Prim. MUDr. Jiří Kozák
Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, FN Motol, Praha
Klíčová slova
deklarace • chronická bolest • akutní bolest • nocicepce • analgetika
Chronické bolestivé stavy a jejich léčení jsou celosvětovým problémem s dopadem nejen na zdravotní stav obyvatel, ale i na celý sociálně-ekonomický systém zemí. Dokladem toho jsou stále rostoucí snahy zdravotnických organizací tyto problémy zveřejňovat a ve snaze o jejich řešení oslovovat i nadnárodní politické instituce. Ve dnech 8.–13. 10. 2001 proběhl „Evropský týden proti bolesti“ (European Week Against Pain), který byl podpořen i diskusí v Evropském parlamentu (9. října 2001). Při této příležitosti byla zveřejněna evropskou algeziologickou organizací EFIC (European Federation of IASP Chapters) „Deklarace o chronické bolesti“, z níž uvádíme zkrácenou verzi(1).
Deklarace EFIC o chronické bolesti jako důležitém problému zdravotnictví a samostatném onemocnění ve vlastním slova smyslu
„Bolest je důležitý evropský zdravotnický problém. Ačkoliv akutní bolest může být považována za symptom onemocnění či úrazu, chronická a opakující se bolest je specifickým zdravotnickým problémem, samostatným onemocněním.“
Prevalence chronické bolesti: přestože nejsou k dispozici vyčerpávající údaje pro Evropskou unii, chronická bolest je rozšířeným problémem. Několik nedávných, na veřejnost zaměřených výzkumů prokázalo a zdůraznilo skutečnost, že až 50 % dospělých jedinců trpělo jedním či více typy bolestí nebo obtížemi.
V podstatných částech výzkumů o bolesti byly posuzovány oba druhy bolestí, akutní i chronická, a počty postižených stoupaly v souladu s rostoucím věkem zkoumaných skupin. Mezi nejvíce rozšířenými chronickými bolestivými stavy byly bolesti dolních zad, artritidy a opakující se bolesti hlavy (včetně migrén). Tyto stavy jsou tak běžné, že jsou mnohdy považovány za normální a nedílnou součást života. Ačkoliv málo lidí umírá na bolest, mnoho umírá v bolesti a ještě více jich s bolestí žije.
Sociální výdaje na chronickou bolest: jestliže akutní bolest je definována jako krátkodobý a limitovaný proces, chronická bolest se stává dominantou života a dotýká se pacienta i jeho rodiny, přátel a ostatních blízkých. Navíc k zásadnímu narušení kvality života člověka trpícího bolestí a jeho okolí chronická bolest přináší značné finanční náklady na mnoha úrovních. Tím je míněno:
1. cena za zdravotní péči a léky,
2. nepřítomnost v zaměstnání a přerušení pracovního procesu,
3. ztráta příjmu,
4. snížená produktivita v ekonomickém systému a v domácnosti,
5. finanční náklady pro rodinu, přátele a zaměstnance,
6. náklady na kompenzaci nepřítomnosti v zaměstnání a na péči o rodinu.
Odpovědné autority hodnotí náročnost všeobecných finančních výdajů na chronickou bolest pro společnost na stejné úrovni jako u rakoviny a kardiovaskulárních onemocnění.
Nezbytnost všeobecného schválení deklarace o chronické bolesti jako zásadním zdravotnickém problému a nemoci ve vlastním slova smyslu na vládních úrovních: většina údajů o epidemiologii chronické bolesti, o lidském utrpení a sociálních výdajích je na poli léčby bolesti velmi dobře známá. Nicméně tyto údaje nejsou v medicínském světě, mezi pracovníky v sociální oblasti a celou veřejností vše obecně přijímány. K získání pozornosti k této problematice budou státní instituce v Evropě podporovat pacienty trpící chronickou bolestí:
1. snahou o zvýšení pozornosti k této zdravotnické oblasti, rozšířením sítě zařízení, která se zabývají chronickou bolestí, podporou vzdělávání v léčení chronické bolesti i výzkumu směřujícímu k objevům a poznatkům o nových směrech léčení;
2. podporou snahy specialistů v léčbě bolesti na národních úrovních k získání co nejvíce lidských a finančních zdrojů pro boj proti chronické bolesti.
Definice bolesti podle IASP
(International Association
for the Study of Pain)
Snahy o správnou definici bolesti byly poznamenány tendencemi ke stanovení bolestivého stavu jako následku poškození organismu bez ohledu na ostatní psychofyziologické reakce jedince. Tak například Sheringtonova definice označující bolest za obranný faktor imperativního obranného reflexu je nevyhovující pro nedostatečné zohlednění mechanismů chronické bolesti. V roce 1967 Merskey definoval bolest jako signál skutečného nebo potencionálního poškození tkáně. Z jeho názoru vychází znění definice IASP z roku 1979:
Bolest je nepříjemný smyslový a pocitový zážitek multidimenzionálního rázu ve spojení se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně a/nebo pojmy takové poškození popisující. Bolest je vždy subjektivní, je prožívána jako fenomén tělesný, není tedy důsledkem pouhého procesu senzorického vnímání(2).
Bolest akutní a chronická
Akutní bolest má užší definici ve smyslu reakce organismu signalizující poškození tkáně. Má význam fyziologický a napomáhá reparaci organismu, hojení, úniku ze stresové situace. Reakci se říká „fight or flight“. Soubor reakcí směřuje k pozitivnímu přeladění organismu k obraně. Akutní bolest, následující trauma nebo chirurgický výkon, vytváří informaci pro mozek o přítomnosti bolestivé stimulace nebo tkáňového poškození. Tento signál o akutní bolesti je užitečný a slouží též k adaptaci, varování jedince před nebezpečím, o nutnosti úniku či hledání pomoci. Akutní bolest je tedy přímým následkem bolestivé události a je správně definována jako symptom vzniklý na podkladě tkáňového poškození či nemoci. Nicméně u mnoha pacientů bolest pokračuje dlouho potom, co působila užitečně jako varovný signál a dlouho po vyléčení tkáňového poškození. Chronická bolest u těchto pacientů nebývá v přímé souvislosti s úvodním poškozením či nemocí, spíše je následkem sekundárních změn, i takových, které vznikají při systémové bolestivé reakci(1).
