OTÁZKA: V oboru pracujete od roku 1972. Co vše se od té doby zásadně změnilo?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
V posledních 50 letech došlo k velkému pokroku především v oblasti neurovědního poznání mechanismů vzniku duševních poruch. Vývoj technologií jako CT, magnetická rezonance či pozitronová emisní tomografie umožňuje zobrazit mozek a studovat procesy, jež se v něm odehrávají. To nám pomáhá pochopit mnohé o psychopatologii a také najít cesty jak cíleně a účinně do těchto dějů zasáhnout. Dále nastal posun od pojetí psychiatrie jako pečovatelského oboru s malou terapeutickou perspektivou a dlouhodobými hospitalizacemi v léčebnách směrem ke komunitní péči. Tedy k extramurální pychosociální léčbě, co nejbližší přirozenému prostředí pacienta. Ve srovnání s některými západoevropskými zeměmi je u nás zatím extramurální péče méně běžná, ale zase to umožňuje vyhnout se chybám, které nastaly při rychlé deinstitucionalizaci – vyprázdnění léčeben, v jehož důsledku se někteří pacienti ocitají v jakémsi vzduchoprázdnu, bez léčebného zázemí a s ním spojených jistot. Dnes chceme, aby hospitalizace byla krátká, účinná a probíhala v důstojných podmínkách. Léčebny se zvolna transformují do zařízení se specializovanými odděleními a léčebnými programy s jasně vymezenými cíli, na pobyt v nemocnici navazuje docházení do denního stacionáře a podobně.
14.6.2011 11:10:37
OTÁZKA: Jak by se měl tento trend vyvíjet dále?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Psychiatrie by v budoucnu mohla mít těžiště na psychiatrických odděleních nemocnic, ale vybudovat při okresních nemocnicích klinická oddělení, která poskytují psychiatrickou péči pro akutní pacienty, není jednoduché. Duševní nemoc je občas spojena s agitovaným chováním, malou kritičností nemocných a některé choroby jsou provázené možností ublížit sobě nebo druhým lidem. Vytvořit podmínky, ve kterých se pacienti budou cítit dobře, bez nadměrného omezení a aby přitom hospitalizace byla pro všechny bezpečná, je nesnadné. Psychiatrie sice nevyžaduje tak nákladné diagnostické technologie, je však náročná na množství vynaložené ošetřovatelské práce a lidského nasazení.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Jak byste celkově charakterizoval psychiatrii 21. století?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Důležitý je, stejně jako v celé medicíně, přechod od paternalismu k respektování autonomie pacienta. Paternalistický přístup spočívá v tom, že psychiatr zaujímá roli autority, která je blízká roli rodičeotce, jenž se o pacienta stará, chce jeho blaho a nemá pochybnosti o tom jak toho dosáhnout. Pacient by však měl starost a péči o své zdraví sdílet a žít tak, aby si je chránil. K tomu směřuje navázání a udržování nepaternalistického terapeutického spojenectví a vztahu mezi nemocným a jeho lékařem. V psychiatrii je to nezřídka obtížné, protože se závažnými poruchami, jako jsou například psychózy, se často pojí nedostatek náhledu na nemoc a nemocní nerozpoznají potřebu se léčit. A nejsou-li nebezpeční sobě nebo okolí, nelze je proti jejich vůli hospitalizovat, třebaže jeví známky duševní nemoci. Pacient v manické fázi bipolární poruchy není v právnickém slova smyslu sobě nebezpečný, obvykle nehrozí, že si fyzicky ublíží; může si ale škodit tím, že pod vlivem nemoci dělá dluhy, pouští se do pochybných vztahů, chová se rizikově. Takového pacienta bývá obtížné přesvědčit, že se má jít léčit ve chvíli, kdy se cítí mimořádně dobře, ač paradoxně v důsledku duševní nemoci. Není to tedy dilema z hlediska práva, ale někdy vzniká etický problém: Má medicína léčit a chránit před důsledky duševní nemoci pacienta, který to odmítá a má na své odmítání právo, nebo má zasáhnout proti chorobě, i když ji pacient jako nemoc neprožívá? Respektování autonomie pacienta může být někdy složité, ale pro psychiatrii je důležité, protože z ní snímá stigma oboru, který omezuje lidskou svobodu a ohrožuje důstojnost člověka. Činí ji pro lidi přijatelnější a bere tak vítr z plachet ideologiím, jako byla antipsychiatrie, jež nepovažovala psychiatrii za medicínský obor, ale za represivní nástroj společnosti vůči lidem, kteří se chovají jinak než ostatní. Pokrok v psychiatrické praxi vidím také v tom, že pacienti s chronickým onemocněním, jako je schizofrenie, nekončí dlouhodobě odloženi v léčebném zařízení, ale mohou žít kvalitnějším a důstojnějším životem, než bylo možné v minulosti.