Klíčová slova
derivace moči • cystektomie • inkontinence • kvalita života
Pokusy o vyřešení problému derivace moči při absenci nebo vrozené vadě močového měchýře byly zaznamenány již od poloviny 19. století. Zatímco zpočátku byla hlavní indikací k náhradám močového měchýře ze střevního segmentu extrofie močového měchýře, později se nejčastější indikací stává stav po odstranění močového měchýře pro tumor.
Primárním cílem derivace moči po cystektomii je definitivní zajištění vylučování moče z těla při současné ochraně horních močových cest a funkce ledvin. Sekundárním cílem je zachování co nejvyšší kvality života pacienta.
Současný rozvoj operační techniky a moderní anestézie umožňují nová řešení derivace moči zachovávající kvalitu života pacienta na úrovni blížící se stavu před operací.
Rozdělení typů derivací
Močové derivace po odstranění močového měchýře lze rozdělit na inkontinentní a kontinentní. Mezi inkontinentní derivace moči patří kutánní ureterostomie a uretero-enterostomie využívající interponovanou kličku ilea, která ochraňuje horní močové cesty.
Inkontinentní derivace plní pouze primární cíl derivace moči (odvedení moče z těla) a vyžadují používání stomických pomůcek. Kontinentní derivace umožňují jímání moče a její evakuaci v sociálně vhodný okamžik. Tím se snaží přiblížit normální funkci močového měchýře.
Podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS) dělíme kontinentní derivace podle místa vyústění rezervoáru na anální kontinentní derivace (rezervoáry kontrolované anální svěračem), kutánní heterotopické kontinentní derivace (rezervoáry, které jsou uloženy v dutině břišní a jsou vyprazdňovány katetrizací přes kožní stoma) a ortotopické náhrady močového měchýře (rezervoáry uložené v místě původního močového měchýře, které jsou anastomozovány s uretrou a využívají ke kontinenci přirozený uzavírací mechanismus svěrače uretry)(1).
K zajištění správné jímací funkce kontinentních rezervoárů je nutný dobře fungující uzavírací mechanismus spolu s dostatečnou kapacitou a compliance střevního rezervoáru. Snahou je vytvořit ze střeva, které má relativně malý objem a vysoký intraluminální tlak, rezervoár o velkém objemu s nízkým intraluminálním tlakem.
K tomuto účelu se využívá dvou základních technik: detubulizace střeva (rozetnutí střeva) a rekonfigurace, která má vytvořit z detubulizovaného střeva rezervoár blížící se tvarem co nejvíce tvaru koule.
Začlenění gastrointestinálního segmentu do urogenitálního ústrojí a jeho vliv na organismus
Začlenění gastrointestinálního (GIT) segmentu do urogenitálního ústrojí může způsobovat některé pozdní komplikace, které významně ovlivňují kvalitu života pacientů.
Tyto komplikace vznikají v důsledku:
1. zpětného vstřebávání některých látek a iontů z moče sliznicí GIT segmentu začleněného do močové derivace (iontové dysbalance a poruchy acidobazické rovnováhy, změna farmakokinetiky některých léčiv, poruchy metabolismu kalcia a vitamínu D vedoucí k poruchám kostního metabolismu),
2. interakce moče a sliznice GIT (perzistující a recidivující uroinfekce, vznik litiázy v močovém rezervoáru, vznik intestinálních tumorů) a
3. ztráty funkce GIT segmentu (malabsorpce, steatorea, průjmy, deficit vitamínu B12 s anémií). K derivaci moče po cystektomii je popsáno použití všech částí gastrointestinálního traktu.
Z hlediska metabolických důsledků je pro organismus nejvýhodnějším segmentem žaludek, jehož sliznice je nejméně prostupná pro odpadní látky v moči, nevstřebává chloridy ani vodíkové anionty a produkuje nejméně hlenu.
Jejunum se obvykle k derivaci moči nevyužívá, neboť jeho zapojení do urogenitálního traktu vede k těžkým elektrolytovým dysbalancím a poruchám acidobazické rovnováhy (ABR). Nejčastěji používanými segmenty jsou ileum a tlusté střevo.
Ztráta signifikantní délky ilea však může vést k nutričním problémům. Porucha vstřebávání žlučových kyselin může vést k průjmům a malabsorpci tuků, porucha vstřebávání vitamínu B12 vede k anémii.
Mezi nezanedbatelné pozdní komplikace patří ileus, který se vyskytuje až u 10 % pacientů s izolovaným ileálním segmentem použitým k derivaci moče. Tlusté střevo vyžaduje mobilizaci ze své fixované polohy, má však větší průměr než ileum a exkluze části tlustého střeva způsobuje výrazně méně nutričních problémů než exkluze tenkého střeva.