Chronická bolest je déletrvající stav, který v celé své šíři ztrácí účelný fyziologický charakter, působí negativně na veškerý bio-psycho-sociální stav osobnosti. Převážně sympatické reakce akutní bolesti zde nezastihneme v typické formě únikové reakce (rozšíření zornic, zvýšení TK). Dochází k psychickým poruchám popisovaným jako „bolestivé chování“, sociálním problémům, dominuje změna osobnosti i charakteru. Klasicky je popisováno trvání chronické bolesti v období 3–6 měsíců; tento časový údaj je však velmi individuální a v některých případech je zřejmé bolestivé chování v daleko kratším časovém období, a naopak někteří „odolní“ jedinci nevykazují známky bolestivého chování ani po mnoha měsících. Chronická bolest má na rozdíl od bolesti akutní odlišné fyziologické mechanismy, vytváří pohotovostní stav komplexu somatických a psychosociálních změn, které jsou nedílnou součástí chronického bolestivého stavu a přispívají k zátěži bolestí trpícího pacienta. To zahrnuje:
1. poruchy hybnosti a následné postižení svalů, kloubů;
2. postižení imunitního systému a stoupající vnímavost k nemoci;
3. narušení spánku;
4. ztrátu chuti k jídlu a poruchy výživy;
5. závislost na lécích;
6. nadměrnou fixaci na rodinné příslušníky a ošetřující personál;
7. nadužívání a zneužívání zdravotnického systému;
8. snížení pracovní výkonnosti nebo pracovní neschopnost, invaliditu;
9. izolaci od společnosti a rodiny, duševní poruchy;
10. úzkost, strach;
11. nevůli, frustraci, deprese, sebevražednost.
Loeser a Cousins v roce 1982 publikovali konceptuální model bolesti, který umožňuje sestavit terapeutický program intervence. Model rozlišuje čtyři komponenty: nocicepci, bolest, utrpení a bolestivé chování(3).
Nocicepce je zde definována jako senzorický vjem. Bolest, jak je zřejmé z její definice, může být přítomna i bez nocicepce. Takovými typy bolestí jsou např. bolesti talamickécentrální nebo deaferentační. Utrpení je psychickou reakcí na bolest, souvisí úzce s dlouhodobou alterací osobnosti, negativními emocemi. Bolestivé chování je často jediný objektivně hodnotitelný projev bolestivého stavu – grimasování, účelové a forenzní chování, vydírání okolí, trestání rodiny apod. Ke zvládání psychosociální patologie se používají nejčastěji kognitivně- -behaviorální psychoterapeutické metody.
Historie organizované léčby bolesti je poměrně krátká a má své kořeny v zámoří. V roce 1961 byla založena první „Pain Clinic“ Johnem Bonicou (Obr. 1), ve městě Tacoma ve státě Washington. Dalším mezníkem v tomto oboru bylo založení IASP (Mezinárodní organizace pro studium bolesti) v roce 1973 v USA. Tato společnost sdružuje množství lékařů různých oborů z celého světa. V naší zemi byla založena SSLB (Společnost pro studium a léčbu bolesti) v roce 1990. Naše organizace úzce spolupracuje s odborníky v ostatních zemích jak v rámci IASP, tak i v jeho evropské odnoži (EFIC). Z nutnosti vytvořit koncepci nového přístupu k problematice léčby bolesti a z iniciativy představenstva naší společnosti vzešel metodický pokyn pro budování pracovišť léčby bolesti (21. 4. 1992). Metodický návod byl vytvořen jako rámcová informace a opěrný bod pro budování pracovišť pro léčení bolesti. Těchto pracovišť je dnes kolem 70 v České republice a jsou různě strukturovaná – od ambulancí bolesti až po multidisciplinární pracoviště se superkonziliární službou na úrovni fakultních nemocnic.Pro informaci uvádím základní indikační kritéria k vyšetření pacienta na komplexním pracovišti léčby bolesti.
Indikace k vyšetření a léčení pacienta na multidisciplinárním pracovišti pro léčbu bolesti:
chronický bolestivý stav (trvající řádově měsíce);
stanovení vhodné a včasné diagnózy a terapie jako prevence chronifikace stavu s následnou léčbou na pracovišti, event. s doporučením léčby v místě bydliště;
specializované výkony antalgické (anesteziologické, neurologické, neurochirurgické atd.);
zdravotnický turismus pacienta trpícího chronickou bolestí;
bolestivá onemocnění vycházející z více systémů (vertebrogenní a postherpetická etiologie atd.);
méně obvyklé algické stavy (algodystrofie, fantomová bolest atd.);
bolestivé chování v rámci chronifikace stavu.
Indikace k přijetí pacienta k hospitalizaci na multidisciplinární pracoviště pro léčbu bolesti:
nutnost vyšetření a léčení pacienta, který není schopen z důvodů zdravotních, event. obtížného transportu docházet ambulantně;
zavedení invazívní techniky a stanovení optimální dávky analgezie pro pobyt v domácím prostředí;
těžký stav vyžadující komplexní reedukační program zaměřený somaticky i psychosomaticky;
úprava analgetické terapie u abúzu léků, odvykací programy;
polymorbidní rizikový pacient.
Fyziologické poznámky
Bolest je pro svou nezávislost na ostatních senzorických vjemech pojímána jako samostatná nozologická jednotka, má vlastní fyziologické mechanismy. Jako samostatná nozologická jednotka musí být vykládána i léčena.
Nocisenzory (nociceptory), receptory bolesti, jsou volná nervová zakončení, která jsou uložena v kůži (povrchová bolest – ostrá, ohraničená), svalech, kloubech, kostech (hluboká bolest – tupá, nejasně ohraničená). Rozeznáváme několik druhů nociceptorů: mechanoreceptory, reagující na mechanické dráždění nízkoprahového charakteru, termoreceptory, reagující na zvýšenou teplotu nad fyziologické hodnoty, a polymodální nociceptory, které reagují na mechanickou, chemickou i tepelnou stimulaci.
Podráždění nociceptorů má mnoho společných prvků se zánětlivým procesem. Na podráždění se podílí především prostaglandiny, histamin, serotonin, kininy, substance P. Nociceptory mění svůj práh, je možno vyvolávat senzitivaci i desenzitivaci těchto nervových zakončení. Jsou známy pojmy jako „tiché“ nebo „skryté“ nociceptory, které reagují až na silné bolestivé stimulace.
Vedení bolestivé informace z nocisenzorů je zprostředkováno nemyelinizovanými vlákny C nebo slabě myelinizovanými vlákny A d. Oba typy vláken přicházejí do zadních kořenů míšních, kde se nalézají vrstvy I–X dle Rexeda. Pro vedení bolesti jsou důležité vrstvy I, II, III, a V. V povrchních vrstvách jsou zakončenísomatosenzorických vláken, hlouběji se nalézají vlákna vedoucí bolest viscerálního původu. Na úrovni míšní je ovlivnění bolestivých impulsů způsobeno především sympatickým systémem. Mezisegmentální spojení vláken A d a C probíhá v Lissauerově traktu. V této oblasti je složitý regulační systém s důležitou funkcí buněk substantia gelatinosa Rolandi a buněk transmisních. Na přenos bolestivých impulsů byla vyslovena dodnes uznávaná teorie (Wall, Melzack – Gate control), u nás známá jako „hradlová (vrátková) teorie“. Vychází z poznatku, že rychlá vlákna (A a) jsou objemnější než pomalá vlákna (A d a C). Princip teorie spočívá v tom, že rychlá vlákna mohou modulovat aktivitu vláken pomalejších přes transmisní buňky a uzavírat tak „vrátka“ pro vedení bolesti pomalejšími vlákny. Pro lepší pochopení této teorie se uvádějí příklady z oblasti akupunktury a metod, které stimulují taktilní receptory (A a vlákna) k potlačení bolesti z hlubokých receptorů. Výzkumy z posledních let nepotvrdily zcela všechny předpoklady „vrátkové teorie“, přesto má tato teze dodnes velký didaktický význam.
