Chlamydiové infekce

1. 9. 2004 0:00

MUDr. Dana Hrubá

VIDIA-DIAGNOSTIKA, s. r. o., Praha

Klíčová slova

chlamydie • růstový cyklus • diagnostika • terapie

V loňském roce proběhla v Brně již druhá celostátní konference s mezinárodní účastí na téma chlamydiové infekce. Prvního i druhého ročníku se zúčastnilo téměř 250 odborníků z řad mikrobiologů a laboratorních pracovníků, ale i lékařů z klinických oborů, jichž se problematika chlamydiových infekcí nejvíce dotýká, tj. praktických lékařů, pediatrů, gynekologů, dermatovenerologů a dalších. Konference se zúčastnili i kolegové ze Slovenska a 2 zahraniční hosté – prof. Julius Schachter z Kalifornské univerzity, vedoucí laboratoří WHO pro chlamydie, a prof. Dorothy Patton z Gynekologické univerzitní kliniky ze Seattlu. Program konference byl rozdělen do čtyř tematických bloků – Mikrobiologie, epidemiologie, diagnostika, Urogenitální chlamydiové infekce, Terapie a Systémové a respirační infekce, ve kterých bylo předneseno téměř 30 příspěvků. Abstrakta všech sdělení je možno shlédnout na internetové adrese http://chlamydie.vmest.cz. Ohlas odborné veřejnosti na konferenci byl velmi kladný. V následujícím příspěvku jsou zmíněny aktuální poznatky o chlamydiových infekcích, z nichž mnohé byly na konferenci diskutovány.

Úvod

Chlamydie patří k nejrozšířenějším mikroorganismům v lidské i živočišné říši. Jejich výskyt je kosmopolitní. Nejstarší zprávy o chlamydiovém onemocnění spojeném s infekcí Ch. trachomatis jsou o trachomu. Toto onemocnění bylo popsáno v Číně a v Egyptě již před několika tisíci lety a stále zůstává hlavní příčinou preventabilní slepoty na světě. Chlamydie jsou obligátní intracelulární baktérie rozmnožující se v eukaryotických buňkách a způsobující u lidí široké spektrum onemocnění. Jednotlivé druhy byly vyčleněny podle svých biologických a biochemických vlastností a více než 95 % homologie jejich 16S ribosomální RNA sekvence. Molekulární analýzy počátkem 90. let minulého století vedly k reklasifikaci některých kmenů Ch. psittaci a vyčlenění druhů Ch. pneumoniae a Ch. pecorum.

Dnes používaná taxonomie rozeznává 1 čeleď Chlamydiaceae, 1 rod Chlamydia a 4 druhy: Ch. trachomatis, Ch. pneu-moniae, Ch. psittaci, Ch. pecorum. V roce 1999 autoři Everett, Bush a Andersen publikovali nový návrh na taxonomické třídění založené na fylogenetických analýzách 16S a 23S rRNA genů. Podle tohoto návrhu bychom měli rozeznávat 2 rody Chlamydia a Chlamydophila a devět druhů. Návrh na změnu taxonomie nebyl všeobecně akceptován a v odborných kruzích probíhá doposud debata ohledně potřebnosti a správnosti návrhu.

===== Morfologie a růstový cyklus =====
Chlamydie jsou řazeny ke gram-negativním baktériím. Mají obě nukleové kyseliny a stavba buněčné stěny je podobná jako u ostatních gram-negativních baktérií (místo kyseliny muramové však zajišťuje pevnost buněčné stěny mureinová síťovina a disulfidické vazby ve vnějším membránovém proteinu). Buněčná stěna obsahuje také lipopolysacharid (LPS). Chlamydie nejsou vybaveny vlastním systémem pro tvorbu adenozintrifosfátu (ATP), k metabolickým procesům využívají ATP hostitelské buňky, a proto se označují jako energetičtí parazité eukaryotických buněk. Jejich rozmnožovací cyklus je také odlišný od ostatních gram-negativních baktérií. Jednotlivé fáze – extracelulární a intracelulární – jsou morfologicky a funkčně odlišné. Extracelulární forma, tzv. elementární tělísko (EB), je metabolicky neaktivní, ale infekční forma. Má velikost 250–400 nm. Infekční tělísko se endocytózou dostává dovnitř hostitelské buňky a zde uvnitř endosomu potom probíhá druhá vývojová fáze – přeměna elementárního tělíska v retikulární tělísko (RB) a jeho dělení. Jakmile chlamydie pronikne do hostitelské buňky, je schopna zastavit fagolyzosomální fúzi – buněčný obranný mechanismus. Retikulární tělísko je neinfekční, ale metabolicky aktivní a je schopné dělení. Jeho velikost je 800–1200 nm. Binární dělení retikulárních tělísek probíhá po dobu 24–60 hodin, to závisí na chlamydiovém druhu. Po uplynutí této doby se retikulární tělíska opět transformují v elementární a cyklus je obvykle ukončen prasknutím buňky a uvolněním elementárních infekčních tělísek, která infikují další vnímavé buňky. Celý růstový cyklus trvá obvykle 48–72 hodin(1). Viz Obr. 1.

