Chirurgie štítné žlázy

18. 9. 2002 0:00

První úspěšnou tyreoidektomii provedl v roce 952 maurský lékař Abulcasis (Abu-al-Kásim Chalaf ibn al Abbás az Zahráwí) v arabském městě (Zahra) v dnešním Španělsku...

Prof. MUDr. Josef Dvořák, DrSc., prim. MUDr. Stanislav Kubín, MUDr. Josef Schuster

Nemocnice Karlovy Vary, Chirurgické oddělení

Klíčová slova

štítná žláza • druhy operací • totální tyreoidektomie • komplikace

===== Úvod =====
První úspěšnou tyreoidektomii provedl v roce 952 maurský lékař Abulcasis (Abu-al-Kásim Chalaf ibn al Abbás az Zahráwí) v arabském městě (Zahra) v dnešním Španělsku. Dalších tisíc let bylo dokumentováno jen několik desítek operací štítné žlázy, jejichž výsledky byly špatné, a téměř polovina nemocných zemřela na komplikace spojené se sepsí, krvácením či vzduchovou embolií. Odmítavé názory lékařů na chirurgické léčení nemocí štítné žlázy se změnily až v druhé polovině 19. století, kdy byly vypracovány zásady relativně bezpečných a účinných typů tyreoidektomie. Konec dvacátého století přines
výrazný vzestup požadavků endokrinologů na radikalitu chirurgických výkonů u maligních i u benigních onemocnění štítné žlázy. Přesto i na počátku nového tisíciletí se v tyreoideální chirurgii stále diskutují nejednotné až kontroverzní názory, které se týkají následujících bodů:

diagnostiky, indikací k operaci a názvosloví jednotlivých výkonů,

rozsahu operací, totální tyreoidektomie x konzervativnější výkony,

léčení dětí a dospívajících ve srovnání s dospělými,

operační techniky,

operací retrosternálních a nitrohrudních strum,

regionálních metastáz karcinomu štítné žlázy,

lokálně pokročilých nádorů s invazí do okolí,

vzdálených metastáz,

pooperačních komplikací,

využívání nových technik, výuky tyreochirurgie.

Sporné body v tyreoidální chirurgii

Diagnostika, indikace, názvosloví

Kromě klinického a laboratorního vyšetření by měl mít dnes chirurg k dispozici vždy sonografické vyšetření štítné žlázy. Pro svou snadnost, dostupnost, neinvazívnost a informace o velikosti, uložení a vztahu štítné žlázy k okolí představuje toto vyšetření metodu prvé volby mezi zobrazovacími metodami(1, 2). Ultrasonografie je schopna odhalit uzel ve žláze o velikosti 3 mm, který není palpovatelný. Nelze odlišit benigní léze od maligních, ale ultrazvukem vedená aspirační biopsie tenkou jehlou může prokázat i mikrokarcinom ve žláze a výrazně ovlivnit strategii operačního postupu. Všude tam, kde sonografista nevidí spolehlivě dolní okraj pólů štítné žlázy, by měl chirurg předoperačně žádat vyšetření krku a hrudníku CT či magnetickou rezonancí pro zhodnocení zasahování žlázy do mediastina. Scintigrafie štítné žlázy má dnes velmi omezené využití. Provádí se při podezření na tyreoidální autonomii, k hodnocení ektopické tyreoidální tkáně a může zobrazit metastázy karcinomu štítné žlázy z folikulárních buněk. Algoritmus řady postupů u tyreoidálních lézí ovlivňuje dnes cytologické vyšetření pomocí aspirační biopsie tenkou jehlou. Výsledné nálezy mohou být čtyři: maligní, benigní, suspektní a neadekvátní odběr. Vyšetření spolehlivě určí papilární, medulární a anaplastický karcinom, dále lymfom, tyreoiditidu a koloidní uzel. Není schopno diferencovat mezi folikulárním adenomem a karcinomem a z onkologického hlediska je problematické i hodnocení cystických lézí ve žláze. Neadekvátní vzorky tkáně se v žádném případě nesmějí hodnotit jako negativní a vyšetření se musí opakovat či zvolit jiný diagnostický postup(1, 2).

Názory na vhodnost peroperačního vyšetřování zmražených vzorků tkáně je stále kontroverzní. Známa jsou tato fakta: a) zavedením FNAB (aspirační biopsie tenkou jehlou) je zmiňované vyšetření zcela zbytečné, prokáže-li se před operací nález papilárního, medulárního či anaplastického karcinomu, b) rozlišení folikulárního adenomu a karcinomu bez zpracování celého laloku je nespolehlivé, c) všeobecně se uznává největší spolehlivost vyšetření tkáně při definitivním histologickém zpracování, d) senzitivita i specificita vyšetření zmrazeného preparátu není vysoká (50–90 %). Řada pracovišť, ke kterým patří i naše, proto ani v dnešní době neopírá své postupy o výsledky tohoto vyšetření a neprovádí je(3). Autoři, kteří považují nálezy získané ze zmrazeného preparátu za přínosné, indikují toto vyšetření tam, kde FNAB byla benigní, suspektní, vzorek byl neadekvátní či biopsie nebyla provedena vůbec.

