Následující materiál zaslala Zdraví.Euro.cz perioperační sestra Jitřenka Hašková z nemocnice Kyjov. Za zveřejnění materiálu získává v rámci vzdělávání nelékařských pracovníků další kreditní body. Více informací ZDE.
Naše pracoviště má dlouholetou zkušenost s cévními operacemi. Provádíme aorto-femorální a femoro-popliteální bypassy, což jsou operace na tepnách a u operací na žilním systému se zaměřujeme na operace varixů.
Naše operační sály využívají pracovních zkušeností a chirurgických dovedností předního slovenského cévního chirurga prim. MUDr. Igora Šináka, který je v současné době přednostou cévní kliniky Fakultní nemocnice v Martině.
Dalším konzultantem v oblasti cévní chirurgie se stal MUDr. Mojmír Přívara, zástupce primáře na II.chirurgické klinice Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně.
V rámci operací prováděných na cévním systému se zaměřím na operaci varixů, které patří mezi jedny z nečastějších nemocí z povolání u zdravotníků.
Opakovací minimum z anatomie:
Anatomie žil – žíly představují proti tepnám nízkotlaký systém se značnou roztažností. Při nulovém tlaku kolabují a teprve při tlaku 10-15 mmHg zaujímají kruhovitý průřez. Většina krve se nachází v žilách, a proto se žíly nazývají kapacitní cévy.
Úkolem žil je odvádět krev z jednotlivých tkání a přivádět ji k srdci (žilní návrat). Žíly jsou opatřeny chlopněmi, které umožňují tok směrem k srdci, ne však opačně.
Končetiny, které jsou nejčastěji postiženy žilními chorobami, mají 2 žilní systémy : povrchový a hluboký. Hluboký žilní systém DK na lýtku představují 3 žíly:
- véna tibialis anterior
- véna tibialis posterior
- véna fibularis
Tyto žíly jsou často zdvojeny. Spojují se ve véna poplitea v podkolení a pokračují pak dále jako véna femoralis superficialis a communis do véna iliaca, která vyúsťuje do véna cava inferior.
Povrchový žilní systém má 2 hlavní kmeny: v.saphena magna (velká saféna), která se na vnitřní straně končetiny táhne od kotníku až do inquiny, kde se vlévá do v.femoralis.
Druhým kmenem je v.saphena parva (malá satény), která se vlévá do v.poplitea v podkolenní jamce.
Spojení mezi hlubokými a povrchovými žílami zabezpečují spojky (v.communicantes), které mají na DK uzpůsobeny chlopně tak, že dovolují jen tok krve z povrchového systému do hlubokého.
Nejvíce chlopní je v nejdistálnějších částech DK, směrem k srdci jich ubývá. Ve v.iliaca je jedna nebo 2 chlopně a v.cava je bez chlopní. V povrchovém žilním systému jsou nejdůležitější chlopně při ústí safen do hlubokých žil.
Primární varixy
Jde o vinuté, vakovitě rozšířené povrchové žíly, postihující DK.
Patogeneze: varikózní vydouvání žilní stěny je způsobeno poruchou metabolismu kolagenu. Ve varixech je méně kolagenu než v normální žíle a v krvi nemocných jsou zvýšené hodnoty enzymů štěpících kolagen (arylsulfatáza, sukcinyldehydrogenáza). Při vzniku varixů se uplatňuje především dědičnost. Vlivem žilního tlaku se úseky žíly rozšiřují, listy chlopní se oddalují, čímž se stávají funkčně nespolehlivé.
To má za následek poruchu funkce žilně svalové pumpy, s následnou relativní žilní hypertenzí. Nedostatečnost žilních spojek umožňuje přenos vysokého tlaku z hlubokých žil do povrchových.
PREVENCE VARIXŮ: vzhledem k tomu, že zatím nejsme schopni ovlivnit vrozenou metabolickou poruchu žilní stěny, omezujeme se v prevenci hlavně u osob, jejichž rodiče mají varixy, na volbu zaměstnání, při kterém nemusí nemocný stát nebo dlouho nehybně sedět. Doporučuje se cvičení a pohyb končetinami.
