Sympozium přineslo další důležité poznatky týkající se klinického významu nového antidota idarucizumabu (Praxbind) k perorálnímu antikoagulans dabigatran etexilátu (Pradaxa), o němž jsme vás informovali již v předchozích číslech časopisu.
K problematice spojené s bezpečnější antikoagulační léčbou se vyjádřili MUDr. David Tuček z oddělení urgentní medicíny FN Hradec Králové, prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc., z Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno, prof. MUDr. Jozef Kautzner, CSc., FESC, z Kliniky kardiologie Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze, prof. MUDr. Lubomír Elbl, CSc., z kardiologické ambulance Polikliniky Lesná, Brno a MUDr. Petr Janský z Kardiochirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. Předsedajícím odborného bloku byl prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., z Nemocnice Na Homolce v Praze.
Nové antidotum
Na sympoziu byly shrnuty základní informace o idarucizumabu – prvním schváleném specifickém antidotu k antikoagulačnímu léku ze skupiny nových perorálních antikoagulancií (NOAC). Předsedající prof. Ne užil zahájil sympozium odpovědí na otázku, proč antidotum potřebujeme. K tomu jednak uvedl, že neznalost specifických antidot NOAC je od počátku uváděna jako jejich hlavní nevýhoda. Dále že přes prokázanou bezpečnost NOAC má stále obava z krvácení bez dostupného antidota větší vliv na předepisování než jejich účinnost v prevenci CMP. Navíc jsou u starší populace (pacientů s fibrilací síní) časté pády s následkem zranění. Riziko pádu je u pacientů nad 65 let až 40%. U antikoagulovaných pacientů je proto potřeba mít k dispozici preparát rušící účinek této léčby pro případ urgentních zákroků. Z tohoto důvodu jsou vyvíjena antidota proti všem NOAC. K dispozici je zatím zmíněný idaricuzumab, dostupnost dalšího lze očekávat nejdříve koncem roku 2017.
Následně odborníci prezentovali dosavadní poznatky a zkušenosti s idarucizumabem jak z klinických studií, tak z reálného podání. Připomeňme, že hlavním přínosem nového antidota je schopnost rychle a účinně neutralizovat antikoagulační účinek dabigatran etexilátu. S dostupností idarucizumabu mohou mít odborníci předepisující antikoagulační terapii i méně obav z případného závažného krvácení u pacientů indikovaných k NOAC, což by mohlo vést k častější preskripci léku z této skupiny a tím k ochraně většího počtu pacientů před tromboembolickými příhodami, zejména ischemickými cévními mozkovými příhodami, a jejich devastujícími následky.
Specifický účinek
MUDr. David Tuček shrnul závěry studie RE-VERSE AD, která hodnotila reverzi antikoagulačního účinku dabigatranu idarucizumabem. „Studie je významná tím, že zahrnuje pacienty s nekontrolovaným krvácením a nutností akutního zákroku včetně těžce nemocných pacientů. Soubor tedy odpovídá reálné praxi,“ uvedl MUDr. Tuček. Současně vyzdvihl, že idarucizumab má vlastnosti ideálního antidota: působí specificky, okamžitě, předvídatelně, dostatečně dlouho, jednoduše se podává a nemá vedlejší účinky. Existence účinného a bezpečného antikoagulans spolu se specifickým antidotem podle něj umožňuje zavádět antikoagulační terapii i u pacien tů s vyšším rizikem krvácení, neboť je zde možnost okamžitě normalizovat koagulaci v případě urgentního zákroku či nekontrolovatelného krvácení. Z pohledu hematologa se k problematice vyjádřil prof. Miroslav Penka. Účastníky sympozia seznámil s možnostmi řešení různých stupňů závažnosti krvácení – jejich výhodami a riziky. Využití specifického antidota vidí především v případech život ohrožujícího krvácení. „Antikoagulační preparáty, jejichž efekt lze účinně zrušit, jsou nejvýhodnější. U dalších opatření, jako je použití koncentrátu protrombinového komplexu (PCC), hrozí například hyperkoagulační stav. V případě idarucizumabu však v závažných situacích nejsme odkázáni na alternativní opatření jako u ostatních antikoagulancií,“ řekl prof. Penka.
