Chirurgická léčba karcinomu tračníku a rekta je nejdůležitější terapeutickou modalitou. Radikální resekce invazívních nádorů doplněná o radikální lymfadenektomii je základním předpokladem úspěšné léčby a dlouhodobého přežití. Cílem paliativní chirurgické léčby je zajištění střevní průchodnosti a zlepšení kvality života nemocného u velmi pokročilých, radikálně neřešitelných nádorů.
Klíčová slova karcinom tračníku a rekta • diagnóza • staging • chirurgická léčba
Summary
Trubac, M., Levy, M. Surgical treatment of colorectal cancer Surgical treatment of colorectal cancer is the most important therapeutic modality. Radical resection of invasive tumours supplemented with radical lymphadenectomy is the basic requirement for successfully curing the disease and for long term survival. The goal of palliative surgical treatment is to increase bowel pass-through and to increase the patients’ quality of life, in cases of late stage, inoperable tumours
Key words colorectal cancer • diagnosis • staging • surgical treatment
Přes významný vývoj komplexní léčby karcinomu tračníku a rekta v posledních desetiletích zůstává radikální chirurgický výkon zásadní pro prognózu onemocnění. Cílem strategie chirurgické léčby je úplné odstranění nádoru – R0 resekce doplněná o radikální lymfadenektomii. R1 resekce s ponecháním mikroskopického nebo R2 resekce s ponecháním makroskopického rezidua nelze označit za kurativní a mají vždy negativní vliv na prognózu onemocnění a dlouhodobé přežití.
Epidemiologie
Kolorektální karcinom je civilizační onemocnění. Jeho celosvětová incidence je rozdílná v závislosti na hospodářské vyspělosti dané země. Z dosavadních studií jednoznačně vyplývá výrazně vyšší výskyt tohoto onemocnění ve vyspělých státech. V České republice je zhoubný novotvar kolorekta jednou z nejčastějších onkologických diagnóz. V celosvětovém srovnání má Česká republika pátou nejvyšší incidenci tohoto onemocnění (GLOBOCAN, IARC, 2008). Dle údajů databáze Národního onkologického registru bylo v roce 2010 hlášeno 8265 případů kolorektálního postižení zhoubným nádorem. Z toho bylo 4951 případů
u mužů (tj. 95,9 případu na 100 000 mužů) a 3314 případů u žen (tj. 61,9 případu na 100 000 žen). To jej u obou pohlaví činí, po vyloučení „jiného zhoubného novotvaru kůže“, druhou nejčastější onkologickou diagnózou po karcinomu prostaty u mužů a karcinomu prsu u žen. Průměrný věk při stanovení diagnózy je vyšší u žen než u mužů. Nejvíce případů bylo u žen hlášeno ve věku 75–79 let a u mužů ve věku 65–69 let. Relativní pětileté přežití pacientů s kolorektálním karcinomem dosahovalo u případů diagnostikovaných v letech 2001–2005 okolo 50 % u obou pohlaví (počítáno ze všech hlášených případů, tedy léčených i z různého důvodu neléčených). Od první poloviny 90. let se neustále snižuje index mortality/incidence (poměr počtu zemřelých na diagnózu k počtu nových případů) – v roce 1982 činil 0,75 a v roce 2010 byl 0,49.(1) Nejčastější lokalizací postižení je tračník. Zde se nacházelo u mužů 58 %, u žen 62 %. V České republice podíl karcinomu rekta představuje cca 35 % všech karcinomů tlustého střeva. V Evropské unii jen incidence karcinomu rekta 15–25 nově diagnostikovaných nádorů na 100 000 obyvatel za rok. Mortalita je udávána mezi 4–10 pacienty na 100 000 obyvatel ročně s mírnou převahou mužské
populace.(2)
Diagnostika
Základní diagnostickou metodou zhoubného novotvaru kolorekta je totální koloskopické vyšetření s odběrem biopsie. Nelze-li je z technického důvodu provést (adheze v dutině břišní, vyloučení duplicity při distálním stenózujícím tumoru), provádíme virtuální CT kolografii či dvojkontrastní irigografii. Dále provádíme tzv. stagingová vyšetření k posouzení rozsahu onemocnění. Především CT vyšetření břicha a malé pánve, konveční rtg či CT plic, ultrazvukové vyšetření břicha a TU markery (CEA, CA 19-9). Při postižení rekta se vedle metod běžně používaných k diagnostice nádorů tlustého střeva a jeho pokročilosti uplatňují ve větší míře endosonografie a magnetická rezonance (MR). Obě tato vyšetření se používají pro zhodnocení stupně invaze nádoru do stěny konečníku (stanovení cT). Endosonografické vyšetření je nejvýtěžnější při stanovení hloubky invaze vlastního tumoru do stěny rekta v distálních lokalizacích nádoru, MR zase při hodnocení možných uzlinových metastáz v perirektálním tuku.(3, 4) Tato vyšetření jsou nezbytná pro přesný staging onemocnění; podle něj je plánován terapeutický postup.
