Do roku 2009 vstupuje české zdravotnictví sice střídáním na ministerstvu, ale ve stále stejných vyšlapaných papučích. Slibovaná zdravotnická reforma se sebevražedně vyčerpala zaváděním regulačních poplatků a naději na její možnou resuscitaci už v zárodku potlačuje stávající rozložení politických sil a neúprosná logika volebního cyklu. Inu, stalo se.
Smutnění není na místě, podoba změn bude zrát, stejně jako poptávka po jejich uskutečnění. Časem na ně dojde.
Kde udělali Julínkovci chybu? Hlavní příčinou nezdaru nebyla špatná komunikace, ale spíše obsah a časování toho, co bylo komunikováno. Jejich domácí příprava byla menší než velikost ambicí, a tak nezaseli v příznivém roce 2007. Místo toho, aby jednoduchými novelami zákonů nejprve přehodili výhybky a pak komplexními zákony popsali a zarámovali výsledný stav, vymýšleli detaily budoucí fasády a zapomněli kopat základy.
Záměr změnit naráz celé zdravotnictví vypadá hezky na papíře, ale není z reálného života. V něm platí železné pravidlo, že každá změna zákona je k horšímu. Stará úskalí, se kterými se už lidé naučili žít, nahradí nová a neznámá.
I kdyby reformátoři věřili, že obejdou působení Murphyho zákonů, museli počítat s přirozeným odporem každého systému ke změně. Narušit zavedené pořádky současně doktorům, fakultním nemocnicím, pojišťovnám, lékárnám, zdravotnickému průmyslu a hlavně občanům může jenom milovník adrenalinových sportů. Bojovat na všech frontách se dlouho nedá.
Problémem Tomáše Julínka bylo, že koncepce jeho týmu se stala posléze natolik propracovanou a rigidní, že vylučovala rozumné manévrování a uzavírání kompromisů. Partnery při jednáních to stavělo před volbu mezi bezvýhradnou podporou a odmítnutím.
Výsledkem byly konflikty, ve kterých byl „čistotě“ ministerského řešení obětován jeho faktický cíl. Pokud mělo být cílem transformace fakultních nemocnic na akciové společnosti přeříznutí jejich pupeční šňůry ke státnímu rozpočtu a posílení jejich autonomie, pak by bylo přistoupení na podmínky univerzity lepším řešením než rezignace na jakékoli změny.
Typickým příkladem vítězství purismu nad praktičností jsou regulační poplatky. Pokud zapomeneme na aktuální politické zájmy, je koncept regulačních poplatků v prostředí s morálním hazardem obecně správný. Tomáš Julínek si mohl vybrat mezi dvěma způsoby jejich zavedení.
Takový, který byl společností akceptovatelný sám o sobě, tedy poplatek za položku na receptu, pobyt na lůžku a návštěvu pohotovosti, nebo plošný, který by vyburcováním pozornosti všech občanů odstartoval klíčové změny. Zvolil se druhý způsob, a protože po zavedení poplatků nic dalšího nenásledovalo, stala se tato faktická marginálie reformy její hlavní ikonou a posléze i hrobařem.
Na celé poplatkové šarádě je pikantní její možné pokračování. Pokud se sociální demokracii nepodaří dotáhnout zrušení poplatků do vítězného konce na celostátní úrovni, dostane se do obtížně řešitelných problémů a z její vítězné zbraně se stane nástroj sebepoškození. Tím se dostáváme k vleklé bolesti našeho zdravotnictví, kterou je neschopnost shody hlavních politických sil na základních principech jeho vývoje.
Procesy ve zdravotnictví potřebují svůj čas, týmy se budují pomalu, dobrá pověst přichází až s výsledky a návratnost investic je dlouhodobá. Manévrování ode zdi ke zdi není pro zdravotnictví to pravé a zavedený obyčej, kdy po každém dobytí budovy ministerstva zdravotnictví následuje rituální vyhlazení stop po předchozím osazenstvu, není praktické.
Při tradičně vyrovnaném poměru politických sil se nedají dělat změny s dlouhodobým dopadem bez alespoň rámcové dohody s opozicí. Je to strašně těžké, ale bez toho se každý pokus o rozumné změny stává jenom dalším crash testem. Můj dávný učitel profesor Schrivers říkával, že reformátoři stojí před volbou „die in beauty or muddle through”, čili ve snaze o dokonalost nic nedokázat nebo se pustit do díla a uhrát, co se dá. Julínek, na rozdíl od svého také nepřehlédnutelného předchůdce, volil spíše první variantu.
Teď trochu z jiného soudku. Přestože mě štve pocit, že se ledacos dalo dělat jinak a lépe, je nepochybné, že Tomáš Julínek byl dobrým ministrem. Kritika na jeho hlavu nepadá proto, že by ve zdravotnictví něco podstatného pokazil, ostatně kdy bylo v takové kondici jako za jeho ministrování, ale proto, že vzbudil větší očekávání, než jaká byl schopen naplnit.
Navíc se těšil nevídané podpoře svého premiéra, který svému ministrovi zdravotnictví prokázal více loajality, než bylo u nás kdy k vidění. Odchod Tomáše Julínka neznamená, že naše zdravotnictví reformy nepotřebuje, ale že je potřebuje skutečně udělat.
V roce 2009 budou mít zdravotníci příležitost ocenit veřejný charakter zdravotnictví. Na rozdíl od mnoha jiných profesí jim nehrozí nezaměstnanost a navíc obecné zhoršení situace v ostatních odvětvích zřejmě vyřeší personální problémy zdravotnických zařízení. Hospodářská krize se samozřejmě odrazí v příjmech zdravotního pojištění, ale pokles celkových prostředků v resortu nebude dramatický.
Na reformním poli se toho však zřejmě mnoho neodehraje. Dá se předpokládat, že návrhy zákonů o zdravotních službách, o specifických zdravotních službách a o záchranné službě zdárně projdou legislativním procesem výměnou za nějakou variantu omezení nebo zrušení regulačních poplatků.
Tyto tři zákony sice v sobě nenesou nic zásadně reformního, ale jsou velmi potřebnou aktualizací norem definujících zdravotní služby a organizaci záchranné služby. Čím dříve budou přijaty, tím lépe. Jinak se dá očekávat, že itinerář ministerstva zdravotnictví vyplní v prvém půlroce schůzování v rámci evropského předsednictví, druhé pololetí se budou řešit dopady hospodářské krize a vyjednávat úhradové vyhlášky a pak už hurá do volební kampaně.
Přejme si, ať se moc nepřekvapujeme, a těšme se na trvalý mírný pokrok v mezích zákona.
MUDr. Pavel Vepřek
newsletter Občan v síti 1/2009