Elementární i retikulární tělíska jsou obklopena dvojitou membránou, podobně jako ostatní gram-negativní baktérie. O struktuře vnitřní membrány existuje velmi málo údajů. Vnější membrána EB je složena z proteinů, fosfolipidů a lipopolysacharidu (LPS). Hlavní membránový protein (MOMP) představuje až 60 % z celkového množství proteinů vnější membrány a je jedním z hlavních povrchových antigenů. Jeho molekulová hmotnost je přibližně 40 kDa a obsahuje druhově, poddruhově a typově specifické epitopy, jež umožňují, zejména u Ch. trachomatis, sérologickou typizaci kmenů. Lipopolysacharid je druhým hlavním povrchovým antigenem. Chlamydiový LPS je imunologicky podobný lipopolysacharidu enterobaktérií. Je to rodově specifický antigen a v roce 1987 se podařilo identifikovat pro chlamydie specifický epitop – trisacharidovou sekvenci. Tato struktura se nachází pouze u chlamydií a posléze byla využita pro diagnostické účely. Chlamydie disponují také (z hlediska imunopatologie rizikovými) prozánětlivě působícími molekulami – chlamydiovými proteiny tepelného šoku (chHsp). Uvažuje se o jejich potenciální možnosti navodit mechanismem zkřížené reaktivity autoimunitní zánět proti lidskému Hsp.

Klinické projevy

Z doposud rozeznávaných čtyř druhů chlamydií jsou pro člověka z hlediska vzniku možných onemocnění nejvýznamnější druhy Chlamydia trachomatis a Chlamydia pneumoniae (oba druhy jsou primárně lidskými patogeny) a Chlamydia psittaci (primárně zvířecí patogen s možností přenosu na člověka).

Ch. trachomatis se vyskytuje v 18 sérotypech: sérotypy A–C způsobují trachom, sérotypy D–K jsou původci pohlavně přenášených onemocnění a sérotypy L1–3 jsou původci systémového, také pohlavním stykem přenášeného onemocnění lymphogranuloma venereum. Již od 70. let minulého století se o Ch. trachomatis (sérotypech D–K) hovoří jako o nejčastěji sexuálně přenosném bakteriálním agens. Poměrně levné diagnostické testy s dobrou specificitou a senzitivitou se staly dostupné v polovině 80. let (EIA testy a imunofluorescenční testy) a klinické a epidemiologické studie velice rychle odhalily závažnost urogenitálních chlamydiových infekcí, zejména tzv. pozdní následky neléčených infekcí. Ch. trachomatis (sérotypy D–K) infikuje u dospělých nejčastěji urogenitální ústrojí, u novorozenců oční spojivku a dýchací ústrojí. Klinické příznaky akutní infekce Ch. trachomatis v urogenitálním ústrojí připomínají kapavku, primárně bývá postižen epitel uretry, děložního čípku, případně rekta, při orálním styku může dojít i k infekci faryngu. Infikována může být také oční spojivka (u dospělých obvykle autoinfekce z urogenitálního ústrojí). Zánět se potom může šířit a způsobovat u mužů epididymitidu a Reiterův syndrom (epizoda periferní artritidy trvající déle než měsíc ve spojení s uretritidou či cervicitidou), u žen endometritidu, salpingitidu a Fitzův-Hughův-Curtisův syndrom (perihepatitida spojená s genitální chlamydiovou nebo gonokokovou infekcí)(2) – Obr. 2. Pánevní záněty (pelvic inflamatory disease, PID) u žen mohou vést k poškození vejcovodů, tubární neplodnosti a ektopickým graviditám a představují obrovský problém pro reprodukční zdraví žen v rozvinutých i rozvojových zemích. PID se může vy-vinout u 10–40 % genitálních infekcí Ch. trachomatis(3). Infekce bývá také spojována s chronickou pánevní bolestí a se zvýšeným rizikem ovariálního karcinomu(4). Riziko rozvoje následků urogenitálních chlamydiových infekcí stoupá s počtem PID epizod. Možnost přenosu chlamydiové infekce z matky na dítě během porodu je dalším závažným důsledkem této infekce. Při průchodu infikovanými porodními cestami se mohou nakazit až dvě třetiny novorozenců. Klinickým projevem je novorozenecká konjunktivitida (Obr. 3) s inkubační dobou nejčastěji 4–10 dnů, později se může rozvinout atypická pneumonie. Infikováni mohou být i novorozenci porození císařským řezem, nejčastěji se jedná o vzestupnou in- fekci při předčasném odtoku plodové vody.

