Nově zvolený předseda ČLS JEP profesor Štěpán Svačina podtrhl, že jedním ze základních poslání lékařské společnosti je důraz na rozvoj a rozšiřování vědecky podložených poznatků lékařských věd a příbuzných oborů a využívání těchto znalostí v péči o zdraví občanů se zvláštním akcentem na preventivní činnost. „ČLS JEP dbá na to, aby byly používány pouze takové diagnostické, preventivní a léčebné metody, jejichž povaha a účinek jsou podloženy v současnosti uznávanými vědeckými důkazy,“ řekl prof. Svačina. „Jedna z prvních věcí, na které jsem se dohodl s Českou lékařskou komorou, bylo ustavení společné komise pro nevědeckou medicínu,“ uvedl s tím, že konkrétní činnost komise bude v dohledné době zveřejněna. Novináře seznámil také se záměrem pravidelně vyvracet vědecky nepodložené diagnostické postupy a klinickými studiemi nepotvrzené léčebné metody.
Kmenové buňky u ischemie nohy
Jednou z dosud nedostatečně potvrzených metod je například aplikace kmenových buněk při kritické končetinové ischemii a syndromu diabetické nohy, který je hlavní příčinou netraumatických amputací a postihuje až 8 % diabetiků. Běžná léčba kritické ischemie nohy probíhá formou katetrizační či chirurgické revaskularizace, ale u 20 % pacientů není revaskularizace možná. Právě zde se hledají nové cesty a aplikace kmenových buněk je jednou zmožností. Protože ale prozatím nepanuje mezi lékaři o této metodě shoda, ČLS JEP nevyjádřila definitivní podporu úhradě z veřejných zdravotních prostředků. „Pro trvající rozpaky ve výsledcích a hlavně pro nedostatečný definitivní průkaz pozitivního účinku (tedy na základě metodicky validních studií) se neobjevila metoda aplikace kmenových buněk do svalů ohrožených končetin dosud v žádných mezinárodních, oficiálně doporučených postupech pro léčbu kritické končetinové ischemie a diabetické nohy. Proto se domníváme, že jde stále ometodu experimentální, se slibnými výsledky, která by měla být podporována v rámci grantů a výzkumných projektů, ale v tuto chvíli ji nelze prohlásit za metodu lege artis,“ potvrdila doc. Debora Karetová z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN.
Zatím jen experimentálně
Studie, které léčbu kmenovými buňkami prověřují, lze dle doc. Karetové považovat za seriózní výzkum, jsou publikovány v renomovaných odborných časopisech s odpovídající recenzní odezvou. Lze jim ale vytknout fakt, že nejsou multicentrické - jde o data malého počtu nemocných smalou silou statistické validity. Většina studií není zaslepená, není randomizovaná a probíhá jako kontrolovaná studie, kde se neporovnává léčba kmenovými buňkami s placebem, ale s konvenční léčbou.
Docentka Karetová citovala z vyjádření Cochranova institutu, který se soustředí na zpracování metaanalýz. „V roce 2014 z institutem vyhledaných 38 studií na toto téma neměly pouze dvě takzvaný bias. Závěr institutu zní, že neexistuje dostatečný průkaz benefitu této léčby,“ uvedla doc. Karetová a dodala: „Nutno konstatovat, že tyto práce vycházejí pro kmenové buňky převážně
(pokračování na straně 2)
ČLS JEP jako protipól nevědecké medicíny
(pokračování ze str. 1)
pozitivně, a to jak v dílčích parametrech průkazu účinku, tak v zábraně amputace. Existují ale i práce, jež pozitivní výsledky nepřinesly. Proto není v současnosti ani etické, ani ekonomicky racionální podpořit úhradu této metody z prostředků veřejného pojištění.“ V ČR se výzkumem kmenových buněk u ischemie nohy zabývají FN Ostrava a Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM). Léčba je pacientům hrazena z prostředků určených na výzkum. Jak doc. Karetová dodala, ani v Itálii či Německu není tato léčba dosud hrazena z veřejných prostředků.
