Doc. MUDr. Libuše Vodičková, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, I. interní klinika
Klíčová slova
primární varixy • chronická žilní insuficience
Primární varixy jsou vakovitě rozšířené, prodloužené a vinuté povrchové žíly na dolních končetinách, jejichž vznik souvisí s morfologickými a funkčními změnami žilní stěny.
Výskyt
Údaje o výskytu primárních varixů jsou zatíženy nepřesnostmi. V mnoha zemích proběhla řada studií, které však nebyly metodicky jednotné. Nejčastěji se zaměřily na hodnocení přítomnosti varixů, popřípadě chronické žilní insuficience (dále CHŽI), ale nerozlišovaly, zda jde o varixy primární či sekundární. Proto jsou výsledky značně nejednotné. V evropských zemích lze odhadovat, že jakékoliv varixy jsou v dospělé populaci přítomny u 10–20 % mužů a 25–35 % žen. Prevalence varixů narůstá do 70 let. U žen jsou až na výjimky(1) přibližně 2krát častější než u mužů, bez ohledu na věk(2). Nápadný je velmi nízký výskyt varixů u černochů(3), australských domorodců, Mongolů a Korejců.
Na podíl primárních varixů s refluxem v povrchových žilách při vzniku CHŽI nejsou názory shodné. Ve studii San Valentino v centrální Itálii(4) byly u CHŽI přítomny pouze varixy s refluxem v 58 %, pouze obstrukce hlubokých žil ve 23 % a kombinace těchto nálezů v 19 %. U nás např. Musil a Herman (2003)(5) zjistili při hodnocení 309 dolních končetin v souboru 246 ultrasonograficky vyšetřených osob, že nejčastějším patogenetickým podkladem CHŽI byl kombinovaný reflux v povrchovém a hlubokém žilním systému – v 53,7 %. Izolovaný reflux v povrchových žilách byl v 25,9 %. Izolovaná insuficience hlubokého žilního systému byla pouze u 9,4 %. Z vysoké koincidence refluxu v hlubokém a povrchovém žilním systému usuzují na tzv. sekundární reflux v hlubokých žilách, který vzniká na podkladě primárního refluxu ve velké nebo malé safeně (Tab. 1).
===== Etiologie, patogeneze a patofyziologie =====
Při vývoji varixů působí řada faktorů, jako jsou věk, pohlaví, více než dvě těhotenství, místo a způsob života (práce ve stoje, zvedání těžkých břemen, obstipace), a další – např. rasové odlišnosti.
Rozhodující roli však má vrozená porucha žilní stěny. Mají-li oba rodiče varixy, onemocní varixy 78 % dcer a 61 % synů. Uplatňuje se zde multifaktoriální typ dědičnosti. Dědí se i průběh onemocnění. Mají-li rodiče bércový vřed, je vyšší riziko, že ulcerace bude přítomna i u dětí. Stále probíhají studie zabývající se genetickými aspekty onemocnění(6). Řada prací doložila odlišnost žilní stěny u osob s varixy. Změny žilní stěny zahrnují kolagen, elastická vlákna, svalové buňky a lyzosomální enzymy. Fyziologicky je množství a uspořádání těchto součástí cévní stěny takové, aby byl splněn požadavek na příslušný tonus, rezistenci a distenzibilitu.
Ve stěně varixů je syntetizováno snížené množství kolagenu ty- pu III mRNA, který je zodpovědný za elasticitu tkáně(7). Tím lze vysvětlit abnormální distenzibilitu varikózních žil. Porucha syntézy kolagenu je přítomna generalizovaně, nejen ve varixech(7). Toto pozorování umožňuje vysvětlit, proč nemocní s varixy mají častěji než osoby bez varixů hemoroidy, kýly a ploché nohy. U primárních varixů bylo popsáno difúzní zesílení intimy a lamina elastica interna díky zmnožení elastických vláken. Změny elastických vláken obklopujících vlákna hladkých svalů byly prokázány i v medii(8). Změny svaloviny ve stěně žíly mohou vznikat i druhotně, v průběhu onemocnění.
Velmi vzácnou příčinou primárních varixů je vrozená ageneze nebo dysplazie žilních chlopní a k refluxu krve zde dochází v důsledku primární insuficience chlopní. Ke vzniku varixů také vedou vrozené arteriovenózní anastomózy.
Změny ve stěně žil vedoucí k jejich rozšíření a prodloužení mají za následek insuficienci chlopní velkých povrchových žil v ústí do žil hlubokých, v průběhu žilních kmenů a ve spojkách s žilami hlubokými. Důsledkem je vznik refluxu krve z hlubokých žil do povrchových a z proximálních partií žilního řečiště do periferie, k němuž dochází při postavení. Kvůli těmto změnám se navíc při chůzi nemůže uplatňovat svalově-žilní pumpa, která má za fyziologických okolností zásadní význam pro odtok žilní krve z dolních končetin. Jsou tak vytvořeny podmínky pro žilní hypertenzi, k níž dochází ve vzpřímeném postoji. Zvýšený žilní tlak se přenáší do periferie žilního řečiště, kde jeho působení v oblasti mikrocirkulace odpovídá za základní projevy CHŽI – otoku a kožních změn.