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Nová budova vaší psychiatrické kliniky byla navržena speciálně pro potřeby psychiatrie. Bylo obtížné projekt prosadit?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Prostředí naší kliniky bylo navrženo tak, aby pomohlo změnit představu o hospitalizaci na psychiatrii. Dostatek prostoru a světla má narušit stereotypní ideu omezení spojovanou se „zavřením“ na psychiatrii. Naší snahou bylo, aby se pacienti na klinice necítili déletrvajícím pobytem omezeni a zbaveni nároku na prostředí, které nabízí základní pohodlí a blíží se jejich obvyklému zázemí. Sdílení pokoje se třemi až sedmi dalšími lidmi, společná hygienická zařízení i oddělení členěná podle pohlaví patři k minulosti psychiatrie. Původní psychiatrická klinika stála v areálu nemocnice ještě před rokem 1945, koncem války snad sloužila jako lazaret. A ačkoli prošla několikerou renovací, držela si dlouhodobě charakter provizoria. Prostory působily stísněně, pokoje na mužském oddělení sloužily i osmi hospitalizovaným pacientům. Chyběly společenské prostory a místnosti pro léčebné výkony. Psychiatrie se obecně považuje za obor, v němž nejde bezprostředně o život. Také se neopírá o přístrojové vybavení, které mění osud pacienta pomocí vyspělé, drahé techniky. Neudivuje proto, že se do ní investuje méně než do přístrojově náročných oborů a do oborů bezprostředně usilujících o záchranu života. Pravdou ale je, že psychiatričtí pacienti umírají oproti zdravé populaci v průměru o řadu let dříve. Jejich choroby jsou spojené s rizikem suicidia a život jim zkracuje i jejich nemocí ovlivněné chování. Současná psychiatrie dnes pro dobrou diagnostiku potřebuje vyspělou neurovědní techniku i technologii a vedle toho také hodně lidské práce. Je náročná na komunikaci, ošetřovatelskou péči poskytovanou zdravotníky schopnými empatie a trpělivosti. Prostředí zde může pomoci při snižování nedůvěry a napětí ze strany pacientů a také bránit rezignované rutině ze strany zdravotníků. Je třeba říci, že když jsme přišli s představou vybudování nové budovy kliniky věnované psychiatrii, vedení nemocnice bylo vstřícné. Velké díky si zaslouží současný pan ministr a tehdejší ředitel FN Hradec Králové Leoš Heger.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Jak se tato unikátní vize konkrétně rodila?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Při přípravě projektu jsme se mohli inspirovat návštěvou některých nově postavených nemocničních psychiatrických oddělení v Bavorsku. Architekt Jan Hochman s námi opakovaně mluvil o svých i našich představách o stavbě. Naplánoval vytvoření světlých, barevně sladěných prostorů, které budou bezpečné pro pacienty i personál a nebudou v nemocných vyvolávat dojem odcizení a bezmoci. Doufali jsme, že prostředí ovlivní atmosféru mezi pacienty a bude při léčbě nápomocné. Toto se v mnoha ohledech podařilo. Zajímavostí je, že půdorys stavby zhruba vychází z takzvané Vitruviovy postavy ideálních proporcí, vytvořené Leonardem da Vinci. Myslím, že pan architekt by řekl, že ta stavba má duši. Prostory přitom nepředurčují jednoznačnou funkci, do budoucna proto bude možno do značné míry flexibilně profilovat oddělení podle potřeb pacientů a vývoje psychiatrické péče.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Ve výroční zprávě za loňský rok máte uvedeno, že narůstá počet hospitalizovaných pro úzkostné poruchy. Je to proto, že je těžká doba, nebo spíš lidé více chodí k psychiatrům…?