Pozdní komplikace ve formě střevního ileu se vyskytuje asi ve 4 % případů. Dysbalance elektrolytů a poruchy ABR se však podle některých studií vyskytují častěji než při použití ilea, v němž absorpce iontů postupně po operaci klesá(2).
Urodynamicky se chovají všechny segmenty gastrointestinálního traktu obdobně, vyjma gastrického a sigmoidálního segmentu, kde i přes jejich detubulizaci byly prokázány vyšší intraluminální tlaky(3).
Inkontinentní derivace moči
Kutánní ureterostomie (prosté napojení močovodů na kůži) je pro riziko striktur v oblasti ureterokutánní junkce a pro riziko poškození horních močových cest používána v současnosti jen jako metoda paliativní derivace moči u pacientů s předpokládanou krátkou délkou života.
Uretero-ileostomie (ileální konduit) je inkontinentní derivace, kde na rozdíl od prosté ureterostomie je mezi močovody a kůži vřazena izolovaná ileální klička. Uretero-ileostomie patří mezi nejjednodušší typy derivace a je spojena s nízkým počtem časných a pozdních komplikací.
V současné době je nejčastěji používána technika, kterou popularizoval Bricker(4). Nejprve je exkludována klička terminálního ilea o délce 10-15 cm ve vzdálenosti cca 15 cm od ileocekální chlopně.
Ta je na orálním konci uzavřena a močovody jsou jednoduchou refluxní technikou end-to-side anastomozovány na střevní kličku, z aborálního konce je následně vytvořeno kožní stoma (Obr. 1).
Z Tab. 1 shrnující časné a pozdní komplikace uretero-ileostomie je zřejmé, že ani komplikace této derivace nejsou zcela zanedbatelné. Dlouhodobé sledování prokázalo však i u tohoto typu derivace vysokou četnost pozdních komplikací, neboť po 20 a více letech 7 % pacientů dospělo k renální insuficienci vyžadující hemodialýzu a 60 % pacientů mělo významnou deterioraci renálních funkcí.
Kvalita života je nejvíce ovlivněna přítomností kožního stomatu a nutností trvalého užívání stomických pomůcek. Přes velký pokrok v nabídce a kvalitě stomické péče si pacienti s ileálním konduitem často stěžují na únik moče při špatné funkci stomických pomůcek, na močový zápach, rušivé vnímaní přítomnosti stomického sáčku a na narušenou „image“ vlastního těla.
Ileální konduit je od padesátých let 20. století považován za zlatý standard derivace moči po cystektomii. Vzhledem k horší kvalitě života je tento způsob derivace moči v posledních dvou desetiletích vytlačován kontinentními náhradami močového měchýře. Přesto zůstává metodou volby u pacientů, kde je provedení kontinentní derivace moči z různých důvodů kontraindikováno.
Anální kontinentní derivace moči
Anální kontinentní derivace využívají k jímání moči rektum a sigmoideum, zachování kontinence je dosaženo funkcí análního sfinkteru. Nejjednodušším typem análních derivací je ureterosigmoideoanastomóza.
Hlavním problémem této derivace je provedení dokonalé antirefluxní reimplantace močovodů, která by zabránila refluxu, vzniku ascendentních pyelonefritid a deterioraci renálních funkcí.
Proto mezi kontraindikace provedení uretero-sigmoideoanastomózy patří dilatace močovodů, která zhoršuje výsledky antirefluxní reimplantace. I přes zdokonalování operační techniky zůstal počet komplikací vysoký, četnost pyelonefritid je 26-50 % a uretero-intestinálních striktur je 31-50 %(5).
Až do 50. let minulého století byla uretero-sigmoideoanastomóza nejčastěji používanou derivační operací. Vzhledem k vysokému výskytu pozdních komplikací (metabolické poruchy, vznik adenokarcinomu střeva, vznik pyelonefritid a deteriorace renálních funkcí) prokázaných dlouhodobým sledováním velkých souborů pacientů bylo použití uretero-sigmoideoanastomózy na většině pracovišť vystřídáno výše popsanou Brickerovou ureteroileostomií.
Mezi komplikace uretero-sigmoideoanastomózy významně ovlivňující kvalitu života patří výskyt inkontinence a zejména noční inkontinence přítomné až u 40 % pacientů. Ta je důsledkem nízké kapacity a vysokého intraluminálního tlaku nedetubulizované rekto-sigmoidální derivace.
Obr. 1 - Uretero-ileostomie podle Brickera (převzato z: ZVARA, V., HORŇÁK, M. Urologické operácie. Martin : Osveta, 1983, 221 s.);
Obr. 2 - Rekto-sigmoidální derivace Mainz pouch II (převzato z: WALSH, PC., RETIK, AB., VAUGHAN, ED., WEIN, AJ. (Eds.). Campbell’s Urology. 8th ed., Philadelphia : Saunders, 2002, 3954 p.)
