Choroby žlučových cest

Klíčová slova

žlučové cesty • obstrukční ikterus • zobrazovací metody

Afekce žlučového ústrojí zahrnují zánětlivá, nezánětlivá a nádorová onemocnění, choroby organické i funkční. Tato kapitola se věnuje nejvýznamnějším benigním chorobám žlučového traktu, kaménkové nemoci, významným benigním a maligním příčinám obstrukce žlučových cest a iatrogennímu postižení.

Příznaky

Řada postižení žlučových cest může probíhat měsíce i léta zcela asymptomaticky. Jindy se projeví více či méně typickými příznaky, jejich kombinací nebo až komplikacemi. Jen málo příznaků v souvislosti s postižením žlučových cest můžeme považovat za specifické a dostatečně senzitivní.

Mezi typické příznaky patří: bolest (biliární kolika), obstrukční ikterus a známky cholestázy. Kombinace těchto příznaků doprovázená teplotou, typicky septického charakteru (Charcotova trias), je důvodem urgentního vyšetření a léčby. Při bezbolestném obstrukčním ikteru vzniká podezření z malignity žlučových cest nebo malignity v jejich okolí.

Choroby žlučových cest se mohou projevit také řadou nespecifických příznaků: únavou, nechutenstvím, zvracením, váhovým úbytkem, abdominálním dyskomfortem, svěděním kůže, změnou barvy stolice a moči. Dlouhodobá obstrukce žlučovodů může vyústit až ve známky sekundární bililární cirhózy i s projevy portální hypertenze.

Objektivní nález

Objektivní nález u nemocných s postižením žlučových cest může být jednak zcela chudý (asymptomatická cholecystolitiáza), u jiných naopak výrazně nápadný (verdinový ikterus u kompletní obstrukce choledochu), nebo klinicky dramatický (septicko-toxický šok komplikující cholangitidu).

Mezi typické objektivní nálezy patří: ikterus, Murphyho příznak, Courvoisierovo znamení, exkoriace kůže, xantomy a známky sekundárního postižení jaterního parenchymu.

Laboratorní vyšetření

Žádný z laboratorních vyšetřovacích testů není zcela specifický pro choroby žlučového traktu. Jde o metody pomocné, které je třeba vždy posuzovat jako součást komplexu v souvislosti s klinickým stavem pacienta. V biochemické analýze neopomeneme vyšetření celkového a konjugovaného bilirubinu.

Převaha konjugované hyperbilirubinémie a nárůst hodnot alkalické fosfatázy (ALP) a gama-glutamyltransferázy (GMT) zvyšuje podezření na extrahepatální cholestázu, která je projevem postižení žlučovodů, avšak bez možnosti interpretace její příčiny.

Běžnou součástí vyšetření při podezření na biliární choroby jsou: ALT, AST, CRP, koagulační parametry (Quickův test, APTT), vyšetření krevního obrazu a vyšetření moče. Pro souvislosti chorob žlučovodů a pankreatu je žádoucí současné vyšetření amylázy a lipázy séra, glykémie, Ca2+, amylázy moče.

Zobrazovací metody

Po zvážení anamnézy, klinických známek a laboratorních ukazatelů jsou zobrazovací metody pro diagnostiku chorob žlučových cest rozhodující. Jejich přesnost překračuje 95 %. Základní úlohou je včas odhalit chorobu řešitelnou chirurgicky nebo endoskopicky.

V algoritmu využití jednotlivých metod je třeba respektovat indikace, kontraindikace, citlivost, výtěžnost pro diagnostiku i léčbu. Neinvazívní vyšetření (ultrasonografie, nativní snímek břicha, výpočetní tomografie, magnetická rezonance, cholescintigrafie) zajistí významné informace potřebné k volbě optimálních invazívních postupů (ERCP, PTC, cholangioskopie, biopsie jater).

Angiografie je využívána k posouzení resekability nádorů. Intervenční endoskopické a radiologické techniky poskytují současně s přesnou diagnostikou často i definitivní alternativu řady chirurgických terapeutických postupů.

Prostý snímek břicha může zobrazit zvětšený hydropický žlučník, odhalit kontrastní konkrementy ve žlučníku či žlučovodech, kalcifikovaný (porcelánový) žlučník, kalcifikace ve slinivce břišní nebo pneumoperitoneum. Vzácně při obstrukci cystiku může být patrná kontrastní, zahuštěná (vápenatá) žluč ve žlučníku.

Aerobilie - plyn ve žlučových cestách – je obvykle známkou arteficiální komunikace s trávicí trubicí nebo emfyzematózní cholecystitidy. Vzácně může být příčinou aerobilie infekce žlučových cest při jejich obstrukci a detekce plynu ve žlučovodech ještě nemusí být známkou jejich průchodnosti.

Ultrasonografie (USG) je nejvýznamnějším screeningovým vyšetřením a současně metodou první volby. Je ideální metodou pro přesnou diagnostiku chorob žlučníku. V závislosti na zkušenosti vyšetřujícího a kvalitě přístroje dosahuje detekce cholecystolitiázy až 96 %.