Míšní vedení bolesti je zprostředkováno drahami spinotalamickými a dráhou spinoretikulotalamickou. Tyto dráhy, jak jejich název napovídá, ústí do RF mozkového kmene, dále do limbického systému a do mediálního talamu. Za nejdůležitější nocicepční oblast CNS je považován talamus. Vlákna A d vedou rychlou a ostrou bolest do ventrobazálního talamu, vlákna C vedou bolest dlouhodobou a tupou, končí v intralaminárních jádrech talamu. Na zpracování nocicepčních signálů se účastní mozková kůra, jejíž aktivita je nezbytnou podmínkou zpracování bolestivých impulsů.
Zejména u chronických bolestivých stavů vystupuje do popředí důležitost dalších struktur CNS, které jsou propojeny s RF. Jedná se o limbický systém, hypotalamus a locus coeruleus, odpovědné za emotivní a afektivní složku bolesti.
Endogenní mechanismy a descendentní inhibiční systémy ovlivňují v „opačném směru“ vnímání bolesti snížením aktivity centrálních nocicepčních systémů, resp. tlumením bolestivých počitků. V CNS jsou nejdůležitějšími oblastmi inhibiční aktivity periakveduktální šeď mezimozku a jádra raphe v RF. Je-li v těchto oblastech prováděna elektrická stimulace, dochází k prokazatelné analgezii. Stejného efektu můžeme dosáhnout aplikací opiátů. Endogenní opiátový systém se účastní významně na systému kontroly bolesti svými receptory a ligandy (endorfiny, enkefaliny, dynorfiny), tyto látky současně působí jako transmitery descendentního inhibičního systému.
Chronické bolestivé stavy neonkologického původu jsou běžně léčeny v mnoha oborech, zejména pak na úrovni lékařů první linie. V souhrnu diagnóz dominují onemocnění vertebrogenní. Tato skupina onemocnění je ovlivňována mnoha známými terapeutickými postupy. Dále se však setkáváme s některými chronickými bolestivými syndromy, které jsou velmi obtížně léčitelné a často jsou i chybně diagnostikované. Multidisciplinární přístup, s použitím nejúčinnějších analgetik (včetně opioidů), adjuvantních farmak i anesteziologických invazívních technik, je v těchto případech žádoucí. Uveďme si několik příkladů:
Přenesená bolest (referred pain) – viscerální bolest, která se projevuje v příslušném míšním segmentu zásobujícím oblast viscerální i povrchovou, šíří se v dermatomech(Haedovy zóny).
Fantomová bolest – bolest vnímaná v amputovaných částech těla, jejíž podstatou jsou projekce v centrálních strukturách a nemusí být vždy charakterizována v pojmech bolesti.
Talamická bolest – vyvolaná onemocněním, postižením ventrálních talamických jader, jedna z terapeuticky nejhůře ovlivnitelných bolestí. Onemocnění nejčastěji vzniká po CMP s jednostrannou symptomatologií, kde může přetrvávat změna motoriky a je současně přítomna výrazná bolest neurogenního typu (pálení, vystřelování, dysestézie apod.).
Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) – (dříve algodystrofie) – jedná se o onemocnění etiologicky různorodá, nejčastěji po úrazu končetin, a to horních. Rozlišujeme dva typy KRBS, z nichž druhý typ vzniká po postižení nervu a je též nazýván kauzalgie. KRBS dále dělíme do tří fází: fáze akutní (příznaky snížené činnosti sympatiku), fáze dystrofická (příznaky zvýšené činnosti sympatiku), fáze atrofická (ireverzibilní postižení všech tkání končetiny).
Terapeutické postupy
v léčbě bolesti
Nefarmakologické postupy
V léčbě bolesti zahrnují nefarmakologické postupy celou škálu technik a přístupů, které se používají v různých odvětvích medicíny. Zde zmiňme pouze stručný přehled nejčastějších postupů. Mezi běžné techniky používané v rehabilitačním lékařství patří využití široké škály metodik založených na působení fyzikálních metod: elektrického proudu, využití laseru jak v jeho přímém působení, tak prostřednictvím akupunkturních bodů, magnetoterapie, využití tekutýchmédií, ultrazvuk. Neradílek rozděluje nejčastější terapeutické rehabilitační postupy na působení teplem, chladem a elektroléčbu, mezi další terapeutické metody řadí trakce, manuální léčbu a léčbu pohybovou(4). Rehabilitace by měla být součástí pracovišť vyššího typu. Po kineziologickém rozboru pacienta na našem pracovišti nejčastěji používáme techniky mobilizační, trakční, reedukace pohybových stereotypů, nácvik relaxačních metod. Součástí RHB je i instruktáž LTV a speciální spinální cviky, také čínská gymnastika. Přínosné je i použití rehabilitačních postupů při současném použití anesteziologických technik (např. rehabilitace pacienta s bolestí zad při současné kontinuální epidurální analgezii).
Nejen k onkologii patří radioterapeutické postupy v rámci léčebného procesu, po užívají se i k potlačení bolesti z neonkologických příčin. Neurochirurgické metody využívají zásahy na nervových strukturách, které se účastní přenosu a vnímání bolesti.