Endokrinolog, většinou ještě cíleně zaměřený na onemocnění štítné žlázy, v naprosté většině zodpovídá za správnou indikaci pacienta k operaci a má se ve svém návrhu vyjádřit ke vhodnému rozsahu operačního výkonu(4). Jeho právem je vybudovat vazby na taková chirurgická pracoviště, která jsou schopna vyhovět jeho požadavkům.

Všeobecně užívaný termín – tyreoidektomie – znamená pouze obecné označení různých subtotálních a totálních výkonů na štítné žláze. Názvosloví operačních výkonů i představa o nich je nejednotná. Chybuje se nejčastěji v těchto označeních(5):

Thyreoidectomia totalis (TTE) znamená odstranění veškeré tkáně štítné žlázy, tedy obou laloků, včetně lobus pyramidalis, je-li vytvořen. Označení totální tyreoidektomie vpravo či vlevo je nesprávné.

Thyreoidectomia (strumectomia) subtotalis (STE) je výkon, při kterém se ponechá malé množství tkáně štítné žlázy (5–10 g) při dorzální kapsule střední třetiny laloku žlázy či při jeho horním pólu. Představy o ponechaném zbytku tkáně se různí.

Lobectomia subtotalis (LS) znamená subtotální resekci jednoho laloku štítné žlázy. Častou chybou tohoto výkonu je nepřerušený a ponechaný istmus žlázy.

Thyreoidectomia fere totalis (nTTE) je odstranění téměř celé štítné žlázy s ponecháním malého zbytku tkáně o velikosti 4–5 mm v průměru a hmotnosti 2–5 g.

Resectio partialis, exstirpatio (enucleatio) adenomatis, cystis jsou výkony považované v současnosti za operace nevhodné, neradikální. Nejmenším výkonem by měla být totální lobektomie.

===== Rozsah výkonů na štítné žláze =====
Nejčastějším výkonem řady tyreochirurgických pracovišť, pro převážnou většinu benigních i maligních onemocnění, je dnes totální tyreoidektomie, vzácněji téměř totální tyreoidektomie. U benigních polynodózních strum je operační léčba metodou volby pro rychlé dosažení terapeutického výsledku a možnost vyšetřit histologicky odstraněnou tkáň žlázy. Supresní léčba preparáty T4 je sice jednoduchá a bezpečná, ale přináší prospěch jen nemocným s malými strumami. Stejně tak terapie radiojódem je výhodná u pacientů s malou žlázou nebo s velkým operačním rizikem. Pro vysoké procento recidiv po resekčních výkonech (až 20 %) se dnes doporučuje totální tyreoidektomie, která je prevencí reoperací a z hlediska hormonálního nemá žádné nevýhody proti subtotálním operacím(4, 5, 6, 12).

U jednouzlových strum pokládáme za nejmenší vhodný operační výkon totální lobektomii(1).

Prokáže-li peroperační nebo definitivní histologické vyšetření malignitu, doporučujeme dokončení výkonu do rozsahu totální tyreoidektomie.

Postavení chirurgie v léčbě tyreotoxikóz se v různých oblastech světa mění. Po přechodném snížení počtu operací, až odmítání chirurgické léčby, v druhé polovině minulého století, se operační terapie dostala na mnoha místech opět do popředí. Definitivní tyreostatická léčba vyvolá remisi jen u 30–40 % nemocných. Léčba radiojódem se v řadě zemí stala nejčastějším terapeutickým postupem pro svou nízkou cenu, jednoduchost aplikace, někde pro možnost ambulantního léčení a pro minimum časných komplikací. Nedoporučuje se u těhotných a velkých strum. Její výsledek není přesně predikovatelný a u 20–30 % se vyvíjí do půl roku hypotyreóza. Hlavní limitací této léčby je pomalý, klinicky nenápadný vznik pozdní hypotyreózy. Naopak u operační léčby dochází k okamžitému ovlivnění choroby, odpadá nízké procento odpovědí, které je na tyreostatickou léčbu, nebezpečí záludné hypotyreózy, jenž může vzniknout po radiojódu a selhání léčby pro nespolupráci nemocného. V úvahu se musí brát i vhodnost operace u velkých strum, u koexistujících studených uzlů podezřelých z malignity a u žen, které si přejí v krátké době otěhotnět(7). Nezanedbatelné je i procento výskytu karcinomu u Gravesovy-Basedowovy choroby (2–9 %). U tyreotoxikózy dáváme předost výkonům radikálním – totální tyreoidektomii, která je pro nemocného z dlouhodobého hlediska výhodná a bezpečná. Po odstranění žlázy se nemocný ihned převede na substituční léčbu, vyhne se tak složitému a dlouhodobému monitorování k hodnocení funkce zbytku žlázy a není zde nebezpečí recidivy choroby s nutností komplikované reoperace(1, 4, 5). Morbidita po radikálních výkonech je na pracovištích zabývajících se tyreoidální chirurgií stejná jako po výkonech subtotálních.