Konopí nepodávat dětem
Z důvodu nedostatečné průkaznosti nepodporuje ČLS JEP například ani podávání konopí dětem a mladistvým, a to i přesto, že současná předloha novely zákona o používání léčebného konopí to umožňuje. Člen předsednictva ČLS JEP a České farmakologické společnosti ČLS JEP prof. Jan Švihovec obecně používání léčebného konopí podpořil. „Oproti běžným farmaceutickým přípravkům se může konopí chlubit řadou výhod - léčba vykazuje u mnoha nemocí lepší výsledky, riziko předávkování vedoucí ke smrti je oproti opiátům či steroidním analgetikům limitně blízké nule, je levnější a výskyt nežádoucích účinků je nižší,“ uvedl prof. Švihovec a doplnil, že z hlediska psychotropního účinku lze vydělit kanabinoid THC, biologicky aktivní látku s psychotropními účinky, oproti kanabinoidu CBD, který má sedativní, analgetické a antibiotické účinky, ale psychoaktivní efekt nemá. Dávkování konopí bude podle prof. Švihovce velmi individuální, dle stavu pacienta a stadia nemoci. Podávání formou kouření má být pouze výjimečné, nahradit by jej měla vaporizace, u níž odpadají vedlejší účinky způsobené spalováním, další formou léku budou výtažky a masti.
Dětem ale ČLS JEP léčbu prozatím nedoporučuje. „Po odborné diskusi, zejména se zástupci pediatrů, jsme došli k jednoznačnému závěru, že ČLS JEP nemá doporučit podávání konopí u dětí. Mělo by být podáváno pouze v naprosto výjimečných, specifických situacích. Obava plyne z nedostatku informací o léčbě dětí, a to i v zahraničí. Zkušenosti jsou spíše izolované a neexistuje ucelený přehled o tom, jak by podávání u dětí mělo vypadat. Pokud je konopí v dětském věku podáváno, objevují se také náznaky možnosti vzniku psychických onemocnění, která mohou přetrvávat i do dospělosti,“ řekl profesor Švihovec.
Zachovat racionální přístup
Stanovisko České vakcinologické společnosti ČLS JEP a Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP k odmítání očkování přednesl člen předsednictva ČLS JEP a místopředseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP MUDr. Otto Herber. Jak zdůraznil, stanoviska obou odborných společností stojí na zásadách evidence based medicine. Preventivní vakcinační program v ČR označil za jeden z nejúspěšnějších, oceňovaný i v evropském kontextu. „Ke zvládnutí infekčních onemocnění v moderní společnosti je vakcinace nutná, a to zejména v době, kdy můžeme očekávat další mutace a nové zdroje infekcí. Vakcinační programy zde mají své racionální opodstatnění,“ potvrdil Otto Herber. V posledních 3 letech ale v ČR klesá základní proočkovanost populace, v současnosti dosahuje 77 %, přičemž odborníci považují za optimální hod notu přes 95 %. Tento trend přičítá MUDr. Herber nástupu antivakcinačních aktivit, jež podle něj způsobují jedinci, kteří nejsou schopni dodržovat autoritativní metody a postupy. „Základní proočkovanost populace lze udržet důrazem na prevenci i rizika propuknutí řady infekčních onemocnění, kterým by společnost čelila. Pozitivní je, že dosud je proočkovanost vysoká, výskyt infekčních onemocnění je nízký, svou funkci plní také hygienická služba, povinnost očkování je dána legislativně, funguje síť praktických lékařů i distribuční síť vakcín, které jsou v základní sadě zdarma pro všechny, funguje i systém vzdělávání zdravotníků,“ uvedl Otto Herber.
Jak motivovat k očkování
Naopak mezi negativní aspekty zařadil klesající trend proočkovanosti, náročnou administrativu, nedostatečné personální obsazení hygienické služby - zde by lékaři uvítali lepší návaznost na epidemiologická data. Praktici zaznamenávají také nedostatečnou motivaci k očkování. „Setkávám se s názory, že úhrada výkonu očkování s ohledem na odpovědnost, možné komplikace, soudní dohry, které mohou nastat, je pro praktické lékaře nedostatečná,“ podotkl MUDr. Herber a zdůraznil, že základním legislativním článkem systému vakcinace je ministerstvo zdravotnictví. Připomenul také vyjádření Ústavního soudu, který ve svém rozhodnutí z února letošního roku uvedl, že ministerstvo zdravotnictví může očkování nařídit. „Pokud ale stát rozhoduje, měl by mít také odpovědnost a stanovit míru kompenzací těm, kteří budou v důsledku neočkovaných poškozeni,“ pootevřel problematiku odškodňování v souvislosti s očkováním Otto Herber.
Systémovým nedostatkem je podle něj absence registru očkování, který by lékaři uvítali pro zpřehlednění informací, pokud chybí očkovací průkazy a pacienti běžně migrují. Lékařům také chybí interpretace nežádoucích účinků a jejich vyhodnocování.
Svou úlohu hraje i vzdělávání budoucích lékařů. „Bohužel se setkáváme s lékaři, kteří se k očkování staví negativně. Lékaři by měli naopak o významu prevence přesvědčit rodiče vlastním nasazením, měla by jim pomoci schopnost správné komunikace a dostatek argumentů,“ uvedl MUDr. Herber.