Na počátku devadesátých let došlo k rozvoji molekulárně biologických testů pro detekci nukleových kyselin a posléze i k jejich zavedení do rutinní praxe. Tyto testy jsou vysoce specifické a jejich senzitivita se blíží 100 %, umožňují testovat materiály získané neinvazívním způsobem (moč, vaginální stěry) a je možné testovat z jednoho odběru více agens současně. Zavedení těchto testů do rutinní praxe přispělo k novým epidemiologickým poznatkům o urogenitálních chlamydiových infekcích. K nejdůležitějším patří to, že dřívější prevalenční studie byly o 20–40% podhodnoceny, že většina infekcí u žen i mužů probíhá asymptomaticky a došlo k určení nejrizikovějších skupin z hlediska získání a následků infekce (sexuálně aktivní adolescenti a mladí dospělí do 24 let). Závažným zjištěním je i vysoká prevalence rekurentních infekcí, zejména u adolescentů. Opakované infekce zvyšují riziko rozvoje pozdějších komplikací, zejména sterility. Zda se jedná o reinfekce či perzistentní infekce, není zatím zcela jasné, oba důvody jsou možné.

Vysoká prevalence asymptomatických urogenitálních chlamydiových infekcí vedla k zavedení screeningových programů. CDC v Atlantě vydalo již v roce 1993 „Doporučení pro screening infekcí Ch. trachomatis“. Jedenkrát ročně by měly být testovány sexuálně aktivní ženy do 20 (příp. 25) let, ženy nad 25 let, pokud mají nového sexuálního partnera, případně více partnerů, ženy s klinickou cervikální infekcí a všechny těhotné ženy. Na základě nových poznatků by měly být do preventivního sledování zařazeny i ženy s již jednou prodělanou chlamydiovou infekcí vzhledem k vyššímu riziku rekurentní infekce. Uvažuje se také o zavedení screeningu pro muže. Nutným předpokladem úspěchu těchto programů je důsledné dohledávání a antibiotická léčba všech sexuálních partnerů infikovaných osob. Zkušenosti ze skandinávských států nebo USA ukazují, že po zavedení těchto programů došlo nejen ke snížení prevalence infekce v populaci, ale došlo i ke snížení PID a ektopických těhotenství o 50 %, resp. o 20 %. Ze studií posuzujících ekonomickou efektivitu screeningových programů vyplynulo, že již při prevalenci infekcí Ch. trachomatis 4–6 % je screening ekonomicky efektivní i za použití v současné době nejdražších, tzn. molekulárně biologických metod(5).