Základní postupy v léčbě karcinomu štítné žlázy zahrnují: a) léčbu chirurgickou – jako metodu volby, b) léčbu izotopovou – radiojód, c) léčbu hormonální – suprese TSH. Odlišnost chirurgických technik a rozsahu výkonů je způsobena různými názory na potřebnou radikalitu operací a obavami z možných peroperačních komplikací. Totální tyreoidektomie je podle našeho mínění základním výkonem pro všechny druhy karcinomů tyreoidey. Naneštěstí lze tento radikální výkon provést jen výjimečně u anaplastického, nejagresívnějšího karcinomu štítné žlázy a v těchto případech převažuje léčba cytostatiky a zevním ozářením. Důvody pro totální tyreoidektomii u karcinomu štítné žlázy jsou tyto: mikrometastázy v obou lalocích štítnice (60–80 %), multicentrický vznik karcinomu, možnost změny diferencovaného karcinomu v anaplastickou formu, umožnění indukce akumulace 131I v metastázách, screening metastáz a recidiv onemocnění pomocí hladiny tyreoglobulinu, lokalizace tumoru v lobus pyramidalis a v istmu(1, 4, 5, 8, 9, 10).

Menší rozsah výkonu než TTE se toleruje u náhodně prokázaného mikrokarcinomu (velikost pod 1 cm, intratyreoidální uložení) při operaci pro jiné onemocnění štítné žlázy. Doživotní dispenzarizace je však nutná.

Léčení dětí a dospívajících

Stoupající nároky na radikalitu chirurgického léčení benigních i maligních tyreopatií se v posledních desetiletích týkají i dětí. Roste počet nádorových onemocnění, u kterých je pro určité specifické rysy dětského karcinomu vyhrocena názorová nejednota na rozsah operace. Karcinom štítné žlázy tvoří 1–1,5 % nádorů dětského věku, je proti dospělému věku vzácnější, až v 80 % se projevuje uzlinovým syndromem, méně uzlem ve žláze či metastatickým (zejména plicním) procesem. Častější je bilaterální postižení, je menší výskyt anaplastických forem a celkově lze říci, že v dětském věku má karcinom štítné žlázy menší agresivitu než u dospělých. Přes menší zhoubnost nádorů u dětí považujeme jiné operace než totální tyreoidektomie za projev nedoléčení nemocných a ponechání potenciálně smrtící nemoci(3, 4).

Operace štítné žlázy i v dětském věku by měly být prováděny tyreoidálním chirurgem, tedy operatérem, který své zkušenosti získal především při operacích dospělých.

===== Operační technika =====
Standardní postup u dnes nejčastěji vykonávaného operačního výkonu – totální tyreoidektomie má mít čtyři hlavní zásady:

a) úplné odstranění tkáně štítné žlázy,

b) identifikaci, vizualizaci a ochranu nervus laryngeus recurrens (NLR),

c) dodržení způsobu chirurgické disekce bránící poranění zevní větve nervus laryngeus superior (NLS),

d) nalezení a ochranu příštítných tělísek.

ad a) Různě velké zbytky tkáně štítné žlázy nalezneme po TTE (podle kvality pracoviště) v 0–75 %. Dokumentují selhání a nedokonalost deklarovaného výkonu. Nejčastěji zůstávají zbytky tkáně v místě lobus pyramidalis a při ligamentum Berry.

ad b) Je zcela jednoznačně prokázáno, že bez identifikace NLR s jeho dokonalou vizualizací může chirurg pouze doufat, že jej při totální tyreoidektomii ušetří od poranění(3, 5, 11, 12).

U většiny případů nezačínáme s pátráním po NLR hned na počátku operace, ale až po částečné mobilizaci laloku štítné žlázy. Na počátku preparace laloku štítné žlázy je možné identifikovat nerv dole na krku, těsně nad výstupem z hrudníku, pod dolním pólem žlázy. Metoda se nám osvědčila při reoperacích a závažných patologických nálezech v oblasti horního pólu žlázy (viz Obr. 1).

V posledních letech standardně využíváme k hledání NLR modifikovanou Wangovu metodu. Orientujeme se o poloze cornu inferius cartilaginis thyreoideae, pod kterým se NLR pravidelně zanořuje již jako nervus laryngeus inferior do laryngu. Samotnou preparaci nervu nezačínáme jako při klasické Wangově metodě hned pod dolním rohem chrupavky štítné, ale v prostoru, který je ohraničen rozvětvením ATI dole a nahoře jednou z anatomických struktur – ligamentum Berry, tuberculum Zuckerkandli (je-li vytvořeno) a glandula parathyreoidea. Vztah NLR k ligamentum Berry je z hlediska možného peroperačního poranění NLR nejvýznamnější (viz Obr. 2). Tuberculum Zuckerkandli představuje zvýraznění laterálního či posterolaterálního kraje laloku štítné žlázy (viz Obr. 3). Nemusí být vůbec vyjádřené a nejčastěji má podobu malého okrajového uzlu, pod kterým NLR podbíhá.

