Váš boj je marnej, ztracenej a prohranej! Takto radil doktor Štrosmajer neschopnému ortopedovi Cvachovi, aby se podvolil vyhazovu z nemocnice na kraji města. Obdobnou repliku by mohl doktor Štrosmajer použít i v případě nekonečného příběhu na téma reforma českého zdravotnictví. Post šéfa tohoto resortu patří k nejžhavějším, ani jeden z adeptů se v křesle neudržel po celé volební období. A tak se nyní především odborná veřejnost zaradovala, když se do nominace na 18. porevolučního ministra zdravotnictví dostal Leoš Heger. Někdejší dlouholetý ředitel Fakultní nemocnice v Hradci Králové.
V čem je problém? Lidé si zvykli, že zdravotnictví je bezplatné, na péči má nárok každý a doktoři jsou nedotknutelné božstvo.
A přitom nejde o nic jiného než o poskytování služeb. Je nutné si uvědomit, že armády zaměstnanců zdravotních pojišťoven, lékárníků, lékařů i nemocnic, farmaceutů či dodavatelů zdravotnického materiálu platíme my všichni ze svých daní.
V systému operují zástupy podnikatelů, kteří se v něm pohybují se stejnou grácií, jako když byl socialistický. Právě proto je sektor tak lákavý. Ročně se v něm protočí 260 miliard korun, což je pětina českého státního rozpočtu. Pro srovnání v resortu dopravy je to dvaapůlkrát méně a roční tržby ve strojírenství oscilují kolem 280 miliard korun. Jistě ne čirou náhodou miliardář Petr Kellner před dvěma lety prohlásil, že jediným oborem, do něhož ještě stojí za to se pustit, je zdravotnictví.
Doktoři v mobilizaci
Oproti průmyslu či maloobchodu je tu ale základní rozdíl. Z oněch 260 miliard plynou více než čtyři pětiny z veřejných rozpočtů. I když se spoluúčast pacientů, tedy doplatky za léky, regulační poplatky či výdaje za léčiva ve volném prodeji, za pět let více než zdvojnásobila, stále dosahuje jen necelých sedmnáct procent z celkového balíku. Tím, jak je systém napojen na státní rozpočet, vytváří dojem bezednosti a různé nátlakové skupiny se z něj snaží vycucat, co to dá.
»Ve zdravotnictví funguje mocný lobbing, který paralyzuje změny systému. Vliv jednotlivých skupin se odvíjí od množství peněz, které z balíku ukrajují,« zdůrazňuje Vladimír Kothera, viceprezident Svazu zdravotních pojišťoven a ředitel Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance.
Aktuálně například sílí tlak lékařů a nemocnic, které vyhrožují, že když stát nedosype do resortu další miliardy, zbude méně peněz na péči. Je pravda, že v důsledku krize klesá výběr pojistného, ale nikterak dramaticky. Za prvních pět měsíců letošního roku dosáhl 99,5 procenta loňského stavu. Větším problémem je, že už druhým rokem stagnují příjmy, zatímco výdaje rostou. Do toho se ještě mobilizují lékaři a trvají na růstu úhrad za poskytnutou péči.
Šéf České lékařské komory Milan Kubek údajně na dohadovacím řízení (jednání mezi pojišťovnami a zdravotníky o výši úhrad) prohlásil, že by pojišťovny měly na požadavky doktorů přistoupit a hnát systém do ztráty, aby byla vláda přinucena něco udělat.
»Úspory musejí hledat všichni. V průzkumu z letošního roku uvedly čtyři pětiny ředitelů nemocnic, že systém má velkou vnitřní rezervu a je třeba zefektivnit oblast nemocniční i ambulantní péče,« říká Lubomír Káňa, ředitel pojišťovny Revírní bratrská pokladna.
Čas na reformu
Přesto právě krize vytváří nejlepší podmínky pro prosazení reformy. Když se o ní exministr Tomáš Julínek pokoušel v letech 2006 a 2007, jeho volání po úsporných opatřeních v čase hojnosti vyvolávalo u jeho odpůrců ťukání si na čelo. Nyní ale panuje shoda nad potřebou změnit parametry.
