Sestry, stejně jako ostatní zdravotničtí pracovníci, mají zákonem stanovenou povinnost umět kvalitně poskytnout první pomoc.
K základním praktickým dovednostem sester by mělo patřit zajištění a uvolnění dýchacích cest a umělá ventilace pacienta samorozpínacím vakem. Měly by ovládat uvolnění dýchacích cest při obturaci cizím tělesem. A musí zcela precizně ovládat techniku nepřímé srdeční masáže u pacientů všech věkových kategorií. Proto je nutné se znalosti a praktické dovednosti kardiopulmonální resuscitace (KPR) nejen správně naučit, ale také si je pravidelně, alespoň jednou ročně, opakovat.
Základní znalosti a postupy, které platí ve stejném rozsahu pro laickou veřejnost i zdravotníky, zahrnují:
1. včasnou a správnou diagnostiku poruchy základních životních funkcí:
* vědomí – reakce na oslovení, bolestivý podnět,
* dýchání – slyšíte a cítíte vydechovaný proud vzduchu pacienta,
* krevní oběh – pulz pacienta (laici vzhledem ke zjištěné nízké úspěšnosti nekontrolují, pro zdravotníky platí: zkusit vyhmatat na velkých tepnách, v případě pochybností zahájit po 10 sekundách KPR),
2. správnou a rychlou aktivaci záchranného systému (zdravotnická záchranná služba nebo v případě zdravotnického zařízení oddělení ARO),
3. obnovení a zajištění průchodnosti dýchacích cest,
4. umělé dýchání bez pomůcek nebo s jednoduchými pomůckami,
5. nepřímou srdeční masáž,
6. podle možností a situace použití automatického externího defibrilátoru (AED).
Neodkladná resuscitace
Neodkladná resuscitace (NR ) je soubor jednoduchých postupů, kterými dáváme postiženému šanci na následný plnohodnotný návrat do běžného života. Všechny postupy by měly směřovat k zajištění, eventuálně obnovení krevního oběhu při selhávání základních životních funkcí.
Nejdůležitějším kritériem je rychlost rozhodování a správné provádění všech postupů. Po zjištění zástavy dýchání nebo oběhu je nutné zahájit NR co nejdříve, abychom minimalizovali hypoxické poškození mozku a srdečního svalu a vytvořili tak co nejlepší podmínky pro rozšířenou resuscitaci po příjezdu záchranné služby.
Okamžitá KPR zvyšuje šance na přežití 2–3krát. Každá minuta bez KRP snižuje tuto šanci o 10–15 %! Nejčastějšími příčinami zástavy u dospělých jsou interní onemocnění – poruchy převodního systému srdce a poruchy srdečního rytmu, dále úrazy, dopravní nehody.
U dětí se nejčastěji jedná o tzv. hypoxické zástavy.
Diagnostika a další postup NR :
* Postiženého hlasitě oslovíme a poklepeme dlaní po tváři
* pokud nereaguje, zkusíme bolestivý podnět vždy v oblasti obličeje (štípnutí do ušního lalůčku, do tváře) – volíme vždy oblast obličeje, vzhledem k možné necitlivosti v nižších partiích po poranění míchy,
* v případě, že nereaguje ani na bolestivý podnět, je nutné provést kontrolu dechu (dech musíte slyšet a cítit na své tváři, pohyby hrudníku a barva mohou být zavádějící),
* pokud dýchá, je nutné aktivovat záchranný systém nebo oddělení ARO (viz dále) a postiženého sledujeme a stále kontrolujeme,
* jestliže nedýchá a jedná se o zástavu u dospělého, kdy je zástava nejčastěji kardiální, zajistíme a zprůchodníme dýchací cesty, eventuálně vyčistíme dutinu ústní; jestliže se pacient nerozdýchal, je nutné aktivovat záchranný systém nebo oddělení ARO (viz dále) a poté neprodleně zahájíme nepřímou srdeční masáž asi 100–200 stlačeními hrudníku a pokračujeme prováděním KPR v poměru 30:2 (30 stlačení hrudníku v dolní třetině hrudní kosti a 2 umělé vdechy – opakovaně),
* u dětí a mladistvých nejprve uvolníme dýchací cesty, provedeme 5 umělých vdechů a poté pokračujeme v resuscitaci poměrem 3 : 1 (děti do 1 měsíce) a 30 : 2 od jednoho měsíce věku dítěte, * KPR prováděná bez umělého dýchání snižuje šanci na přežití bez následného poškození mozku o 30–40 %, ale v případě 2–3 neúspěšných pokusů o zajištění DC a dýchání, tj. do 20–30 sekund, nebo máte-li nepřekonatelné fyzické zábrany, zahajte srdeční masáž,
* pokračujeme do příjezdu ZS, dokud se neobnoví dýchání nebo nejsme naprosto fyzicky vyčerpáni.