Další skupinou nefarmakologických postupů používaných na algeziologických pracovištích je alternativní medicína. Akupunktura vznikla v Číně jako preventivní, diagnostická a léčebná metoda před sedmi tisíci lety, v 17. století jsou písemné zprávy o akupunktuře v Evropě a od 20. století se začíná tato metoda v Evropě více uplatňovat. Je zřejmé, že historicko-sociální kořeny této metody mají vliv na náhled společnosti i lékařů na její působení v léčebném procesu. Její úloha v orientální medicíně i v medicíně evropské je nesporně významná na rozdíl od metod, které vznikly později a stávají se často zdrojem kontroverzních názorů odborníků (homeopatie, aromaterapie, folioterapie atd.). Je důležité si uvědomit, že tato skupina terapeutických postupů může mít svou důležitou úlohu u chronického bolestivého stavu, pokud působí pozitivně na zdraví pacienta. U léčby chronické bolesti je nezbytná oblast psychologických a psychiatrickýchterapeutických metod. Z psychologických a psychiatrických aspektů je třeba zdůraznit, žebez těchto přístupů není možné správně posoudit a léčit pacienta trpícího chronickou bolestí. Z tohoto pohledu vidíme dva typypacientů. Jednak indikované téměř výlučně k anesteziologickému zásahu, event. další somatické léčbě, druhou skupinu tvoří typické somatoformní bolestivé poruchy, komplikované psychické nadstavby, sekundární psychické změny s minimální somatickou patologií. Cílem psychofyziologického vyšetření je vytvořit základní psychologickou charakteristiku pacienta, záchyt event. psychopatologie a posouzení psychofyziologického mechanismu bolesti pro stanovení hypotézy o poměru nocicepční, psychogenní, event. neuropatické komponenty. V rámci psychoterapie a psychorehabilitace se vychází ze základních kognitivně-behaviorálních přístupů. K těmto postupům můžeme přidružit i autogenní trénink, relaxační metody, hypnózu a přístrojové techniky jako bio-feed-back a audiovizuální sti mulaci.
V přehledu analgetických postupů je často opomíjena úloha anesteziologických postupů, které mohou být využity v každém stupni analgetické škály podle SZO. Některé se používají i bez použití dalších farmak (neurostimulační techniky), jiné používají za základ lokální anestetika (invazívní techniky, nervové blokády). Indikace těchto technik vystupuje do popředí například u III. stupně analgezie podle SZO, kde dobře indikovaná blokáda centrální, event. periferního nervu s kontinuální technikou a tunelizací může pacienta ušetřit výrazného útlumu při celkovém podání analgetik a psychotropních adjuvancií. Velmi účinné v invazívním léčení bolesti jsou sympatické blokády ať už v oblasti krční, hrudní či břišní, které mají širokou paletu použití především tam, kde je potřeba ovlivnit vegetativní změny, ale i u závažných nádorových a velmi bolestivých onemocnění. Kontinuální regionální blokády se často odlišují od běžných přístupů používaných v anesteziologické praxi. Speciální tunelizační techniky katétrů podkožím jsou důležité pro udržení katétru co nejdéle „in situ“. Je výhodné pacienta hospitalizovat a stanovit optimální diferencovanou blokádu, která je později využívána v domácím ošetření. Pomocí PCA (Patient Controlled Analgesia) je určení správné dávky snazší, ale použití přístroje není nezbytné. Kontinuální techniky je možné zavést nejen do centrálních kompartmentů (epidurálně či subarachnoidálně), ale i k většině periferních nervů a plexů. Tunelizace katétrů k domácímu využití kontinuální analgezie u chronických bolestivých stavů musí být přísně indikovány a pacient náležitě v tomto analgetickém postupu vycvičen a poučen i o možných nežádoucích účincích. Technika by měla minimálně narušovatkomfort pacienta a umožnit redukci jinou cestou podávaných analgetik.
Zvláštní skupinu tvoří tzv. „neuromodulační techniky“, které jsou již mnoho let využívány ve světě. V naší zemi se tyto techniky začínají používat díky snaze SSLB (Společnost pro studium a léčbu bolesti), na jejíž návrh byla vytvořena síť zařízení – multidisciplinárních center bolesti, která jsou oprávněna podle nařízení MZ ČR tuto metodu provádět. Jedná se celkem o šest zařízení v ČR. Tyto metodyjsou ekonomicky velice náročné, jsou přísně indikovány u nejzávažnějších bolestivých stavů, nejčastěji u stavů po opakovaných operacích páteře (FBSS – Failed Back Surgery Syndrome), dále například u komplexních regionálních bolestivých syndromů, méně často u bolestí fantomového typu. K nejrozšířenějším patří implantace programovatelných podkožních pump, u kterých je analgetická směs dávkována do subarachnoidálního prostoru a zevně jsou ovládané počítačovou technikou. Další metodou je míšní či periferní nervová stimulace, u které je zaváděna jedna či dvě elektrody do epidurálního prostoru, resp. do oblasti nervu. Tyto techniky jsou nejčastěji zaváděny s využitím perkutánních anesteziologických postupů (identifikace a punkce epidurálního prostoru, zavedení elektrody, tunelizace). Před zavedením těchto přístrojů je nutná správná indikace pacienta a velmi pečlivé a komplexní zhodnocení bolestivého stavu v multidisciplinárním týmu odborníků. Míšní stimulace (SCS – Spinal Cord Stimulation) je metoda známá již dlouhá léta (první implantace elektrod byla provedena v r. 1967 Shealym). V naší zemi byly již provedeny první implantace míšních i mozkových stimulátorů i prvních několika programovatelných pump s řízeným dávkováním morfinu do subarachnoidálního prostoru.
Tato technika je u nás zatím málo známá, ale její použití se začíná uplatňovat u nejzávažnějších bolestivých stavů.
Indikace k intraspinální aplikaci léků (zejména nociceptivní bolest)
Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) – syndrom přetrvávajících bolestí v oblasti zad a nohou po jedné či více operacích v této oblasti
Bolesti z nádorových příčin (např. difúzní onkologické bolesti)
Bolesti z nenádorových příčin (např. osteoporóza – zlomeniny nebo viscerální bolest)
Spasticita s bolestí (různé příčiny – RS, úraz – paraplegici aj.)
Indikace k neurostimulačním metodám (zejména neuropatické bolesti)
FBSS –zde s převahou bolestí v dolních končetinách
Arachnoitida a radikulopatie
Angina pectoris jinak léčebně či operačně neovlivnitelná, syndrom X
Ischemická choroba dolních končetin, Buergerova či Raynaudova choroba
Komplexní regionální bolestivý syndrom II. typu, I. typ je méně vhodný
Pahýlová bolest (fantomová bolest je méně vhodná)
Neuralgie různé etiologie
Talamická bolest (centrální bolest výjimečně)
Výjimečně bolest z nádorových příčin, zejména s výraznou neuropatickou složkou a dostatečnou dobou přežívání
Smíšené bolesti (obsahující obě základní složky bolesti – jak neuropatickou, tak nociceptivní) – FBSS, centrální bolest, např. po mozkových ischemických příhodách, poraněních CNS či míchy, postherpetická neuralgie, neuralgie trigeminu, fantomová bolest aj. – mají překrývající se indikace k oběma typům neuromodulační terapie a je nutné provést dostatečně validní zkoušky k ozřejmění vhodnosti jednotlivých neuromodulačních systémů.
