Příčinami jsou: malé znalosti nerevmatologů o ankylozující spondylitidě (AS) a obtíže při rentgenovém hodnocení sakroiliitidy (Obr. 1). Rentgenově je navíc sakroiliitida v počátečních stadiích němá.
Byly navrženy nové diagnostické algoritmy. Mezi diagnostické pilíře jsou zahrnovány: nově definovaný zánětlivý „back pain“, antigen HLA-B27 a MRI SI kloubů. Přítomnost zánětlivého back pain plus dalších 2-3 příznaků (klinických, laboratorních, zobrazovacích) zvyšuje pravděpodobnost ankylozující spondylitidy na 90 %. Navržené diagnostické algoritmy bude nutné ověřit v další praxi a v budoucnu navrhovat nová klasifikační kritéria.
Klíčová slova
klasifikační kritéria • diagnostické algoritmy • HLA-B27
Kazuistika
V průběhu loňského roku jsem konziliárně vyšetřoval pacientku pro chronické bolesti v zádech. Bolestmi v zádech trpěla 30 let, v době vyšetření jí bylo 52 let. Za tu dobu byla mnohokrát vyšetřována v různých zdravotnických zařízeních a několikrát byla i hospitalizována. Přinesla si s sebou zprávy a vyšetření z několika rehabilitačních, neurologických a ortopedických zařízení ve středních Čechách.
Uvádím diagnózy:
- Vertebrogenní algický syndrom víceetážový, nesvědčí pro AS.- Deformační spondylartróza (podle rtg).
Při konziliárním vyšetření jsem zjistil, že:
a) syn nemocné má ankylozující spondylitidu,b) pacientka má 30 let zánětlivou bolest v zádech,c) opakované iridocyklitidy (5krát),d) periferní artralgie až artritidy,e) omezení rozvíjení páteře (Schober 2 cm),f) HLA-B27 pozitivní, CRP 70 mg/l, Hb 105 g/l,g) Rtg - téměř úplná ankylóza SI kloubůsyndesmofyty na celé páteři (Obr. 2)- závěr rtg - V. st. ankylozující spondylitidy.
Diagnosticky jsem případ uzavřel jako ankylozující spondylitidu V. st., silně aktivní. Zároveň jsem se zamyslel, proč došlo ke zpoždění v diagnóze téměř o 30 let. V tomto případě šlo o zpoždění extrémní, ale podle našeho průzkumu u 1007 členů klubu bechtěreviků činí průměrné zpoždění v Česku v diagnóze 9 let. Proč?
Důvody pro zpoždění v diagnóze
Obecně se udávají důvody pro zpoždění v diagnóze u ankylozující spondylitidy dva:a) nedostatečná znalost o ankylozující spondylitidě mezi nerevmatology a především mezi praktickými lékaři,b) nevhodnost současně používaných Newyorských klasifikačních kritérií(1) pro diagnostiku časných forem ankylozující spondylitidy (Tab. 1).
Proč jsou Newyorská klasifikační kritéria málo vhodná pro diagnostiku časné ankylozující spondylitidy? Newyorská kritéria jsou kombinací klinických příznaků a přítomné rentgenové sakroiliitidy, která má být buď bilaterální II. stadia, nebo unilaterální III.-IV. stadia. V době prvních klinických obtíží jsou však SI klouby často normální. Desetileté sledování pacientů s podezřením na AS ukázalo vznik sakroiliitidy po 5 letech ve 36 % a po deseti letech v 59 %.(2)
Je patrné, že vývoj rentgenově průkazné sakroiliitidy je také otázkou času. Druhým problémem je schopnost detekce sakroiliitidy rentgenology: obtíže činí i určování stadia sakroiliitidy. Senzitivita a specificita rentgenové sakroiliitidy je i u trénovaných radiologů a revmatologů maximálně 80 %.(3)
Mezi klinická kritéria Newyorské klasifikace patří omezení rozvíjení páteře (ve 4 rovinách) a omezení expanze hrudníku. Metodologické práce na výše zmíněných klasifikačních kritériích byly prováděny na pacientech s již etablovanou diagnózou AS. V novější studii v Německu však u kohorty časných AS (trvání Diagnostický algoritmus Pro diagnostiku časné AS nejsou Newyorská klasifikační kritéria vhodná. Tato klasifikační kritéria také dávají výpověď přítomnosti choroby ve smyslu ano/ne, jsou proto vhodná např. pro epidemiologické studie. Nově diagnostické algoritmy naproti tomu stanovují pravděpodobnost, že jednotlivý pacient má časnou AS. Pro praxi je výhodné, když je tato pravděpodobnost 90 %. Na Obr. 4, 5 je diagnostický algoritmus u jednotlivého pacienta (720. I bez rtg převyšoval 200 a pravděpodobnost AS u něj byla více než 90 %. Nové diagnostické postupy jsou zatím prezentovány formou určitých algoritmů. Do těchto algoritmů jsou zabudovány 3 základní pilíře:a) nově definovaný „zánětlivý back pain“,b) antigen HLA-B27,c) magnetická rezonance SI kloubů.
