Antipsychotika druhé generace jsou představována jako moderní farmaka s unikátním farmakodynamickým profilem a s potlačeným spektrem nežádoucích účinků. Řečeno slovy našeho předního psychofarmakologa doc. Vinaře, starší antipsychotika jsou brzdami psychózy, ta novější jsou brzdami s ABS…
Farmakologické studie jsou obvykle zaměřeny na úzce vymezenou skupinu probandů, což je dáno selektivním filtrem přísných vstupních kritérií. Všem je nám však jasné, že skutečná populace nemocných je jiná. Vše začala dnes již slavná studie CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness).
|
DALŠÍ ČLÁNKY Z AKUÁLNÍCH LÉKAŘSKÝCH LISTŮ ČTĚTE ZDE |
Souhrnně se z výsledků ukazuje, že ačkoli počet rehospitalizací a přerušení léčby byl ze všech sledovaných antipsychotik nejnižší na olanzapinu (AP II. gen.), hlavním výsledkem je, že perfenazin (AP I. gen.) je stejně účinný jako antipsychotika II. generace, a dokonce nevykazuje ani více nežádoucích příznaků doprovázejících obvykle skupinu starších antipsychotik (extrapyramidový syndrom). Studie pod vedením Petera Jonese z University of Cambridge rovněž sledovala účinnost antipsychotik ve víceméně reálných klinických podmínkách.
A došla k překvapivému závěru: AP I. generace na tom nejsou co do účinnosti o mnoho hůře než novější AP II. generace. Další rozsáhlá studie finských autorů sledovala celkem 2230 dospělých hospitalizovaných pro schizofrenii. Ukazuje, že účinnost antipsychotik první generace závisí na cestě podání; starý preparát perfenazin, podaný v depotní formě, byl mnohem účinnější než perorální forma.
Z řady antipsychotik druhé generace naopak vyčnívá olanzapin a clozapin; tyto preparáty jsou účinnější než haloperidol. A jaké je poučení? Význačná postava soudobé psychiatrie a náš krajan prof. Volavka v této souvislosti orwellovsky poznamenává, že jsou si všechna antipsychotika rovna, jenom některá jsou si prostě rovnější…
Využití nefarmakologických metod: rTMS
Vynořují se ale zajímavé možnosti nefarmakologického ovlivnění některých příznaků schizofrenie, zejména sluchových verbálních halucinací. Ve světě se objevilo několik prací (kromě jiných také týmu z Psychiatrického centra Praha), které v této oblasti využívají repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS).
Metoda rTMS je založena na aplikaci pulzního magnetického pole (délka trvání 100–300 µs, intenzita 1–2,5 T), generovaného cívkou přiloženou na povrch hlavy. Magnetické pole volně přechází přes měkké tkáně hlavy, lebku a v mozku indukuje vznik elektrického potenciálu. Konečným efektem je tedy indukce elektrického potenciálu, která vede k depolarizaci neuronů.
Cílem rTMS je přímá stimulace nebo inhibice mozkové kůry do vzdálenosti asi 2–3 cm od cívky. Ukazuje se, že použití inhibiční frekvence v temporoparietální oblasti vlevo dokáže u pacientů se schizofrenií příznivě ovlivnit i chronické farmakorezistentní sluchové verbální halucinace. Výzkumu v této oblasti se věnuje stále intenzivnější pozornost.
Projekt na podporu managementu schizofrenie
Moderní technologie si ale razí cestu do psychiatrie i jinak. Tentokrát se můžeme pochlubit také tuzemskými trofejemi: v Psychiatrickém centru Praha byl vytvořen ve světě prozatím ojedinělý projekt nazvaný ITAREPS (Information Technology Aided Relaps Prevention in Schizophrenia). ITAREPS je zaměřen na rychlé a cílené rozpoznání časných varovných příznaků relapsu psychotického onemocnění s využitím moderních komunikačních a informačních technologií.
Včasná a cílená farmakologická intervence umožní odvrátit hrozbu relapsu a následující psychiatrické hospitalizace. Psychotická onemocnění jsou ostatně v naší zemi nejčastější příčinou hospitalizace v psychiatrických zařízeních – dlouhodobě se statistické údaje ustálily na počtu okolo 11 000 příjmů pro tuto skupinu onemocnění ročně.
Jak vlastně ITAREPS funguje? Každý týden vyplní pacient a jeho rodinný příslušník desetibodový dotazník časných varovných příznaků. Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku mapují, zda se jednotlivé časné varovné příznaky od posledního vyplnění minulý týden buď nově objevily, nebo zhoršily. Výsledkem je celkem deset čísel, která v podobě SMS zprávy účastníci odešlou ze svých mobilních telefonů zpět ITAREPS.
Pokud se u pacienta objeví časné varovné příznaky, zašle o této události ITAREPS automaticky varovnou zprávu do e-mailové pošty ošetřujícího ambulantního psychiatra. Klíčovým aspektem programu je včasná intervence. Podmínkou je tedy rychlé jednání po obdržení zprávy: telefonický kontakt s pacientem, posouzení situace a následně případná úprava medikace.
Lékař má po krátké registraci přístup i na svou individuální internetovou stránku. V kterékoli chvíli má možnost snadno zkontrolovat současný stav pacienta, což ITAREPS umožňuje graficky i slovně. A tak je možné přesně se dozvědět, kdy se například v posledním měsíci objevily u nemocného problémy se spánkem, soustředěním či prepsychotickými příznaky a jak se obtíže dlouhodobě vyvíjejí. K účasti v programu stačí pouze pacienta krátce zaregistrovat po internetu na adrese www.itareps.com
Na těchto stránkách zadávající lékař najde potřebné instruktážní materiály a dotazníky. Stačí vytisknout, předat účastníkům, krátce nového uživatele zaregistrovat a celý systém funguje. Roční sledovací studie provedená u 42 pacientů a 32 rodinných příslušníků prokázala, že program je schopen snížit míru hospitalizací během sledovaného období o 60 %, a to při minimálních nákladech na provoz celého projektu. V současné době probíhají jednání o rozšiřování programu ITAREPS do dalších zemí.
MUDr. Filip Španiel, Ph. D. Psychiatrické centrum Praha
Lékařské listy příloha Zdravotnictví a medicína