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Uplatňují se oba faktory. Určitě je lepší dostupnost péče a o něco menší stigmatizace, zejména v oblasti takzvané malé psychiatrie, kam spadají právě úzkostné poruchy. Do budoucna bychom ale tyto pacienty raději viděli v denním stacionáři či jiných extramurálních formách léčby. Hospitalizace může jen obtížně, pokud vůbec, nahradit soustavnou dlouhodobou psychoterapeutickou práci. Jenom kvalitních psychoterapeutů, zdá se, stále není dost. Navíc mnozí pacienti upřednostňují domněle rychlé řešení v podobě léku či pobytu v nemocnici před náročnější dlouhodobou ambulantní léčbou, spojenou třeba s nácvikem dovedností jak řešit životní těžkosti či chronické konflikty. Systematická psychoterapie přitom pacientovi s úzkostnou poruchou může usnadnit opětovné získání kontroly nad svým životem účinněji než krátká hospitalizace.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Uvádíte také, že se prodlužuje průměrná délka hospitalizace. Je problematické to obhájit před vedením nemocnice?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Průměrná délka hospitalizace na naší klinice je ve srovnání s ostatními pracovišti stále poměrně krátká. V psychiatrických léčebnách je hospitalizace třikrát i čtyřikrát delší. Její prodloužení u nás na průměr 25 dnů může být dáno více faktory. Nejvíce asi tím, že se snažíme dotáhnout léčbu pacientů s vážnou duševní chorobou do zdárného konce. Myslím, že v minulosti jsme pacienty častěji posílali na doléčení do léčebny, dnes je propouštíme zpět domů, kdykoli je to jen trochu možné. Pacienti s duševním onemocněním mnohdy potřebují pobývat v nemocnici déle než nemocní s tělesným onemocněním – nejen pro diagnostiku nebo bezprostřední zdravotnický výkon, ale i k obnovení duševní rovnováhy a získání odstupu od zátěže a problémů ve svém běžném životě. Pokud depresivního pacienta propustíme příliš brzy, třeba za dva týdny, snadno se stane, že se za 14 dní vrátí zpátky. Snažíme se také při hospitalizaci dávat přednost pacientům, jejichž stav pobyt na klinice skutečně vyžaduje, a vyhnout se přijímání méně závažně nemocných, kteří nemusí být hospitalizovaní nezbytně.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Jak je vaše klinika konkrétně napojena na extramurální péči?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Působí zde Centrum duševního zdraví, určené především pro pacienty s psychotickým onemocněním, dále je v Hradci občanské sdružení Labe pro rodiče a příbuzné pacientů a dobře se v posledních letech rozvíjí spolupráce s pardubickým sdružením Péče o duševní zdraví, které poskytuje takzvané případové služby, právní a sociální poradenství a v budoucnu snad bude moci některým chronickým pacientům nabízet i chráněné bydlení. Aktivity těchto organizací navazují na hospitalizaci na klinice a na činnost nově zřízeného stacionáře pro pacienty s psychotickým onemocněním.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Máte na klinice zavedenou supervizi?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Supervize psychoterapeutického týmu funguje v Léčebně návykových nemocí v Nechanicích, která je součástí našeho klinického pracoviště a kde pracuje stabilní psychoterapeutický tým. Na klinice externí supervize psychoterapeutické a samozřejmě ani psychiatrické práce není a domnívám se, že ani není zapotřebí. Pracuje zde mnoho lékařů v postgraduální přípravě, kteří procházejí rotacemi předepsanými vzdělávacím programem specializační přípravy. Spolu s primářem Ivanem Tůmou cítíme zodpovědnost za odborné vedení mladších kolegů i metodický dohled nad prací všech lékařů kliniky. Pěstujeme prostředí, ve kterém se společně probírá jak pacienta léčit, jak s ním jednat, v týmu se rozvažuje terapeutický plán. Dnešní praxe je oproti minulosti přeci jen jiná. Vzpomínám, že když jsme sami kdysi pracovali na klinice jako sekundární lékaři, své nadřízené jsme viděli při práci s pacientem jen výjimečně.