Jsou dvě výjimky (pokud jste sami), kdy nejprve začneme oživovacími pokusy asi na 1 minutu a teprve poté aktivujeme záchranný systém:
1. děti – většinou se jedná o hypoxickou zástavu,
2. úrazy – pokud vidíte úraz v „přímém přenosu“, kde dochází k reflexní zástavě dechu. U obou těchto stavů se mohou neprodleným zahájením resuscitace obnovit životní funkce. Jestliže se tak nestane, po aktivaci záchranného systému pokračujeme v KPR.
PAMATUJ: Pokud zahájíme KPR, nejdůležitější je zbytečně ji nepřerušovat!
Nejčastější chyby při provádění KPR
* velká prodleva od diagnostiky zástavy do zahájení KPR,
* opakované neúspěšné pokusy o zajištění DC a prodechnutí na úkor masáže,
* velká prodleva mezi dýcháním a masáží,
* špatná technika dýchání a masáže,
* špatně popsané místo resuscitace.
Aktivace záchranného systému – přivolání pomoci
Číslo 155 nebo 112 (v nemocničním zařízení oddělení ARO nebo podle zvyklostí lékaře ovládajícího KP). Číslo na oddělení ARO by mělo být VŽDY na viditelném místě! Jakmile se vracíte zpět k pacientovi, nezapomeňte si vzít ochranné pomůcky (rukavice, samorozpínací vak)!
Co oznámit:
* Kdo volá!
* Co se stalo (počet raněných, stav vědomí, dýchání)!
* Kde se to stalo (dobře popsat místo, orientační body)!
PAMATUJ! V případě volání je nutné zůstat s dispečerkou nebo sestrou na ARO v kontaktu do té doby, dokud od nás nezíská všechny potřebné informace a sama neukončí telefonát.
Nepřímá srdeční masáž
Cílem je nahradit nefungující krevní oběh nebo obnovit srdeční rytmus. Je to jednoduchý postup, při kterém stlačujeme srdce mezi hrudní kostí a páteří. Stlačením dojde k vypuzení krve do oběhu. Nepřímou srdeční masáží zároveň dochází ke změnám nitrohrudního tlaku, což vede k zajištění cirkulace krve a jejímu transportu k životně důležitým orgánům (mozku).
Nepřímou srdeční masáží však nikdy nedokážeme plnohodnotně nahradit spontánní činnost krevního oběhu a srdce (účinnost je zhruba 25–30 %). Proto je rozhodujícím faktorem správná technika provádění.
Hlavní zásady:
* správné určení místa stlačování (dolní třetina až polovina hrudní kosti),
* přizpůsobení hloubky komprese (dospělí, děti),
* dostatečná frekvence stlačování hrudníku,
* kontrola správné techniky (napjaté paže, dodržování stálého rytmu a frekvence).
Technika nepřímé srdeční masáže:
* klekneme si vedle pacienta s koleny mírně od sebe (lépe z pravé strany),
* vyhmatáme krční jamku a mečovitý výběžek hrudní kosti (tyto dva body nám určují středovou čáru hrudníku),
* k vymezenému konci hrudní kosti položíme svou dlaň a zakryjeme odpovídající část sterna (obr. 1a),
* druhou ruku položíme na ni a „přizvedneme“ prsty spodní ruky, masírujeme pouze spodní plochou dlaně, a ne celou dlaní – snížíme tím riziko zlomeniny žeber (obr. 1b),
* propneme paže v lokti a nakloníme se celým tělem kolmo nad pacienta, abychom při stlačování využili váhu svého těla a práci břišních svalů (obr. 2),
* ve fázi uvolnění je nutné tlak zcela uvolnit, aby se hrudník vrátil do výchozí polohy,
* fáze stlačení a uvolnění mají trvat stejně dlouho,
* dbáme, aby dlaň zůstala při stlačení i uvolnění stále v kontaktu s hrudníkem,
* po celou dobu masáže je vhodné polohlasem počítat – lépe se nám podaří udržovat optimální stálé tempo.
Nejčastější chyby:
* špatná technika (povolené paže…),
* špatně zvolené místo srdeční masáže,
* příliš pomalé/rychlé stlačování hrudníku,
* nedostatečné uvolnění hrudníku.
Zajištění a zprůchodnění dýchacích cest
Představuje základní krok v rámci pokusu obnovení spontánní dechové aktivity nebo před zahájením umělého dýchání.
Nejčastější příčinou uzávěru dýchacích cest je „zapadlý“ kořen jazyka proti zadní stěně hrtanu. Nejúčinnější postup k zajištění dýchacích cest je provedení mírného záklonu hlavy tlakem na čelo a předsunutí dolní čelisti směrem vzhůru.