Za dostatečnou považujeme identifikaci a vizualizaci NLR v rozsahu mezi a. thyreoidea inferior či začátku jejího rozvětvení a vstupem nervu do laryngu (viz Obr. 4). Radikální operaci štítné žlázy bez preparace a vizualizace NLR považujeme za chybnou, protože bez vizuální kontroly průběhu nervu a jeho odsunutí z povrchu žlázy nelze v mnoha případech úplné odstranění tkáně žlázy zaručit (viz Obr. 5).

ad c) Zevní větev nervus laryngeus superior inervuje m. cricothyreoideus, který při svém stahu působí jako adduktor a napínač hlasivek. Účastní se tvorby zvuků nad frekvencí 150 Hz, tedy vysokých tónů ženského hlasového rozsahu. K jeho ochraně slouží zejména přesná identifikace cévních struktur horního pólu žlázy a jejich přerušení těsně u kapsuly laloku.

ad d) Nalezení a ochrana příštítných tělísek

Tyreoidální chirurg by měl znát tvarové, početní i lokalizační varianty tělísek. Při operaci štítné žlázy se snažíme příštítná tělíska identifikovat v jejich typických místech a při TTE se spokojíme s nálezem alespoň jednoho tělíska na každé straně. Snadněji a častěji se nám daří identifikovat žlázky horní. Preparací těsně při kapsule žlázy můžeme objevit i atypická uložení paratyreoidey. I přes nové náhledy na cévní zásobení tělísek zdůrazňujeme nutnost peroperační ochrany kmene dolní štítné tepny, od které odstupují paratyreoidní artérie (viz Obr. 6). Náhodně či záměrně odstraněné příštítné tělísko je možné implantovat do svalů na radiální straně předloktí nebo do m. sternocleidomastoideus. Autotransplantace příštítného tělíska bývá úspěšná v 70–80 %.

Operace retrosternální a nitrohrudní strumy

Struma, která zasahuje svou částí nebo je celá uložena v dutině hrudní, vzniká šířením žlázy z krku směrem dolů (většina) nebo může mít původ v aberantní (akcesorní) tyreoidální tkáni (dysembryonální původ). Název retrosternální struma užíváme pro ty žlázy, u kterých je více než polovina délky jejich laloku pod spojnicí obou sternoklavikulárních kloubů. Retrosternální nebo intratorakální strumy dělíme na primární a sekundární. Primární vznikají z aberantní tkáně žlázy v hrudníku, mají cévní zásobení z nitrohrudních tepen, jsou špatně přístupné a téměř všechny vyžadují přístup sternotomií nebo torakotomií. Jsou vzácné a vyskytují se cca v 0,02 %. Sekundární vznikají šířením štítné žlázy z krku dolů, vyskytují se podle různých sestav v 0,1–21 %. Indikace k operacím retrosternálních strum tvoří(5, 9, 14): neefektivnost supresní léčby, prokázaný karcinom štítné žlázy, riziko malignity při nemožnosti provést FNAB, možnost rozvoje kompresívního syndromu a tyreotoxikóza (podávání radiojódu může zklidnit tyreotoxikózu, ale přetrvává útlak průdušnice, navíc možný vznik radiační tyreoiditidy ohrožuje nemocného poruchou průchodnosti dýchacích cest). Asymptomatická retrosternální struma by se měla indikovat k operaci pro riziko nepředvídatelného zvětšení žlázy s dušením, zhoršení zdravotní situace kardiaků. Včasné odstranění může být prevencí pozdější nutné sternotomie a je důležité pro nebezpečí vzniku karcinomu v retrosternální strumě, který se prokazuje v 5–20 %. Až 97 % retrosternálních strum lze odstranit z krčního přístupu, ostatní ze sternotomie, výjimečně z torakotomie.

===== Regionální metastázy karcinomu štítné žlázy =====
Z nádorů štítné žlázy má největší procento metastáz v lymfatických uzlinách karcinom papilární, u kterého jsou pozitivní uzliny v době operace přítomny u 1/3–1/2 případů(3, 8, 9). Daleko méně častý je uzlinový syndrom u karcinomu folikulárního. 80–90 % nemocných s karcinomem tyreoidey má mikrometastázy v uzlinách. Ty však nemají takovou klinickou významnost, která by opravňovala k indikaci preventivní lymfadenektomie, proto ji neprovádíme.

Lymfadenektomie snižuje výskyt recidiv nádorového bujení a příznivě ovlivňuje i přežívání nemocných. Mezi nejčastěji prováděným výkonem je modifikovaná radikální krční disekce a vzácně lymfadenektomie selektivní. Prvý výkon zahrnuje odstranění všech uzlin, tukové a vazivové tkáně od úrovně mandibuly nahoře k jugulu a klíční kosti dole, od střední čáry laterálně k okraji m. trapezius (viz Obr. 7). Tento typ krční disekce zachovává m. sterno-cleidomastoideus, v. jugularis interna a n. accessorius. Provádíme ji tam, kde je nalezena více než jedna zvětšená uzlina či paket uzlin. Při selektivní lymfadenektomii odstraňujeme z příslušného sektoru jednu zvětšenou uzlinu.