»Reforma má šanci teď, kdy se tenčí balík peněz. Vyžaduje především tlak, aby manažeři ve zdravotnictví účinně pracovali s financemi, které mají k dispozici,« prohlašuje Kothera.
Na nutnosti reformovat zdravotnictví se shodla nová vláda ODS, TOP 09 i Věcí veřejných. Svou koncepci reformy připravil i Svaz zdravotních pojišťoven.
Všichni aktéři přitom chtějí do zdravotnictví vtáhnout více peněz ze soukromých kapes a snaží se hledat úspory v systému.
Rozhodně je ale nenajdou, sloučí-li zdravotní pojišťovny do jedné národní pokladny, jak to navrhují socialisté a Věci veřejné.
Tuzemské pojišťovny ročně na svou režii vydají 3,2 procenta z celkových příjmů, což systém pasuje do pozice nejlevnějšího v Evropě. V zemích, kde funguje jen jedna pokladna, vydají na její provoz o hodně více. Například ve Velké Británii je to 4,1 procenta a ve Francii dokonce 5,5 procenta.
Kdybychom srovnávali Všeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP) s ostatními zaměstnaneckými pojišťovnami, i tady výsledky hrají ve prospěch plurality. Všeobecná například vykazuje absolutně nejnižší počet pojištěnců na jednoho svého zaměstnance (necelých 1400), zatímco u jejích o hodně menších konkurentek se tento poměr pohybuje okolo dvou tisíc.
A o tom, že VZP, ovládaná správní radou, v níž zasedají zástupci stran dle toho, jak obsadily sněmovnu, je více méně politickou institucí s poměrně nízkou elasticitou k jakýmkoli nepopulárním změnám, se asi ani není nutné zmiňovat.
A že by slučování nebylo zadarmo, je jasné snad všem. Určitým ústupkem je tak koaliční návrh sloučit dvě další politické pojišťovny - ministerstva vnitra a vojenské - do jedné.
Letitá zaklínadla
Přestože tuzemskému zdravotnictví nehrozí kolaps již v letošním roce, parametrické změny se dlouho odkládat nesmějí. Za pár let by mohly v systému chybět i desítky miliard korun, už jen proto, že se léčba stále modernizuje, což zároveň znamená, že se i zdražuje. Náklady zvyšuje i nepříznivá demografická struktura obyvatelstva. Starší lidé prostě potřebují více lékařské péče.
Co by tedy tuzemské zdravotnictví potřebovalo?
»Je nutné si uvědomit, že reálně lze uspořit jen na racionálních změnách nabídky, nikoli regulací poptávky,« zdůrazňuje ekonom Miroslav Zámečník, který se dlouhodobě zabývá zdravotnictvím.
Mnohem účinnější je řídit náklady u nemocnic a lékařů, než řídit poptávku pacientů. Dosavadní regulační poplatky a nemocenská, která se proplácí až od čtvrtého dne choroby, už dostatečně hlídá, zda lidé zbytečně neběhají po ordinacích.
1. Zaveďte standardy lékařské péče
Politici by ve spolupráci s odbornou veřejností měli konečně jasně vymezit, co je v rámci rozpočtu hrazeným standardem, a to z hlediska diagnostického, klinického i lékového postupu, tedy jak vypadá celková terapie v případě konkrétní diagnózy. Podléčování i jeho opak pak musí být regulováno.
Pacient dnes totiž neví, na co má nárok, a co je horší, nikdo mu to ani neřekne. A už vůbec nic neví o nařízených limitech, jimiž jsou doktoři a nemocnice omezováni v léčbě. Což se třeba aktuálně začalo objevovat v drahé onkologické terapii či u chronicky nemocných.
»Musí se proto jasně určit, na co má pacient nárok, aby se mohl na další výdaje připojistit,« zdůrazňuje Ondřej Dostál, právník z Platformy zdravotních pojištěnců.
Na vytvoření standardů se shodují všichni, je to vlastně již takové letité zaklínadlo.