Farmakologické postupy
Analgetika, antipyretika
Jde o nejběžněji používané léky, které potlačují a snižují vnímání bolesti typicky na periferní úrovni (zánětlivé fokusy, kosti, klouby, útroby) s minimálním ovlivněním vědomí, i když ovlivňují i centrální nervový systém v oblasti talamu a hypotalamu. Nejznámějším představitelem této skupiny je kyselina acetylsalicylová. Jedná se o nejpoužívanější analgetikum na světě, jehož celosvětová roční produkce je 50 tisíc tun. Má výrazný účinek analgetický a protizánětlivý, ale i celou řadu nežádoucích účinků, hlavně krvácivé projevy, vliv na jaterní a ledvinné funkce. Při podávání je třeba brát v úvahu hlavně ulcerogenní efekt na GIT, preparát neužívat nalačno, používat pufrované, efervescentní formy, event. preparáty s oxidem hlinitým. Při použití v LB s analgetickými farmaky kyselina acetylsalicylová zesiluje ulcerogenní účinek kortikosteroidů, zvyšuje plazmatické hladiny některých antidepresív, zpomaluje resorpci indometacinu a opioidů.
Dalším představitelem této skupiny je paracetamol, který má výrazné analgetické účinky a méně účinků nežádoucích. V některých zemích je používán již více než kyselina acetylsalicylová, bývá také indikován tam, kde jsou pro analgezii nevhodná nesteroidní antirevmatika, nebo je pacient obtížně toleruje. Opatrnosti v podávání je třeba u poruch jaterních a ledvinných funkcí. Je vhodný u pacientů, kde jsou kontraindikovány salicyláty. Jeho použití je indikováno u „periferních“ bolestivých stavů nezánětlivého původu. Častěji je indikován u dětí i ve výhodné formě čípků, event. formě intravenózní k zvládnutí horečnatých stavů i chirurgické bolesti. Při předávkování paracetamolem může dojít k těžkému poškození jater – u dospělých v dávkách nad 7 g, u školních dětí již od 3 g.
Tyto dva preparáty jsou základem pro kombinovaná analgetika, u kterých jsou přiřazené další složky k zesílení analgetického efektu, ale je zde často zvýšeno nebezpečí návyku. Jedná se o kofein, kodein, aminofenazon (ten je navíc kritizován pro prokázanou hematotoxicitu, kancerogenní a psychotropní účinek) a další.
Specifickou skupinou jsou tzv. spazmo analgetika, ve kterých je obsažena kombinace analgetika a spazmolytika. Používají se u bolestivých stavů spojených se stahy hladkého svalstva. Hlavními indikacemi jsou bolesti břicha, migrenózní obtíže, použití má být krátkodobé pro nebezpečí návyku a více nežádoucích účinků. Analgetickou složkou bývá nejčastěji derivát fenazonu, metamizol, kodein, kofein. Spazmolytickou složkou je papaverin, pitofen a další. Některé preparáty z této skupiny byly dokonce pro návykovost a zároveň množství vedlejších příznaků zakázány nebo inovovány (Spasmoveralgin – Spasmoveralgin Neo), jiné jako Quarelin, Algifen jsou považovány za poměrně bezpečné s menším rizikem návyku.
Nesteroidní antiflogistika (antirevmatika)
Představují skupinu látek užívaných dříve hlavně v revmatologii a u zánětlivých onemocnění. Díky svým chemickým vlastnostem jsou schopny se soustředit v místě zánětu a výrazně potlačit syntézu působků zánětu, hlavně prostaglandinů. Používají se stále častěji i jako analgetika. Jejich účinek analgetický je rychlejší než účinek protizánětlivý a jejich využití se stále rozšiřuje od bolestí útrobních a pohybového aparátu až k bolestem hlavy a migrénám. Jak již bylo uvedeno, zkoumá se využití těchto farmak i v rámci působení na centrální nervový systém. Z hlediskanežádoucích účinků je největším problémem této skupiny farmak účinek na trávicí systém, proto se nověji vyvíjejí léky se současnou ochranou žaludeční sliznice, s postupným vstřebáváním, event. s působením na více úrovních trávicího traktu, nebo preparáty s novým mechanismem účinku, které mají schopnost přednostně inhibovatcyklooxygenázu II (COX II), která je indukována v místě zánětu a zodpovídá za tvorbu prostaglandinů (meloxikam, nimesulid), či preparáty, které působí na cyklooxygenázu II přímo specificky (celekoxib, rolekoxib).
Rozdělení nesteroidních antirevmatik je prováděno tradičně podle jejich základní účinné látky – slabých kyselin. Takto je možno zařadit např. kyselinu salicylovou do skupiny karboxylových kyselin. Druhou velkou skupinou jsou deriváty kyselin enolových. V posledních letech je však nejrozšířenější dělení nesteroidních antirevmatik podle jejich schopnosti inhibice cyklooxygenázy I (COX-1), resp. II (COX-2). Mezi aktuálně nejužívanější preparáty u nás stále patří diklofenak, ibuprofen a jeho deriváty. Ze skupiny antirevmatik je nejrizikovější indometacin s možnými závažnými nežádoucími účinky na krvetvorbu, funkci ledvin i luciditu, kromě očekávaných negativních vlivů na GIT. Proto tento preparát indikujeme (ve formě tablet nebo čípků) pro akutní zhoršení stavů, ne pro chronickou medikaci.
Podávání nesteroidních antirevmatik – základní pravidla:
dávkování podle křivky obtíží pacienta – ranního, resp. večerního maxima;
znalost krátkodobě působících preparátů (diklofenak, ibuprofen, indo meta cin), dlouhodobě působících (naproxen, piroxikam) i preparátů retardovaných ke správnému dávkování;
redukce dávek a pravidelné kontroly u rizikových skupin s onemocněním funkce ledvin, jater, poruchami GIT a hematopoézy;
individualizovat dávkování vzhledem k rozdílné vnímavosti na antirevmatika a analgetika před nasazením terapie;
diagnostikovat hlavní oblast nocicepčního dráždění (kloubní pouzdro, synovie, kost, svalové spazmy atd.) a podle toho zvolit komplexní terapeutický plán;
používat správné formy antirevmatik – tabletové, čípkové, krémové, gelové i náplasťové formy s ohledem na žádaný maximální efekt a nežádoucí účinky farmak při celkovém podání.
===== Opioidní analgetika =====
Tato farmaka jsou pravidelně a podrobně popisována ve statích, které se týkají léčení onkologické bolesti, či v samostatných pracích o opioidech (viz recentní kniha Miloschewského). V tomto odstavci tedy zmiňuji pouze základní informace zejména ve vztahu k novějšímu používání opioidních analgetik v léčbě bolestí neonkologického původu.