Staging onemocnění
Pro stanovení pokročilosti onemocnění (stagingu) se po sérii provedených vyšetření (viz výše) používá nejčastěji mezinárodní TNM klasifikace – aktuálně 7. vydání.(5) Pokročilost onemocnění je dána kombinací rozsahu invaze vlastního tumoru do střevní stěny, případně mimo ni (T), přítomnosti karcinomem postižených mízních uzlin (N) a přítomnosti vzdálených metastáz (M). Kombinací T-N-M je určeno stadium onemocnění (Tab.). Rozlišujeme klasifikaci klinickou – před vlastní léčbou stanovenou na základě klinických vyšetření cTNM, a dále klasifikaci patologickou – po operačním výkonu zpřesnění na základě vyšetření preparátu patologem. V případě karcinomu rekta se ještě často uplatňuje klasifikace ypTNM, která znamená patologické vyšetření po výkonu, kterému předcházela tzv. neoadjuvantní léčba – v tomto případě nejčastěji chemo-radioterapie – viz níže.
Léčba
Po posouzení nálezů, závažných komorbidit a celkového stavu nemocného v multidisciplinárním indikačním týmu je zvolen individualizovaný způsob léčby. Mezi potenciálně kurativní terapeutické metody řadíme kromě laparoskopické či laparotomické resekce také rozsáhlé multiviscerální resekce, případně doplněné o peritonektomii s hypertermickou intraperitoneální chemoterapií (HIPEC). Při počátečních stadiích onemocnění použijeme endoskopickou mukózní resekci (EMR), submukózní disekci (ESM) a transanální endoskopickou mikrochirurgii (TEM). Paliativní léčba, bypassová operace či stomie jsou indikovány v případech, je-li nemocný neúnosný k radikálnímu operačnímu výkonu nebo v případě pokročilého onemocnění či pokročilé generalizace, kde je nález již radikálně léčebně neovlivnitelný a prognóza onemocnění špatná. Cílem paliativní terapie je obnova průchodnosti střeva a zlepšení kvality života nemocného. Při postižení konečníku je možnost endoskopického řešení (stent, ošetření laserem, kryodestrukce apod.). Pokud obstrukce není přítomna, je volena symptomatická léčba, případně zváženo podávání paliativní chemoterapie, při symptomatických nádorech konečníku (bolesti, krvácení z tumoru) radioterapie.
Léčba dle TNM stadia onemocnění STADIUM 0
V tomto stadiu nádor nevrůstá do submukózy (Tis). Obvyklým způsobem léčby je polypektomie (odstranění polypu), lokální mukózní excize nebo transanální resekce. Další léčba není nutná, jen pravidelné sledování.
STADIUM I
Nádor je omezen na submukózu nebo muscularis propria, nešíří se mimo stěnu střevní (T1,2). Pokud se jedná o polypózní lézi, kterou lze celou odstranit, pak u tumorů T1 je možné provést polypektomii, endoskopickou mukózní resekci (EMR), submukózní disekci (ESM) či transanální mikrochirurgickou excizi. Jinak je pacient indikován primárně k resekčnímu (ev. amputačnímu) výkonu (viz níže). Pokud byl proveden endoskopický či transanální výkon a patolog hodnotí onemocnění jako pokročilejší, než se předpokládalo, pak je pacient také indikován k resekčnímu výkonu. Pokud je po resekčním výkonu diagnóza patologem potvrzena (pTNM staging), pak následuje pouze dispenzarizace. Při pokročilejším stagingu, než se původně předpokádalo (např. T3 či N1), je indikována další onkologická léčba (chemoterapie či chemoradioterapie) a další dispenzarizace následně.
