Diagnózu je nezbytné potvrdit klasickým cytogenetickým vyšetřením doplněným molekulárněgenetickými metodami.
Nemoc lze vyléčit výhradně alogenní transplantací krvetvorných buněk, nicméně tato metoda je vzhledem k rizikům v naprosté většině případů indikována až v případě selhání léčby první linie, kterou je v současnosti blokátor tyrozinkinázy imatinib mesylát. Při jeho podání ve standardní dávce 400 mg denně lze do pěti let dosáhnout kompletní cytogenetické odpovědi u necelých 90 % nemocných a téměř stejné pravděpodobnosti přežití. Největším problémem je rezistence na léčbu, jež je způsobena mutací BCR/ABL, genetickými změnami nezávislými na BCR/ABL nebo abnormální farmakokinetikou léku. Progrese onemocnění postihuje ročně asi 1-7,5 % nemocných léčených imatinibem od stanovení diagnózy.
V její prevenci je kromě časného zahájení léčby klíčové monitorování nemocných, v němž má nezastupitelné místo kvantitativní polymerázová řetězcová reakce s využitím reverzní transkriptázy. Po dosažení molekulární odpovědi je při zvýšení úrovně zastoupení leukemického klonu o více než 2 log indikováno pátrání po příčině rezistence včetně screeningu na mutace BCR/ABL a stanovení hladiny léku v krvi.
Při potvrzené rezistenci lze zkusit vyšší dávkování imatinibu (600-800 mg denně), nasadit blokátory tyrozinkináz druhé generace nilotinib nebo dasatinib (pokud není prokázána mutace T315I), provést alogenní transplantaci krvetvorných buněk nebo aplikovat interferon a konečně, v případě nemožnosti nebo nevhodnosti použití výše uvedených metod, podat paliativní chemoterapii. Experimentálně se u CML zkoumá řada léků včetně nově vyvinutých blokátorů tyrozinkináz a jako nadějná metoda v situaci minimálního onemocnění se ukazuje vakcinace.
Klíčová slova
Ph chromosom • BCR/ABL • transplantace krvetvorných buněk • interferon • blokátory tyrozinových kináz
Definice nemoci
Chronická myeloidní leukémie (CML) je klonální myeloproliferativní onemocnění vznikající maligní transformací hemopoetické pluripotentní buňky. U 90 % nemocných lze prokázat Philadelphia (Ph) chromosom vznikající reciprokou translokací částí dlouhých ramének chromosomů 9 a 22 - t(9;22)(q34;q11) (Obr. 1).
Výsledkem translokace je vznik leukemického genu BCR/ABL, jenž vede k syntéze leukemického proteinu bcr/abl, tyrozinkináze s deregulovanou konstitutivní aktivitou, která svým působením aktivuje řadu signálních drah a způsobuje leukemický fenotyp buňky. Tyto buňky mají zvýšenou metabolickou aktivitu, motilitu, sníženou adhezi ke dřeňovému stromatu, zvýšený proliferační potenciál, autonomii na zevních růstových faktorech a redukovanou citlivost k regulované apoptóze.
Dále je pro ně významná zvýšená citlivost k oxidativnímu stresu, jež má za následek nestabilitu genomu a poruchu mechanismu opravy nově vzniklých genomických chyb. U asi 5 % nemocných lze prokázat jen fúzní gen BCR/ABL, který způsobuje identické onemocnění. V ojedinělých případech (Ph a BCR/ABL negativních) jde o biologicky jiné myeloproliferativní onemocnění s podobným klinickým a hematologickým obrazem.
Epidemiologie
CML představuje asi 15-20 % všech leukémií. Celková incidence se udává od 1,0 do 1,5 nových případů na 100 000 obyvatel a rok. Výskyt onemocnění narůstá s přibývajícím věkem -choroba je vzácná v dětství, kdy tvoří asi 3 % dětských leukémií a u starších dětí a adolescentů reprezentuje 10 % ze všech druhů leukémií. Naprostá většina případů spadá do kategorie seniorů (Obr. 2). Při stanovení diagnózy se pohybuje věkový medián ve druhé polovině šesté dekády.