Nález kamenů ve žlučníku spolu s dalšími příznaky zánětu (zesílené stěny žlučníku nad 5 mm, pozitivita Murphyho znamení, pericholecystický výpotek) může svědčit pro akutní kalkulózní cholecystitidu. Vyšetření může odhalit polyp žlučníku nebo nádory, vrozené biliární anomálie nebo cysty.

Ultrasonografie není dostatečně přesnou metodou pro diagnostiku chorob vlastních žlučovodů mimo žlučník. Detekce rozšíření intranebo extrahepatálních žlučovodů nad jejich obvyklý rozměr je však významnou známkou jejich možné obstrukce.

Příčinu obstrukce však ultrasonografie správně odhalí jen méně než v 50 % případů. Svízelné je především zobrazení distální části choledochu.

Mnohem lépe zobrazuje tuto oblast endoskopická ultrasonografie (EUS). Ta je pro odhalení litiázy v choledochu mnohem přesnější, a to nejen ve srovnání s transabdominální ultrasonografií, ale také v porovnání s CT.

Přednost endoskopické ultrasonografie platí pak v případech patologických změn v oblasti Vaterovy papily a intimního vztahu intrapankreatické části choledochu a hlavy slinivky břišní.

Cenným výtěžkem ultrasonografie je dále posouzení jater, portální a lienální žíly, sleziny, pankreatu, lymfatických uzlin a přítomnosti ascitu.

CT lze s úspěchem využít k průkazu emfyzematózní cholecystitidy a porcelánového žlučníku.

Spirální CT zlepšuje možnosti odhalení nádorů žlučníku, velkých žlučových cest a slinivky břišní. Tato metoda selhává v časné diagnostice cholangiokarcinomu v hilové oblasti. Magnetická rezonanční cholangiografie (MRC) – jedna z nejmodernějších technologií – má oproti CT hned několik výhod.

Nevyžaduje podání kontrastní látky, nezatěžuje nemocné ionizujícím zářením a v odhalení obstrukce žlučových cest a jejich příčin je téměř stejně přesná jako endoskopická retrográdní cholangiografie (ERCP).

Neumožňuje však odběr tkáně a materiálu k cytologickému, histologickému, mikrobiologickému ani biochemickému vyšetření. Nedává možnost přímého vyšetření duodena či Vaterovy papily a není možný bezprostřední léčebný výkon.

Cholescintigrafie se může dobře uplatnit především v diagnostice akutní cholecystitidy s přesností až 99 %. Hodí se ke sledování funkčnosti a průchodnosti bilioenterálních anastomóz, může znázornit únik žluče mimo žlučovody.

Jde o metodu citlivou pro odhalení cholestázy, avšak bez možnosti detekce její příčiny. Cholestintigrafie je dominantní metodou při posuzování funkčních poruch žlučových cest.

Poměrně nová neinvazívní technologie – pozitronová emisní tomografie – zatím nepřinesla dostatečná očekávání v detekci časného cholangiokarcinomu u nemocných s primární sklerozující cholangitidou nebo cystickým postižením žlučovodů (Caroliho nemoc).

Pro průkaz a léčbu řady onemocnění žlučových cest je v současné praxi bezesporu nejvýznamnější a nejpřesnější metodou endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP). Jde o metodu invazívní, která s sebou přináší možnost komplikací.

Anamnéza, klinické a laboratorní vyšetření i neinvazívní metody vždy předcházejí uvážlivou indikaci k ERCP. Výsledky závisí na zručnosti a zkušenosti vyšetřujícího. Úroveň technického vybavení je významná. Identifikace Vaterovy papily je možná až v 98 %.

Obtíže přinášejí těžké změny duodena v souvislosti s akutní a chronickou pankreatitidou, parapapilární divertikly a rozsáhlé nádory podjaterní krajiny. Stavy po resekci žaludku BII snižují úspěšnost na 6080 %. Postupná kanylace umožňuje v 9095 % případů selektivně provést cholangiografii.

Interpretace cholangiogramu není vždy snadná. Přesná interpretace je závislá na znalostech a zkušenostech vyšetřujícího týmu a odhalení možných artefaktů, které mohou imitovat nebo naopak zakrývat chorobné změny. Indikacemi k ERCP jsou podezření na biliární onemocnění, ikterus nebo cholestáza, obtíže po biliární chirurgii, podezření na onemocnění slinivky břišní.

K urgentním indikacím patří klinické a laboratorní známky akutní cholangitidy a akutní biliární pankreatitidy. Kontraindikace ERCP jsou shodné s kontraindikacemi endoskopie horní části trávicího ústrojí: manifestní kardiopulmonální insuficience, nestabilizovaný šokovaný nemocný, nesouhlas a nespolupráce nemocného, stenóza horní části trávicího ústrojí neprostupná pro endoskop.

Komplikace diagnostické ERCP nepřesahují 1–2 % a mortalita 0,1–0,2 %. Frekvence komplikací je přímo závislá na zručnosti a zkušenosti vyšetřujícího a také na přítomnosti a charakteru onemocnění žlučových cest a slinivky břišní.