TERAPIE VARIXŮ: doporučuje se – pohyb, chůze, cvičení, plavání. Nošení elastických punčoch je nezbytné tehdy, když se objevují mírné otoky a když onemocnění může přejít do stadia chronické žilní insuficience.
Venofarmaka v léčbě představují jen podpůrnou terapii. Snižují subjektivní obtíže, křeče a zvláště flavonoidy (Cilkanol, Venoruton) zmenšují otoky.
Drobné varixy je možno odstranit sklerotizací, větší varixy a hlavně insuficienci hlavních žilních kmenů je nutné odstranit chirurgicky.
Operační řešení varixů DK
Cílem chirurgické léčby je vyřazení patologického refluxu v epifasciálním žilním systému, případně přerušení inkompetentních žilních úseků. Tohoto cíle musí být dosaženo co možná nejméně invazivně při respektování kosmetického hlediska. Při indikaci typu výkonu je třeba si uvědomit, že všechny tři žilní systémy (tj. epifasciální, spojkový a hluboký) spolu souvisí a tvoří funkční jednotku. Změny v jednom systému mají za následek změny v ostatních.
Indikace k chirurgické léčbě:
a) subjektivní potíže nemocného
b) předejití komplikacím varixů
c) kosmetické hledisko
d) thrombophlebitis superficialis
Kontraindikace:
a) akutní hluboká žilní trombóza
b) zánětlivý proces kůže DK
c) gravidita
d) věk nad 70 let
e) těžké aterotrombotické změny tepen DK
f) všeobecné kontraindikace operace
g) (akutní tromboflebitida)
Akutní tromboflebitida je indikací k chirurgickému řešení tehdy, jedná-li se o flebitis VSM, která se propaguje k ústí do v. femoralis. Zde je nebezpečí embolizace!
Při zvažování kontraindikací je třeba vzít v úvahu typ výkonu – striping s exstirpací rozsáhlých varikózních uzlů na jedné straně nebo prostá krosektomie na straně druhé. Krosektomie při insuficienci ústí VSM u jedince v dobré kondici může být přínosem i u osob nad 70 let věku.
Předoperační příprava:
Před operací je klientovi oholena celá operovaná DK a oblast třísla. Vzhledem k tomu, že při holení vznikají drobná traumata s možností infekce, je klient oholen těsně před operací. Poté operatér na stojícím klientovi nesmývatelnou tužkou označí varixy, neboť v horizontální poloze na operačním stole dojde ke kolapsu a vyprázdnění žil a ty již nejsou vidět.
Někteří lékaři doporučují vysadit několik týdnů před operací hormonální antikoncepci z obavy před vznikem flebotrombózy pro obsah estrogenů. Pokud ovšem není hluboká žilní trombóza v anamnéze a klient se časně mobilizuje, není třeba antikoncepci vysadit.
STRIPING VÉNY SAPHENY MAGNY
Klient leží na operačním stole v poloze na zádech. Provede se antisepse operačního pole a zarouškuje se s důrazem na oblast genitálu.
Řez je veden v třísle, mediálně od hmatné pulzace femorální tepny, dostatečně vysoko, téměř v ohybové rýze, paralelně s ní.
Je třeba se vyvarovat nízko uloženého řezu, protože je nebezpečí ponechání větve safény, která pak může být zdrojem recidivy. Při použití tohoto přístupu je malá pravděpodobnost poranění lymfatických cév. Délka řezu závisí na síle podkožní tukové vrstvy, ale většinou nepřekračuje 5cm.
Po vypreparování velké safény a ligatuře jejích přítoků je tato mezi dvěma peány proťata a centrální pahýl je dvakrát ligován nevstřebatelným vláknem.
V případě malých varixů, kdy není potřeba dělat stripingy, můžeme provést tzv. “Kochrovy opichy“, kdy pleteným vláknem opíchneme varikózně změněnou vénu, která pod tíhou útlaku ischemizuje. Tento typ operativy je vhodný spíše ke konečnému kosmetickému řešení.
Jitřenka Hašková, www.Zdravi.Euro.cz