Podle výzkumu úmrtnosti připadá na CML 1,5 úmrtí na 100 000 obyvatel a rok. Mortalita vzhledem k věku stoupá z hodnot pod 0,1 do 14 let přes 1 do 45 let až na hodnoty nad 8 na 100 000 jedinců ve věku nad 80 let a rok. Převážně se udává mírně vyšší výskyt CML u mužů s poměrem k ženám od 1,4 : 1 až 2,2 : 1. Familiárně se CML vyskytuje výjimečně, sourozenci onemocní zcela zřídkavě. Rasová nebo geografická predispozice pro CML nebyly rovněž popsány.
Přesný výskyt CML v České republice stanovený formou epidemiologické studie není k dispozici. V naší práci, ve které jsme porovnali výskyt CML ve vybraných okresech střední a severní Moravy podle Národního onkologického registru s přehledem nemocných léčených na příslušných spádových hematologických pracovištích a cytogeneticky potvrzených v naší laboratoři, jsme zjistili celkovou průměrnou incidenci 1,46 nových případů na 100 000 obyvatel a rok a poměr mužů k ženám byl 1,4 : 1.(1) Zveřejňované informace z Národního onkologického registru se donedávna omezovaly pouze na kategorie lymfatických a myeloidních leukémií.
Teprve nedávno byla po převedení získaných dat do modernizované počítačové databáze SVOD vedené on-line na internetu Institutem pro biostatistiku a analýzy Masarykovy univerzity v Brně zpřístupněna i data o výskytu CML získaná z povinných onkologických hlášení. Podle těchto údajů by měly výskyt i mortalita na CML v letech 1999 až 2002 mírně klesat (Obr. 3). Příčiny tohoto poklesu v současnosti nelze interpretovat. Nabízí se zde možnost dodatečného hlášení případů nebo chybné uvedení příčiny úmrtí v dokladech o prohlídkách zemřelých (což je nejspíše příčina nízké mortality do roku 1980). Signifikantní pokles incidence CML (maximálně o 2,2 %) byl zjištěn i v USA během období 1973 až 1998.(2)
Klinické příznaky
Subjektivní potíže, jimiž se CML vyznačuje, jsou nespecifické a pramení z chudokrevnosti, splenomegalie, hemoragické diatézy, metabolických a cévních důsledků a komplikací nádorového onemocnění. V současnosti se udává, že u více než třetiny nemocných s CML je diagnóza stanovena náhodně v době, kdy nemají obtíže.
Chudokrevností, jež se manifestuje anemickým syndromem v jeho veškeré variabilitě, trpí asi jedna třetina nemocných. Při výraznější splenomegalii (výskyt až u 94 % nemocných) nemocní udávají tlak až bolestivost v levém podžebří, pocit plnosti v břiše a pocit rychlého nasycení se menším množstvím jídla. Méně často bolesti v břiše a v levém rameni souvisejí s pohrudničním výpotkem, pleuritidou nebo perisplenitidou při infarktu sleziny. Zvýšená krvácivost nebývá v popředí klinického obrazu CML tak, jak je tomu u akutních leukémií, a lze ji zjistit až u čtvrtiny nemocných. Na rozvoji hemoragické diatézy se zejména v pokročilejších fázích onemocnění podílí trombocytopenie, méně často koagulopatie. K potížím přímo či nepřímo vyplývajícím z proliferační aktivity leukemického klonu lze řadit metabolické projevy CML.
Můžeme sem přiřadit poměrně často se vyskytující váhový úbytek, pocení, zvýšené teploty, nechutenství, ale i záchvaty dnavé artritidy důsledkem hyperurikémie. Vaskulární, resp. mikrocirkulační důsledky CML reprezentují poměrně vzácný priapismus nebo erytromelalgie. Priapismus je vzácný (25 %) a jeho výskyt koreluje s hyperleukocytózou a zvýšenou viskozitou krve. Tzv. Sweetův syndrom (akutní febrilní neutrofilní dermatóza) se vyznačuje horečkou a výsevem bolestivých makronodulárních kožních lézí vznikajících důsledkem neutrofilních perivaskulárních infiltrátů v dermis. Bolesti kostí a kloubů (asi u 10 % nemocných při diagnóze) lze dát do přímé souvislosti s proliferujícím leukemickým klonem.