Opioidy jsou farmaka užívaná k tlumení intenzívních bolestí. Podle původu je můžeme dělit na deriváty opia (morfin, kodein) nebo látky polosyntetické (oxykodon) a syntetické (pethidin, bezitramid). Jejich hlavní efekt je zprostředkován přes speciální receptory v centrálním nervovém systému. V organismu se vyskytují také přirozené opioidní látky (endorfiny), které se váží na stejné receptory a mají podobný účinek jako farmakologické preparáty.
Receptory dělíme na m (vazba morfinu), d (vazba pentazocinu) umístěné na úrovni mozku, na míšní úrovni receptory k (také morfin, pentazocin) a e (endorfiny, morfin). V této souvislosti je nutno podotknout, že dříve tradovaný názor o působení opioidů pouze na úrovni centrálního nervového systému není zcela správný. Výzkumy posledních let prokázaly i „periferní“ působení opiátů. Opiátové receptory byly prokázány v zánětlivé tkáni i v buňkách zánětu (lymfocyty, monocyty, makrofágy). Pro praxi jsou tyto skutečnosti velmi prospěšné, zejména při anesteziologických metodách (obstřiky, blokády atd.). Ze zkušenosti je známo, že periferně podaný opioid s lokálním anestetikem prodlužuje trvání anestetického účinku.
Základním představitelem této skupiny je morfin, který je zároveň stále nejpoužívanějším opioidem. Je důležité neustále bojovat proti zavedenému mýtu škodlivosti podávání opioidů. U terénních lékařů i některých specialistů existuje neopodstatněná obava z návykovosti na tuto skupinu farmak. Je prokázáno, že u pacientů trpících neztišitelnou onkologickou nebo benigní bolestí je tendence k návyku malá a psychická závislost se takřka nevyskytuje. Existuje mezinárodní studie o spotřebě morfinu v jednotlivých státech (v tunách). Je zajímavé, že výsledky přesně korelují s s úrovní analgetické péče ve sledovaných regionech. (Nejvyšší spotřeba je v USA a západoevropských státech, nejnižší v postkomunistických a rozvojových zemích.) V posledních letech se navíc dostupnost opiodních preparátů výrazně zvýšila, objevila se řada nových depotních tabletových preparátů (MST Continus, Vendal…), kde analgetický efekt trvá až 12 hodin. Stále více se také používají transdermální opioidy (Durogesic), a to zejména tam, kde pacient netoleruje p.o. preparáty, nebo nemůže přijímat farmaka perorální cestou. Ve vývoji jsou preparáty s účinností 24 i více hodin po podání jedné dávky. U opioidů běžně používaných po 4 hodinách odeznívá účinek. Výjimku představuje buprenorfin, bezitramid a piritramid, jejichž účinek je delší než u klasického morfinu. U běžných, nedepotních preparátů proto doporučujeme čtyřhodinový dávkovací interval. Při preskripci morfinu nejsme odkázáni pouze na injekční, resp. kapkovou formu. K terapii opioidy je nutno připomenout, že tam, kde vystačíme s méně potentními preparáty, event. kombinací s vhodnou pomocnou (adjuvantní) léčbou, je zbytečné a nevhodné jejich použití. Tolerance na opioidy si vyžaduje zvyšování dávek pro dosažení stejného analgetického účinku, event. i zkrácení dávkovacího intervalu. Zvyšování dávek opioidů však nepřináší výraznější riziko, protože tolerance se týká i jejich nežádoucích účinků. (Jsou známé případy, kdy pacient bez obtíží snáší i mnohasetmiligramové dávky morfinu denně bez větších nežádoucích účinků.) Toxikomanie ve své pravé podobě s fyzickou a psychickou závislostí se vyskytuje u pacientů s neztišitelnou bolestí ve velmi nízkém procentu (0,03–0,05 %), a proto mýtus o návykovosti na opioidy u těchto nemocných je zcela nepřípustný.
Pro léčbu chronické bolesti jsou velmi důležité znalosti preparátů II. stupně podle klasifikace SZO – slabých opioidů . Nejvíce rozšířeným je kodein, který je součástí mnoha kombinovaných analgetik (Korylan, Alnagon); je v této formě považován za málo vhodný k chronické medikaci. Retardovaná forma – dihydrokodein (DHC Continus) je však u chronických bolestí používán poměrně často, ovlivňuje především m-receptory a ve většině případů lze snadno dávky snižovat či preparát při ústupu bolesti vysadit. Tramadol je velmi rozšířeným generikem v této skupině a jeho účinek je nejen na m-receptorech, ale také ovlivňuje zpětné vstřebávání serotoninu a noradrenalinu, což je třeba vzít v úvahu u pacientů s chronickou medikací psychofarmaky či u těžkých hypertoniků. Staronovým preparátem na našem trhu je oxykodon (Oxycontin), který působí přednostně přes k-receptory a jeho přítomnost na trhu rozšiřuje možnosti terapeutické „rotace“ opioidů. V této souvislosti je zajímavé, že k-agonisté, kteří se používají v současné v klinické praxi (pentazocin, nalbufin), jsou současně antagonisty m-receptorů a vykazují při analgetickém účinku tzv .„ceiling“ efekt (stropový efekt účinku), který oxykodon nevykazuje(5). Dalším novějším preparátem na trhu je morfin sulfát s okamžitým uvolňováním (Sevredol) v perorální formě, který je přínosem v terapii tzv. průlomových bolestí při chronické terapii retardovanými opioidy. Lze jej také dobře využít k rychlé titraci optimální dávky opioidů, v premedikaci či k pooperační analgezii.
K základním zásadám v podávání opioidů patří upřednostnění perorální formy a až následně při malém účinku volit formy jiné (čípky, injekce apod.). Podávání analgetik má být podle hodin, tzn. že jednotlivé dávky jsou podávány v závislosti na trvání účinku a nečeká se na novou ataku bolesti. Je tedy nevhodné podávat léky až na požádání při rozvoji bolesti. Dalším postupem, který je doporučen SZO, je třístupňové schéma dávkování analgetik. Toto schéma je doporučeno pro onkologická onemocnění, ale s výhodou lze doporučit i pro chronické neztišitelné bolesti jiného původu.
Nejčastější nežádoucí účinky opioidů:
GIT obtíže – především nauzea, vomitus, obstipace, zvýšený tlak v biliárním systému;
kožní – alergická reakce, pruritus;
renální – při ledvinové nedostatečnosti až příznaky otravy, retence moči;
kardiorespirační – hypotenze, dechová deprese zvláště při počátečních dávkách, vyvolání astmatického záchvatu (metabolit dextropropoxyfenu – norpropoxyfen ve vyšších koncentracích působí kardiotoxicky);
CNS – sedativní, dysforický nebo častěji euforizující účinek (tremor až křeče po metabolitu pethidinu – norpethidinu).