STADIUM II
Jedná se o pokročilé nádory bez uzlinových či vzdálených metastáz. Při postižení tračníku je indikován primárně resekční výkon. V případě postižení rekta je většinou nejprve indikována neoadjuvantní terapie (nejčastěji konkomitatní, tj. kombinace chemo-radioterapie) a následně resekční či amputační výkon. Předoperační radioterapie vede často ke zmenšení tumoru a umožňuje provedení většího procenta svěrač šetřících výkonů. U radiosenzitivních tumorů může dojít i k tzv. kompletní patologické remisi, kdy v místě tumoru nacházíme pouze jizevnatou tkáň a viabilní tumor již není přítomen (ypT0N0M0). Přesto, že především u rizikových pacientů někteří autoři indikují postup „wait and see“(6, 7) či lokální excizi jizvy,(8) nejsou tyto postupy vzhledem k riziku recidivy onemocnění (lokální či uzlinové) obecně doporučovány a je indikován resekční výkon.(9) Po výkonu je dle patologického stagingu a celkového stavu onemocnění indikována obvykle adjuvantní chemoterapie.
STADIUM III
Jedná se o tumory, které jsou již rozšířené do spádových lymfatických uzlin, bez vzdálených metastáz. Při postižení tračníku je indikována resekce. V případě rekta, pokud je známé uzlinové postižení v době diagnózy, je pacient indikován ke konkomitantní neoadjuvantní léčbě, a následně k výkonu resekčnímu či amputačnímu, jak je popsáno výše. Součástí těchto výkonů je dostatečná lymfadenektomie (u rekta je bezpodmínečná totální mezorektální excize – TME + podvaz dolní mezenterické tepny, laterální disekce u T4 tumorů), která odstraní postižené uzliny. Po výkonu následuje adjuvantní chemoterapie.
STADIUM IV
Jedná se o pacienty, kteří jsou diagnostikováni již ve fázi orgánové diseminace, nejčastěji do jater. Léčebné možnosti jsou zde limitovány především charakterem diseminace. Obecně platí, že jaterní či plicní metastázy nejsou kontraindikací radikálního výkonu. Je nutno zvažovat resekabilitu všech známých ložisek, ať během jednoho výkonu (jednoduchá resekce jater + střevo), či během vícedobého výkonu. Pokud není tumor symptomatický, je v případě dobrého stavu pacienta indikována chemoterapie, následně po restagingu zvážena resekabilita všech ložisek a ev. indikováno operační řešení. Pokud jsou všechna ložiska resekabilní, lze uvažovat o simultánní resekci jater i střeva během jednoho výkonu či o etapových výkonech, a to jak o primární resekci jater s následnou resekcí střeva či o amputaci rekta. Opačné pořadí výkonů je také možné. Současně nesmíme zapomenout i na jiné metody léčby metastáz, jako jsou radiofrekvenční ablace, mikrovlnné ablační metody apod. Podrobnější indikační rozvaha v těchto případech je individuální a její popis přesahuje rozsah této publikace. Po operacích při metastatickém postižení při karcinomu rekta je indikována adjuvantní chemoterapie.
Radikální chirurgické výkony na tračníku: jedná o segmentální resekce postiženého úseku střeva s kompletním odstraněním mezokolon v rozsahu cévního zásobení daného úseku s ligací příslušné artérie při dostupu. Rozsah lymfadenektomie určuje rozsah resekce tračníku. Na rozsah lymfadenektomie je v posledních letech kladen velký důraz. Jedná se o potenciálně maligní tkáň.(10) Jen odstraněnou uzlinu lze podrobně histologicky vyšetřit. K určení pN je nutné vyšetření minimálně 12 spádových uzlin.