Ne porodům doma
Stanovisko k domácím porodům, podpořené 26 odbornými společnostmi ČLS JEP, vzniklo na půdě sekce porodnické analgezie a anestezie (SPAA) při České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP. „Pokud považujeme porodnictví za lékařský obor, je povinností lékaře vyjádřit postoj k tomu, zda domácí porod je, nebo není pro matku a dítě rizikový. Ve stanovisku z roku 2012 jsme uvedli, že domácí porod je rizikový jak z hlediska matky, které hrozí akutní vykrvácení, tak z hlediska novorozence z důvodu akutní hypoxie či asfyxie. Dnes je již prokázáno, že porod je nejbezpečnější v porodnickém zařízení, kde je možná resuscitace matky a zejména dítěte. Porodnická obec bojuje proti domácím porodům proto, že v domácím prostředí není zajištěna bezpečnost dítěte,“ uvedl předseda SPAA doc. Antonín Pařízek a připomněl pravidlo, že u porodu musí být minimálně dvě osoby, z nichž jedna musí ovládat resuscitaci novorozence. Pokud tomu tak není, je podle něj porod nebezpečný a riskantní. Přesto zdůraznil, že domácí porod není nelegální, místo porodu zůstává na rozhodnutí ženy, ale úkolem odborníků je podle doc. Pařízka informovat veřejnost o tom, že domácí porod je z hlediska matky a zejména dítěte nebezpečný. Lékařská společnost jej proto nedoporučuje.
ČLS JEP chce transparentní spolupráci
Lékařská společnost již řadu let podporuje otevřenou kooperaci mezi lékaři a farmaceutickým průmyslem. Jak připomněl výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) Jakub Dvořáček, díky ČLS JEP pod vedením jejího bývalého předsedy prof. Jaroslava Blahoše před časem vznikl projekt disclaimer (zveřejnění spolupráce s farmaceutickou společností pod odborným textem). Nyní ČLS JEP na tuto spolupráci navazuje podporou iniciativy Transparentní spolupráce. Jde o zveřejnění přenosu veškerých hodnot mezi lékařem a farmaceutickou společností. Zveřejněny budou dary, granty, registrační poplatky, odměny za konzultace na úrovni advisory board. Dohromady budou vyčísleny investice a spolupráce v oblasti vědeckého hodnocení a neintervenčních studií. „Farmaceutický průmysl přistoupil na jednotný postup, kdy ve všech evropských státech firmy připravují smlouvy, jež obsahují individuální souhlas lékaře. Od roku 2016 budou informace o vzájemné spolupráci veřejně dohledatelné. V České republice již nyní nadpoloviční většina oslovených lékařů individuální souhlas poskytla,“ uvedl Jakub Dvořáček.
Korektní požadavek
„Z hlediska ČSL JEP je iniciativa Transparentní spolupráce zcela korektní, stejně jako v ostatních evropských zemích. Je otázkou, co může vyvolávat odpor k iniciativě, jak jej vyjádřila například Česká onkologická či Česká pneumologická společnost. Dle jejich právního hlediska je celý přístup zveřejnění finančních toků neústavní. To by jistě byl, pokud by společnosti nevyžadovaly zmíněný individuální souhlas lékaře. Takto aplikováno je to ale zcela korektní,“ podpořil transparentnost předseda ČLS JEP prof. Svačina s tím, že ve většině evropských zemí proběhla implementace bez větších problémů. Důvodem, proč některé společnosti iniciativu odmítly, je podle něj například fakt, že v ČR interakce mezi lékaři a farmaprůmyslem neprodukuje negativní aféry a lékaři si tak kladli dotaz, proč právě oni mají jít příkladem v transparentnosti. Jak Štěpán Svačina v této souvislosti uvedl, vzhledem k míře korupce by bylo adekvátnější, kdyby zveřejňování smluv zavedly na evropské úrovni například stavební firmy nebo dodavatelé zdravotnické techniky.
Další důvod k nesouhlasu podle něj může pramenit z úrovně financování českého zdravotnictví, které je ve srovnání s Evropou významně podfinancováno. Některé částky za spolupráci jsou na evropské úrovni, tedy vyšší, než je v ČR běžné. Lékaři se proto obávají individuální závisti. Jak ale předseda ČLS JEP uzavřel, zprůhlednění spolupráce lékařů vítá a předpokládá další úspěchy spolupráce na poli vědy a výzkumu, které českému zdravotnictví, respektive pacientům, poplynou.
**
Prof. Štěpán Svačina: „ČLS JEP dbá na to, aby byly používány pouze metody, jejichž účinek je podložen vědeckými důkazy.“
Debora Karetová
Jakub Dvořáček