Léčba opioidy se stává v posledních letech velkým otazníkem i výzvou pro zdravotnickou veřejnost. Diskuse kolem racionální léčby těmito preparáty se dostávají do popředí díky nárůstu spektra těchto preparátů na trhu, a tím i vzestupu možností, rozšíření indikací k jejich použití u chronických bolestivých stavů onkologického i neonkologického původu. Podle světových statistik přibývá pacientů s chronickou neztišitelnou bolestí typu „low back pain“ vzhledem ke stále se zvyšujícímu civilizačnímu stresu obyvatelstva, který se tradičně promítá do vertebrogenních onemocnění i vlivem rostoucího počtu operací páteře s následným syndromem FBSS (Failed Back Surgery Syndrome). Nedostatečné používání opioidů u nádorových onemocnění je samostatnou neradostnou kapitolou, která svědčí o nedostatečné erudici zdravotníků u nás i ve světě.
Spotřeba opioidů odráží úroveň algeziologie – léčby bolesti v určitém regionu, proto jsou tato data velmi pečlivě sledována nejen farmaceutickými firmami, ale i oficiálními státními institucemi. Podle údajů International Narcotics Control Board (1994–1998), který sledoval průměrnou spotřebu opioidů za den na jeden milión obyvatel, obsadila ČR až 44. místo ve světě, před námi se umístily takové státy jako např. Bulharsko (22.), Slovensko (18.). První místa obsadily země západní Evropy a USA. Jiná sledování uvádějí spotřebu morfinu v mg na jednoho obyvatele. Prezentované výsledky jsou v posledních letech srovnatelné s předchozími údaji. V roce 1998 EFIC (European Federation of IASP Chapters) iniciovala setkání skupiny odborníků, tzv. Frankfurtský konsenzus, kterého se účastnilo přes dvacet expertů v léčbě bolesti z různých zemí Evropy. Úkolem konsenzu bylo navržení a iniciace evropských standardů v různých tematických okruzích týkajících se léčby bolesti. Z této konference vyplynula zásadní doporučení pro použití opioidů. Základní novou myšlenkou bylo rozšíření indikací pro po užití opioidů podle analgetického žebříčku SZO (z roku 1986) i na léčbu u nenádorové bolesti. Indikace byly definovány takto:
chronické bolestivé stavy všech druhů, kde selhávají jiné terapeutické metody a je ověřena účinnost opioidů;
akutní bolestivé stavy, jako prevence psychosomatického traumatu a morfologických změn CNS.
Jako kontraindikace podání opioidů byla stanovena pouze alergie a bylo řečeno, že obecné kontraindikace neexistují, dokonce ani předchozí drogová závislost není absolutní kontraindikací pro léčbu opioidy. Nabízí se otázka, jak pracovat s opioidy u chronických nenádorových onemocnění. K jejímu řešení napomohla i konference o opioidech ve Valencii v roce 1999. Vyjímáme některá doporučení:
použití opioidů je považováno za tera peutické „ultimum refugium“;
stanovení indikace je vhodné s interdisciplinární podporou;
vhodné je úvodní testování odpovědi na opioidy i. v. testem, event. sledováním p. o. medikace;
konzultace s psychologem, event. psychiatrem je vhodná;
lékové abúzy nemusejí být kontraindikací k nasazení opioidů;
informovaný souhlas pacienta je žádoucí;
pravidelné záznamy efektu analgetické terapie (např. VAS – vizuální analogová škála);
preskripcí se má zabývat jeden lékař nebo jedno pracoviště.
Podle navržených kritérií a hledisek byla pověřena skupina SSLB (Společnost pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP) pod vedením MUDr. Lejčka k vypracování doporučeného postupu pro naše podmínky.
Problematikou, o které v posledních letech odborníci diskutují, je používání opioidů u neuropatické bolesti (NB). V minulých letech byl tradován názor, že tyto látky jsou u NB málo účinné. Klinické studie z posledních let však prokazují snížení bolesti tohoto typu s tou výhradou, že na opioidy reaguje pouze část pacientů s NB a u velké většiny pacientů je potřeba použít individuálních dávek, ve většině případů vyšších než u bolestí jiného původu. Za hlavní příčinu nejednotné odpovědi na opioidy u NB je považována redukce počtu opioidních receptorů po nervovém poškození, hlavně C vláken v zadních rozích míšních. Po nervovém poškození je prokazatelný vzestup cholecystokininu v CNS, který mění konfiguraci m-receptorů, a tím dojde k desenzitizaci – necitlivosti receptorů vůči působení opioidů. Z výše uvedených údajů vyplývá, že opioidy jsou účinné u NB při dodržení přiměřených dávek a správného algoritmu farmakoterapie léčby NB.
===== Adjuvantní farmakoterapie =====
Jedná se o skupinu léků, které se užívají jako doplňkové při základní analgetické medikaci. Některé skupiny se užívají pro svůj výrazný analgetický efekt i samostatně, zejména tam, kde klasická analgetika postrádají výrazný efekt (neuropatická bolest).
Antidepresíva patří k nejvíce využívaným adjuvanciím v léčbě chronické bolesti. Před 40 lety byla vyvinuta tricyklická antidepresíva typu amitriptylinu, klomipraminu, která neustále patří k nejúčinnějším v léčení chronické bolesti i přes známé nežádoucí účinky. Novější druhy antidepresív typu SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) mají sice minimum nežádoucích účinků, ale menší analgetické působení. SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) jsou novějšími preparáty ze skupiny antidepresív, jejich noradrenergní efekt ve spojení s efektem serotoninergním může být příslibem ještě výraznějšího analgetického účinku. Oproti klasickým antidepresívům je rychlý nástup účinku již po pěti dnech podávání, nežádoucí účinky jsou minimální, nejspíše z oblasti GIT a únavnosti. Neznámějším zástupcem je venlafaxin. Antidepresíva mají vlastní analgetické působení (serotoninergní, noradrenergní), současně zesilují účinek analgetik.
Hlavními indikacemi je neuropatická bo lest, fantomová bolest, bolesti hlavy včetně migrény, centrální bolestivé stavy (talamická bolest).
Neuroleptika se používají jako pomocné léky u bolestivých stavů spojených s neklidem, agitovaností, u těžkých forem nespavosti rezistentních na běžná hypnotika. Zvláštní indikací je použití neuroleptik u „odvykacích kůr“ při lékové polypragmazii. Výhodná v adjuvantní terapii je kombinace s antidepresívy, kde se kombinuje účinek sedativní, anxiolytický a antiemetický. Mezi klasické preparáty patří levome promazin, chlorpromazin a haloperidol. Stále více je využíván k pomocné terapii tiapridal, který je oproti předchozím preparátům bezpečnější, má méně nežádoucích účinků, výhodné je použití u vyšších věkových skupin.