Operace pokročilých nádorů tyreoidey s invazí do okolí

Extratyreoidální šíření nádorů štítnice do okolí je špatným prognostickým znamením a vyskytuje se u 5–33 % pacientů(1, 3, 5, 15). Pokud jde o rozsah výkonu na štítné žláze, je shoda v doporučování TTE, ale názory na operace okolních struktur postižených extratyreoidálním šířením tumoru jsou kontroverzní. Na jedné straně se doporučují agresívní postupy s resekcí okolních orgánů a struktur tak, aby bylo dosaženo odstranění pokud možno veškerého dostupného nádoru, na druhé straně stojí názory namířené proti provádění superradikálních operací, které představují rozsáhlé, mutilující resekce laryngu, trachey či jícnu bez podstatného ovlivnění délky přežití. Kromě operace jsou ještě k dispozici jiné léčebné postupy, jako je užití radiojódu, zevního ozáření, chemoterapie a hormonální léčby.

Rozhodující pro rozsah chirurgického výkonu je vychytávání 131I, respektive očekávané vychytávání radiojódu, které závisí na histologickém typu tumoru. Rozsáhlejší resekční výkony aerodigestivního aparátu jsou většinou určeny pro nemocné se selháním pooperační eradikace zbytku tumoru radiojódem, v případech obstrukce dýchacích cest či krvácení z prorůstajícího tumoru.

===== Vzdálené metastázy =====
Vzdálené metastázy u medulárního a anaplastického karcinomu štítné žlázy znamenají pro nemocného špatnou prognózu a výkon na štítné žláze se provádí jen v případě mechanického syndromu, zejména obstrukce dýchacích cest. Naopak u diferencovaného karcinomu tyreoidey je radikální odstranění štítné žlázy a regionálních lymfatických uzlin nejdůležitější podmínkou účinnosti protinádorových opatření (zejména užití radiojódu). Kombinovanou léčbou je možno u těchto nádorů dosáhnout v některých případech i plné eradikace onemocnění(1, 4, 9).

Během 6–8 týdnů po TTE dojde k výraznému vzestupu endogenní sekrece TSH, což vyvolá dostatečnou akumulační funkci v metastatické nádorové tkáni. K dostatečné akumulaci dochází u 40–50 % nemocných. Lepší prognózu mají mladí lidé a nemocní s mnohočetnými plicními a kostními ložisky než ti, kteří mají velká solitární ložiska. Chirurgicky jsou mnohočetné metastázy neovlivnitelné a výkony pro solitární ložiska jsou ojedinělé.

Pooperační komplikace

a) Porucha hojení operační rány zahrnuje nekrózu kožního laloku, která může vzniknout u rozsáhlejších incizí a dále tam, kde se preparace kožního laloku neprovádí subplatyzmálně. Fixovaná a zvrásněná kůže v místě jizvy je způ-sobena tuhými, fibrózním adhezemi jednak mezi kůží a m. platysma, jednak fixací platyzmatu k infrahyoidním svalům. Následkem je kosmetický defekt a horší polykání. Keloidní nebo hypertrofické jizvy charakterizuje nadměrné ukládání kolagenu. Hypertrofická jizva bývá časově omezeným typem přebujelého hojení kožní rány. Je červená a po určité době se stává plochou a bledou. Pravý keloid se šíří za hranice původní rány a neregreduje.

Základní prevencí poruch hojení rány a vytvoření vzhledné jizvy je anatomicky a technicky správně provedená sutura rány. Po odstranění stehů se provádějí mírné masáže okolí jizvy, do její oblasti se vtírá mastný krém a v posledních letech se doporučuje užívání nemastného, čirého gelu (Contractubex), který působí protizánětlivě, zlepšuje cirkulaci krve v postižené oblasti, a tím urychluje tvorbu fyziologické jizevnaté tkáně. Lékaři i nemocní si však musejí být vědomi, že žádné technické ani farmakologické možnosti ovlivnění hojení nezajistí absolutně prevenci tvorby abnormálních jizev. Při známkách abnormálního hojení, zejména při tvorbě keloidů, se zkouší aplikace steroidů (např. triamcinolon 40 mg/ml k lokální infiltraci jizvy v osmitýdenních intervalech), bleomycinu, verapamilu, retinoidů do místa léze, používá se střídavým úspěchem mechanická léčba tlakem, laserterapie a kryoterapie.

b) Pooperační krvácení vyžadující chirurgickou revizi je vzácnou, ale velice nebezpečnou komplikací, která se vyskytuje v 0,2–1,0 %(5, 9, 10). Drobné, běžné sáknutí krve, které představuje 5–30 ml krve za 24 h, odvede podtlaková Redonova drenáž. Nahromadění 50–100 ml krve (masívnější krvácení nebo špatně fungující drenáž) je nebezpečné pro přímý tlak hematomu na larynx a tracheu, pro vyvolání edému laryngu a pro možnost vagové smrti, hlavně při krvácení do oblasti mediastina po operacích retrosternálních strum. Prevencí je velice pečlivé stavění krvácení i drobných cév a dvojitý podvaz hlavních cévních kmenů a jejich větších větví.