Diagnostické postupy
V krevním obraze dominuje leukocytóza, která prakticky u všech nemocných přesahuje 25x 109/l a v průměru dosahuje hodnoty kolem 150x 109/l. Diferenciální rozpočet bílých krvinek je příznačný výrazným posunem doleva s vyplavením nezralých forem neutrofilních granulocytů včetně blastů a promyelocytů, které však většinou tvoří pouze několik procent, zatímco největší část představují zralé a středně zralé elementy. Charakteristické je nízké až nulové skóre leukocytární alkalické fosfatázy. Téměř vždy bývá zvýšen i počet eozinofilů a bazofilů. Podíl monocytů by neměl přesahovat 10 %, relativně větší podíl monocytární komponenty je udáván u varianty s p190.
Počet trombocytů bývá zvýšen u nadpolovičního počtu nemocných. Část nemocných má při diagnóze lehkou nebo středně těžkou anémii. Aspirát kostní dřeně je hypercelulární se zvýšením podílu bílé složky na úkor erytroidní linie. Zmnoženy jsou neutrofilní granulocyty středního stupně zralosti, megakaryocyty, eozinofily a zejména bazofily. Provedení trepanobiopsie není z diagnostických důvodů nezbytné, ale lze jí získat cenné informace o poměrech v kostní dřeni, zejména o stupni fibrózy. Z biochemických nálezů bývá zvýšená hladina kyseliny močové, LDH, vitamínu B12 a beta2-mikroglobulinu.
Ph chromosom vzniká reciprokou translokací distálních částí dlouhých ramének chromosomu 9 a 22. Ke zlomu dochází na chromosomu 9 v pruhu q34 v genu ABL po obou stranách nebo mezi exony Ia a Ib, zatímco ke zlomu na chromosomu 22 dochází v pruhu q11 v genu BCR na třech místech - M-BCR, m-BCR a mikro-BCR. Výsledkem jsou pak fúzní geny označované jako e1a2, b2a2, b3a2, e19a2. Na proteinové úrovni nejčastějším fúzím odpovídají tyrozinkinázy o molekulové hmotnosti 190, 210 a 230 kD, označované jako p190, p210 a p230.
Vzácně byly popsány i další fúze e2a2, b3a3, respektive abnormality spočívající v inzerci DNA mezi exony ABL a BCR. Fúze e1a2, spojená s p190, je typická pro Ph-pozitivní akutní lymfoblastickou leukémií a u CML se vyskytuje výjimečně. Její koexprese s nejčastějšími typy fúze (zodpovědnými za vznik p210), zjistitelná senzitivními metodami, je naopak velmi častá. Třetí typ leukemické fúze e19a2 je typický pro vzácnou chronickou neutrofilní leukémii.
Standardní metodou pro potvrzení diagnózy CML zůstává konvenční cytogenetické vyšetření, které je důležité k identifikaci přídatných cytogenetických změn. Je vhodné je doplnit molekulárněgenetickými metodami, fluorescenční in situ hybridizací a polymerázovou řetězcovou reakcí s využitím reverzní transkriptázy (RT-PCR). Tyto jsou nezbytné při stanovení diagnózy Ph-negativní, BCR/ABL pozitivní CML u přibližně 5 % nemocných. Variantní translokace, jednoduché nebo komplexní, postihující kromě chromosomů 9 a 22 také jiné chromosomy, jsou popisovány u 5-15 % nemocných. Podle většiny autorů nemají tyto změny, na nichž se mohou účastnit všechny ostatní chromosomy, prognostický význam.
Ten naopak mají přídatné chromosomové změny, které jsou známkou klonálního vývoje a charakterizují pokročilé fáze onemocnění. V blastickém zvratu jsou zjistitelné u více než poloviny případů, v akceleraci asi u třetiny, zatímco při diagnóze jsou identifikovány u 7-11 % nemocných. Nejčastěji je popisováno zdvojení Ph chromosomu, trisomie chromosomu 8 a izochromosom 17. U 10-15 % nemocných chybí při diagnostickém vyšetření malá část derivovaného chromosomu 9 v těsné blízkosti leukemického zlomu (tzv. del 9q+). Prognostický význam této změny není definitivně vyhodnocen. U více než 80 % nemocných je diagnóza stanovena v chronické fázi onemocnění, diagnóza v akceleraci nebo blastickém zvratu je stanovena zřídka, ale na tuto možnost je nezbytné myslet. CML probíhá typicky ve dvou až třech fázích.