Segmentální resekce: chirurgické výkony pro karcinom tračníku se již po celá desetiletí prakticky indikačně nemění. Zásadně se liší pouze rozsah lymfadenektomie. Pro nádory vzestupného tračníku a hepatální flexury je radikálním výkonem pravostranná hemikolektomie s ligaturou a. ilecolica při odstupu z a. mesenterica superior. Kontinuitu střeva zajišťujeme ileotransverzoanastomózou. Při postižení pravé poloviny transverza se používá rozšířená pravostranná hemikolektomie doplněná o ligaturu a. colica media, obdobně pak rozšířená levostranná hemikolektomie při postižení levostranném. Pro nádory střední části transverza je to resekce příčného tračníku, kterou někteří autoři považují za nedostatečně radikální a nahrazují tento výkon příslušnou rozšířenou hemikolektomií. U nádorů lienální flexury a sestupného tračníku se provádí levostranná hemikolektomie s anastomózou transverzosigmodeální. Nádory sigmatu se odstraňují resekcí tohoto úseků s kolokolickou anastomózou.
Multiviscerální resekce: v případě lokálně pokročilých T4 nádorů tračníku s prorůstáním do přilehlých orgánů je indikována en bloc resekce tračníku s postiženým orgánem. Tyto často rozsáhlé výkony jsou indikovány za předpokladu kurativního R0 výkonu. Dle literárních dat je dlouhodobé přežití uváděno od 12 % do 25 %. Multiviscerální resekce zvyšují resekabilitu nádoru a signifikatně nezvyšují pooperační mortalitu a morbiditu. Paliativní léčba karcinomu tračníku: cílem paliativní chirurgické léčby je zajištění střevní průchodnosti a zlepšení kvality života nemocného u velmi pokročilých, radikálně neřešitelných nádorů. Snažíme se vyhnout trvalým stomiím a jsou upřednostňovány neradikální resekce či bypassové-spojkové operace. Chirurgické výkony na rektu: jako karcinom rekta je obvykle označován karcinom nalézající se do 15 cm od análního okraje při měření rigidním rektoskopem. Léčba karcinomu rekta je komplexní, hlavní modalitou je léčba chirurgická, přiřazuje se k ní dále léčba ozařováním (radioterapie) a chemoterapie (ev. biochemoterapie). V dnešní době by každý pacient s diagnostikovaným karcinomem rekta měl být konzultován v multioborovém indikačním týmu; stanovený léčebný postup je individualizovaný, daný charakteristikou daného nádoru (pokročilostí – stagingem), a také celkovým stavem nemocného, jeho komorbiditami, a v neposlední řadě i přáním nemocného. Chirurgické výkony na rektu lze rozdělit na lokální (endoskopická polypektomie, transanální endoskopická mukózní či submukózní direkce – TEM(11 a ESD(12)) a resekční. Lokální výkony jsou považovány za kurativní pouze u nepokročilých stadií karcinomu (T1N0M0). V tomto článku nebudou dale popisovány. U pokročilejších stadií přichází v úvahu výkon resekční. Je závislý na pokročilosti onemocnění a také na lokalizaci vlastního tumoru. U nádorů v horní třetině rekta nebývá problém provést resekční výkon s primární anastomózou, u tumorů v těsné blízkosti svěrače či s invazí do něj je nutné provést takzvanou amputaci rekta. U tumorů mezi oběma lopřípadně kalizacemi přicházejí v úvahu obě možnosti, výkon je závislý především na lokálních poměrech a pokročilosti onemocnění. U velmi pokročilých nádorů s prorůstáním do okolí a okolních orgánů (T4 nádory) je jedinou léčebnou možností provedení tzv. multiviscerální resekce an block, což v případě nádoru na rektu znamená provedení tzv. pelvické exenterace.(13) Obecně lze říci, že snahou všech chirurgů je vždy, pokud je to možné, zachovat funkci análního svěrače, a tak, ať již primárně, či ve dvou dobách, zachovat kontinuitu zažívacího traktu. Ne vždy je to však možné, ať již z důvodů technických, či onkologických. Schémata výkonů viz Obr. 1– 4.