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Medicínské obory jsou dnes úzce specializované. Se kterými z nich by psychiatrie měla nejvíce spolupracovat? Proč máme například stále zvlášť neurologii a psychiatrii? A co vlastně psychiatr léčí – mozek, nebo duši?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Neurologie měla k psychiatrii vždy blízko. Dnes mluvíme o neurovědách jako o teoretickém oboru, ale v budoucnu možná vzniknou klinické neurovědy, respektive medicínský obor neuropsychiatrie, který se bude zabývat onemocněním mozku komplexně. V psychiatrii jsou mnozí kolegové přesvědčeni, že duševní choroby jsou vždy a především onemocněním mozku, jiní je ale vnímají především jako nemoci vztahů. Obojí se ovšem překrývá. Jestliže mozek nefunguje správně, hrubě to naruší mezilidské vztahy. Narušené vztahy zase mohou vést k dysfunkci systémů a procesů v mozku. Mozek reaguje na věci, které se dějí kolem nás, na sociální prostředí i na psychologické vlivy, změnami třeba na úrovni molekulární exprese, na úrovni neurochemických a neurofyziologických dějů i na úrovni morfologické. Dělítko mezi duševními pochody a mozkovými funkcemi je tedy trochu iluzorní.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Mnohé duševní choroby se též pojí s narušenými imunologickými pochody a genetikou. V léčbě duševních nemocí se navíc překrývají kombinace psychofarmak: antidepresiva, antipsychotika, antiepileptika. Léčí se ještě diagnózy, nebo již individuální genetická výbava?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Neřekl bych, že léčíme genom. Geny se exprimují v interakci s prostředím a řada onemocnění se odvíjí od mnohočetných proměnlivostí v genetických sekvencích, které kódují aktivní proteiny nebo regulují jejich syntézu. Genetika a imunologie jsou určitě obory pro neurovědní bádání důležité. Životní příběhy a problémy se promítají i do exprese genů a do stavu naší imunity. Ovšem klinické obory se zkušeností pojmenovat a léčit nemoci mozku či – chcete-li – duše nelze zredukovat na úroveň práce s genetickými nebo imunitními ději.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Co vás zaujalo v současném neurovědním výzkumu?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Jsou tři oblasti, které mi připadají velmi vzrušující. Jednak již zmíněná oblast genomického a proteomického výzkumu. Možnost studovat změny exprese genů a jejich translace do neurochemických procesů v mozku v závislosti na prostředí nám snad pomůže porozumět genetickým předpokladům psychopatologických dějů. Další atraktivní oblastí je studium neuroplasticity nervových struktur – považte jen, že morfologie mozku se mění neuroneogenezí při radostné fyzické aktivitě. Třetí zajímavou oblastí je pro mne studium placebo efektu. Mám nyní rozečtenou publikaci italského neurovědce Fabrizia Benedettiho, podle kterého je placebo jakýmsi zastoupením či zvěcněním vztahu mezi lékařem a pacientem. Při působení placeba se v mozku odehrávají procesy, které lze znázornit pomocí neurozobrazovacích metod. Neurobiologie působení placeba, farmakodynamicky neúčinné látky, která přitom činnost mozku skutečně ovlivní, otevírá zajímavý přístup k neurobiologii mezilidských vztahů, především vztahu mezi lékařem a pacientem.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Je dnes psychiatrie pro mediky atraktivnější, nebo méně atraktivní než dříve?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Řekl bych, že je to stejné. Psychiatrie je vnímána jako těžký obor – některé studenty odrazuje, že je náročný na komunikaci, není spojen s lékařskými výkony v běžném slova smyslu a jen málokdy lze vidět výsledky práce okamžitě. Hodně záleží na učiteli, jak se mu podaří vzbudit u studenta o tento obor zájem a přesvědčit jej, že jde o intelektuálně i řemeslně zajímavé povolání.