V České republice řádná prevalenční studie prozatím provedena nebyla. Urogenitální chlamydiové infekce nejsou hlášeny a screening se neprovádí. Avšak data, která z doposud publikovaných studií od různých skupin populace máme k dispozici, ukazují, že prevalence chlamydiových urogenitálních infekcí v ČR bude podobná jako v okolních státech a je třeba této problematice věnovat pozornost. Konkrétní data, týkající se těhotných žen, sterilních a symptomatických pacientek, publikoval Mašata a kol.(6). Ve skupině 506 žen byla pozitivita antigenu Ch. trachomatis (ELISA a IF test) následující: těhotné ženy 10 %, ženy před přerušením těhotenství 23 %, sterilní ženy 10 %, ženy s cervicitidou 18 %, ženy s pelvic pain 16 %. Ve skupině žen s tubárním faktorem sterility je až v 90 % detekována pozitivita anti-Ch. trachomatis IgG protilátek(7). V jiné studii bylo v rámci sledování neplodných manželských párů vyšetřeno sperma 101 mužů. Nejvhodnějším markerem přítomné chlamydiové infekce byl v této studii průkaz chlamydiových IgA protilátek ve spermatu u 15 % mužů. Většina z pozitivních měla abnormální spermiogram, po terapii 1 g azitromycinu došlo u 71 % během 6–8 týdnů k úpravě na normospermiogram(8). V další práci bylo vyšetřeno 248 žen podstupujících přerušení těhotenství. Ve věkové skupině do 24 let byla pozitivita DNA Ch. trachomatis u 16 % žen(9). Ze studie týkající se novorozeneckých konjunktivitid vyplývá, že 30 % déletrvajících novorozeneckých konjunktivitid má chlamydiovou etiologii. Na specializovaném pracovišti Dětské oftalmologické kliniky FN Motol dosáhl dokonce u novorozenců s konjunktivitidou počet Ch. trachomatis pozitivních 50 %. Pozitivita cervikálních a uretrálních výtěrů odebraných rodičům pozitivních novorozenců a vyšetřených ELISA a IF testy dosáhla 80 %(10). V roce 2000 publikoval Pospíšil a kol. výsledky vyšetření 352 adolescentů na přítomnost genitální chlamydiové infekce, pozitivní nález byl u 5 % děvčat a 6,6 % chlapců(11). U středoškolských studentek ze severočeského kraje byla pozitivita Ch. trachomatis u 8,2 % dívek(12). Ve skupině symptomatických mužů a žen byla pozitivita Ch. trachomatis detekována nejčastěji ve věkových skupinách 15–29 let – v téměř 17 %, resp. 14 %(13). Z doposud provedených studií se dá tedy předpokládat, že prevalence infekcí Ch. trachomatis bude i v naší republice nad hranicí 5 %, tedy nad hranicí, kdy je screening ekonomicky efektivní. Prozatím by bylo vhodné zaměřit pozornost alespoň na ty skupiny naší populace, u kterých je výskyt infekce nejvyšší – tj. sexuálně aktivní populace do 25 (příp. 29) let, ženy s klinickou cervikální infekcí a ženy a muži s poruchou reprodukce.

Ch. pneumoniae je ze všech druhů chlamydií v lidské populaci nejrozšířenější, v dospělosti má protilátky proti tomuto mikroorganismu 50–80 % populace, a to celosvětově, Česká republika není výjimkou(14). Během posledních let neustále roste počet akutních i chronických onemocnění (respiračních i mimorespiračních) dávaných do souvislosti s infekcí Ch. pneumoniae. K primoinfekci dochází obvykle mezi 5. až 18. rokem života (až 10 % primoinfekcí u mladých dospělých probíhá pod obrazem atypické pneumonie), reinfekce jsou běžné a obvykle se objevují několik let po počáteční expozici. Makrofágy, v nichž může tato baktérie dlouhodobě perzistovat, mohou být vektorem šíření patogenu v organismu i zdrojem perzistentních infekcí. Mnoho infekcí probíhá velmi mírně nebo dokonce asymptomaticky. Vztah Ch. pneumoniae k infekcím dolního dýchacího ústrojí (bronchitidy, pneumonie) je již velmi dobře popsán v mnoha studiích(15). Úloha tohoto agens u onemocnění horních cest dýchacích není prozatím přesně definována, asymptomatické nosičství bez sérologického průkazu infekce je možné. Vzhledem ke schopnosti Ch. pneumoniae perzistovat v organismu zůstává otázkou, zda akutní infekce v dospělosti jsou reinfekce nebo reaktivace. Ch. pneumoniae se velmi pravděpodobně také podílí na vzniku chronické bronchitidy, chronické otitidy(15), může též vyvolávat akutní i chronické záněty oka(16, 17) – (Obr. 4 a 5). Potenciální úlohu tohoto agens v patogenezi bronchiálního astmatu podporuje vysoká cirkulace Ch. pneumoniae v populaci, možnost reinfekcí, perzistence v alveolárních makrofázích a možnost vzniku chronických infekcí. Údaje publikované na toto téma jsou však spíše rozporuplné a role tohoto patogenního agens při vzniku a rozvoji astmatu je dosud nejasná. Vedle hypotéz o podílu chlamydií na patogenezi astmatu se objevují i některé práce, které ukazují na možnost podílu chronické infekce chlamydií na průběh již vzniklé nemoci a na exacerbacích astmatu.