Riziko komplikací úměrně narůstá s intenzitou následných léčebných intervencí (papilosfinkterotomie, extrakce litiázy, litotrypse, drenáže, dilatace stenóz). Nejčastějšími komplikacemi jsou: akutní pankreatitida (do 1 %) a cholangitida (do 0,8 %).

Významnou součástí ERCP je posouzení Vaterovy papily a jejího okolí a možnost odběru tkáně k histologickému nebo cytologickému vyšetření bioptickými kleštěmi nebo kartáčkem.

Perkutánní transhepatální cholangiografie (PTC) se užívá k vyšetření žlučových cest ve stejných indikacích jako ERCP. Pro větší invazivitu a větší riziko komplikací se však uplatní až po selhání transpapilárního přístupu.

Hlavní indikací jsou stavy spojené s obstrukčním ikterem před plánovanou perkutánní transhepatální drenáží (PTD) a transhepatální cholangioskopií. Přímý pohled do žlučových cest je možný retrográdním transpapilárním nebo antegrádním transhepatálním přístupem.

Vyšetření žlučovodů přímým pohledem pomocí tenkých cholangioskopů přes Vaterovu papilu je méně invazívní a je zatíženo menším počtem komplikací. Hlavní indikací jsou nálezy, které neobjasní ani cytologické a histologické vyšetření materiálu získaného při ERCP.

V posledních letech se stále více uplatňuje cholangioskopie bezprostředně v průběhu biliární chirurgie z laparotomie nebo laparoskopickou cestou.

Žlučové kameny

Žlučové kameny a jejich komplikace patří k nejčastějšímu postižení žlučových cest. Většina konkrementů je přítomna ve žlučníku, mohou se však nacházet v jakékoliv části žlučovodů.

Cholecystolitiáza

Cholecystolitiáza postihuje až 20 % dospělé populace. Je častější u žen a výskyt stoupá s věkem nad 40 let. Cholecystolitiáza je častou příčinou nemocnosti a její komplikace jsou také příčinou smrti. Převažují konkrementy cholesterolové, rtg nekontrastní. Méně časté jsou kameny pigmentové, rtg kontrastní.

Vznik černých pigmentových konkrementů souvisí s hemolýzou a jaterní cirhózou. Hnědé pigmentové kameny vznikají často ve žlučových cestách mimo žlučník při infekci žluče a biliární obstrukci. Nejčastěji je cholecystolitiáza asympomatická (až v 70 %), kdy je náhodně zjištěna při USG vyšetření břicha.

Ke komplikacím dochází ve 3–5 % v podobě cholecystitidy, pankreatitidy, choledocholitiázy, obstrukčního ikteru, cholangitidy, biliodigestivní píštěle nebo biliárního ileu. Zřídkakdy vyvolá cholecystolitiáza, většinou komplikovaná zánětem, útlak společného hepatiku se vznikem obstrukčního ikteru (Mirizziho syndrom).

Specifickým klinickým příznakem symptomatické cholecystolitiázy je biliární bolest. Ta většinou nemá typický kolikovitý průběh. Vzniká náhle a je lokalizovaná do pravého podžebří nebo epigastria, někdy kolem pupku, ale i v levém podžebří. Nikoliv vzácně se projeví bolestí v zádech nebo pod pravou lopatkou.

Často je doprovázena zvracením. Obtížím může předcházet objemná a tučná strava, fyzická i psychická zátěž. Biliární dyspepsii v podobě pocitu plnosti, nadýmání, plynatosti, říhání a nesnášenlivosti tučných jídel nepovažujeme za charakteristický příznak cholecystolitiázy.

Tyto známky často doprovázejí i řadu jiných organických a funkčních poruch. V průběhu biliární koliky je nápadný neklid nemocného, někdy vegetativní reakce s bledostí a opocením, zvýšená teplota a subikterus. Břicho je často meteoristické, palpačně citlivé, typicky v místě žlučníku (Murphyho příznak).

U nemocných s asymptomatickou cholecystolitiázou jsou výsledky laboratorních vyšetření obvykle ve fyziologickém rozmezí. U symptomatických pacientů tato vyšetření zachytí zvýšení hladiny urobilinogenu a bilirubinu v moči, mírnou leukocytózu, několikanásobné zvýšení aktivit transamináz a může být zvýšena hladina bilirubinu v séru.

Diagnostickou metodou k detekci cholecystolitiázy je USG. Ostatní vyšetřovací metody (nativní snímek břicha, cholescintigrafie a ERCP) mají jen omezený význam a využijí se z diferenciálně diagnostických důvodů. Výrazný trvalý nebo intermitentní obstrukční ikterus je známkou komplikací.

Jedinou racionální a účinnou léčbou symptomatické cholecystolitiázy je laparoskopická nebo klasická laparotomická cholecystektomie. Ta je indikována také u rizikových skupin (diabetici, imunokompromitovaní jedinci, nemocní s anomáliemi žlučníku či polypy žlučníku) i v případě asymptomatické litiázy. Ostatní asymptomatičtí pacienti s cholecystolitiázou léčbu nevyžadují.

