27,8 % (2leté)
Zkratky: ZRT – zevní radioterapie, fr. – frakce, ILBT – intraluminální brachyterapie, HDR – vysoký dávkový příkon, inoper. – inoperabilní
Poznámka: Klinické studie boostu intraluminální brachyterapií v léčbě karcinomu žlučových cest obykle neuvádějí lokální kontrolu onemocnění.
Tab. 4 Klinické studie boostu brachyterapií v léčbě karcinomu rekta
Autor Počet Dávka ZRT Dávka brachyterapie Dávkový Lokální kontrola Celkové přežití
pacientů příkon
TUNIO, MA., et al.(43) 17 * 45 Gy ILBT 10–15 Gy/ 2 fr. HDR 58,8 % pCR nepubl.
HOSKIN, PJ., et al.(44) 50 45 Gy ILBT 12 Gy/2 fr. HDR nepubl. medián 25 měs.
CORNER, C., et al.(45) 70 45 Gy ILBT 12 Gy/2 fr. HDR 85 % objektivní medián 18,5
odpověď měs.
MORIMOTO, M., et al.(46) 4* 21,6–50.4 Gy ISBT 30 Gy/5 fr. HDR 44 % (8leté) 56 % (8leté)
Zkratky: ZRT – zevní radioterapie, ILBT – intraluminální brachyterapie, ISBT – intersticiální brachyterapie, fr. – frakce, HDR – vysoký dávkový příkon,
pCR – patologická kompletní odpověď, měs. – měsíc, nepubl. – nepublikováno
Poznámka:
předoperační * inoperabilní
inoperabilní lokální recidiva
Tab. 5 Klinické studie boostu intersticiální brachyterapií v léčbě karcinomu anu
Autor Počet Dávka ZRT Dávka ISBT Dávkový Lokální kontrola Celkové přežití
pacientů příkon
PAPILLON, J., et al.(51) 221 35 Gy/15 fr. * 20–30 Gy LDR nepubl. 69,2 % (3leté)
WAGNER, JP., et al.(52) 96 45 Gy 20,2 Gy LDR 83,4 % (5leté) 64 % (5leté)
MOUREAU-ZABOTTO, L., 49 průměr 45 Gy 18 Gy LDR nepubl. 74,4 % (5leté)
et al.(53)
PEIFFERT, D., et al.(54) 101 45 Gy 15–25 Gy LDR nepubl. 60 % (5leté)
LESTRADE, L., et al.(55) 209 medián 45 Gy medián 18 Gy LDR, 78,6 % (5leté) 80,9 % (5leté)
PDR
GÉRARD, JP., et al.(56) 19 44–50 Gy 10– 25 Gy PDR nepubl. 100 % (1leté)
BRUNA, A., et al.(57) 71 průměr 45,5 Gy 17,8 Gy * PDR 90 % (2leté) nepubl.
KAPP, KS., et al.(58) 39 50–50,4 Gy 6 Gy/1 fr. 12 HDR 76 % (5leté) nepubl.
Gy/2 fr.
VORDEMARK, D., et al.(59) 20 46–64 Gy 5 Gy/1 fr. 10 HDR nepubl. 84 % (5leté)
Gy/2 fr.
DONIEC, JM., et al.(60) 50 45 Gy 8 Gy/2 fr. HDR nepubl. 74 % (5leté)
DOYEN, J., et al.(61) 35 45 Gy 12 Gy/3 fr. HDR nepubl. 73,3 % (5leté)
OEHLER-JÄNNE, C., et al.(62) 34 45 Gy 14 Gy/7 fr. HDR nepubl. 66 % (10leté)
SAARILAHTI, K., et al.(63) 29 medián 48 Gy 10–12 Gy / 1–2 fr. HDR nepubl. nepubl.
KAPOOR, R., et al.(64) 16 40–45 Gy 18 Gy/6fr. 21 HDR 87,5 % (2leté) nepubl.
Gy/7 fr.
FALK, A., et al.(65) 28 45 Gy 12 Gy/3 fr. HDR 83 % (2leté) 87,7 % (2leté)
ZRT – zevní radioterapie, ISBT – intersticiální brachyterapie, LDR – nízký dávkový příkon, HDR – vysoký dávkový příkon, PDR – pulzní dávkový příkon, nepubl. – nepublikováno
Poznámka:
rentgenová kontaktní terapie
O autorovi| 1Doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph. D., 1doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph. D., 2MUDr. David Buka, 3MUDr. Igor Richter, 1MUDr. Radek Zapletal, 1prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Thomayerova nemocnice, Onkologická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika onkologie a radioterapie 3Krajská nemocnice Liberec, a. s., Oddělení klinické onkologie ; Ph. D., 2MUDr. David Buka, 3MUDr. Igor Richter, 1MUDr. Radek Zapletal, 1prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.
Obr. 2 Dávková distribuce lineárního rektálního válce bez stínění A – frontální řez, B – transverzální řez
Obr. 1 Brachyterapeutický ozařovač MicroSelectron HDR (Elekta AB, Stockholm, Švédsko)
Obr. 3 Intraluminální brachyterapie inoperabilního karcinomu distálního jícnu: jícnový aplikátor s markery, s vyznačenou aktivní ozařovanou délkou 50 mm. Distálních 40 mm zavedeného brachyterapeutického katétru neozařováno.
Obr. 4 Intraluminální brachyterapie inoperabilního karcinomu choledochu: cholangiogram vnitřního drénu a perkutánního transhepatálního zevněvnitřního drénu se zavedeným brachyterapeutickým katétrem s markery, s vyznačenou aktivní ozařovanou délkou 50 mm.
Obr. 5 Intraluminální brachyterapie inoperabilního karcinomu ductus hepaticus communis: cholangiogram nazobiliárního drénu a brachyterapeutického katétru s markery, s vyznačenou aktivní ozařovanou délkou 40 mm.