V současné době je také studován vztah Ch. pneumoniae k některým autoimunitním onemocněním – sarkoidóze(18), revmatoidní artritidě(19), ale také k ateroskleróze a s ní souvisejícím onemocněním vaskulárního systému(20). První práce naznačující možnou souvislost infekce Ch. pneumoniae s aterosklerózou byla publikována v r. 1988. I když od té doby bylo na toto téma publikováno několik stovek prací, stále není zcela objasněna a potvrzena úloha tohoto agens v patogenezi aterosklerotického procesu. Další skupinou chronických onemocnění, kde je možná souvislost s chlamydiovou infekcí, jsou onemocnění nervového systému: pozornost je věnována zejména roztroušené skleróze(21) a Alzheimerově chorobě(22). Nelze vyloučit ani podíl chronických chlamydiových infekcí na maligních procesech respiračního traktu(23).

Ch. psittaci může u lidí vyvolat akutní horečnaté onemocnění s různými klinickými projevy – možné jsou inaparentní či mírné infekce, ale i pneumonie až těžké septické stavy. Onemocnění je nazýváno psitakóza (dojde-li k přenosu od exotického ptactva, především papoušků) nebo ornitóza (dojde-li k přenosu od jiných druhů ptactva, např. domácí drůbeže). K nákaze nejčastěji dochází po kontaktu s exotickým ptactvem, domácími i divoce žijícími zvířaty, obvykle inhalací prachu kontaminovaného ptačími sekrety. Ornitóza-psitakóza je v ČR jediné povinně hlášené chlamydiové onemocnění. V padesátých letech minulého století probíhaly v drůbežářských závodech poměrně velké epidemie atypických pneumonií, nejčastěji u škubaček peří. Po zavedení nových technologií zpracování drůbeže tyto epidemie postupně vymizely. V posledním desetiletí jsou hlášeny pouze izolované jednotlivé případy, celkový počet obvykle nepřesahuje deset případů ročně. Preventivní opatření jsou zaměřena na předcházení profesionálním nákazám (drůbežárny, chovy užitkových zvířat).

Přehled onemocnění u lidí, která jsou způsobeny chlamydiemi, přináší Tab.

===== Diagnostika =====
Pro diagnostiku chlamydiových infekcí je možno použít sérologické testy, testy detekující chlamydiový antigen (LPS nebo MOMP) a testy prokazující chlamydiovou nukleovou kyselinu (hybridizační a amplifikační metody). Použití jednotlivých metod má u infekcí Ch. trachomatis a Ch. pneumoniae svá specifika a omezení.