Choledocholitiáza

Přítomnost konkrementů v choledochu je ve většině případů sekundární, kdy kameny přicházejí ze žlučníku. Zjistí se až u 30 % nemocných cholecystolitiázou. Primární konkrementy v choledochu vznikající de novo souvisejí s infekcí žluče, stázou nebo cizorodým materiálem.

Většina konkrementů v choledochu se klinicky projeví (70 %).

Typickými příznaky jsou: kolikovité bolesti, obstrukční ikterus, akutní i chronická cholangitida či akutní i chronická pankreatitida. Dlouhotrvající, často anikterická cholestáza se může projevit až obrazem sekundární biliární cirhózy.

Jen u malé části nemocných může být choledocholitiáza asymptomatická. Výsledky laboratorních vyšetření mohou být zcela prosté patologických hodnot. Obvykle však dominují známky cholestázy nebo známky zánětu. Při komplikující akutní i chronické cholangitidě bývá prodloužený Quickův test a pozitivní hemokultura.

Diagnostickou metodou je přímá cholangiografie pořízená při ERCP nebo metodou PTC. Spolehlivost diagnostiky je vysoká a překračuje 95 %. Téměř stejně spolehlivými metodami je EUS a MRC.

Dominantní postavení v léčbě choledocholitiázy a z ní plynoucích komplikací zaujímá ERCP a na ni navazující endoskopické výkony (papilosfinkterotomie, extrakce litiázy Dormia košíkem a balónovým extraktorem, intrakorporální a extrakorporální litotrypse, endoskopické drenáže žlučových cest).

Po jejich selhání se uplatní metody invazívní radiologie navazující na PTC. Jen malá část nemocných s choledocholitiázou a jejími komplikacemi je léčena klasickou chirurgickou metodou – choledocholitotomií.

Záněty žlučových cest

Cholecystitida Zánět žlučníku je ve více než 90 % kalkulózní cholecystitidou, tedy s přítomnou cholecystolitiázou. Méně častá je cholecystitida bez přítomnosti litiázy – akalkulózní. Onemocnění může probíhat pod obrazem akutní cholecystitidy s vývojem komplikací: empyému, gangrény, perforace žlučníku se vznikem intraabdominálního abscesu či peritonitidy.

Akutní cholecystitida může přejít v chronickou. Ta však častěji probíhá skrytě od samého počátku. Klinický obraz zahrnuje soubor nenápadných příznaků břišního dyskomfortu, který navazuje na biliární koliku, až po těžký průběh se sepsí a rychlým nástupem obrazu náhlé příhody břišní s peritonitidou.

Obvykle původně kolikovitá bolest přechází ve stálou, tupou bolest nebo tlak různé intenzity s maximem pod pravým obloukem žeberním. Doprovodnými projevy mohou být plynatost, nadýmání, nauzea a zvracení. Typická je horečka. Asi u jedné třetiny nemocných je lehký ikterus.

Výrazná žloutenka je vždy projevem komplikací – cholangitidy, Mirizziho syndromu nebo choledocholitiázy. V objektivním nálezu dominuje palpační bolestivost v pravém podžebří. Někdy je hmatný hydropický žlučník nebo známky peritoneálního dráždění.

Laboratorní vyšetření demonstruje známky zánětu, lehké zvýšení bilirubinu a transamináz, někdy zvýšení amylázy séra. Při obstrukci žlučovodů nebo cholangitidě stoupá hladina ALP a GMT. Diagnóza se opírá o anamnézu, objektivní a laboratorní vyšetření a USG.

Nejlepším definitivním řešením je cholecystektomie. Konzervativní léčba akutní cholecystitidy zahrnuje klid na lůžku za hospitalizace, zastavení perorálního příjmu, podávání spazmolytik, analgetik, antibiotik a rehydratace. Při komplikacích způsobených obstrukcí žlučových cest je na místě ERCP s případnou papilosfinkterotomií, extrakcí choledocholitiázy nebo drenáží žlučových cest.

Cholangitida Jde o infekční zánět žlučovodů, který může mít průběh od lehké formy až po těžkou, purulentní, život ohrožující infekci, vedoucí k sepsi. V desetině případů je onemocnění provázeno hypotenzí, šokem a vysokou mortalitou (35 %).

Mitigovaný průběh oligosymptomatický, především u nemocných ve vyšších věkových skupinách (nad 70 let), je však stejně nebezpečný. Svojí chronicitou a vývojem sekundární biliární cirhózy má fatální důsledky (jaterní selhání).

V 90 % případů je cholangidita doprovázena částečnou nebo úplnou obstrukcí žlučovodů. Infekce proniká do žlučových cest ze střeva ascendentně Vaterovou papilou, bilioenterálními píštělemi nebo anastomózou.