Resekce rekta
Přední nízká resekce rekta se zachováním svěrače a primární anastomózou je popisována od r. 1943 (Dixon), modifikace s vyloučením primární anastomózy od r. 1923 (Hartmann). Spočívá v uvolnění závěsu sigmatu, resekci rekta a mezorekta, přerušení rekta nejčastěji za použití stapleru, a následně konstrukci kolorektální anastomózy – nejčastěji za použití cirkulárního stapleru. Vzhledem k lokalizaci tumoru se liší především distální bezpečnostní linie, tj. vzdálenost od dolního okraje tumoru k resekční linii. Na horním rektu je možná 5 cm, na středním a dolním rektu je vhodná 2 cm, ale i 1 cm lze považovat za onkologicky dostatečný, zejména u pacientů léčených multimodálně, tj. s perioperační chemo-radio-terapií (Obr. 5). Rozsah lymfadenektomie proximálně a distálně je již řadu let stanoven jednoznačně: proximálně ligatura a. mesenterica inferior při odstupu z aorty se šetřením vegetativních nervů, dále podél ní a aorty + tzv. totální mezorektální excize (TME, Heald 1982), spočívající v odstranění veškeré perirektální tukové tkáně s mízními uzlinami až na tzv. mezorektální fascii. Neporušenost této fascie je základním požadavkem tohoto výkonu a měla by být spolu s distální a laterální bezpečnostní linií hodnocena patologem (Obr. 6). Diskutabilní je otázka tzv. laterální lymfatické disekce spočívající v lymfadenektomii podél vnitřních ilických cév. Tato metoda je prováděna a propagována především v Japonsku, neujala se v Evropě a Spojených státech.(14) Zde i v jiných zemích je za dostatečnou prevenci metastáz v této oblasti považováno použití neoadjuvantní chemoradioterapie.(15) Další otázkou je konstrukce kolorektální anastomózy, zda provádět konstrukci anastomózy bez rezervoáru či s rezervoárem nahrazujícím jímací schopnost ampuly rekta. Výsledky prováděných studií ukazují, že konstrukce rezervoáru (pouch) – ať již tzv. J-pouche, či kolomastiky – je výhodou v prvních měsících po operaci, kdy snižuje počet stolic. Do dvou let se však funkce v porovnání s pacienty s přímou anastomózou či side to end anastomózou vyrovnává.(16, 17) Modifikace výkonu dle Hartmanna obchází konstrukci anastomózy v jedné době. Provede se resekce rekta, jak je popsáno výše, slepě se uzavře pahýl konečníku a sigma se vyšívá jako terminální stomie v levém podbřišku. Pro pacienta je méně zatěžující, či spíše odpadá nejrizikovější část pooperačního průběhu, kterou je hojení anastomózy. Tento výkon umožňuje následnou konstrukci anastomózy ve druhé době.
Konstrukce derivační ileostomie či transverzostomie: nejrizikovější částí resekce rekta je konstrukce a následné hojení napojení tračníku na pahýl rekta. Je to dáno jednak poměry anatomickými – chybějící seróza na povrchu pahýlu konečníku, horší cévní zásobení po resekci – a také případně stavem po neoadjuvantní radioterapii, kdy je v ozářeném terénu hojení problematické. Z tohoto důvodu je v některých případech konstruována tzv. derivační stomie (ileo- či transverzostomie), Slouží k odvedení tráveniny mimo anastomózu a umožní její lepší hojení. Otázka konstrukce stomie je stále kontroverzní. Někteří autoři používají stomii prakticky vždy, jiní prakticky nikdy. Většina však v konkrétních případech, jako jsou netěsnost při kontrolní vzduchové zkoušce, anastomóza po ozáření či u polymorbidních pacientů.(18, 19) Amputace rekta: abdominoperineální amputace rekta je prováděna od roku 1883 (Czerny), nicméně je známa pod jménem E. Milese, který r. 1908 popsal také lymfatické šíření karcinomu rekta. Provádí se u pacientů, u kterých není možné zachování análního svěrače. Hlavním důvodem je onkologická radikalita výkonu, kdy tumor infiltruje svěrač či je tak blízko, že i minimální bezpečnostní lem mezi dolním okrajem tumoru a svěračem je tak malý, že po případné konstrukci anastomózy by nebyla funkce svěrače zachována. Další indikací k provedení tohoto výkonu je již před výkonem nefunkční svěrač, kdy je založení trvalé stomie pro pacienta hygienicky a ošetřovatelsky jednodušší. V tomto případě by se pak ale spíše jednalo o výkon dle Hartmanna – viz výše.