Pokud není zachycena sérokonverze nebo signifikantní vzestup protilátek, má sérologické vyšetření u akutních nekomplikovaných infekcí Ch. trachomatis poměrně malou výpovědní hodnotu. Naopak je to vhodné vyšetření u pacien- tů s poruchou reprodukce, u pacientů s chronickými projevy chlamydiové infekce a u novorozenců s pneumonií. Detekovány by vždy měly být druhově specifické, tedy anti-Ch. trachomatis, IgG, IgA a IgM protilátky, případně v kombinaci s anti-LPS protilátkami. Dynamika tvorby protilátek viz diagnostiku infekcí Ch. pneumoniae. Protilátky proti chlamydiovému heat shock proteinu (chHsp) mohou být známkou chronicity chlamydiové infekce a imunopatologických procesů. Pro přímý průkaz Ch. trachomatis v klinickém materiálu jsou v poslední době preferovány vysoce citlivé a specifické amplifikační metody. Použití testů detekujících chlamydiový antigen (imunofluorescenční testy, EIA testy), případně kultivace, zůstávají jako metody volby tam, kde amplifikační testy nejsou dostupné nebo jsou neekonomické. Základní podmínkou pro detekci je správně provedený odběr. Při odběru cervikálních vzorků je třeba vždy odstranit hlen z exocervixu a jiným tampónem provést rotačním pohybem po dobu cca 20 sekund vlastní stěr z endocervixu. Uretrální stěry je třeba provést z hloubky 2–4 cm, rotačním pohybem setřít epitel, před odběrem by pacient neměl alespoň 2 hodiny močit. U močových vzorků by se vždy mělo jednat o první porci moči, 15–20 ml do sterilní nádobky, interval od posledního močení 2 hodiny nebo první ranní moč. Dále je možné vyšetřovat konjunktivální, faryngeální, příp. rektální stěry, punktáty, BAL, pro tyto materiály ale některé vyšetřovací soupravy nejsou validovány.

Kultivační techniky mají výhodu, že prokazují živý, replikace schopný mikroorganismus. Nevýhodou je poměrně vysoká technická náročnost metody včetně nároků na transport za chladu, časová náročnost (min. 2–3 dny) a v porovnání s molekulárně-biologickými metodami i nízká citlivost (60–80 %). Viz Obr. 6.

Detekce antigenů chlamydií pomocí EIA testů a imunofluorescenčních (IF) testů umožňují testovat cervikální, uretrální a konjunktivální stěry (Obr. 7), novější EIA testy i močové vzorky. EIA testy dete- kují chlamydiový LPS (rodově společný antigen), pomocí IF testů lze rozlišit LPS a MOMP Ch. trachomatis a MOMP Ch. pneumoniae. Tyto testy umožňují zpracování vzorku během několika hodin, nevyžadují transport v chladu, jejich citlivost se pohybuje mezi 50–75 %, specificita 95–99 %.

Detekce nukleových kyselin (NK) Ch. trachomatis je možná hybridizačními a amplifikačními testy. Tyto testy nevyžadují transport materiálu v chladu, jsou určeny pro cervikální, uretrální a močové vzorky. V hybridizačních testech jsou pro detekci a identifikaci jedinečného úseku NK příslušného agens použity hybridizační sondy. Tyto sondy jsou krátké značené úseky nukleových kyselin, které jsou schopny se specificky vázat ke komplementárním sekvencím řetězce nukleové kyseliny a vytvořit s ní stabilní dvouřetězcové komplexy. Tyto hybridy jsou pak různými systémy detekovány. Hybridizační testy přinesly výhodu současné detekce Ch. trachomatis a N. gonorrhoeae z jednoho vzorku a možnost vyšetřování obou agens i z moči. Citlivost testů je 65–75 %, specificita 95–99 %.

V amplifikačních testech dochází k namnožení (amplifikaci) i velmi malého množství specifického úseku NK příslušného hledaného agens ve vyšetřovaném vzorku. Takto mnohonásobně namnožený úsek NK je pak dobře prokazatelný zvolenou detekční technikou. Ke komerčnímu použití pro detekci Ch. trachomatis je k dispozici již několik testů, které používají různé technologie – PCR (polymerázová řetězová reakce), TMA (transcription mediated amplification), SDA (strand displacement amplification). Všechny testy mají vysokou citlivost i specificitu, 95–97 %, resp. 98–100 %, umožňují současnou detekci Ch. trachomatis a N. gonorrhoeae z jednoho vzorku a možnost vyšetřování obou agens i z moči.