»Standardní péče je racionální, oproštěná od jakéhokoli luxusu a dostupná bez doplatku pro každého,« vysvětlil nový šéf resortu zdravotnictví Leoš Heger.
2. Propojte všechno elektronicky
Dalším důležitým krokem je elektronicky propojit všechna zdravotnická zařízení. Což znamená dokončit projekt eHealth. Díky tomu pojišťovny lehce zjistí, kde jsou rezervy a která péče byla poskytnuta zbytečně. Tomu se doktoři většinou brání. Lze je motivovat pozitivně - penězi - i negativně - aby jim pojišťovna zaplatila za jejich práci, budou muset vést elektronickou dokumentaci. Tento záměr pak zajistí průhlednost peněžních toků při poskytování péče jednotlivým nemocným.
3. Sledujte chronicky nemocné
Z bodů jedna a dva vyplývá potřeba dokonalejšího sledování chronických onemocnění.
»To je alfa a omega efektivity. Zatím to však žádná pojišťovna nedělá,« míní Julínek.
Je třeba si uvědomit, že například v USA vydají na pět nejčastějších chronických onemocnění, jež indikuje kouření, obezita či genetické predispozice, tři čtvrtiny výdajů na zdravotní péči. Proto prevence a včasná identifikace rizikových skupin pacientů, ještě než budou drazí, může ušetřit značné částky. Jde například o diabetiky.
»V civilizačních chorobách, když se neléčí správně, utíká spousta peněz,« potvrzuje Kothera. Z tohoto bodu vyplývá nutnost nastavit motivační schémata pro zdravotnická zařízení i pro pojištěnce. Lidi lze motivovat pozitivně, zlevněním pojistky, když budou dodržovat preventivní program, a negativně, tj. spotřební daní na škodlivé produkty. Vedle cigaret či alkoholu třeba i na cukr a bůček.
»Takto vybrané peníze je ale třeba dát na preventivní medicínu. Ta totiž vyvolává okamžité náklady, ale jejich návratnost je dlouhá. Proto se musí oddělit její financování od akutní péče,« vysvětluje Zámečník.
U zdravotnických zařízení by zase měly pojišťovny zohledňovat strukturu kmene z hlediska chroniků (cukrovkářů, hypertoniků, srdcařů) a bonifikovat je za výsledek, tedy když se jejich pacienti zlepšují.
»Jakákoli administrativní regulace nemůže být motorem efektivity. Šetřit se může jen přes produkty a motivací doktorů,« souhlasí Kothera.
Rezervy jsou i v platbách za léky a zdravotnické prostředky. Předepisovat se mají jen účinné látky a lékárník je povinen vydat nejlevnější lék. Pokud jej pacient nesnáší, má právo na vhodnější lék, což se zjistí z jeho elektronické dokumentace.
U zdravotnických prostředků chtějí politici zavést podobný postup jako u léků na principu »za stejný efekt stejná úhrada«.
4. Ustanovte dozor nad pojišťovnami
Nad chováním pojišťoven musí bdít dohledový orgán. Pojišťovny by přitom z hlediska jejich finanční stability mohla sledovat Česká národní banka, která podobně hlídá všechny finanční instituce v zemi. Dodržování nároku pacientů by měl kontrolovat separátní orgán.
Podstatná změna čeká i na odměňování zdravotníků. Konec s administrativními tabulkami, jak navrhla i koalice.
5. Zajistěte důstojné odměňování zdravotníků
Důstojné odměňování lékařů, sester i dalšího personálu by podobně jako v průmyslu mělo být záležitostí zaměstnavatele a odborů.
Ale jak pojišťovny donutit ke konkurenčnímu chování? Jejich privatizací asi ne. Takové návrhy už tady jednou byly a jejich tvůrci okamžitě narazili. Pojišťovny dnes ale nejsou schopny diferencovat produkt jinak než pomocí úzkých mantinelů fondů prevence, to jsou ty plavenky, přílby apod.
I mezi veřejnoprávními institucemi lze nastolit soutěž, jak ukazuje příklad Německa, kde působí takových pojišťoven kolem dvou set.