Velmi závažnou pozdní komplikací je vznik karcinomu střeva v oblasti uretero-enterické anastomózy, který se vyskytuje asi u 5 % pacientů(6). Od 80. letech se modifikované anální derivace moči, které odstranily nejčastější komplikace uretero-sigmoideoanastomózy, opět vrací do spektra derivačních výkonů.
Anální kontinentní derivace nazvaná sigma-rektum pouch či Mainz pouch II spojuje jednoduchost uretero-sigmoideoanastomózy s eliminací jejích základních nedostatků.
Detubulizací sigmatu bylo dosaženo snížení intraluminálního tlaku a zvýšení kapacity sigma-rektum pouche, což vedlo ke snížení výskytu refluxních pyelonefritid a ke snížení pronikání moče do vyšších střevních etáží s prolongovaným odchodem moče.
Tím bylo snížena resorpce iontů a látek z moče a četnost metabolických komplikací(7) (Obr. 2). Moderní anální kontinentní derivace moči mohou být alternativou k ostatním derivačním výkonům pro jejich relativní jednoduchost, nízkou pooperační morbiditu a vysoké procento denní i noční kontinence.
Vždy je nutné respektovat kontraindikace výkonu a pečlivě dodržovat pooperační sledování s ohledem na riziko vzniku metabolické acidózy, uretero-intestinálních striktur a adenokarcinomu střeva v oblasti uretero-intestinální anastomózy. Tento typ derivace obvykle vyhovuje více ženám, které oproti mužům jsou zvyklé močit vsedě.
Kutánní kontinentní derivace moči
Kutánní kontinentní heterotopické rezervoáry, které jsou uložené v dutině břišní a vyprazdňované katetrizací přes kožní stomii, byly v 80. letech minulého století považovány za optimální řešení derivace moči po odstranění močového měchýře.
Od 90. let však tuto roli přebírají ortotopické náhrady močového měchýře, a tak počet prováděných kutánních kontinentních derivací na většině pracovišť klesá.
První široce rozšířený heterotopický rezervoár, tzv. Kock pouch, byl původně vytvořen Nielsem Kockem jako řešení u pacientů s terminální ileostomií. Následně byl tento rezervoár navržen jako řešení derivace moči po cystektomii(8).
Kock pouch je vytvořen asi ze 70 cm exkludovaného preterminálního ilea. Mechanismus kontinence, stejně jako mechanismus zabraňující refluxu do horních močových cest, je závislý na ventilovém působení intraluminální intususcepce nedetubulizované kličky ilea.
Tento ventil je vytvořen na obou koncích exkludovaného ilea, z kterého je vytvořen detubulizací a rekonfigurací vlastní močový rezervoár. Na orální konec exkludované kličky, kde je vytvořena intususceptovaná chlopeň, jsou reimplantovány močovody jednoduchou refluxní technikou.
Aborální část exkludované kličky s obdobnou intususceptovanou chlopní je vyvedena ve formě kožního stomatu (Obr. 3). Rezervoár je vyprazdňován pravidelnou autokatetrizací.
Pro poměrně vysokou četnost komplikací, souvisejících zejména s intususceptovanou chlopní (vznik litiázy na staplerových svorkách, stenóza chlopně způsobující dilataci horních močových cest, stenóza stomatu apod.), byla metoda na většině pracovišť opuštěna.
Obr. 3 - Heterotopická kontinentní derivace Kock pouch (převzato z: TANAGHO, EA., McANINCH, JW. (Eds.). Smith’s General urology. 14th ed., Norwalk, Appleton and Lange, 1995, 823 p.);
Obr. 4 - Mainz pouch I (převzato z: WALSH, PC., RETIK, AB., VAUGHAN, ED., WEIN, AJ. (Eds.). Campbell’s Urology. 8th ed., Philadelphia : Saunders, 2002, 3954 p.)
Mainz pouch I je kutánní kontinentní ileocekální rezervoár popsaný Thüroffem a spol.(9) roku 1985. Exkludované cékum, colon ascendens (10-15 cm) a terminální ileum o dvojnásobné délce (20-30 cm) jsou detubulizovány a rekonfigurovány do tvaru W.
Dalších 20 cm ilea je ponecháno nedetubulizovaných a je použito k tvorbě kontinenčního mechanismu. Ten je vytvořen intususcepcí terminálního ilea a takto vytvořený ventil je ještě vtažen do rezervoáru přes ponechanou intaktní ileocekální chlopeň. Močovody jsou reimplantovány do oblasti céka antirefluxní technikou (Obr. 4).
Pozdější modifikací kontinenčního mechanismu použitím principu in situ tunelizovaného apendixu se zjednodušila operační technika derivace a tato metoda byla přijata na řadě dalších pracovišť(10).
Obr. 5 - Indiana pouch. Na obr. D je znázorněna plikace terminálního ilea k posílení uzavíracího mechanismu (převzato z: TANAGHO, EA., McANINCH, JW. (Eds.). Smith’s General urology. 14th ed., Norwalk, Appleton and Lange, 1995, 823 p.)
