Které novorozence klasifikujeme jako nedonošené a čím jsou tyto děti nejvíce ohroženy?
Je to každé dítě narozené před ukončeným 37. týdnem těhotenství. Za jakousi „magickou hranici“ přežití je považován dokončený 24. týden, což ovšem neznamená, že adekvátní péči nedostane i ještě dříve narozené dítě jevící známky života. Děti narozené dříve než v 28. týdnu jsou podle WHO klasifikovány jako extrémně, mezi 28. a 31. týdnem velmi, v rozmezí 32.–33. týdne středně a v intervalu 34.–36. týdne jako mírně nezralí novorozenci. Nejrizikovější skupinou jsou pak ti s porodní hmotností pod 1500 g. Zdravotních rizik hrozí celá řada, kromě podchlazení se u nich často vyskytují například dechové obtíže. S nezralostí plic souvisí syndrom dechové tísně. Z důvodu ne zcela vyvinutého dechového centra v mozku hrozí apnotické stavy. Mezi další komplikace patří hypotenze, anemie, nezralost ledvin či GIT, respirační infekty. Největší obavy jsou vždy o centrální nervový systém a sítnici. Nezralost CNS může způsobit krvácení do mozkových komor či parenchymu, volné kyslíkové radikály mohou poškodit sítnici a způsobit retinopatii nedonošených. Při bronchopulmonální dysplazii jsou tyto děti dlouhodobě závislé na oxygenoterapii.
Proč předčasně narozených dětí přibývá?
Incidence stoupá plynule v celé západní Evropě i v USA. U nás v republice byla v roce 2013 incidence předčasných porodů 8,3 %. V západní Evropě a USA je až 10%. Situaci docela výstižně ilustruje logo rodičovskéhho sdružení Nedoklubko. Je na něm devět „velkých“ a jeden mnohem menší pár ponožtiček přikolíčkovaných na prádelní šňůře. Příčin nedonošenosti je řada, ať už současný životní styl, stoupající věk maminek a spolu s ním přibývající zdravotní potíže. Ovšem i zdravá a zdravě žijící maminka po třicítce má předpoklad, že její dítě se narodí v pořádku. Pokud má ale hypertenzi, onemocnění štítné žlázy či třeba diabetes, s věkem rizika přibývá a tyto gravidity se stávájí rizikovými. Významnou roli hraje i schopnost koncepce, stoupá incidence párů, které podstupují in vitro fertilizaci. S ní souvisí větší výskyt vícečetných gravidit. Redukce se již začíná dařit, ale ještě stále ne zcela dostatečně. Dvojčata samozřejmě představují zvýšené riziko. Spouštěčem předčasného porodu je také velmi často infekce, a to kdekoli v mateřském organismu. Často jde o infekty gynekologické, například streptokokové. Některé nastávající maminky si až přehnaným dodržováním hygieny dokážou i oslabit přirozenou obrannou schopnost sliznic a důsledky narušené mikroflóry jsou pak nasnadě.
Které infekční nemoci nejčastěji postihují samo nedonošené děťátko?
Infekce jako taková by mohla samozřejmě propuknout i na novorozeneckém oddělení, a to přes všechna naše opatření a mimořádně vysoký standard hygieny, nicméně mnohem pravděpodobnější je až po propuštění. Tyto děti jsou zejména v zimní sezóně ohroženy nejrůznějšími respiračními viry, na prvním místě je třeba jmenovat RS viry. Ty zdravému dospělému způsobí zpravidla jen banální infekt, kdežto takto křehké děti mohou dovést na jednotky intenzivní péče dětských klinik na ventilaci. Proto je velice důležitá prevence jak primární, tak i podáváním velice kvalitní monoklonální protilátky. Kúra dítě před infektem RS viry ochrání i v běžném prostředí a i podle našich letitých zkušeností palivizumab nemá nežádoucí účinky.
Na nedávné konferenci ke Světovému dni předčasně narozených dětí jste hovořila o nových trendech péče o ně. Které jsou zásadní?