Možná je hematogenní cesta portálním řečištěm i lymfogenní šíření. Infekce je ve většině případů kombinovaná (více než v 70 %). Nejčastější patogeny ve žlučových cestách při cholangitidě: Escherichia coli, Klebsiella, pseudomonády, enterokoky, Enterobacter, Proteus, anaerobní baktérie (Bacteroides, Clostridium).

Typickým projevem onemocněním je Charcotova trias: kolikovitá bolest, septická teplota a ikterus. Syndrom doplňují ještě pruritus, zvracení, hepatomegalie, splenomegalie, jaterní insuficience a krvácivé projevy. Mitigovaný průběh může být dlouhou dobu zcela nenápadný a jediným projevem onemocnění jsou jen laboratorní známky zánětu (vysoká sedimentace erytrocytů, vysoký CRP).

Anamnéza, objektivní a laboratorní nález cholestázy s projevy zánětu, mohou být diagnosticky dostatečné. Hemokultura je pozitivní jen u jedné třetiny nemocných. Chronické formy doprovází anémie, těžké formy potom metabolická acidóza. USG vyšetření žlučových cest nemusí zachytit žádné změny.

Nejpřínosnějším vyšetřením je ERCP. Mikrobiologické vyšetření žluči je přínosné, ale málo využívané. Zásady terapie zahrnují následující komplex opatření: antibiotika i. v., dekomprese žlučových cest, suplementace tekutin a minerálů, parenterální výživa. Dostatečná drenáž žlučových cesta je zásadní.

První volbou je drenáž při ERCP (papilosfinkterotomie, extrakce litiázy, dilatace stenóz, nazobiliární nebo duodenobiliární drenáž). Po selhání ERCP pak drenáž cestou PTC. Chirurgické řešení je provázeno vysokou mortalitou (až 30 %).

Ještě před ERCP podáváme intravenózně širokospektrá antibiotika dosahující vysoké koncentrace ve žluči (cefoperazon, ureidopeniciliny, fluorochinolony, cefamandol).

Onemocnění Vaterovy papily

Mezi nejzávažnější organická postižení v oblasti Vaterovy papily patří nádory. Neoprocesy vznikající v této oblasti označujeme jako ampulomy. Mohou mít biologicky benigní nebo maligní charakter. Přestože je většina z nich maligní, mají jednoznačně nejlepší prognózu ze všech nádorů žlučového systému.

Představují okolo 1,5 % všech nádorů zažívacího traktu. Jejich výskyt stoupá s věkem a postihují stejně často muže i ženy. Až 78 % karcinomů Vaterovy papily je v době diagnózy resekabilních. Prognóza nemocných je závislá na časnosti diagnózy a typu nádoru.

Nejvýznamnějším a poměrně časným klinickým příznakem je cholestáza, často nebolestivý ikterus, cholangitida a pankreatitida. Váhový úbytek, bolesti břicha a anémie jsou spíše příznaky pozdní. Poměrně často si nemocní stěžují na změny frekvence i konzistence stolice. Zřídka je patrná steatorea.

Častým průvodním onemocněním je adenom nebo karcinom tračníku (až v 1/3 případů). Kolonoskopie je nezbytným doplňujícím vyšetřením. Diagnostika se opírá o histologické vyšetření bioptických vzorků odebraných při ERCP. Malignita může vycházet ze sliznice duodena, terminální části choledochu nebo pankreatického vývodu.

Biopsie odebraná kleštěmi z povrchu nemusí být vždy reprezentativní. Při histologickém nálezu adenomu se může karcinom skrývat v hlubších vrstvách. Je proto vhodnější provést další odběr po endoskopické papilosfinkterotomii.

Odběr vzorků polypektomickou kličkou z celé prominující Vaterovy papily zvýší pravděpodobnost přesného vyšetření. Stěr tkáně kartáčkem je přínosem pro diagnostiku u ampulomů rostoucích intraluminálně (uvnitř ampuly Vaterovy papily).

Makroskopicky rozlišujeme formu intramurálně prominující (balónovitý tvar papily), zevně prominující (květákovitý útvar), ulcerující a infiltrující. Balónovitý tvar papily může být zaměněn za papilu se zaklíněným konkrementem. K rozlišení přispěje endoskopická ultrasonografie.

Ta se uplatní také v lokálním stagingu tumorů a často určí i strukturu, z níž nádor vychází. Vedle CT, MRI a EUS je však nejspolehlivější zobrazovací metodou ERCP. Léčba ampulomů závisí na klinickém stavu nemocných a rozsahu postižení.

V případě nízkého operačního rizika je první metodou volby pro léčbu adenokarcinomu Vaterovy papily duodenopankreatektomie. U nemocných s vysokým operačním rizikem a u neinfiltrujících papilárních forem je alternativou lokální excize.

U adenomů bez známek invaze je jako první indikováno endoskopické odstranění. Dočasná endoskopická duodenobiliární drenáž je na místě k léčbě cholangitidy a obstrukčního ikteru před definitivním řešením. Paliativní léčbou je trvalá biliární drenáž.