Pelvická exenterace: multiviscerální výkon v malé pánvi (pelvická exenterace) je indikován u pokročilých nádorů invadujících do ostatních orgánů (T4). K zásadám těchto výkonů patří: 1. v předoperačním vyšetření trvat na požadavku precizního stagingu, aby neočekávaně pokročilý nález nebyl řešen pod tlakem situace, improvizovaně a často neadekvátně; 2. při vyhodnocení neresekability tumoru, ať v předoperačním období, nebo v průběhu operace, minimalizovat pokusy o objasnění vztahu nádoru k okolí, založit prostou kolostomii (pokud již není) a odeslat nemocného na pracoviště, které exenterační operace provádí; 3. neoddělovat orgány a struktury naléhající na tumor ve snaze zjednodušit operaci a „ušetřit“ nemocného extenzívní operace; 4. pro nemocné s extrapelvickými metastázami, které jsou potenciálně resekabilní, platí stejné principy jako u nemocných bez metastatického procesu.(20) Výkon spočívá v en bloc resekci všech postižených orgánů (ať již je následně patologem potvrzena nádorová invaze, či pouze zánětlivá adherence), což většinou znamená rectum, močový měchýř a prostatu u mužů, plus uterus, eventuálně pochvu u žen, dle rozsahu dále podvaz a resekci vnitřních ilických cév, paraaortální a laterální pelvickou lymfadenektomii a následně vyvedení kolostomie či konstrukci kolorektální anastomózy u nádorů umožňujících zachovat svěrač. V závěru výkonu je konstruována derivace moči, nejčastěji dle Brickera (Obr. 7). Komplikace chirurgické léčby kolorektálního karcinomu: komplikace po resekčním výkonu pro kolorektální karcinom jsou udávány mezi 15–20 % operovaných.(21) Kromě komplikací, které jsou spojeny i s ostatními chirurgickými výkony a hospitalizací – žilní trombóza, plicní embolie, pneumonie, krvácení po výkonu apod. – se zde jedná především o méně závažné komplikace, jako jsou ranný infekt s možnou poruchou hojení laparotomie, ale i o závažnou a nejobávanější komplikaci – anastomotický leak. Může se jednat o lokalizovaný problém nepostihující větší část obvodu anastomózy ohraničený na malou pánev, ale i o až kompletní dehiscenci anastomózy s generalizovanou peritonitidou. Terapeutické možnosti jsou pak různé podle závažnosti komplikace. U drobných lézí, bez šíření mimo malou pánev, jsou možné transrektální zákroky, jako je drenáž – ať již běžná, či za použití podtlakových houbiček (Endosponge) (Obr. 8), nebo i drenáž spočívající v rozšíření defektu, například použitím lineárního stapleru.(22) U větších leaků je ke zvážení operační revize – buď, u méně závažných leaků, s vyvedením protektivní stomie a laváží a drenáží bez rušení původní anastomózy, nebo zrušení původní anastomózy a převedení na výkon dle Hartmanna, opět s laváží a drenáží u kompletních dehiscencí anastomózy.
Pooperační sledování: všichni pacienti po operaci pro kolorektální karcinom by měli být sledováni v rámci aktivního pravidelného depistážního programu k vyloučení recidivy onemocnění, respektive zachycení recidivy v časném stadiu tak, aby byl možný další kurativní chirurgický zákrok. Doporučuje se provádět klinická vyšetření, ultrazvuk břicha se zaměřením na játra a odběr nádorových markerů (CEA, ev. CA 19-9) každé tři měsíce po dobu dvou let, dále po 6 měsících do tří let, a po roce dále. Je doporučováno kontrolní koloskopické vyšetření po dvou letech, v případě nízké resekce rekta pooperačně a přítomnosti dalších polypů jednou za rok. Jednou ročně je doporučováno i provádění CT břicha, i když podle jednotlivých společností se programy sledování liší.(23)
Recidiva karcinomu kolorekta
Bohužel i při zachování všech zásad onkoradikality a multimodální léčbě i karcinom kolorekta může recidivovat. Udává se, že se cca u 10–33 %(23, 24) všech radikálně operovaných pacientů v průběhu pooperačního sledování objeví recidiva onemocnění, a to nejčastěji do tří let po primární léčbě. Recidiva může být lokální (střevo, uzliny) či vzdálená (játra, plíce). Platí, že indikační kritéria k další léčbě by měla být stejná jako u primárního onemocnění, samozřejmě s přihlédnutím k omezením v použití radioterapie u pacientů již ozářených a obtížnosti výkonů v malé pánvi při recidivě onemocnění v oblasti rekta. Chirurgické řešení recidivy rektálního karcinomu by mělo být prováděno na specializovaném pracovišti.