Diagnostika infekcí Ch. pneumoniae je v současné době založena především na průkazu protilátek. Jsme schopni detekovat rodově specifické anti-LPS protilátky i druhově specifické anti-MOMP protilátky v imunoglobulinových třídách IgG, IgA a IgM. U chlamydiových infekcí je tvorba protilátek opožděná a nastupuje zhruba až 10. den od začátku onemocnění (druhové protilátky dokonce ještě později – až za cca 2–3 týdny). K tvorbě IgM protilátek dochází zpravidla u primoinfekcí, při reinfekci nebo reaktivaci dochází obvykle ke vzestupu už jen IgG a IgA protilátek. Velmi obecně lze říci, že průkaz protilátek třídy IgA nebo IgM signalizuje akutní či aktivní infekci. Nález samotných IgG protilátek bývá známkou prodělaného onemocnění. Pro co nejoptimálnější interpretaci sérologického nálezu je ovšem nutné sledování dynamiky tvorby protilátek. Jednoznačným průkazem akutní infekce je zachycení sérokonverze nebo čtyřnásobného vzestupu protilátek v párových sérech (1. sérum na začátku onemocnění, 2. sérum za 2–3 týdny). Ch. pneumoniae lze jen obtížně izolovat na tkáňových kulturách a pro rutinní diagnostiku se tato metoda nepoužívá. Dostupná je detekce antigenu Ch. pneumoniae imunofluorescencí pomocí druhově specifických monoklonálních protilátek. Pro přímý průkaz Ch. pneumoniae slouží také testy detekující specifický úsek nukleové kyseliny – testy PCR, doposud však není k dispozici komerční validovaný test vhodný pro rutinní diagnostiku(24).

Terapie

Nejvyšší účinnost proti chlamydiím mají makrolidová antibiotika a tetracykliny. Mechanismus účinku spočívá v inhibici proteosyntézy, jsou to tedy antibiotika bakteriostatická. Makrolidy blokují proteosyntézu na ribosomech chlamydií, tetracykliny zabraňují přístupu aminokyselin k ribosomu. Účinné jsou také fluorované chinolony II. a III. generace, jejich účinek spočívá v blokádě topoizomerázy-DNA gyrázy. Pro úspěšnou terapii chlamydiových infekcí je důležité, aby zvolené antibiotikum bylo nejen účinné, ale aby dosahovalo co nejvyšší tkáňové koncentrace v místě infekce, v infikovaných buňkách a v organelách buňky, zejména v endosomu, kde se chlamydie nacházejí po dobu svého rozmnožovacího cyklu. Jednotné léčebné schéma není k dispozici. Obecně platí, že u akutních nekomplikovaných infekcí Ch. pneumoniae by mělo být dostatečné 2–3týdenní podávání antibiotik, u systémových a chronických onemocnění se uvažuje o terapii v délce 6–8 týdnů.

U nekomplikovaných infekcí Ch. trachomatis je podle zvoleného antibiotika doba podávání 10–14 dní, u azitromycinu je možné podat 1 g jednorázově. U chronických infekcí je dobu podávání třeba prodloužit na 3–4 týdny, u azitromycinu lze volit 3–4 podání 1 g s týdenními intervaly. Nezbytnou podmínkou úspěšnosti terapie infekcí Ch. trachomatis je současná antibiotická léčba všech sexuálních partnerů.

===== Literatura =====
1. MOULDER, JW. Interaction of chlamydiae and host cells in vitro. Microbiol Rev, 1991, 55, p. 143–190.

2.WESTROM, L. Sexually Transmitted Diseases and Infertility. Sex Trans Dis, 1994, 21, p. 32–37.

3.BUCHAN, H., VESSEY, M., GOLDACRE, M., et al. Morbidity following pelvic inflammatory disease. Br J Obstet Gynaecol, 1993, 100, p. 558–562.

4.RISCH, H., HOWE, G. Pelvic inflammatory disease and the risk of epithelial ovarian cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 1995, 4, p. 447–451.

5.SCHMIDT, GP. The economics of chlamydia testing: a review of screening strategies. International Congress of STD, 1997 October 19–22, Seville, Spain. Program and Abstracts, 87 (O 159).

6.MAŠATA, J., ŘEZÁČOVÁ, J., SODJA, I. Chlamydia trachomatis – epidemiologická situace. Čes Gynek, 1998, 63, s. 217–220.