Dušení způsobené obstrukcí dýchacích cest tlakem hematomu vyžaduje urgentní zákrok. V případě časové tísně je možné rozpustit operační ránu na lůžku, vytamponovat a převést nemocného na operační sál k definitivnímu ošetření. Pokud podmínky dovolí, je výhodnější nemocného na lůžku zaintubovat a převést na operační sál k ošetření krvácení.

c) Obstrukce dýchacích cest způsobující částečnou nebo úplnou poruchu průchodnosti je jednou z nejčastějších a současně nejzávažnějších komplikací tyreoidální chirurgie (viz Tab. 1). Nejčastěji jde o mírný stupeň laryngeálního edému, který ustupuje po hlasovém klidu, zvlhčování vdechovaného vzduchu a event. aplikaci kortikoidů do 2–4 dnů. Závažný stupeň edému může vyžádat i přechodnou tracheostomii.

d) Poranění nervus laryngeus superior

Častost poranění NLS při tyreoidektomii není přesně známá, pouze se odhaduje, že k němu dochází až u 25 % operovaných. Postižení ramus internus NLS (při preparaci vysoko uloženého pólu laloku tyreoidey) poškozuje senzorickou inervaci horní poloviny hrtanu a způsobuje potíže při polykání. Dochází k aspiraci a poruchám kašlacího reflexu pro neschopnost vnímat vstup cizího tělesa do laryngu. Klinické následky má teprve bilaterální postižení. Jednostranné poškození ramus externus NLS lze po operaci snadno přehlédnout. Oboustranné postižení s následnou poruchou funkce m. cricothyreoideus způsobuje snadnou hlasovou únavu a neschopnost produkce vysokých tónů (zejména u žen).

e) Poranění nervus laryngeus recurrens je komplikace, která významně ovlivňuje fonaci i dýchání nemocného po operaci štítné žlázy. Pracoviště, která udávají frekvenci poranění NLR při tyreoidektomii pod jedno procento, se řadí mezi velmi dobrá. Obrna NLR bývá nejčastěji jednostranná, velice vzácně oboustranná. Oba typy poranění jsou buď přechodného rázu, nebo jde o poruchy trvalé. Navíc se mohou kombinovat s poraněními větví NLS. Jednostranné postižení NLR nezpůsobuje významnější dechové obtíže. Hlasivka, která je v mediální nebo paramediální pozici, způsobuje nevýrazné změny hlasu. Ten je hlubší, tišší a chraplavější. Oboustranná porucha NLR představuje jednu z nejzávažnějších komplikací v chirurgii štítné žlázy a právem je nazývána iatrogenním hororem. Následkem je výrazná porucha fonace, stridor až těžká asfyxie vyžadující tracheostomii(5, 9, 12).

Ani celá škála fonochirurgických výkonů navržených a prováděných k obnově hlasové funkce a zajištění volného dýchání není zcela vyhovující a stále kontroverzní jsou názory na význam sutury přerušeného vratného nervu.

f) Poranění nervů (mimo NLS a NLR)

N. accessorius, n. phrenicus, plexus brachialis, ansa cervicalis profunda, truncus sympathicus, n. hypoglossus, n. facialis mohou být poraněny při operacích štítné žlázy, které jsou provázeny disekcí krčních mízních uzlin.

g) Poškození příštítných tělísek, hypokalcémie, hypoparatyreoidismus

Poruchy funkce příštítných tělísek po tyreoidektomii mohou být způsobeny:

– poškozením cévního zásobení (podvaz kmene a. thyreoidea inferior, a. para-thyreoidea, poškození drobných cévních zdrojů k tělísku z jeho okolí);

– zhmožděním tělíska, jeho částečným odstraněním, hematomem po nešetrné preparaci;

– odstraněním;

– jizvení v operační ráně nebo autoimunitní proces mohou být příčinou vzácné, tzv. „pozdní“ hypoparatyreózy po několika měsících či letech od tyreoidektomie

Přechodnou a krátkodobou hypokalcémii bez klinických příznaků nepovažujeme za hypoparatyreózu a neindikujeme substituci. Objevuje se již po jednostranné lobektomii jako následek diluce sérového albuminu, který se snižuje v rámci nespecifické stresové reakce na chirurgický výkon. Tento druh hypokalcémie, který se může vyskytnout i po jiných operacích, se po operacích štítné žlázy pozoruje u 60–80 % nemocných.