Obr. 6 použit s laskavým svolením doc. MUDr. V. Visokaie, Ph. D., ostatní archív autorů. Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovali s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. Epidemiologie zhoubných nádorů v České Republice. Report diagnózy: C18C21-ZN tlustého střeva a konečníku. Dostupný z: http://www.svod.cz/analyse. php?modul=incmor# 2. GLIMELIUS, B., TIRET, E., CERVANTES, A., et al. Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol, 2013, 24(Suppl. 6), vi81–vi88.
3. PULI, SR., REDDY, JB., BECHTOLD, ML., et al. Accuracy of endoscopic ultrasound to diagnose nodal invasion by rectal cancers: a meta-analysis and systematic review. Ann Surg Oncol, 2009, 16, p. 1255–1265.
4. AL-SUKHNI, E., MILOT, L., FRUITMAN, M., et al. Diagnostic accuracy of MRI for assessment of T category, lymph node metastases, and circumferential resection margin involvement in patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol, 2012, 19, p. 2212–2223.
5. SOBIN, LH., GOSPODAROWICZ, MK., WITTEKIND, CH. TNM Classification of Malignant Tumours. 7th ed, Wiley-Blackwell, 2009.
6. MAAS, M., BEETS-TAN, RG., LAMBREGTS, DM., et al. Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. J Clin Oncol, 2011, 29, p. 4633–4640.
7. HABR-GAMA, A., SABBAGA, J., GAMA-RODRIGUES, J., et al. Watch and Wait Approach Following Extended Neoadjuvant Chemoradiation for Distal Rectal Cancer: Are We Getting Closer to Anal Cancer Management? Dis Col Rectum, 2013, 56, p. 1109–1117.
8. KUNDEL, Y., BRENNER, R., PURIM, O., et al. Is local excision after complete pathological response to neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer an acceptable treatment option? Dis Colon Rectum, 2010, 53, p. 1624–1631.
9. HAYDEN, DM., JAKATE, S., MORA PONTON, MC., et al. Tumor Scatter After Neoadjuvant Therapy for Rectal Cancer: Are We Dealing with an Invisible Margin? Dis Colon Rectum, 2012, 55, p. 1206–1212.
10. ROSENBERG, R., FRIEDERICHS, J., SCHUSTER, T., et al. Prognosis of Patients With Colorectal Cancer Is Associated With Lymph Node Ratio. Ann Surg, 2008, 248, p. 968–978.
11. SKOŘEPA, J., PASTOR, J., HLADÍK, P., et al. Transanální endoskopická mikrochirurgie karcinomu rekta na III. chirurgické klinice 1. LF UK a FN v Motole v letech 2008–2013. Gastroent Hepatol, 2014, 68, s. 417–423.
12. URBAN, O. Endoskopická léčba časných kolorektálních neoplazií. Onkologie, 2013, 7, s. 183–187.
13. LIPSKÁ, L., VISOKAI, V., et al. Recidiva kolorektálního karcinomu – komplexní přístup z pohledu chirurga. Grada, 2009, 431 s.
14. NAKAMURA, T., WATANABE, M. Lateral lymph node dissection for lower rectal cancer. World J Surg, 2013, 37, p. 1808–1813.
15. HEUNG-KWON, O., SUNG-BUM, K., SUNG-MIN, L., et al. Neoadjuvant Chemoradiotherapy Affects the Indications for Lateral Pelvic Node Dissection in Mid/ Low Rectal Cancer with Clinically Suspected Lateral Node Involvement: A Multicenter Retrospective Cohort Study. Ann Surg Oncol, 2014, 21, p. 2280–2287.