Benigní léze Vaterovy papily a jejího okolí mohou být příčinou jinak nevysvětlených bilárních kolik, intermitentní cholestázy nebo ikteru. Chronické zánětlivé fibrózní změny Vaterovy papily vznikají nejčastěji v souvislosti se spontánním odchodem choledocholitiázy.

Vzácněji jsou pozdními komplikacemi endoskopické papilosfinkterotomie. Výsledkem je vznik stenózy Vaterovy papily. Dysfunkce papily způsobená dyskinezí Oddiho svěrače bez organické stenózy může mít shodné klinické projevy.

Podobný klinický obraz mohou vyvolat parai peripapilární divertikly duodena nebo cysty duodenální stěny. Diagnostika a léčba benigních onemocnění v oblasti Vaterovy papily je mnohdy velmi svízelná.

Nádory žlučového systému

Benigní nádory se v této oblasti vyskytují zřídka. Papilomy, adenomy a adenomyomy žlučníku jsou většinou odhaleny zcela náhodně, neboť jsou obvykle asymptomatické.

Adenomy v podobě polypů ve žlučníku větší než 1 cm jsou významné svým maligním potenciálem a musí být odstraněny. Cholestáza, cholangitida nebo hemobilie mohou být raritním klinickým projevem benigních nádorů žlučových cest.

Karcinom žlučníku Karcinom žlučníku je nejvýznamnějším zhoubným nádorem žlučových cest. Je častější u žen a za přítomnosti choletitiázy. Kalcifikovaný (porcelánový) žlučník a chronická infekce tyfem a paratyfem jsou stavy mimořádně náchylné ke vzniku karcinomu.

Na počátku onemocnění jsou příznaky zcela necharakteristické a nespecifické. Obraz akutní cholangitidy nebo obstrukčního ikteru jsou příznaky časté, avšak obvykle pozdní. USG může zvýšit podezření na malignitu žlučníku. Odlišení od změn při chronické cholecystitidě je však v počátečních stadiích prakticky nemožné.

Poněkud přesnější je CT. Obě metody odhalí karcinom žlučníku v 60–70 % případů. ERCP indikovaná u ikterických nemocných zobrazí stenózy žlučovodů. I přes využití nejmodernějších vyšetřovacích metod je správná předoperační diagnóza stanovena jen u poloviny postižených.

Prognóza karcinomu žlučníku je jedna z nejhorších. V naprosté většině případů je v době diagnózy stav neoperabilní a u 50 % jsou již přítomny vzdálené metastázy. Jen 14 % postižených přežívá 1 rok.

Pětileté přežití je možné u nemocných, u nichž je karcinom žlučníku zjištěn náhodně po cholecystektomii provedené z jiných důvodů. Jedinou terapeutickou možností je velmi často pouze paliace ke zlepšení kvality dožití. Metodou první volby je endoskopická drenáž žlučovodů k odstranění jejich obstrukce.

Karcinom žlučových vývodů (cholangiokarcinom) Vysoce rizikovou skupinou jsou nemocní s primární sklerozující cholangititidou a ulcerózní kolitidou. Riziko se dále zvyšuje, pokud je ulcerózní kolitida komplikována neoplazií (adenom, karcinom) kolon a rekta.

Dalšími rizikovými skupinami jsou nemocní s kongenitální jaterní fibrózou, cystami žlučovodů, Caroliho nemocí, polycystickou chorobou jater a von Meyenburgovým komplexem. V oblasti Asie je vysoká incidence cholangiokarcinomu dávána do souvislosti s parazitárními chorobami (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverriny).

Nejčastější lokalizací malignity je oblast společného hepatiku a jeho junkce, kdy nádor postupuje do obou hepatiků a často prorůstá do jater. První zprávu o této lokalizaci cholangiokarcinomu podal v roce 1965 Klatskin. Pokud je nádor omezen na jeden z hepatiků, nemusí vyvolat kompletní obstrukci a ikterus může chybět.

Méně často postihuje choledochus. Lokální i vzdálené metastázy (v játrech, žlučníku, peritoneu, abdominálních uzlinách, bránici) jsou zjišťovány jen u poloviny nemocných. Rozlišujeme formu infiltrující, nodulární a papilární. Nodulární forma má nejlepší prognózu, je však méně častá.

Histologicky jde většinou o mucin sekretující adenokarcinom. Většina nemocných je starších 60 let, častěji mužského pohlaví. V úvodu jsou klinické projevy shodné s příznaky primární biliární cirhózy. Na období pruritu navazuje bezbolestná obstrukční žloutenka.

U poloviny nemocných zjišťujeme periody intermitentního ikteru. Asi u jedné třetiny postižených je první známkou cholangitida. Váhový úbytek, nechutenství a nauzea mohou předcházet ikterické fázi. Asi 30 % nemocných si stěžuje na bolesti pod pravým žeberním obloukem nebo v epigastriu.

V případě postižení choledochu pod odstupem cystiku je zjišťováno Courvoisierovo znamení. Diagnostika se opírá o laboratorní známky ikterické nebo anikterické cholestázy. Antimitochondriální protilátky nejsou přítomny a alfa-fetoprotein se nezvyšuje. Může být i výrazná anémie.