Ve stejné době jako Mainz pouch I byl popsán další kožní kontinentní rezervoár z ileocekálního segmentu, tzv. Indiana pouch(11). Rezervoár byl vytvořen z céka a ascendens, které bylo podélně rozetnuto a příčně sešito. Terminální ileum bylo zúženo plikací jednotlivými stehy a vyvedeno ve formě kožního stomatu (Obr. 5).
Rezervoár byl vyprazdňován autokatetrizací, kontinence byla závislá na funkční ileocekální chlopni a na uzavíracím tlaku zúženého terminálního ilea. Modifikace nazývaná Miami pouch spočívá v použití GIA stapleru k zúžení terminálního ilea(12).
Vedle výše popsaných heterotopických kontinentních rezervoárů je v literatuře popsáno velké množství dalších typů a jejich modifikací, přestože je v současné době preferovanou kontinentní derivací ortotopická náhrada močového měchýře.
Pro určitou skupinu pacientů, u kterých jsou relativní nebo absolutní kontraindikace provedení ortotopického rezervoáru, je heterotopický kutánní rezervoár řešením, jež může nejlépe zachovat vysokou kvality života po operaci.
Ortotopické náhrady močového měchýře
Za novodobého popularizátora myšlenky ortotopické náhrady močového měchýře je obvykle považován Maurice Camey, který roku 1979 referoval o výsledcích ortotopické náhrady močového měchýře(13).
Od 90. let minulého století se ortotopické náhrady močového měchýře po cystektomii postupně staly hlavní preferovanou derivací moče u mužů i u žen. V 21. století jsou všichni pacienti považováni za kandidáty k provedení derivace ortotopickou neovezikou a ostatní typy derivací jsou vyhrazeny pro pacienty s kontraindikacemi k tomuto výkonu nebo pro pacienty s přáním jiné derivace.
Faktory ovlivňující indikace ortotopických náhrad
Věk pacienta Ačkoliv pokročilý věk není jasnou kontraindikací k provedení kontinentní derivace moči, většina autorů nedoporučuje provádět ortotopické náhrady močového měchýře u pacientů starších 70-75 let, neboť u těchto pacientů jsou signifikantně horší výsledky kontinence.
Zdravotní, fyzický a psychický stav U pacientů se závažnými přidruženými chorobami je pro nižší četnost časných i pozdních komplikací často volen jednodušší způsob derivace.
U špatně pohyblivých pacientů nebo pacientů s menší fyzickou aktivitou může ileální konduit plnit nároky na kvalitu života lépe než ortotopická neovezika, která vyžaduje nácvik vyprazdňování břišním lisem při relaxaci svalů pánevního dna, což nemusí být u těchto pacientů dosažitelné.
U velmi anxiózních pacientů je rovněž nutné pečlivě volit způsob derivace moči a velmi důkladně seznámit pacienta s možnými komplikacemi a nežádoucími účinky léčby. Například poměrně vysoká četnost noční inkontinence může u těchto pacientů významně snížit hodnocení kvality života po operaci.
Pohlaví Provedení ortotopické náhrady močového měchýře u žen nebylo v minulosti doporučováno, neboť za nezbytnou součást radikální cystektomie byla považována uretrektomie.
Další studie však prokázaly, že je onkologicky bezpečné ponechat uretru při absenci multifokálního carcinoma in situ v měchýři a při absenci tumoru v oblasti hrdla močového měchýře.
Riziko uretrální recidivy Riziko uretrální recidivy je jedním z hlavních faktorů rozhodujících o indikaci ortotopické náhrady močového měchýře. Podle Freemana a spol.(14) je riziko recidivy uroteliálního karcinomu v uretře při 5letém sledování 7,9 %. Přítomnost carcinoma in situ ani multifokální výskyt tumoru v měchýři nevedly k signifikantnímu zvýšení rizika recidivy v močové trubici po cystektomii.
Naopak přítomnost uroteliálního karcinomu v prostatické uretře a zejména invaze tumoru do prostatického stromatu zvyšuje pravděpodobnost uretrální recidivy. Při absenci tumoru v prostatické uretře je doporučeno provést ortotopickou náhradu močového měchýře s tím, že riziko uretrální recidivy je 2-4 %.
Lokálně pokročilé tumory s uzlinovým postižením Někteří autoři doporučují provést ortotopickou náhradu močového měchýře i u pacientů s lokálně pokročilým tumorem nebo s uzlinovým postižením a argumentují faktem, že u většiny pacientů lokální recidiva obvykle nenarušuje funkci ortotopické náhrady.
Většina pracovišť však v tomto případě volí jednodušší typ derivace (často ileální konduit), neboť limitované přežití pacientů spolu s vysokou morbiditou a adjuvantní chemoterapií, která zhoršuje adaptaci střevního segmentu na funkci ortotopické neoveziky, opravňuje k užití méně náročného typu derivace, který může ve svém důsledku těmto pacientů prospět více než kontinentní formy derivací.