Přechodná, tranzientní hypoparatyreóza je kromě hypokalcémie provázena různě vyjádřenými tetanickými projevy. Kromě výše uvedené diluce sérového albuminu se zde nejčastěji uplatňuje cévní spazmus, hypotermie žlázek během výkonu, suprese příštítných tělísek u nemocných s tyreotoxikózou a drobné subkapsulární hematomy. Význam kalcitoninu, který se může uvolnit během operace štítné žlázy, zůstává kontroverzní. Syndrom „hladové kosti“, způsobující tranzientní hypoparatyreózu, se vyskytuje po operacích pro tyreotoxikózu. Přes výše uvedené předpoklady není mechanismus hypoparatyreózy jednoznačně vysvětlen. Není tedy ani uzavřeno, zda jde o přirozený důsledek ope-race štítné žlázy, či o skutečnou pooperační komplikaci. U akutně vzniklé tetanie aplikujeme intravenózně 10–20 ml Calcium gluconicum či Calcium chloratum. Po odeznění tetanických projevů přecházíme na perorální užívání Calcium effervescens, jehož dávkování závisí na klinickém stavu a laboratorních vyšetřeních, podává se vitamín D a jeho analoga (Tachystin gtt.).

Trvalá hypoparatyreóza je závažná komplikace, vyžadující trvalou léčbu hypokalcémie a tetanických projevů. Mluvíme o ní v případě, že nemocní vyžadují léčbu hypokalcémie a tetanických projevů déle než půl roku od operace. Její výskyt po radikálních operacích štítné žlázy se udává 1–3 %.

h) Chylózní píštěl představuje vzácnou komplikaci, která se může objevit po operacích velkých strum, lymfadenektomiích a po reoperacích štítné žlázy. Nejčastěji se poraní ductus thoracicus nebo jeho rozvětvení vlevo dole na krku, nad vústěním do vena subclavia. Únik lymfy lze zjistit již při operaci nebo pooperačně podle velkého odvodu mízy z drénu. Trhlinu v duktu lze při operaci uzavřít cíleně ligaturou, nebo uzávěrem naslepo. Můžeme aplikovat preparáty Tacho- -Comb, Garramycin-Schwam či zkusit uzavřít místo úniku koagulací argonem. Pooperační sekreci z rány se zpočátku pokusíme zastavit tlakovým obvazem, intermitentním odsáváním a dietou s nízkým obsahem tuků. Trvá-li píštěl déle než 5 dní, je nutná revize operační rány.

ch) Kolaps trachey, chondromalacie, tracheomalacie je komplikace, která se objevuje u velkých, dlouhotrvajících, převážně retrosternálních strum. Následkem tlaku žlázy dochází k chondrolýze a chrupavka se postupně nahrazuje cévnatým fibrózním vazivem. Vlivem negativního tlaku při inspiraci kolabuje po odstranění žlázy změklá stěna průdušnice a způsobuje poruchu průchodnosti dýchacích cest. Kromě tracheostomie je možné řešit vzniklou situaci tracheopexí (fixací stěny trachey stehy zevně ke kůži) nebo tracheofixací pomocí dlažek z umělé hmoty(5, 9).

i) Vzduchová embolie představovala nebezpečí v době operací tyreoidey v místní anestézii.

j) Pneumotorax vzniklý při odstraňování velkých, zejména retrosternálních strum je možné ošetřit suturou pleury bez drenáže, při nejistém uzávěru pohrudnice je lépe ponechat drén ke krátkodobému trvalému odsávání.

k) Změna hlasu po tyreoidektomii bývá, kromě následků po lézi NLR, způsobena nejčastěji poškozením vnitřních struktur laryngu a zevních extralaryngeálních svalů (porucha inervace svalů a sliznice, poranění laryngu při preparaci, poškození krikoarytenoidního skloubení, poranění při endotracheální intubaci, resekce svalů, špatná sutura infrahyoidních svalů).

l) Polykací obtíže po operaci štítné žlázy způsobují rozsáhlejší disekce, zejména v oblasti retrofaryngeální (velká struma, lokální invaze nádoru, lymfadenektomie) a nešetrné operování či asistování, které mohou způsobit dlouhodobou dysfunkci svalů hypofaryngu. Poruchy polykání s aspirací viz poranění NLS.

m) Tyreotoxická krize je klinickým projevem působení nadměrného množství tyreoidálních hormonů, resp. poruchou interakce hormonů s jejich receptory v buněčných jádrech na molekulární úrovni. Včasná diagnostika a současná medikamentózní předoperační příprava nemocných s tyreotoxikózou jsou vysvětlením prudkého poklesu, až téměř vymizení výskytu tyreotoxické krize po operacích štítné žlázy. Stav dekompenzované tyreotoxikózy může u krize přejít až v dramatický obraz vedoucí ke kritickému multiorgánovému selhání(5, 16).

Specifická léčba:

1. inhibice syntézy tyreoidálních hormonů Favistan 40–80 mg i. v. první 2–3 dny

2. inhibice uvolňování již vytvořených hormonů

Lugolův roztok 2–5 ml v infúzi nebo 20 kapek p. o.

Pozor! Lugolův roztok podat nejdříve za 2 hodiny po aplikaci Favistanu.