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Co se snažíte kromě základního psychiatrického vzdělání studentům předat?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Psychiatrie je obor činnosti, který pro svou praxi potřebuje nejen medicínské znalosti, ale také sociální a psychologické dovednosti. V rámci lékařské psychologie, která je samostatným studijním předmětem, se studenti učí o významu empatie, komunikace a vzájemné důvěry v terapeutickém vztahu. V psychiatrii se navíc učí úctě k pacientovi a chápání, že duševně nemocný člověk není nějaký potrhlík, že s ním lze a je třeba hovořit jako s partnerem a že i pacienta s psychózou je třeba respektovat. Snažíme se, aby se neudržovalo a nepřenášelo stigma psychiatrických pacientů, které vychází z předsudku, že každý duševně nemocný je nevyzpytatelný a potenciálně násilnický jedinec.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Může být psychiatrem někdo, kdo trpí duševní poruchou? Přijal byste jej do svého týmu?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Určitě je dobře, když se psychiatrem stane zralá a vyrovnaná osobnost, protože se to promítá do terapeutického vztahu. Je pravda, že psychologii a psychiatrii si někdy jako obory svého zájmu vybírají lidé, kteří u sebe nebo ve svém bezprostředním okolí vnímají potřebu řešit n
ějaký problém. To sice není úplně šťastné, ale také to není fenomén, který by psychiatrii dělal potíže. Někdy dokonce vlastní zkušenost může být prospěšná. Psychiatrie je medicínský obor jako každý jiný, byť vyžaduje trochu jiný řemeslný fortel. Je spojená s hrozbou vyhoření nebo lépe řečeno vyhasnutí, protože míra angažovanosti osobnosti psychiatra je z povahy věci velká. Byl bych rád, kdyby v psychiatrii převažovali profesionálové, kteří jsou více soustředění na pacienty než na své duševní problémy.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Máte sám recept na to, jak si zachovat duševní rovnováhu?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
Jsou to různé radosti, když si je obstarám. Posezení a popovídání si s přáteli, výlety na kole nebo turistika. Chodím s Turistickým akademickým klubem, hodně se tam zpívá a je to příjemná forma neprofesního společenského života. Když to jde, rád čtu. Naposledy „Dobráky od přírody“ od Franse de Waala, předtím knížku „Deaf Sentence“ Davida Lodge a nějaké knihy Michaela Chabona. Mám rád třeba Douglase Adamse, jeho „Stopařova průvodce po galaxii“ si někdy doma předčítáme nahlas.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Čeho byste se rád dožil v medicíně, společnosti, politice...?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
V politice jsem se už toho podstatného bohatě dožil. Vzdor všem problémům, které plní denní tisk, myslím, že posledních dvacet let je život úžasný a nese s sebou velký pokrok a pozitivní změnu. To, jak dnes vypadají nemocnice, medicínská péče, vztah k pacientům, jak vypadají města, obchody, lidský život, jak trávíme volný čas, to vše je nesrovnatelné s tím, jak svět a život vypadaly před 89. rokem. O mnoho skutečnější a barvitější.
14.6.2011 11:21:58
OTÁZKA: Věnujete se manažerské, vědecké, publikační, léčebné a pedagogické činnosti. Jak to stíháte?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jan Libiger, CSc.
To je otázka na místě a nabízí se konvenční odpověď – není to vždy snadné. Vzpomínám, že jsem kdesi četl reflexi od Johanna Wolfganga Goetheho na téma, jak si má člověk v životě počínat: „Zkus činit svou povinnost a hned poznáš, co jsi zač. Co je ale tvá povinnost? To, čeho si den žádá.“ Všechno co jste vyjmenovala, se dá spojit v činnost, jež je zapotřebí, neztrácí ze zřetele svůj cíl, ale zároveň se podřizuje tomu, co od člověka žádá v jeho profesi i v životě každý jedinečný den se svými starostmi a potřebami.
14.6.2011 11:21:58