Typy ortotopických náhrad močového měchýře
Vedle výše popsaných kožních kontinentních rezervoárů, jejichž modifikace se používají i jako ortotopické náhrady močového měchýře (Kock pouch, Mainz pouch I), jsou popsány další typy ortotopických rezervoárů z ileocekálního, sigmoidálního a z gastrického segmentu. Většina pracovišť však používá k náhradě močového měchýře ileum pro jeho velkou mobilitu a nižší absorpci elektrolytů.
Roku 1987 Hautmann a spol.(15) popsali ortotopickou náhradu močového měchýře ze 70 cm detubulizovaného ilea, které rekonfigurovali do tvaru W. Po uzavření neoveziky je tak dosaženo sférického tvaru s daleko větším objemem a nižším intraluminálním tlakem. Močovody jsou reimplantovány do rezervoáru antirefluxní technikou. Kontinence je závislá na funkci uretrálního sfinkteru (Obr. 6).
Obr. 6 - Ortotopická náhrada močového měchýře podle Hautmanna (převzato z: WALSH, PC., RETIK, AB., VAUGHAN, ED., WEIN, AJ. (Eds.). Campbell’s Urology. 8th ed., Philadelphia : Saunders, 2002, 3954 p.)
Studer a spol.(16) navrhli ortotopickou náhradu močového měchýře, která se pro svou jednoduchost rychle stala populární. Autoři exkludovali 50-65 cm ilea ve vzdálenosti 25 cm od ileocekální chlopně. Oba konce exkludovaného ilea uzavřeli a distálních 40 cm složených do tvaru U podélně otevřeli na antemezenteriální straně a sešili.
Neovezika je rekonfigurována tak, že vytváří sférický útvar. Oba močovody jsou jednoduchou refluxní end-to-side technikou reimplantovány do proximální 20 cm dlouhé nedetubulizované kličky, která chrání horní močové cesty před vysokotlakým refluxem (Obr. 7). Autoři tak vyprovokovali dosud trvající diskusi o nutnosti antirefluxní reimplantace močovodů u ortotopických náhrad močového měchýře.
Obr. 7 - Ortotopická náhrada močového měchýře podle Studera (převzato z: WALSH, PC., RETIK, AB., VAUGHAN, ED., WEIN, AJ. (Eds.). Campbell’s Urology. 8th ed., Philadelphia : Saunders, 2002, 3954 p.)
Na rozdíl od Studera se autoři dalšího typu ortotopické náhrady močového měchýře Abol-Enein a Ghoneim(17) domnívají, že antirefluxní technika reimplantace močovodů je nutná k dlouhodobé ochraně horních močových cest a renálních funkcí.
Proto navrhli originální techniku extramurální tunelizace močovodu, která při naplnění neoveziky vede k sevření tunelizované části močovodu a zabrání refluxu (Obr. 8).
Obr. 8 - Ortotopická náhrada močového měchýře podle Abol-Eneina a Ghoneima (převzato z: WALSH, PC., RETIK, AB., VAUGHAN, ED., WEIN, AJ. (Eds.). Campbell’s Urology. 8th ed., Philadelphia : Saunders, 2002, 3954 p.)
V literatuře je popsáno mnoho dalších typů ortotopických náhrad močového měchýře s různými modifikacemi rekonfigurace střeva a různými technikami reimplantace močovodů. Jejich podrobnější popis přesahuje rámec tohoto textu.
Inkontinence jednotlivých typů močových derivací a jejich léčba
Inkontinence je jednou z komplikací, která nejvýrazněji ovlivňuje kvalitu života pacienta po operaci. V případě uretero-ileostomie nelze mluvit o inkontinenci jako takové, protože se jedná o primárně inkontinentní derivaci, v některých pracích je ale uváděna četnost úniku moče související se špatnou funkcí stomických pomůcek.
Bjerre a spol.(18) zjistili únik moče u 10 % pacientů ve dne a u 3 % v noci, ale 58 % pacientů uvedlo v dotazníku zkoumajícím kvalitu života únik moči jako hlavní problém po této operaci. Léčba úniku moči při selhání stomických pomůcek u ileálního konduitu spočívá ve zlepšení stomické péče a edukaci pacienta.
Při nevhodném umístění stomatu, parastomální hernii a dalších komplikacích, které způsobují obtíže se stomickými pomůckami, je metodou volby operační úprava stomie.
Četnost inkontinence kutánních kontinentních rezervoárů se v závislosti na definici inkontinence pohybuje v rozmezí 0-30 %. Kontinence kožních kontinentních derivací je závislá na dvou základních proměnných - na intraluminálním tlaku v rezervoáru a na uzavíracím tlaku v eferentní výtokové části rezervoáru.