V období chronické fáze, která trvá v průměru 2 až 5 (ale i více) let, choroba příznivě odpovídá na ambulantně podávanou léčbu, která umožňuje vést nemocnému relativně kvalitní život. Akutní transformace chronické fáze (tzv. blastický zvrat onemocnění) bez předešlé akcelerace se popisuje přibližně u jedné třetiny nemocných. Pro diagnózu blastického zvratu musí být dosažen nebo překročen 30% podíl blastů v diferenciálním rozpočtu bílých krvinek v periferní krvi nebo kostní dřeni. Tato procentuální hranice má u CML podle některých analýz pravděpodobně lepší rozlišovací schopnost než 20% hranice pro diagnózu akutní leukémie doporučovaná WHO.
U méně než čtvrtiny nemocných mají blasty lymfoblastický charakter, u zbytku jde o myeloblastický zvrat. Vzácně dojde k extramedulárnímu blastickému zvratu (tzv. chlorom nebo myelosarkom) s postižením libovolného orgánu v těle. Nemocní v blastické fázi přežívají při užití klasické cytostatické léčby několik týdnů až měsíců. Použitím moderních blokátorů tyrozinových kináz se prognóza zlepšila, protože přes vysokou pravděpodobnost vzniku rezistence k těmto lékům jejich podání umožní získat čas k provedení alogenní transplantace krvetvorných buněk. Většinu blastických zvratů předchází tzv. fáze akcelerace. Onemocnění v ní ještě nesplňuje kvantitativní kritéria blastického zvratu, ale klinický průběh a laboratorní nález už neodpovídají chronické fázi. Akcelerace se vyznačuje zvýšenou aktivitou choroby a zhoršenou odpovědí na léčbu.
Dochází k hmotnostnímu úbytku, horečkám, progresi splenomegalie a leukocytózy při standardně zavedené léčbě, na níž byla nemoc delší čas plně pod kontrolou. Známkou akcelerace může být také rozvoj anémie nebo trombopenie (< 100x 109/l), ale nejpřesnějším kritériem je překročení procentuálního zastoupení nezralých buněk (blastů a promyelocytů) a bazofilů. Obvykle se udává překročení 20 % bazofilů, 10 až 15 % blastů nebo 20 až 30 % blastů a promyelocytů v periferní krvi nebo kostní dřeni. Další důležitou známkou akcelerace CML je nový nález přídatných cytogenetických abnormalit. Nemocní v akcelerované fázi přežívají několik měsíců a zřídka i let. Z klinického hlediska je důležité, že čas, po kterém se u nemocného začne průběh onemocnění zhoršovat, nelze s určitostí předpovědět.
Diferenciálně diagnosticky je od CML nezbytné odlišit zejména další chronické myeloproliferativní stavy (pravou polycytémii, osteomyelofibrózu, esenciální trombocytémii a atypické myeloproliferativní stavy), akutní leukémie (zejména Ph a BCR/ABL pozitivní) a chronickou myelomonocytární leukémii, ale například i leukocytózu s leukemoidní reakcí při infekci.
Při stanovení diagnózy je vhodné provést výpočet prognostických indexů, které vypovídají o pokročilosti onemocnění a jejichž hodnota ve většině případů také umožní s vysokou statistickou pravděpodobností odhadnout výsledek léčby. Používá se Sokalův index a tzv. Euro skóre. K výpočtu Sokalova indexu dobře poslouží internetová stránka edgar.faber@fnol.czprof. MUDr. Karel Indrák, DrSc.Univerzita Palackého v Olomouci, LF UP a FN Olomouc, Hematoonkologická klinika
*
Literatura
1. FABER, E., BEŠKA, F., JAROŠOVÁ, M., et al. K vůskytu chronické myeloidní leukémie v severomoravském regionu. Prakt Lék, 2000, 80, s. 253-257.
2. XIE, Y., DAVIES, SM., XIANG, Y., et al. Trends in leukemia incidence and survival in the United States (1973-1998). Cancer, 2003, 97, p. 2229-2235.
3. SAWYERS, CL., HOCHHAUS, A., FELDMAN, E., et al. Imatinib induces hematologic and cytogenetic responses in patients with chronic myelogenous leukemia in myeloid blast crisis: results of a phase II study. Blood, 2002, 99, p. 3530-3539.
4. TALPAZ, M., SILVER, RT., DRUKER, BJ., et al. Imatinib induces durable hematologic and cytogenetic responses in patients with accelerated phase chronic myeloid leukemia: results of a phase 2 study. Blood, 2002, 99, p. 1928-1937.