Anxiolytika se používají více u krátkodobé bolesti spojené s úzkostí, psychickým napětím u psychosomatických onemocnění, a tam, kde je přítomna tenzní a spastická složka svalové bolesti. Výhodné je jejich použití u bolestí spojených s insomnií. V léčbě chronické bolesti by měla být používána v kratším časovém úseku pro nebezpečí návyku a porušení mnestických funkcí, zejména u starších nemocných. K nejčastěji používaným zástupcům patří diazepam, alprazolam a oxazepam.
Antiepileptika jsou nedílnou součástí analgetické terapie u neuropatické bolesti ať již centrální, nebo periferní. Typ bolestí, na které účinkují nejlépe, jsou neuralgické lancinující bolesti, záchvatovité, bodavé a bolesti typu „décharge électrique“ (elektrický výboj). Určité druhy této skupiny (kyselina valproová) jsou využívány i v preventivní terapii migrén. Často je výhodná kombinace antiepileptik s antidepresívy, event. neuroleptiky, vzájemně potencují svůj analgetický účinek. K nejpoužívanějším preparátům z této skupiny patří karbamazepin, klonazepam, fenytoin. Velmi účinný novější preparát z této skupiny je gabapentin, který se většinou podává při malém efektu předchozích farmak.
Centrální myorelaxancia jsou farmaka používaná samostatně při bolestivých kontrakturách kosterního svalstva, u centrálních bolestivých stavů se svalovými spazmy. Neměla by být používána dlouhodobě a bez komplexního posouzení svalového tonu. Některá mají vyznačený výrazný sedativní i anxiolytický efekt, je nutno počítat s výraznou individuální snášenlivostí preparátu. Nejčastější kombinace je s analgetiky, antipyretiky a nesteroidními antiflogistiky, jejichž účinek výrazně potencují. Nejběžněji se používá tizadinin, mefonoxalon, baklofen (lze použít i intrathékálně). V léčení chronické bolesti jsou výhodná benzodiazepinová myorelaxancia typutetrazepamu, který má nejen účinek myorelaxační, ale i vlastní analgetický a současně anxiolytický. Návykovost na tento preparát je menší než u jiných typů benzodiazepinů.
Kortikosteroidy jsou diskutovaná farmaka s širokým spektrem terapeutických i nežádoucích účinků. V adjuvantní analgetické terapii mají důležitou úlohu, v léčbě bolesti onkologického i neonkologického původu, tam kde dochází k útlakům v oblasti nervového systému (komprese nervů, rostoucí tumor v CNS apod.), u rozpínání parenchymatózních orgánů s jejich obaly, osteogenní bolesti s narušením periostu. V podpůrné terapii je výhodný i jejich protizánětlivý, analgetický, antiemetický a antiedematózní efekt. Ve výše uvedených indikacích je výhodný i jejich méně využívaný euforizující efekt. Užití kortikosteroidů jako adjuvans je rozšířené v revmatologických indikacích, ale např. i u rezistentních migrenózních stavů. V in vazívních analgetických technikách je používán spolu s lokálními anestetiky k epidurální i subarachnoidální analgezii.
Méně užívanými adjuvancii jsou antihistaminika, která potencují účinek analgetik, mají vlastní sedativní a antiemetický účinek. Psychostimulancia také potencují účinek analgetik, jsou využívána omezeně pro obtížný odhad terapeutické dávky a nebezpečí závislosti. Alfa2-sympatomimetika, a hlavně klonidin, jsou indikována k léčbě migrén (jeho použití je limitováno nežádoucími účinky na krevní oběh), známější užití je v anesteziologických invazívních technikách k potenciaci účinku lokálních anestetik. Ze skupiny antiarytmik je doporučován mexiletin k použití u neuropatických bolestí, b-blokátory jsou indikovány především u nemocných s psychickou tenzí a neurovegetativní labilitou spojenými s tachykardií. Je popisován podpůrný analgetický efekt blokátorů kalciových kanálů u svalových bolestí. Vazodilatancia (flunarizin) patří do skupiny preventivních farmak u migrén. Zlepšení stavu u algických obtíží spojených s poruchami funkce mozku mohou napomoci nootropika (piracetam). Inhibitory acetylcholinesterázy (fyzostigmin) výrazně zesilují a prodlužují účinky opioidů, a to i při podání do centrálních kompartmentů. Ketamin (antagonista NMDA receptorů) začíná být široce využíván pro léčbu rezistentní neuropatické bolesti, a to nejen v injekční formě, ale i perorálně a per rectum u dětí.
Na závěr farmakologických poznámek bych rád zmínil další látky, převážně přírodního původu, které se uplatňují v léčbě bolesti vedle výše uvedených standardních postupů. Lososí kalcitonin, inhibitor kostní resorpce, je také účinný u komplexní terapie fantomových bolestí a komplexního regionálního bolestivého syndromu. Viskotoxiny (peptidy rostliny Viscum album) se používají v injekční formě v léčbě vertebrogenních onemocnění, artropatií i jako adjuvans u onkologických onemocnění. Lappakonitin – alkaloid – má výrazný vlastní analgetický i lokálně anestetický efekt a je ve stadiu preklinických studií. Kapsaicin selektivně ovlivňuje nociceptivní neurony, je používán jako lokální anestetikum, zevně ve formě krému při kloubních bolestech i u neuropatických bolestí. Sarapin, extrakt z masožravé rostliny Sarracenia purpurea, který se používá pro svůj analgetický efekt při anesteziologických periferních i centrálních blokádách, má minimum vedlejších účinků a velkou perspektivu v léčení bolesti. Botulotoxin: nechvalně známý jako původce závažného onemocnění, používá se k potlačení nežádoucích svalových spazmů (např. hemispazmus n. facialis) v injekční formě.
1. Declaration EFIC (European Federation of IASP Chapters) on chronic pain. Juni 2001.
2. Wall, PD., Melzack, R. Textbook of Pain. 2nd ed. Edingburgh : Churchill Livingstone, 1989, p. 21–150, 590–597, 724–753.
3. LOESER, JD. Concepts of Pain. In STANTON-HICKS, BOAS, M. (Eds),Chronic Low Back Pain. New York : Raven Press, 1982, 146 p.
4. NERADÍLEK, F. Bolest – Supplementum. Praha : TIGIS, 2000, s. 8–10.
5. ZHAO RONG CHEN, IRVINE, RJ., et al. Mu receptor binding of some commonly used opioids and their metabolites. Life Sciences, 2000, 48, p. 2165–2171.
e-mail: j.kozak@lfmotol.cuni.cz
Obr. 1 – Dr. John J. Bonica, M. D., D. SC., F. F. A. C. S., a jeho žena Emma
Obr. 2 – Přístrojové vybavení k provedení neurostimulace
**