Nejvhodnější variantou je přitom dvousložkové pojistné. Část by jako dosud odváděli lidé formou daně, druhou část by platili přímo na ruku za konkrétní pojistku. Toto dvousložkové pojistné by nesmělo být ale dražší než současný odvod ve výši 13,5 procenta ze mzdy. Všechny zdravotní pojišťovny by přitom měly stejné povinnosti a nesměly by žádného pojištěnce odmítnout.
Do správy pojišťoven by mělo být také převedeno nemocenské pojištění. Po dobu nemoci totiž zaměstnanci nehradí zdravotní pojistné, což způsobuje v příjmech pětimiliardový výpadek.
Zdravotní pojišťovny navíc navrhují, aby se z hrazené péče vyčlenily úrazy. Roční odvody zdravotního pojištění by klesly o dvě až tři procenta a za tyto peníze by si lidé povinně museli koupit úrazovou pojistku. Spravovat by ji měly komerční pojišťovny. »To by ale zvyšovalo administrativní náklady. Nejlevnější v systému veřejnoprávního a tedy povinného pojištění je, aby zdravotní pojišťovny nabízely všechny typy pojistek - vedle základní na péči také úrazovou, nemocenskou a jako nepovinnou nadstavbu doplňkové připojištění,« míní ekonom Zámečník.
Zadarmo to nebude
»Nositelem změn a cestou k vyšší efektivitě musejí být zdravotní pojišťovny. Zatím je ale brzdí legislativa, špatné kontrakty s nemocnicemi, politické tlaky správních rad a neschopnost zkoumat a sledovat chronické pacienty,« zdůrazňuje Julínek.
Právě pojišťovny, které by fungovaly v roli nákupčího péče a dodržely předpisy o dostupnosti péče pro každého nemocného, by mohly eliminovat politické tlaky ve zdravotnictví. Snad každý poslanec se zasazuje o okresní nemocnici ve svém rodišti, i kdyby její personál neuměl ani píchnout injekci. Ví, že mu to nese body. Jenže nemocnic je nadbytek, honí se za bonitními výkony, kvalita je někdy pochybná.
Stejně tak se musí uvážlivě postupovat v případě nákupu drahých přístrojů a dalších investic. Ne jako například v pardubické nemocnici, kde za peníze kraje začali budovat centrum magnetické rezonance, ovšem bez smlouvy s pojišťovnami. Přes pole, ve fakultní nemocnici v Hradci, totiž přesně takové stroje mají také.
Podobných akcí je samozřejmě spousta. Nedávno například podepsaly zdravotní pojišťovny s ministerstvem memorandum o screeningu nákladných onemocnění. Mělo by jím projít asi dva a půl milionu obyvatel. Takový akt je velmi žádoucí, ale musí být jasně definován. »Okamžitě vyletí náklady nejen na samotný screening, ale poté i na záchyt budoucích pacientů. Na výdaje to bude mít dopad tři až čtyři roky. Jenže chybí jakákoli ekonomická analýza, co se stane, když se screening dokončí,« poukazuje na jeden z příkladů Kothera.
Na zdravotnictví čeká řada změn. Musejí být promyšlené a musejí projít širokým konsenzem nejen politickým, ale i odborným. Do čela resortu se dostal respektovaný odborník a manažer. Provázejí jej vynikající reference z dob jeho dlouholetého vedení fakultní nemocnice v Hradci Králové. Doufejme, že Leoš Heger své pověsti dostojí.
Většina odborníků se shoduje, že tuzemské zdravotnictví je ve vyspělé klinické kondici. Ale co si budeme povídat, na každého se nedostane. Pacient, který právě zjistí, že má rakovinu, ví houby, jestli ho zvolený doktor léčí správně a jestli mu nabídne vše, na co má nárok. A tak zoufale bloudí po systému a tu pomocí korupce, onde, když má štěstí, pomocí známostí hledá nejlepší péči.
To se musí změnit. Nebudeme si ale lhát, zadarmo to rozhodně nebude. Lepší časy už byly.
Celý článek si můžete přečíst na serveru týdeníku Ekonom nebo ZDE.