Důsledkem žilní hypertenze je zvýšení filtračního tlaku, vytvoření otoku a dilatace kapilár a venul s následnou poruchou funkce endotelu vedoucí ke zvýšení permeability. Do intersticia kolem kapilár unikají plazmatické bílkoviny. Vytváří se perikapilární otok a fibrinové manžety. Dochází k malnutrici a tkáňové hypoxii jako podkladu pro vývoj trofických kožních změn.
Zásadní význam mají leukocyty, které se v kapilárách hromadí a aktivují. Aktivované leukocyty adherují k endotelu a migrují skrz cévní stěnu do intersticia(9). Aktivované leukocyty degranulují a uvolňují proteolytické enzymy a reaktivní formy kyslíku. Aktivuje se komplementový systém a uvolňuje řada látek, mediátorů zánětu (histamin, bradykinin, serotonin, prostaglandin E2), které narušují integritu endoteliální bariéry a podílejí se také na tvorbě otoku. Adherované a migrující leukocyty obturují průsvit kapilár a snižují průtok krve. Z poškozené kapilární stěny se uvolňují endoteliální adhezní molekuly (VCAM1 – adhezní molekula cévních buněk, ICAM1 – mezibuněčná adhezní molekula).
Aktivaci endotelu u osob s varixy dokládá průkaz vyšší plazmatické koncentrace endotelinu-1 oproti osobám s normální velkou safenou(10). Interakce leukocytů a endotelu vede k chronickým zánětlivým změnám a na chlopních k jejich ireverzibilnímu poškození. Marginace, adheze a migrace leukocytů a tvorba volných radikálů mají za následek tkáňové poškození, které je podkladem pro vznik žilního vředu.
Klinický obraz
Klinický obraz je určován:
a) typem, lokalizací a rozsahem varixů,
b) známkami chronické žilní insuficience,
c) přítomností komplikací.
Ad a) Podle velikosti, vzhledu a lokalizace lze varixy dělit do tří skupin: kmenové, retikulární a intradermální(11):
Varixy kmenových žil (velké a malé safeny) mají více než 5 mm v průměru, vystupují nad úroveň kůže, mají zabarvení jako okolní kůže nebo namodralé .
Varixy větví a přítoků velké a malé safeny mají v průměru více než 4 mm, barva je stejná jako okolní kůže nebo namodralá. Typické jsou menší varixy v podkolenní jamce.
Retikulární varixy mají v průměru 2–4 mm, jsou 1–2 mm pod povrchem kůže, mají světle modré zabarvení a nejsou ostře ohraničené. Nevytvářejí vydutí nad povrchem kůže. Často jsou na zevní ploše stehen.
Venulektázie o průměru 1–2 mm, červené nebo modré barvy. Tvoří vypoukliny nad úrovní kůže. Bulózní forma s větším průměrem (2–5 mm) tvoří tenkostěnná, křehká vydutí („blue blebs“). Pod kotníkem formují corona phlebectatica.
Teleangiektázie („spider veins“), 0,1–1 mm v průměru, zřídka vystupující nad úroveň kůže, modrého nebo červeného zabarvení. Nebo jsou menší než 0,2 mm v průměru, vytvářející typické shluky, vždy jasně červené barvy. S venulektáziemi patří k intradermálním varixům.
Přítomnost varixů je doprovázena řadou symptomů, které však nejsou pro žilní onemocnění specifické: zvýšená únavnost, pálení, svědění a tíha v dolních končetinách, bolesti, křeče, syndrom neklidných nohou. Objektivním příznakem je otok, který vykazuje kolísání během dne, s večerním maximem. Výskyt uvedených příznaků není určován velikostí varixů. I osoby se změnami malých žil mohou mít obdobné obtíže(12). Shodné klinické projevy mohou být přítomny také u osob bez varixů. Jde o projev funkční žilní nedostatečnosti nebo tzv. hypotonické flebopatie(13). Nejsou přitom známky refluxu ani obstrukce, při pletyzmografickém vyšetření je snížený žilní tonus a zvýšený žilní tlak. Může jít o stadium periferního žilního onemocnění ještě před vytvořením varixů.