PAMATUJ! Hlavu nikdy nezakláníme u malých dětí vzhledem k odlišné anatomii dýchacích cest. U malých dětí proto volíme vždy tzv. neutrální polohu – hlavička pouze „srovnaná“ s podložkou a lehce přidržovaná v dané pozici tlakem dlaně na čelíčko dítěte.
Pokud se po tomto manévru neobnoví dechová aktivita, je nutné zkontrolovat, zda nejsou v dutině ústní další překážky, pevné části (zbytky potravy, zvratky, uvolněná zubní protéza…) nebo tekutina (tekuté zvratky, krev, sliny), které brání v dýchání. Pevné části odstraníme malíkem (je nejtenčí) podél tváře a středem úst ven.
PAMATUJ! Nikdy ústa nečistíme ukazovákem uprostřed, aby případné cizí těleso nebylo posunuto ještě hlouběji do dýchacích cest.
V případě tekutin lze použít k odstranění savou látku (mulové čtverce, obvaz, kapesník, tričko…), ve zdravotnickém zařízení je samozřejmě možné použití odsávačky. Nikdy nepoužíváme buničinu nebo papírové kapesníčky!
Pokud nejsou k dispozici žádné z uvedených pomůcek, ústa je možné vyčistit šetrným pootočením hlavy na stranu (nebojte se poranění páteře) a vytřením tekutiny z úst opět malíkem ven. Po vyčištění dutiny ústní proveďte kontrolu dýchání. Jestliže pacient nedýchá ani po vyčištění dýchacích cest, je nutné zahájit umělé dýchání.
====
Umělé dýchání bez pomůcek ====
Nejčastějším způsobem je dýchání z úst do úst. Přistupujeme k němu po uvolnění a zprůchodnění dýchacích cest, pokud nedojde k obnovení spontánní dechové aktivity, tzn. že neslyšíme dech postiženého a necítíme jej na své tváři. PAMATUJ! Terminální dechy, tzv. gasping (postižený lapá po dechu, ale neslyšíme a necítíme jeho dech), nejsou považovány za kvalitní dýchání!
Technika dýchání:
* klekneme si vedle pacienta,
* mírným tlakem na čelo zakloníme hlavu a ukazovákem a palcem uzavřeme nosní otvory, aby nosem neunikal vdechovaný vzduch,
* druhou rukou předsuneme dolní čelist a pootevřeme ústa pacienta,
* provedeme volný nádech, pak ústa těsně přitiskneme k ústům pacienta tak, že ústy zakryjeme celá jeho ústa a volně vydechneme,
* oddálíme svá ústa, pootočíme hlavu na stranu tak, abychom mohli zkontrolovat pohledem na hrudník a poslechem pasivní výdech pacienta,
* zároveň nám tento pohyb umožní nadechnout do svých plic čerstvou směs vzduchu,
* celý postup zopakujeme.
Frekvence dýchání: dospělí 6–8 vdechů/minutu.
PAMATUJ! Nikdy se nesnažíme o vdechnutí maximálního objemu vzduchu. A musíme poskytnout také dostatek času na pasivní výdech! Při velkých objemech nebo příliš rychlém opakovaném vdechování může dojít k dilataci žaludku, regurgitaci nebo zvracení a následné aspiraci obsahu žaludku.
Je nutné vzít v úvahu také nepoměr mezi zachráncem a zachraňovaným (dospělý–dítě, muž–subtilní žena…) a přizpůsobit objem vdechovaného vzduchu.
Při dýchání z úst do úst je možné použít bariérové pomůcky – resuscitační roušku, která oddělí ústa záchrance od úst zachraňovaného.
Modifikací dýchání z úst do úst je dýchání z úst do nosu. Provádí se např. při záchraně tonoucího ještě ve vodě nebo v situaci, kdy postiženého nelze účinně prodechovat z úst do úst (poranění znemožňující pootevření úst, otok v oblasti dutiny ústní…).
Technika dýchání:
* klekneme si vedle pacienta,
* mírným tlakem na čelo zakloníme hlavu,
* druhou rukou předsuneme dolní čelist a uzavřeme ústa (tlačíme palcem na prostor mezi špičkou brady a dolním rtem)
* provedeme volný nádech, ústa těsně přitiskneme kolem nosu a vydechneme,
* další postup je shodný s předchozím, viz výše. PAMATUJ! Odpor dýchacích cest při vdechu nesmí být nikdy násilně překonáván, zejména u kojenců a malých dětí. Vždy raději znovu zkontrolujeme uvolnění dýchacích cest a záklon hlavy.