5. FABER, E., HLUŠÍ, A., INDRÁK, K., et al. Imatinib (Glivec) v léčbě nemocných s akcelerovanou fází chronické myeloidní leukémie a Ph pozitivní akutní lymfoblastické leukémie. Trans Hemat dnes, 2003, 9, s. 159-165.
6. KANTARJIAN, HM., CORTES, JE., O’BRIEN, S., et al. Long-term survival benefit and improved complete cytogenetic and molecular response rates with imatinib mesylate in Philadelphia chromosome-positive chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of interferon- . Blood, 2004, 104, p. 1979-1988.
7. VOGLOVÁ, J., POZNAROVÁ, A., CHROBÁK, L., et al. Imatinib mesylát (Glivec) v léčbě chronické fáze chronické myeloidní leukémie. Vnitř Lék, 2004, 50, s. 1-29.
8. O’BRIEN, SG., GUILHOT, F., LARSON, RA., et al. Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med, 2003, 348, p. 994-1004.
9. DRUKER, BJ., GUILHOT, F., O’BRIEN, SG., et al. Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med, 2006, 355, p. 24082417.
10. INDRÁK, K., FABER, E. Dlouhodobý prognostický význam úrovně cytogenetické a molekulární odpovědi po 12 měsících léčby imatinibem - studie IRIS. Farmakoterapie, 2006, 2, s. 157-158.
11. KANTARJIAN, HM., TALPAZ, M., O’BRIEN, S., et al. Survival benefit with imatinib mesylate versus interferon- -based regimens in newly diagnosed chronic-phase chronic myelogenous leukemia. Blood, 2006, 108, p. 1835-1840.
12. ROY, L., GUILHOT, J., KRAHNKE, T., et al. Survival advantage from imatinib compared with combination interferonplus cytarabine in chronic-phase chronic myelogenous leukemia: historical comparison between two phase 3 trials. Blood, 2006, 108, p. 1478-1484.
13. NAUŠOVÁ, J., PRIWITZEROVÁ, M., JAROŠOVÁ, M., et al. Chronická myeloidní leukémie - rezistence na imatinib mesylát (Glivec) (Přehled literatury a vlastní zkušenosti). Čas Lék čes, 2006, 145, s. 377-382.
14. FABER, E., NAUŠOVÁ, J., JAROŠOVÁ, M., et al. Intermittent Dosage of Imatinib Mesylate in CML Patients with History of Significant Hematologic Toxicity after Standard Dosing. Leuk Lymphoma, 2006, 47, p. 1082-1090.
15. FABER, E., KOZA, V., VÍTEK, A., et al. Alogenní transplantace krvetvorných buněk u nemocných s chronickou myeloidní leukemií v České republice: retrospektivní hodnocení výsledků z let 1988 až 2005. Vnitřní Lék, 2006, 52, s. 1172-1180.
16. BACCARANI, M., SAGLIO, G., GOLDMAN, J., et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia. Recommendations from an expert panel on behalf of The European LeukemiaNet. Blood, 2006, 108, p. 1809-1820.
17. GRIGG, A., HUGHES, T. Role of allogeneic stem cell transplantation for adult chronic myeloid leukemia in the imatinib era. Biol Blood Marrow Transplant, 2006, 12, p. 795-807.
18. KLUIN-NELEMANS, H., BUCK, G., LE CESSIE, S., et al. Randomized comparison of low-dose versus high-dose interferon-alpha in chronic myeloid leukemia: prospective collaboration of 3 joint trials by the MRC and HOVON groups. Blood, 2004, 103, p. 4408-4415.
19. MAYER, J., BRYCHTOVÁ, Y., DOUBEK, M., et al. Srovnání reálné ceny léčby chronické myeloidní leukemie nemyeloablativní transplantací krvetvorných buněk s hypotetickou terapií imatinibem (Glivec). Zamyšlení nad velmi drahými medicínskými postupy. Trans Hemat dnes, 2006, 12, s. 6-13.
20. HUGHES, T., DEININGER, M., HOCHHAUS, A., et al. Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood, 2006, 108, p. 28-37.
Další literatura na vyžádání k dispozici u prvního autora.
Seznam zkratek:ATKB - alogenní transplantace krvetvorných buněkBCRP - breact cancer resistance proteinCML - chronická myeloidní leukémieRT-PCR - polymerázová řetězcová reakce s využitím reverzní transkriptázyTKB - transplantace krvetvorných buněk
**