Zvláštní průběh onemocnění mívají primární varixy vzniklé v průběhu těhotenství, které jsou lokalizovány v pánvi, popřípadě na zevním genitálu. Po porodu většinou spontánně ustupují, ale v některých případech mohou být podkladem pro vytvoření chronického pánevního bolestivého syndromu, který také může vzniknout po ileofemorální žilní trombóze. K průkazu je třeba využít duplexní uktrasonografické transvaginální vyšetření pánve a při důvodném podezření kontrastní flebografie(14). Rozhodování při diagnostice bolestivého pánevního syndromu usnadní přítomnost vulvárních varixů.
Ad b) Chronická žilní nedostatečnost se kromě již zmíněných subjektivních příznaků a otoku, jehož velikost během dne narůstá, projevuje různými kožními změnami.
Patří mezi ně petechie, které se později mění v pigmentace z hemosiderinových depozit. Další změny způsobené žilní stázou jsou fibrotizujícího charakteru a jsou zahrnovány pod pojem lipodermatoskleróza. Vysoký stupeň poškození kůže představuje bílá atrofie („atrophie blanche“). Završením pokračujících změn při CHŽI je vznik bércového vředu.
Ad c) Komplikace primárních varixů. Nejčastější komplikací primárních varixů je tromboflebitida. Může vytvářet různě dlouhé infiltráty v průběhu varixů nebo jde o změny jednotlivých uzlů. Její rozpoznání není těžké. Vzhledem k výrazné zánětlivé reakci ve stěně žíly a v jejím okolí není bezprostřední nebezpečí embolizace do plicnice. Pokud ale jsou zánětlivé změny v blízkosti insuficientních ústí povrchových žil do hlubokých nebo v blízkosti insuficientních perforátorů, nelze indukci trombózy v hlubokém žilním systému vyloučit. Málo časté jsou hnisavé tromboflebitidy.
Další komplikací je krvácení z varixu, traumatické nebo spontánní, nejčastěji z bulózních venulektázií, které jsou k této komplikaci předurčeny tenkostí stěny a prominencí nad úroveň kůže.
===== Diagnostika =====
Diagnostiku opíráme o klinické vyšetření, při němž vyhledáváme varixy v průběhu velké a malé safeny na vnitřní, resp. zevní a zadní ploše končetiny, nejlépe u stojícího nemocného. Všímáme si kvality varixů, hodnotíme otok a nález na kůži. Nejčastěji na bérci můžeme pozorovat vyklenutí v místě insuficientních perforátorů, která je třeba odlišit od svalové hernie. Svalová hernie vymizí, jestliže stojící osoba provede dorzální flexi nohy. V oblasti vnitřního kotníku se nejdříve objevují intradermální varixy (corona phlebectatica paraplantaris) a kožní změny.
K základní orientaci slouží funkční testy, jako je např. test Trendelenburg-Brodie, který lze provádět v různých modifikacích a který přinese informaci o insuficienci ústí velké a malé safeny, popřípadě perforátorů. Posouzení hlubokého žilního systému včetně perforátorů umožní Perthesův test.
Přístrojová vyšetření přinášejí objektivní informaci o lokalizaci a velikosti refluxu (dopplerovské ultrazvukové vyšetření, duplexní ultrasonografie s dopplerem) a posouzení svalově-žilní pumpy (vyšetření pletyzmografická).
Komplexní posouzení varixů včetně jejich následků umožňuje CEAP klasifikace(15).
CEAP klasifikace (American Venous Forum, 1994):
C – Klinické známky: stupeň 0–6, A – asymptomatické, B – symptomatické
E – Etiologická klasifikace: kongenitální, primární, sekundární
A – Anatomická distribuce: povrchové,hluboké a perforující žíly
P – Patofyziologická porucha: reflux nebo obstrukce samostatně, nebo v kombinaci.(Viz Tab. 2 a 3.)
Léčba
Léčba varixů spočívá především v prevenci rozvoje CHŽI. Ta zahrnuje řadu opatření. Omezujeme situace, které k vývoji varixů přispívají (dlouhé stání, zvedání těžkých břemen, nadváha, zácpa apod.). Doporučujeme vhodný pohybový režim, polohování, sprchování chladnou vodou, užívání kompresivních punčoch. Důležitá je péče o kůži, která přechází v léčbu kožních projevů CHŽI včetně léčby bércových vředů.
Medikamentózní léčba spočívá v podávání venofarmak, od kterých očekáváme odstranění nebo zmírnění subjektivních a objektivních symptomů žilních onemocnění. Názory na jejich přínos nejsou jednotné. Venofarmaka doplňují léčbu kompresivní, protizánětlivou nebo antikoagulační. Mezi užívané léky patří diosmin (Detralex, diosminum 450 mg + hesperidinum 50 mg), semisyntetický flavonoid, který projevy CHŽI ovlivňuje ve všech oblastech, včetně bércového vředu(16). Vhodný je též tribenosid (Glyvenol, glukofuranosid 400 mg) s výrazným protizánětlivým účinkem. Oxerutin, hydroxyetylrutosid (Venoruton, oxerutinum 300 mg) a troxerutin (Cilkanol, troxerutinum 300 mg) rovněž zmírňují symptomy CHŽI. Změny, které probíhají v oblasti mikrocirkulace, zvláště při žilním vředu, pomůže ovlivnit pentoxifylin.