Přesná příčina inkontinence by měla být diagnostikována na základě urodynamického vyšetření a léčba by měla vycházet ze zjištěných příčin. Pokud je inkontinence způsobena kontrakcemi rezervoáru, pak je možné pokusit se o farmakologickou léčbu tlumící tyto kontrakce (např. perorálními anticholinergiky).
Popisována je i léčba instilací difenoxylátu a atropinu do rezervoáru. Při nižší kapacitě rezervoáru je možné zvýšit četnost autokatetrizací, při selhání je metodou volby operační zvětšení rezervoáru.
Při nedostatečném uzavíracím mechanismu výtokové části rezervoáru se obvykle doporučuje provést reoperaci s úpravou kontinenčního mechanismu. V případě nižšího stupně inkontinence je metodou volby aplikace injektabilních materiálů ke zvýšení uzavíracího tlaku výtokové části rezervoáru.
Ortotopické náhrady močového měchýře jsou vyprazdňovány tlakem, vyvinutým břišním lisem, za současné relaxace svalů pánevního dna. Mikční dysfunkce ortotopických rezervoárů můžeme rozdělit na poruchy jímací funkce a poruchy evakuace.
Z metaanalýzy provedené Steersem(19) zahrnující 2238 pacientů s různými typy ortotopických náhrad močového měchýře vyplývá, že denní inkontinence se vyskytuje u 13,3 % pacientů, noční inkontinence u 28,5 % a nutnost evakuace autokatetrizací se pohybuje v rozmezí 4-25 %.
Močová retence u ortotopických náhrad močového měchýře je častější u žen, zejména po nervy šetřících výkonech. Obstrukce je často způsobena poklesem hrdla močového měchýře a angulací močové trubice. Terapie spočívá v zavedení čisté intermitentní katetrizace.
Denní inkontinence je způsobena sníženou uretrální rezistencí. Dále je zhoršována nízkou kapacitou a compliance neoveziky a zvýšeným intraluminálním tlakem v neovezice. Často dochází ke zlepšování kontinence s vývojem objemu, tvaru a funkce náhrady močového měchýře, neboť kapacita neoveziky se postupně během 6-12 měsíců zvyšuje a současně dochází k poklesu intraluminálních tlaků.
Proto se doporučuje odložit vyšetřování a řešení inkontinence až 6-12 měsíců po operaci. Při přetrvávání stresové inkontinence je možné aplikovat injektabilní materiály, metodou volby je implantace arteficiálního sfinkteru.
Rizikovým faktorem vzniku denní močové inkontinence je vyšší věk (> 65 let), použití segmentu z tlustého střeva a podle některých studií i absence nervy šetřící techniky při cystektomii. Poslední zmíněný faktor však zůstává kontroverzní(19).
Noční inkontinence je poměrně častou událostí u pacientů s ortotopickou náhradou močového měchýře a je důsledkem několika faktorů:
1. absence vezikouretrálního reflexu, který normálně zvyšuje tonus uretrálního sfinkteru se zvyšující se distenzí měchýře,
2. překročení kapacity neoveziky při absenci pocitů nucení na močení vede k paradoxní ischurii (střevní rezervoáry mají oproti normálnímu močovému měchýři výrazně sníženou citlivost na intraluminální objem a tlak a na distenzi stěny rezervoáru),
3. relaxace pánevního dna během spánku může vést ke snížení uretrálního uzavíracího tlaku a k inkontinenci.
Noční inkontinence může být efektivně řešena zabráněním přeplnění rezervoáru jeho pravidelným vyprazdňováním během noci. Mikční dysfunkce intestinálních náhrad močového měchýře mohou být natolik závažné a obtěžující, že způsobují sníženou kvalitu života pacientů, a to až pod úroveň kvality života pacientů s inkontinentními derivacemi moče ileálním konduitem.
Kvalita života pacientů s močovou derivací
S posunem četnosti derivačních operací od ileálního konduitu k ortotopickým náhradám močového měchýře došlo také k intenzívnímu zkoumání a srovnávání kvality života po těchto zákrocích.
Primární předpoklad, že kvalita života po kontinentních derivacích je vyšší než po inkontinentní derivaci moče ileálním konduitem, však většina studií jednoznačně neprokázala. Problémem těchto studií ale zůstává jejich validita, která je ovlivněna rozdílnými definicemi a metodami měření kvality života.
Například v žádné ze studií nebyl použit stejný test k měření kvality života. Obecně se doporučuje použít standardizovaných dotazníků k měření kvality života, doposud však většina studií využívá vlastního typu dotazníku vytvořeného jednotlivými autory studií(20).
Mezi průkopníky srovnávacích studií patří Boyd a spol.(21), kteří dotazníkovou metodou porovnali výsledky u 100 pacientů po močové derivaci ileálním konduitem a u 100 pacientů s heterotopickým kontinentním rezervoárem.