Neinvazívní vyšetřovací metody (USG, CT, MR, EUS) zobrazí nádor, určí jeho velikost i vztah k okolním orgánům. Avšak nejspolehlivějšími diagnostickými metodami jsou ERCP nebo PTC. Cholangiogram znázorní stenózy žlučových cest v typické lokalizaci, případně se suprastenotickou dilatací žlučovodů.

Z cholangiografického obrazu je však velmi obtížné odlišit podobné změny u nemocných s AIDS a především s primární sklerozující cholangitidou. ERCP umožňuje odběr vzorků k cytologickému a histologickému průkazu onemocnění. Maligní buňky mohou být zachyceny v 60–70 % případů.

V léčbě těchto nádorů byl zaznamenán díky včasné diagnostice a operační technice výrazný pokrok. Resekabilita se zvýšila z 10 na 40 % a roční přežití po kurativní resekci dosahuje 70 % operovaných. Střední doba přežití po agresivních resekcích včetně parciálních resekcí jater dosahuje 3 let.

U neoperabilních pacientů je na prvním místě endoskopická paliace. Pokud se kombinuje s perkutánním transhepatálním přístupem, tzv. vstřícnou metodou (rendez-vous), je úspěšnost až 90 %. V případě selhání retrográdního postupu je PTC zavedení stentů stejně efektivní.

Sklerozující cholangitida

Primární sklerozující cholangitida Jde o chronické cholestatické onemocnění charakterizované idiopatickým, fibrotizujícím, stenozujícím a segmentárním zánětem extrahepatálních a intrahepatálních žlučových cest. V pokročilém stadiu vede k rozvoji bilární cirhózy, portální hypertenze a jaterního selhání.

Morfologickým a patogenetickým podkladem onemocnění je nevysvětlitelná extenzívní fibrotizace žlučovodů a intrahepatická periduktální fibróza se zánětlivým procesem při alterované imunitní reakci. Tuto hypotézu podporuje skutečnost, že 75–95 % nemocných trpí současně idiopatickým střevním zánětem, nejčastěji ulcerózní kolitidou.

Za spouštěcí mechanismy jsou považovány portální bakteriémie, virová infekce žlučových cest, vliv bakteriálních toxinů ze střeva nebo ischémie žlučovodů. U nemocných zjišťujeme často imunologické abnormality.

K odchylkám v humorální imunitě patří hypergamaglobulinémie, přítomnost cirkulujících orgánově nespecifických protilátek či autoprotilátek. V buněčné imunitě patří mezi nejvýznamnější odchylky větší přítomnost T-lymfocytů CD4+ a CD8+ v zánětlivém infiltrátu.

Onemocnění není příliš časté. Klinický obraz je výrazně modifikován současně probíhajícím idiopatickým střevním zánětem a teprve laboratorní známky anikterické cholestázy vedou k důkladnému vyšetření.

Nejsou ale výjimkou nemocní, u kterých je ikterická cholestáza prvním příznakem primární sklerozující cholangitidy a nespecifický střevní zánět se manifestuje později. K častým příznakům patří více či méně výrazný pruritus, únavový syndrom, váhový úbytek a horečnaté stavy jako klinický projev rekurentní cholangitidy.

Výrazný ikterus je příznakem pozdním, stejně jako hepatomegalie, splenomegalie, hyperpigmentace a xantomatóza. Kromě nespecifických střevních zánětů bývá toto onemocnění sdruženo s dalšími chorobami: celiakální sprue, sarkoidóza, chronická pankreatitida, revmatoidní artritida, tyreoiditida, kolagenózy, autoimunitní hemolytická anémie a řada dalších.

Diagnóza se opírá o tři základní kritéria: klinické a laboratorní známky cholestázy, změny na žlučovodech cholangiogramu při ERCP a histologický nález. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit primární biliární cirhózu, chronickou aktivní hepatitidu, sekundární chronickou hnisavou cholangitidu a sekundární sklerozující cholangitidu.

Prognóza onemocnění závisí na délce asymptomatického období a je limitována fatálními komplikacemi – cholangiogenním a kolorektálním karcinomem. V konzervativní léčbě se uplatní medikace ursodeoxycholovou kyselinou.

Sekundární sklerozující cholangitida Obraz podobající se primární sklerozující cholangitidě může být způsobem i jinými mechanismy.

Příčiny sekundární sklerozující cholangitidy jsou četné: choledocholitiáza, trauma žlučových cest, invazívní výkony na žlučovodech, ischemické poškození, chemoterapie, infekční příčiny, kongenitální anomálie, malignity, amyloidóza.

Na rozdíl od primární sklerozující cholangitidy je však postižení žlučovodů obvykle především v oblasti extrahepatální a perihilózní. V důsledku chronické cholestázy potom vznikají patologické změny v játrech. Diferenciální diagnostika bývá často obtížná až spekulativní.