Dalším způsobem je dýchání kombinované z úst do nosu a úst. Používá se nejčastěji u kojenců. Tuto metodu lze využívat do té doby, dokud svými ústy dokonale obemkneme nosík i ústa dítěte. Pokud je dítě větší a již se nám to nedaří, zvolíme jednu z předchozích technik dýchání.
Technika dýchání:
* dítě položíme kvůli snadnější manipulaci tak, abychom u něj mohli stát (přebalovací pult, postýlka, stůl…),
* srovnáme hlavičku do tzv. neutrální polohy a mírným tlakem na čelíčko v této pozici udržujeme,
* přitiskneme svá ústa na nosík a ústa dítěte a vydechneme pouze obsah svých úst,
* další postup viz výše.
PAMATUJ! U novorozenců a kojenců vdechujeme vždy pouze obsah vzduchu ve svých ústech. Vdech je kratší a je nutné zvýšit frekvenci vdechů. Frekvence dýchání: novorozenec a kojenec 20–30 vdechů za minutu. Při zvýšené frekvenci dýchání se může u zachránce objevit tzv. hyperventilační alkalóza (závratě, hučení v uších, parestezie). Pokud nemůže být vystřídán, je nutné dýchání zpomalit.
Umělé dýchání s použitím masky a samorozpínacího vaku
Tato technika umělé plicní ventilace je nejčastěji používaným opatřením při poruchách dechu ve zdravotnickém zařízení. Velkou výhodou této techniky je jistě to, že nedochází k přímému kontaktu mezi pacientem a zachráncem.
Jedná se o neinvazivní metodu, která může být prováděna každým proškoleným zdravotníkem. Pokud nemáme techniku dýchání se samorozpínacím vakem dostatečně zvládnutou, je lépe provádět ji ve dvou, jeden udržuje polohu hlavy a dbá na těsnost masky a druhý zajišťuje dýchání pomocí vaku.
Umělé dýchání pomocí masky a samorozpínacího vaku zahajujeme po uvolnění a zajištění dýchacích cest, pokud nedojde k obnovení spontánní dechové aktivity.
Důležitý je výběr správné přiléhající masky a odpovídajícího vaku. Masky i vaky jsou k dispozici v několika velikostech pro dospělé, děti a pro nejmenší děti. Princip fungování a použití je stejný, hlavní rozdíl je v objemu používaných vaků.
Krvácení a zástava krvácení
K základním život zachraňujícím úkonům patří také zástava viditelného krvácení. Masivní krvácení je stav, který bezprostředně ohrožuje poraněného na životě selháním krevního oběhu s příznaky hypovolemického šoku. Jedná se o ztrátu velkého množství krve v krátké době. Krvácení lze rozdělit na zevní a vnitřní. Nejčastější příčinou obou typů jsou traumata, ale může dojít také k neúrazovému krvácení, např. z jícnových varixů, žaludečního nebo dvanáctníkového vředu apod.
Není příliš nutné rozlišovat, jedná-li se o krvácení tepenné, žilní nebo plošné. Spíše je třeba posoudit množství krevní ztráty. Je-li krevní ztráta asi 200–250 ml a množství se stále zvětšuje, je tento stav považován za velmi závažný a vyžaduje neodkladné řešení. Pokud nedojde k rychlé zástavě krvácení, může poraněný vykrvácet z velkých cév (a. carotis, femoralis…) do několika minut!
První pomoc:
Nejrychlejším postupem je přímá komprese krvácející rány. Lze použít jakýkoli kus oděvu, obvazový materiál nebo místo stlačit pomocí prstů nebo dlaně. V případě, že kompresivní vrstva prosakuje krví, pouze na ni přidáme další, nikdy ji z rány nevyndáváme. Tlakovou vrstvu je třeba zafixovat a stáhnout např. pomocí šátku, šály, pásku apod. Není vhodné používat gumové zaškrcovalo (Esmarch). Při krvácení z a. carotis používáme pouze tlak prstů (obinadla) přímo v ráně.
Není třeba se zabývat sterilitou použitého materiálu, neboť poraněný není bezprostředně ohrožen infekcí, ale velkou krevní ztrátou. Vyhledávání tlakových bodů a zaškrcování velmi zdržuje a není příliš účinné.
PAMATUJ! Zástava masivního krvácení má přednost před zahájením KPR i aktivací záchranného systému!
Snažili jsme se v našem článku popsat a co nejstručněji vysvětlit základní postupy KPR. Věříme, že tento zjednodušený návod bude užitečnou pomůckou, pokud budete muset ve svém pracovním nebo osobním životě tyto postupy použít.
O autorovi: Martina Eliášová, MUDr. Martin Voldřich ABC první pomoc s. r. o. (elpim@tiscali.cz)