Zánětlivá bolest v dolních zádech byla již součástí Newyorských klasifikačních kritérií. Autor původně udával senzitivitu tohoto příznaku až 95 %, při specificitě 76 %(1), ale další studie ukázaly senzitivitu a specificitu pouze v rozsahu 23-38 %. Proto byla navržena nová kritéria pro zánětlivou bolest (Tab. 2).(6) Antigen HLA-B27 Vyskytuje se u nemocných s AS až v 90 %, přičemž výskyt v běžné populaci v Česku je 8 %. Přítomnost HLAB27 u pacienta se zánětlivou bolestí v zádech zvyšuje pravděpodobnost AS z 19 % na 59 %.(7) Screening na přítomnost HLA-B27 je tedy nově zařazen do vyšetřování pacientů se zánětlivou bolestí v zádech již v 1. linii. Časná detekce sakroiliitidy Klasický rentgenový snímek je v časných stadiích negativní. Jako nová zobrazovací metodika k detekci zánětlivých změn na SI kloubech byla navržena magnetická rezonance, která ukázala vysokou senzitivitu a specificitu (90-100 %). Je především vhodná k detekci zánětu (výpotek, edém kostní dřeně), její význam k hodnocení strukturálních změn (eroze, kostní můstky) není ještě plně zhodnocen.(8) MRI tedy umožňuje detekci sakroiliitidy, a tím i spondylartritidy v tzv. prerentgenovém stadiu. Návrhy terminologie
Termín ankylozující spondylitida je pro prerentgenové stadium vysloveně nevhodný (pacient nemá ankylózu). Existují různé návrhy, ale nejlepší se zdá „nediferencovaná axiální spondylartritida“.
Závěr
Přítomnost zánětlivé bolesti v zádech (podle nové definice) zvyšuje pravděpodobnost AS z 5 % (výskyt drobných chronických bolestí v zádech v populaci) na 14 %. Přítomnost dalších 2-3 příznaků zvyšuje pravděpodobnost časné AS na 90 %. Nově jsou do diagnostických algoritmů zařazena kritéria: HLA-B27 a MRI sakroiliakálních kloubů. Byly navrženy nové diagnostické algoritmy. Potřeba nových klasifikačních kritérií stále trvá.
Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc.e-mail: pavelka@revma.czRevmatologický ústav, Praha
*
Literatura
1. Van der LINDEN, SM., VALKENBURG, HA., CATS, A. Evaluation of the diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum, 1984, 27, No. 4, p. 361-368.
2. MAU, W., ZEIDLER, H., MAU, R., et al. Clinical features and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis: results of a 10-year follow up. J Rheumatol, 1988, 15, p. 11069-11074.
3. Van TUBERGEN, A., HEUFT-DORENBOSCH, L., SCHULPEN, G., LANDEWE, R., WIJERS, R., van der HEIJDE, D., et al. Radiographic assessment of sacroiliitis by radiologists and rheumatologists: does training improve quality? Ann Rheum Dis, 2003, 62, p. 519-525.
4. RUDWALEIT, M., KHAN, MA., SIEPER, J. The Challenge of Diagnosis and Classification in Early Ankylosing Spondylitis. Arthritis Rheum, 2005, 52, p. 1000-1008.
5. RUDWALEIT, M., LISTING, J., MARKER-HERMANN, E., ZEIDLER, H., ZINK, A., BRAUN, J., et al. Spinal mobility in early ankylosing spondylitis (AS) and in axial SpA without definite radiographic sacroiliitis. Ann Rheum Dis, 2004, 63, Suppl. 1, p. 400.
6. RUDWALEIT, M., METTER, A., LISTING, J., SIEPER, J., BRAUN, J. Clinical parameters in the differentiation of inflammatory back pain from non-inflammatory back pain. Ann Rheum Dis, 2002, 61, Suppl. 1, p. 57.
7. PAVELKA, K. Časná diagnostika spondylitidy. Vnitř lék, 2006, 52, p. 726-729.
8. PAUKER, SG., KASSIRER, JP. Decision analysis. N Engl J Med, 1987, 316, p. 250-258.
**