Odstranit varixy lze pouze chirurgicky nebo sklerotizací. Chirurgická léčba, správně indikovaná a provedená, zásadně ovlivní projevy CHŽI včetně bércových vředů, které se po operaci varixů zhojí. Chirurgická léčba zahrnuje celou škálu zákroků od ablativních, při kterých je chybně fungující úsek žilního systému odstraňován, po záchovné operace chlopní včetně antirefluxních, při kterých se využívá různých technik(17) . Mění se názor na operace sekundárních varixů(18).
===== Závěr =====
Velikost a rozsah varixů vždy nekoreluje s rozsahem a stupněm symptomů. Objektivní nález vždy nekoreluje se subjektivními obtížemi. Při užívání kompresivní léčby je třeba dbát na správnou volbu a aplikaci komprese. Safenektomii je možné indikovat u posttrombotického syndromu se smíšenou poruchou – obstrukční i refluxní. Ne vždy je odstranění sekundárních varixů striktně kontraindikováno.
Literatura
1. Evans, CJ., Fowkes, FG., Ruckley, CV., et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health, 1999, 53, p. 149–153.
2. fowkes, fg., evans, cg., lee, aj. Prevalence and risk factors of chronic venous insufficiency. Angiology, 2001, 52, Suppl. 1, S5–15.
3. Banjo, AO. Comperative study of the distribution of venous valves in the lower extremities of black Africans and Caucasians: pathogenetic correlates of prevalence of primary varicose veins in the two races. Anat Rec, 1987, 217, p. 407–412.
4. Cesarone, MR., Belcaro, G., Nicolaides, AN., et al. „Real“ epidemiology of varicose veins and chronic venous diseases: the San Valentino Vascular Screening Project. Angiology, 2002, 53, p. 119–130.
5. Musil, D., Herman, J. Anatomické a hemodynamické změny na žilním řečišti dolních končetin postižených chronickou žilní insuficiencí. Vnitř Lék, 2003, 49, s. 610–617.
6. Pistorius, MA. Chronic venous insufficiency: the genetic influence. Angiology 2003, 54, Suppl. 1, p. S5–12.
7. Sansilvestri-Morel, P., Rupin, A., Badier-Commander, C., et al. Chronic venous insufficiency: dysregulation of collagen synthesis. Angiology, 2003, 54, Suppl. 1, S13–18.
8. Porto, LC., Azizi, MAA., Pelajo-Machado, M., et al. Elastic fibers in saphenous varicose veins. Angiology, 2003, 53, 2, p. 131–140.
9. Takase, S., Schmid-Schöbein, G., Bergan, JJ. Leukocyte activation in patients with venous insufficiency. J Vasc Surg, 1999, 30, p. 148–156.
10. Mangiafico, RA., Malatino, LS., Santonocito, M., et al. Plasma endothelin-1 release in normal and varicose saphenous veins. Angiology, 1997, 48, p. 769–774.
11. Steinberg, J. Superficial venous insufficiency: Varicosities and management,especially with sclerotherapy. In Chang, JB. Textbook of angiology. New York : Springer-Verlag, 1st ed., 2000, p. 1112–1151.
12. Kroger, K., Ose, C., Roesener, G., et al. Symptoms in individuals with small cutaneous veins. Vasc Med, 2002, 7, p. 13–17.
13. Andreozzi, GM., Signorelli, S., Di Pino, L., et al. Varicose symptoms without varicose veins: the hypotonic phlebopathy, epidemiology and pathophysiology. The Acire project. Minerva Cardioangiol, 2000, 48, p. 277–285.
14. Boomsama, JHB., Potocky, V., Kievit, CEL., et al. Phlebography and embolization in women with plevic vein insufficiency. MedicaMundi, 1998, 42, 2, p. 22–29.
15. BEEBE, HG., BERGAN, JJ., BERGQUIST, D., et al. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs: a consensus statement. Int Angiol, 1995, 14, p. 197–201.
16. Roztočil, K., Štvrtinová, V., Strejček, J. Efficacy of a 6-month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. International Angiology, 2003, 22, 1, p. 24–31.
17. Marušiak, J. Chronická žilní insuficience. Rozhledy v chirurgii, III/2003, 82, s. 161–169.
18. Raju, S., Easterwood, L., Fountain, T., et al. Saphenectomy in the presence of chronic venous obstruction. Surgery, 1998,123, p. 637–644.
e-mail: vodickova@fnhk.cz