16. BIONDO, S., FRAGO, R., CAZADOR, AC., et al. Long-term functional results from a randomized clinical study of transverse coloplasty compared with colon J-pouch after low anterior resection for rectal cancer. Surgery, 2013, 153, p. 383–392.
17. EMMERTSEN, KJ., YEN-TING CHEN, T., LAURBERG, S. Functional results after treatment for rectal cancer. J Coloproctol (Rio J.), 2014, 34. [online], 2014. [cit. 2014-11-24]. Dostupný z <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S2237-93632014000100055&script=sci_arttext&tlng=es> 18. SHIOMI, A., ITO, M., MAEDA, K., et al. Effects of a Diverting Stoma on Symptomatic Anastomotic Leakage after Low Anterior Resection for Rectal Cancer: A Propensity Score Matching Analysis of 1014 Consecutive Patients. J Am Col Surg, 2014, in press. [online], 2014. [cit. 2014-11-24]. Dostupný z <http://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S1072751514017852> 19. SANG, WL., HUN, JK., CHANG, HK., et al. Risk factors for permanent stoma after low anterior resection for rectal cancer. Lang Arch Surg, 2013, 398, p. 259–264. 20. VISOKAI, V., LIPSKÁ, L., LEVÝ, M., ŠIMŠA, J. Totální pelvická exenterace – strategie výkonu. Rozhl Chir, 2014, 93, s. 38–45.
21. RYSKA, M., LANGER, D. Chirurgická léčba kolorektálního karcinomu. Onkologie, 2013, 7, s. 179–182.
22. SIROIS-GIGUERE, E., BOULANGER-GOBEIL, C., BOUCHARD, A., et al. Transanal Drainage to Treat Anastomotic Leaks After Low Anterior Resection for Rectal Cancer: A Valuable Option. Dis Col Rect, 2013, 56, p. 586–592.
23. LEVY, M. Follow Up and Recurrence of Colorectal Cancer, Colorectal Cancer – From Prevention to Patient Care. ISBN: 978-953-51-0028-7, InTech 2012, [online], 2012. [cit. 2014-11-24]. Dostupný z <http://www.intechopen.com/books/colorectal-cancer-from-prevention-to-patient-care/follow-up-and-recurrenceof-colorectal-cancer→ 23. ZOUNY, PE., WOMELDORPH, CM., JOHNSON, EK., et al. Early Detection of Colorectal Cancer Recurrence in Patients Undergoing Surgery with Curative Intent: Current Status and Challenges. J Cancer, 2014, 5, p. 262–271.
24. MORIYA, Y. Treatment Strategy for Locally Recurrent Rectal Cancer. Jpn J Clin Oncol, 2006, 36, p. 127–131.
e-mail: miroslav.trubac@ftn.cz
Tab. TNM staging karcinomu rekta
Stadium T N M
stadium 0 Tis N0 M0
stadium I T1, T2 N0 M0
stadium IIa T3 N0 M0
stadium IIb T4a N0 M0
stadium IIc T4b N0 M0
stadium IIIa T1, T2 N1 M0
T1 N2a M0
stadium IIIb T3, T4a N1 M0
T2,T3 N2a M0
T1, T2 N2b M0
stadium IIIc T4a N2a M0
T3, T4a N2b M0
T4b N1, N2 M0
stadium IVa jakékoli T jakékoli N M1a
stadium IVb jakékoli T jakékoli N M1b
O autorovi| MUDr. Miroslav Trubač, MUDr. Miroslav Levý, Ph. D., MBA, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Thomayerova nemocnice, Chirurgická klinika Obr. 5 Resekát rekta a minimální bezpečnostní lem distálně Obr. 6 Neporušená mezorektální fascie na resekátu rektosigmatu
Obr. 1 Schéma tračníku a rekta
Obr. 2 Schéma resekce rekta podle Hartmanna
Obr. 3 Schéma amputace rekta podle Milese
Obr. 4 Schéma nízké přední resekce rekta
Obr. 7 Výsledný stav po totální pelvické exenteraci s podvazem vnitřních ilických cév
Obr. 8 Podtlaková drenáž v řešení drobného anastomotického leaku po resekci rekta