Výsledky odhalily, že všichni pacienti byli spokojeni s typem derivace a jak po sociální, tak po fyzické i psychické stránce se na novou situaci dostatečně adaptovali. Klíčem k adaptaci bylo detailní, realistické předoperační seznámení s typem derivace.
Pacienti s ileálním konduitem měli nejnižší předoperační očekávání, pokud se týká formy derivace. Po operaci měli rovněž nejhorší vnímání vlastního těla („body image“), což vedlo k poklesu sexuální touhy a všech fyzických kontaktů (sexuálních i nesexuálních).
Hart a spol.(22) provedli srovnání u 224 pacientů po 3 rozdílných typech derivačních operací (ileální konduit, heterotopický kutánní kontinentní rezervoár a ortotopická náhrada močového měchýře).
Na rozdíl od jiných autorů Hart a spol. uvádějí nezávisle na typu derivace moči celkovou velmi dobrou kvalitu života, minimální emocionální poruchy a problémy v sociálních a fyzických aktivitách.
Jako nejčastější problémy pacientů byly uváděny potíže se sexuálními činnostmi a obtíže s močovou derivací. Statistická analýza vztažená k věku pacientů neprokázala signifikantní rozdíly mezi jednotlivými derivacemi moče v žádné oblasti kvality života.
Hobisch a spol.(23) použili k porovnání kvality života u pacientů s ortotopickou ileální náhradou močového měchýře a u pacientů s ileálním konduitem standardizovaný dotazník QLQ-C30 (dotazník kvality života pacientů trpících nádorovým onemocněním) a vlastní dotazník kvality života.
Z odpovědí vyplynulo, že pacienti s ortotopickou neovezikou se dokáží adaptovat na nově vzniklou životní situaci lépe než pacienti s ileálním konduitem. Celkově vyšší kvalita života pacientů s ortotopickou náhradou je spojena rovněž s vyšší sebedůvěrou, s lepším návratem do běžných profesionálních i neprofesionálních aktivit (cestování, sociální aktivity) a s nižším rizikem úniku moči.
V současné odborné literatuře lze nalézt další velké množství studií s mnohdy rozporuplnými závěry. Provedení prospektivních randomizovaných studií, srovnávajících různé typy močových derivací, není z etických důvodů možné. Místo toho je doporučováno provést optimální statistické párování (matching) pacientů a metod derivací ve srovnávacích studiích.
V blízké budoucnosti budeme pravděpodobně svědky randomizovaných studií srovnávajících kvalitu života po cystektomii s kvalitou života po léčbě, která zachová močový měchýř (chemo-radioterapie).
Při výběru vhodné derivační techniky z pohledu kvality života pacienta po operaci je nutné vzít v úvahu mnoho individuálních faktorů a preferencí pacienta. Operace, která je optimální pro 50letého muže, nemusí být stejným přínosem pro 75letého muže.
Pokud je pacient přesvědčen, že noční inkontinence, která se vyskytuje se ve skupině ortotopických náhrad močového měchýře poměrně často, může být nepřekonatelnou překážkou, pak heterotopická kutánní kontinentní derivace může být pro tohoto pacienta ideálním řešením.
Naopak pro vysoce úzkostného pacienta heterotopická derivace s kožním stomatem, která vyžaduje pravidelnou autokatetrizaci, nebude pravděpodobně akceptovatelná.
Pro některé starší pacienty (> 7075 let) může být ileální konduit z hlediska rychlosti návratu do běžného života lepším řešením než kontinentní derivace, u které rehabilitace, návrat uspokojivé mikce a kontinence trvá déle.
Závěr
Za poslední půlstoletí prodělal vývoj operačních technik derivací horních močových cest obrovský pokrok. Jeho cílem bylo co nejvíce zjednodušit operační postup při rekonstrukci močového rezervoáru a co nejvíce zlepšit kvalitu života pacientů. V současné době tyto parametry nejlépe splňuje ortotopická náhrada močového měchýře.
Z obrovského počtu operačních technik a jejich modifikací však vyplývá, že každá z nich má své výhody a nevýhody. Jako optimální se proto zdá strategie, kterou přijala většina pracovišť, tj. dokonale se seznámit s 1-2 základními technikami od jednotlivých typů derivací (inkontinentní derivace, anální kontinentní derivace, kožní kontinentní derivace, ortotopická náhrada močového měchýře) a z nich pak podle onkologického nálezu, přidružených chorob, celkového stavu a věku pacienta a jeho preferencí vybrat nejlepší řešení. Touto cestou lze nejlépe snížit výskyt časných a pozdních komplikací a zlepšit tak kvalitu života pacientů.
MUDr. Miroslav Záleský
e-mail: zalesky@fnkv.cz
doc. MUDr. Michael Urban
doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph. D.