Bezpečnější léčba fibrilace síní
Profesor Kautzner se zaměřil na praktické otázky spojené s indikací antidota. V úvodu uvedl, že dabigatran 150 mg a 110 mg prokázal v klinických studiích v porovnání s warfarinem dobrý bezpečnostní profil, který je potvrzován reálným užíváním. Na podkladě dat získaných ze zahraničních registrů se zamýšlel nad tím, jak velké je riziko krvácení u pacientů na antikoagulační léčbě v reálném životě ve srovnání s klinickými studiemi.
Dále přednášející podtrhl význam specifického antidota v souvislosti s katetrizační ablací – častým terapeutickým výkonem prováděným u fibrilace síní. Téměř všichni pacienti s fibrilací síní, která je hlavním rizikovým faktorem ischemické cévní mozkové příhody, jsou kandidáty pro antikoagulační léčbu. „Ačkoli riziko komplikací při tomto výkonu – perforace srdce či srdeční tamponáda – je velmi nízké a představuje asi 0,2–2,5 procenta, před zavedením antidota bylo vzniklé krvácení u pacientů na antikoagulační léčbě obtížně zvladatelné a podařilo se zvládnout jen u některých,“ upozornil prof. Kautzner. Uvedl, že některá data ukazují, že nepřerušená léčba dabigatranem má podobně nízký výskyt komplikací jako nepřerušovaný warfarin. Odpověď nám dá studie RE-CIRCUIT srovnávající právě bezpečnost a účinnost nepřerušované léčby dabigatranem vs. warfarinem. Antidotum přináší možnost okamžitého řešení závažných krvácení při antikoagulační léčbě dabigatranem. Tímto prof. Kautzner své sdělení uzavřel.
Antidotum v kardiologické ambulanci
Co přináší nové antidotum do ordinace kardiologa, nastínil profesor Lubomír Elbl. „Při zvažování výběru vhodného antikoagulans je třeba přihlížet k řadě faktorů, jako jsou kvalita života pacienta na antikoagulační terapii, spokojenost s léčbou, možnost eventuální monitorace či obavy z této léčby, tedy zda máme možnost účinek okamžitě zrušit. K dabigatranu a monitoraci bych uvedl, že máme možnost použít běžný aPTT test. Lékař sám by pak měl mít na mysli věk pacienta, vhodné dávkování, sledovat compliance, komorbidity a renální funkce pacienta,“ vysvětlil prof. Elbl. Na vývoji strategie antikoagulační léčby u nevalvulární fibrilace síní v letech 2008–2015 demonstroval, že ubývá pacientů bez terapie a léčených aspirinem/ clopidogrelem, naopak přibývá pacientů léčených NOAC. Také on vidí významný přínos antidota pro život pacientů na antikoagulační terapii. „Reálný život bohužel provázejí i nehody a potřeba urgentních zákroků. Týká se to mimo jiné mnoha seniorů s fibrilací síní, kteří žijí aktivním životem a potřebují bezpečnou antikoagulaci z pohledu možnosti rychlého zrušení jejího účinku“ řekl. Své vystoupení uzavřel tím, že data z reálné klinické praxe potvrzují bezpečnost a účinnost obou dávek přípravku dabigatran etexilát vs. warfarin z klinických studií, které jsou oproti warfarinu přínosem pro pacienta. Zavedení antidota k dabigatranu podle něj zvyšuje bezpečnost antikoagulační léčby a důvěru lékařů v tuto terapii. To umožní podat ji více pacientům a tím je ochránit před následky iCMP. Dabigatran etexilát je první NOAC se specifickým antidotem, což přináší jistotu lékaři i pacientovi.
Na příkladu podání idarucizumabu v rámci klinické studie RE-VERSE AD potvrdil MUDr. Janský to, co již zaznělo, a sice že senioři jsou aktivní, mohou se zranit a je potřeba mít možnost rychle zrušit účinek antikoagulancia. 79letá seniorka utrpěla otevřenou frakturu tibie při jízdě na motorce – s následnou potřebou urgentní osteosyntézy. „Podání antidota vedlo k rychlé normalizaci hemostázy a umožnilo normální průběh operace.“ Idarucizumab je nyní v 78 nemocnicích v České republice od ledna 2016, za první 4 měsíce byl podán 15krát, nejčastěji z důvodu akutního výkonu či krvácení v důsledku pádu či traumatu. „Každé pracoviště, kde se provádějí urgentní výkony, by mělo být vybaveno idarucizumabem,“ doplnil v závěrečném shrnutí profesor Neužil.