Významnou roli zde hraje anamnéza a přímá biligrafie cestou ERCP. Kromě léčby zaměřené na základní onemocnění, vedoucí k sekundární sklerozující cholangitidě, bude společným terapeutickým postupem zajištění drenáže žlučových cest a léčba antibiotiky.

Pooperační a potramautické stavy na žlučových cestách

Řada stavů, které komplikují standardní otevřenou i laparoskopickou cholecystektomii, stejně jako penetrující či tupá poranění břicha nebo chirurgické výkony v blízkosti žlučových cest mají příčinu v postižení extrahepatálních žlučovodů.

Jde také o komplikace v souvislosti s transplantací jater, operacemi pro onemocnění slinivky břišní a vředovou chorobu. ERCP nabízí nejpřesnější diagnostiku klinických příznaků, kterými se biliární komplikace mohou projevit.

Cholangiogram může zobrazit striktury, přerušení žlučovodů, biliární píštěl, stenózy, příznak slepého vaku a různé příčiny obstrukce s defekty v náplni kontrastní látky. ERCP je v takových situacích často metodou nejen diagnostickou, ale současně léčebnou.

Terapeutická endoskopie biliárního traktu nabízí pro léčbu pooperačních a potraumatických stavů následující efektivní procedury: papilosfinkterotomii, nazobiliární a duodenobiliární drenáže, dilatace stenóz a extrakce konkrementů. Ve většině případů se daří odstranit ponechaný konkrement.

Lze dosáhnout zhojení biliární píštěle a je možné endoskopicky léčit biliární stenózy a striktury. Velká devastující poranění, kompletní přerušení nebo úplné obstrukce žlučových cest však endoskopicky řešit nelze.

Benigní striktury žlučovodů

Představují krátká zúžení průsvitu, jejichž patogeneze není jednotná. V 95 % jde však o striktury v souvislosti s chirurgickými výkony na žlučovém systému včetně žlučníku. Dalšími příčinami jsou: sklerozující cholangitida, Mirizziho syndrom, pankreatitida, otevřená i tupá poranění břicha, kongenitální vývojové vady, radioterapie, resekce nebo transplantace jater.

Typickým klinickým obrazem je cholestáza. V průběhu měsíců, někdy i let, se původně anikterická cholestáza mění v obstrukční ikterus. Přechod v hepatocelulární žloutenku je známkou biliární cirhózy. Prognóza závisí na délce trvání cholestázy a na stupni postižení jaterní tkáně.

Negativní USG nález striktury nevylučuje. Diagnostickou metodou je pouze cholangiogram (ERCP, MRCP nebo PTC). Endoskopická drenáž při ERCP je jednoznačně indikována pro léčbu cholangitidy nebo obstrukčního ikteru i k zahájení léčby striktury žlučovodů bez těchto komplikací.

Bez chirurgické intervence lze dosáhnout léčebného efektu až v 80 %. Metodou volby jsou chirurgické korekce a reparace nebo metody intervenční radiologie (PTC).

Všechny tři metody – chirurgická, endoskopická i radiologická – jsou v léčbě striktur možné. Volba závisí na anatomických poměrech, klinickém stavu nemocného, dokonalé mezioborové spolupráci a dostupnosti jednotlivých specialistů.

Doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph. D.

e-mail: vlastimil.prochazka@fnol.cz

Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN Olomouc, II. interní klinika

*

Literatura

BRODANOVÁ, M., a spol. Onemocnění žlučníku a žlučových cest. Praha : Grada Publishing, 1998.

EHRMANN, J., PROCHÁZKA V., SCHNEIDERKA, P. Diferenciální diagnostika ikteru. Postgrad Med, 2001, 3, s. 912926.

FRIČ, P., RYSKA, M. Digestivní endoskopie a laparoskopická chirurgie. Praha : Grada Publishing, 1995.

LUKÁŠ, M. Primární sklerózující cholangitida a idopatické střevní záněty. Praha : Astra pharmaceuticals, s. r. o., 1996.

MAŘATKA, Z. Gastroenterologie. Praha : Karolinum, 1999.

PROCHÁZKA, V. Flexibilní endoskopie v diagnostice a léčbě choledocholitiázy. In DUDA, M., CZUDEK, S., et al. Miniinvazivní chirurgie. Třinec : Nemocnice Podlesí, 1996, s. 220–230.

PROCHÁZKA, V. ERCP v diagnostice a léčbě komplikací laparoskopické cholecystektomie. Čes a Slov Gastroent, 1999, 53, s. 140–144.

PROCHÁZKA, V., KRAUSOVÁ, D., KOĎOUSEK, R., ZÁMEČNÍKOVÁ, P. Foreign Material as a Cause of Choledocholithiasis. Endoscopy, 1999, 5, p. 383–385.

SCHERLOCK, S., DOOLEY, J. Diseases of the Liver and Biliary System. 10th ed, Oxford : Blackwell Science, 1997.

ZÁDOROVÁ, Z., DVOŘÁK, M., HAJER, J. Endoscopic Therapy of Benign Tumors of the Papilla of Vater. Endoscopy, 2001, 4, p. 345–347.

**