MUDr. Martin Lukeš
MUDr. Jiří Heráček
MUDr. Jana Sachová
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Urologická klinika
*
Literatura
1. THÜROFF, JW., MATTIASSON, A., ANDERSEN, JT., et al. The standardization of terminology and assessment of functional characteristics of intestinal urinary reservoirs. Neurourol Urodynam, 1996, 15, p. 499-511.
2. AKERLUND, S., FORSSELL-ARANSSON, E., JONSSON, O., et al. Decreased absorbtion of 22Na and 36Cl in ileal reservoirs after exposure to urine. An experimental study in patients with continent ileal reservoirs for urinary or fecal diversion. Urol Res, 1991, 19, p. 249-252.
3. SANTUCCI, RA., PARK, CH., MAYO, ME., et al. Continence and urodynamic parameters of continent urinary reservoirs: comparison of gastric, ileal, ileocolic, right colon, and sigmoid segments. Urology, 1999, 54, p. 252-257.
4. BRICKER, EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surgical Clinics of North America, 1950, 30, p. 1511-1521.
5. GHONEIM, MA. Urinary diversion to modified rectal bladder: an anal sphinctercontrolled bladder substitute. In WEBSTER, GD., GOLDWASSER, B. (Eds), Urinary diversion: Scientific Foundation and Clinical Practice. Oxford : Isis Medical Media Ltd., 1995, p. 270-280.
6. LEADBETTER, WF., ZICKERMAN, P., PIERCE, E. Ureterosigmoideostomy and carcinoma of the colon. J Urol, 1964, 92, p. 37-41.
7. FISCH, M., WAMMACK, R., STEINBACH, F., et al. Sigma-rectum pouch (Mainz pouch II). Urol Clin North Am, 1993, 20, p. 561-569.
8. KOCK, NG., NILSON, AE., NORLEN, L., et al. Urinary diversion via a continent ileum reservoir: clinical experience. Scand J Urol Nephrol, 1978, 29, p. 23-31.
9. THÜROFF, JW., ALKEN, P., RIEDMILLER, H., et al. Mainz pouch (mixed augmentation ileum ’n zecum) for bladder augmentation and continent urinary diversion. World J Urol, 1985, 3, p. 179-184.
10. RIEDMILLER, H., BURGER, R., MULLER, SC., et al. Continent appendix stoma - a modification of the Mainz-pouch technique. J Urol, 1990, 143, p. 11151117.
11. ROWLAND, RG., MITCHELL, ME., BIHRLE, R. The cecoileal continent urinary reservoir. World J Urol, 1985, 3, p. 185-190.
12. BEJANY, DE., POLITANO, VA. Stapled and nonstapled tapered distal ileum for construction of continent colonic urinary reservoir. J Urol, 1988, 140, p. 491-494.
13. CAMEY, M., LE DUC, A. L’enterocystoplastie avec cystoprostatectomie totale pour cancer de la vessie. Ann d’Urol., 1979, 13, p. 114-123.
14. FREEMAN, JA., TARTER, TA., ESRIG, D., et al. Urethral recurrence in patients with orthotopic ileal neobladders. J Urol, 1996, 156, p. 1615-1619.
15. HAUTMANN, RE., EGGHART, G., FROHNEBERG, D., et al. Die Ileumneoblase. Urologe A, 1987, 26, S. 67-73.
16. STUDER, UE., ACKERMANN, DK., CASANOVA, GA., et al. A newer form of bladder substitute based on historical perspectives. Sem Urol, 1988, 20, p. 57-65.
17. ABOL-ENEIN, H., GHONEIM, MA. A novel uretero-ileal reimplantation technique: The serous lined extramural tunel. A preliminary report. J Urol, 1994, 151, p. 1193-1197.
18. BJERRE, BD., JOHANSEN, C., STEVEN, K. Health-related quality of life after cystectomy: bladder substitution compared with ileal conduit diversion. A questionnaire survey. Br J Urol, 1995, 75, p. 200-205.
19. STEERS, WD. Voiding dysfunction in the orthotopic neobladder. World J Urol, 2000, 18, p. 330-337.
20. MANSSON, A., MANSSON, W. When the bladder is gone: quality of life following different types of urinary diversion. World J Urol, 1999, 17, p. 211-218.
21. BOYD, SD., FEINBERG, SM., SKINNER, DG., et al. Quality of life survey of urinary diversion patients: comparison of ileal conduits versus continent Kock ileal reservoirs. J Urol, 1987, 138, p. 1386-1389.
22. HART, S., SKINNER, EC., MEYEROWITZ, BE., et al. Quality of life after radical cystectomy for bladder cancer in patients with an ileal conduit, cutaneous or urethral Kock pouch. J Urol, 1999, 162, p. 77-81.
23. HOBISCH, A., TOSUN, K., KINZL, J., et al. Quality of life after cystectomy and orthotopic neobladder versus ileal conduit urinary diversion. World J Urol, 2000, 18, p. 338-344.
**