7. MAŠATA, J., ŘEZÁČOVÁ, J., SODJA, I., et al. Use of chlamydial serology in examination of infertile women. Proceedings of Fourth meeting of the European Society for Chlamydia Research Saikku P. (Ed.) 2000. Helsinki August 20–23, p.118.

8.ŘEZÁČOVÁ, J, MAŠATA, J., PŘIBYLOVÁ, M., et al. Chlamydia trachomatis and its effect on male fertility. Proceedings of Fourth meeting of the European Society for Chlamydia Research Saikku P. (Ed.) 2000. Helsinki August 20–23, p. 286.

9.HRUBÁ, D., ČIHÁK, J., MACKOVÁ, B., et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis infection in women undergoing surgical abortion. In Abstracts – Sexually Transmitted Diseases in a Changing Europe, Rotterdam, The Netherlands, 13–15 April 2000, Abstract 27.

10.HRUBÁ, D., STRAUSS, J., PIHRT, J., et al. Chlamydiové konjunktivitidy u novorozenců. Sborník celostátní konference Českosl. společnosti mikrobiologicko-epidemiologické JEP, 14.–16. 10. 1991, České Budějovice.

11.POSPÍŠIL, L., BUČEK, R., DIBLÍKOVÁ, I., et al. Neinvazivní screeningové vyšetření genitální chlamydiózy adolescentů města Brna. Čes Gynek, 2000, 65, s. 413–416.

12.KACENA, KA., DOHNAL, K., BENESOVA, V., et al. Chlamydia gonorrhoea, and HIV-1 prevalence aminy five populations of women in the Czech and Slovak Republice. Sex Transm Dis, 2001, 6, p. 356–362.

13.MEDKOVÁ, Z. Zkušenosti s přímým průkazem Chlamydia trachomatis z urogenitálních výtěrů a z moči metodou PCR. Urologie pro praxi, 2002, 1, s. 14–17.

14.SODJA, J. Sérologický přehled chlamydiových protilátek. Zprávy CEM, 1998, 7, příloha 1, s. 34–36.

15.VERKOOYEN, RP. Chlamydia pneumoniae: studies on an emerging pathogen. Den Haag, 1997, CIP-Gegevens Koninklijke Bibliotheek.

16.KRÁSNÝ, J., BOROVANSKÁ, J., HRUBÁ, D. Chlamydia pneumoniae – etiologie Ophthalmia neonatorum. Čes a slov oftal, 2003, 59, s. 241–248.

17.KRÁSNÝ, J., BOROVANSKÁ, J., HRUBÁ, D. Chlamydia pneumoniae – etiologie folikulární konjunktivitidy a následné keratoconjunctivitis sicca u dospělých pacientů. Čes a slov oftal, 2003, 59, s. 325–333.

18.PUOLAKKAINEN, M., CAMPBELL, LA., KUO, CC., et al. Serological response to Chlamydia pneumoniae in patients with sarcoidosis. Journal of Infection, 1996, 33, p. 199–205.

19.SCHUMACHER, HR. jr., GEPARD, HC., ARAYSSI, TK., et al. Lower prevalence of C. pneumoniae DNA compared with Chlamydia trachomatis DNA in synovial tissue of arthritis patients. Arthritis Rheum, 1992, 42, p. 1889–1893.

20.DANESH, J., COLLINS, R., PETO, R. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? Lancet, 1997, 350, p. 430–436.

21.SRIRAM, S., MITCHEL, W., STRATTON, C. Multiple sclerosis associated with C. pneumoniae infection of the CNS. Neurology, 1998, 50, p. 571–572.

22.BALIN, BJ., GEPARD, HC., ARKÁNY, EJ., et al. Identification and localization of C. pneumoniae in the Alzheimer’s brain. Med Microbiol Immunol (Berl), 1998, 187, p. 23–42.

23.JACKSON, LA., WANG, SP., NAZAR-STEWART, et al. Association of C. pneumoniae immunoglobulin A seropozitivity and risk of lung cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2000, 9, p. 1263–1266.

24.MEDKOVÁ, Z., KALOUSEK, I., JARČUŠKA, P. Chlamydiové infekce. 1. vydání, Praha : Triton, 2001, 111 s.

e-mail: hruba@vidia-diagnostika.cz

Obr.1 - Schéma reprodukčního cyklu chlamydií