3. antagonisté periferního účinku tyreoidálních hormonů (propranolol)

4. inhibice konverze T4 na T3 v periferii (hydrokortizon)

Podpůrná léčba:

1. léky snižující teplotu (paracetamol, acetaminofen)

2. opatření ke snížení teploty (alkoholové obklady, chladné přikrývky, vaky s ledem)

3. náhrada tekutin (dle CVT)

4. vitamíny

5. kardiotonika

6. glukokortikoidy

7. antibiotika

8. kyslík

===== Nové techniky a výuka v tyreoidální chirurgii =====
V posledních letech se objevují po prvních miniinvazívních výkonech pro paratyreoidální adenom též operace ve smyslu jednostranných lobektomií štítné žlázy pro benigní nálezy. Několika autory byly vypracovány metody pro kompletně endoskopicky prováděnou lobektomii za pomoci insuflace CO2 i bez něho a pro video-asistovanou tyreoidální lobektomii(17). Zatím největším problémem pro větší rozšíření těchto metod zůstává složitá anatomie, velké krevní zásobení žlázy, onkologické hledisko u malignit a tvar i velikost nástrojů. Přesto již nyní zkušenosti z několika málo pracovišť, která metody zkouší, vyznívají optimisticky.

Tyreoidální chirurgie je v našich poměrech stále součástí všeobecné chirurgie. Všeobecnými chirurgy je také prováděna většina operací štítné žlázy, operativa na ORL odděleních je zastoupena vzácně. Endokrinochirurgické ústavy vznikající v jiných zemích u nás chybí. Považujeme za správné, aby se chirurgii štítné žlázy v rámci všeobecné chirurgie věnovala vždy jen určitá skupina chirurgů, jejíž každý člen by provedl alespoň 30–50 výkonů ročně samostatně. Operace štítné žlázy, prováděná jako náhodný výkon sebezručnějším chirurgem, vede k neradikálním výkonům a velkému počtu komplikací. Kromě podrobných literárních znalostí musí absolvovat chirurg začínající s operacemi štítné žlázy trénink v asistování i samostatném operování nejprve pod vedením zkušeného tyreoidálního chirurga.

Závěr

Dodržování zásad interdisciplinární spolupráce, dobré anatomické znalosti, pečlivost, zručnost, smysl pro detail a schopnost střídat tempo v různých fázích výkonu jsou podmínkou operace, která by měla nemocného zbavit choroby, vrátit jej do normálního endokrinního stavu a měla by být provázena co nejmenším počtem komplikací.

1. LÍMANOVÁ, Z., NĚMEC, J., ZAMRAZIL, V. Nemoci štítné žlázy. Praha : Galén, 1995.

2. WONG, ChKM., et al. Diagnostic Approach to the Thyroid Nodule. In DOHERTY, GM. Surgical Endocrinology. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001.

3. DVOŘÁK, J. Rakovina štítné žlázy. Praha : Libri, 1997.

4. NĚMEC, J., ZAMRAZIL, V., VÁŇA, S. Léčba nemocí štítné žlázy. Praha : Thomayerova sbírka, Avicenum, 1991.

5. DVOŘÁK, J. Štítná žláza, chirurgická anatomie, operační technika. Praha : Serifa, 2000.

6. FRILLING, A., HERTL, M. Endemic Goiter and Benign Multinodular Goiter. In DOHERTY, GM., Surgical Endocrinology. Philadelphia : Lippincott, Williams and Wilkins, 2001.

7. COSTA, EE., SUGG, SL., KAPLAN, EL. Hyperthyroidism. In DOHERTY, GM. Surgical Endocrinology. Philadelphia : Lippincott, Williams and Wilkins, 2001.

8. KEBEREW, E., CLARC, O. Papillary Thyroid Cancer. In DOHERTY, GM. Surgical Endocrinology. Philadelphia : Lippincott, Williams and Wilkins, 2001.

9. DE GROOT, LJ., LARSEN, PR., HENNEMANN, G. The Thyroid and its Diseases. Churchill Livingstone, 1996.

10. DAVIS, CH. Surgery of Thyroid Cancer. In LYNN, J., BLOOM, SR. Surgical Endocrinology. Butterworth Heinemann, 1993.

11. FALK , SA. Thyroid Disease. New York : Raven Press, 1990.

12. NAHODIL, a kol. Chirurgie štítné žlázy. Praha : Avicenum, zdrav. nakl., 1989.

13. HUNT, PS., POOLE, M., REEVE, TS. Reappraisal of the Surgical Anatomy of the Thyroid and Parathyroid Gland. Br J Surg, 1968, 55, p. 63–66.

14. SANDERS, LE., ROSSI, RL., SHAHIAN, DM., et al. Mediastinal Goiters: the Need for an Aggressive Approach. Arch Surg 1002, 127, p. 609.

15. FUJIMOTO, Y., OBARA, T., HO, Y., et al. Aggressive Surgical Approach for Locally Invasive Papallary Carcinoma of the Thyroid in Patients over Fifty-five Years of Age. Surgery, 1986, 100, 1098-1107.

16. PEELE, ME., WARTOFSKI, L. Complications of Thyroid Surgery Thyreotoxic Storm. In FALK, S., Thyroid Disease. New York : Raven Press, 1990.

17. YEH TA-SEN, JAN YI-YIN, et al. Video-Assisted Endoscopic Thyroidectomy. Am J Surg 2000, 180, p. 83–85

e-mail: chirprof@nemkv.cz