Na hodně vysoké úrovni už jsou technické záležitosti. Máme sofistikované ventilátory s možností jemného individuálního nastavení. To je nejlepší prevence rozvoje již zmíněné bronchopulmonální dysplazie. Intenzivní péče zůstává základem pro tyto pacienty, ale v současnosti je stále větší pozornost věnována vývojové péči. U nás jsme ji začali zavádět před 15 lety, tehdy se jí říkalo „něžná péče“. Jde o to zkusit podmínky pro novorozence v intenzivní péči přizpůsobit alespoň zčásti tomu, co by prožívalo v děloze. V bezpečí in utero by přece mělo být třeba ještě 4 měsíce. Tam by bylo v temnu, bez bolestivých podnětů, poslouchalo by maminčin hlas i tep, spokojeně by se vznášelo v plodové vodě… Teď se ale ocitlo uprostřed úplně jiného světa a potřebuje v něm pomoci, aby do něj mohlo postupně vplouvat. To ovšem nejde provádět bez invazivních metod. Trvá týdny, než je dítě schopné začít přijímat normální dávky stravy. Do té doby ho musíme živit parenterální cestou, výživnými roztoky, glukózou, aminokyselinami a tukovými emulzemi, musí dostávat vitaminy, stopové prvky, minerály… Jemnou kůží těchto dětí dochází snadno k jejich dehydrataci, prostředí musí být tedy nejen teplé, ale i dostatečně vlhké. Potřebují velmi šetrné zacházení i při intenzivní péči a co největší komfort, měkké a tiché, ohraničené prostředí. Pro vývoj i těchto dětí je také mimořádně důležité otevřít bránu k nim rodičům, měli by být přítomni procesu léčby. Prvních 12 hodin po porodu je matka přirozeně zaplavena hormony a přiložením dítěte se spouští kaskáda vedoucí ke správnému emočnímu vztahu k dítěti. „Náš“ pacient je ale ihned po porodu transportován na JIP a zůstane tam. Jeho matka prožije těžký stres, a že může přijít za dítětem na JIP, a to co nejdříve, a tam se svého dítěte dotýkat, i v ní spustí příslušné mechanismy. Snáze se začíná tvořit to podstatné – pevná citová vazba.
Charta práv dítěte deklaruje i právo hospitalizovaného dítěte na rodičovský doprovod. Je to vždy pozitivum i z provozního hlediska?
Nám maminky vůbec nepřekáží, velice jejich přítomnost vítáme. Řešíme poměrně často opačnou situaci – některé maminky tu být nechtějí. Mají strach z prostředí, případně preferují svoje pohodlí. I jejich děti tady mámu moc potřebují, tak to řešíme alespoň „chovacími asistentkami“. Jsou ale i maminky, které přijdou poprvé a jsou vyděšené, ale pak se obrní a jsou ochotné pro své dítě udělat cokoli a třeba celé ty 4 měsíce s ním strávit. Důležitou okolností je samozřejmě dodávat svému nezralému dětátku mateřské mléko a později ho kojit. To bez její přítomnosti na oddělení nejde. Jde o osobní zralost, ne zcela závislou na věku. Řada maminek touto životní zkouškou vyroste v osobnost. Takové jsou i maminky z Nedoklubka. Ony dokázaly situaci zvládnout, zpracovat a ještě díky své empatii dát něco navíc ostatním.
Jedním z velkých úspěchů je vaše Centrum vývojové péče. Je to tak?
Určitě ano. Ve FN Plzeň se podařilo vybudovat samostatné neonatologické oddělení jako součást regionálního perinatologického centra pro západní Čechy a rozvíjíme tu zmíněné Centrum vývojové péče pro ambulantní dlouhodobé sledování a komplexní péči o děti s ohrožením vývoje nebo s postižením. Děti sledujeme dlouhodobě, je tu kromě nás neonatologů i neurolog, ortoped, psycholog, rehabilitační pracovnice, speciální pedagog, logoped… My nekončíme tím, že dítě předáme praktickému pediatrovi. Konzultujeme ho již před tím, než dítě propustíme do domácího ošetření. Oni nám pak běžně volají, jsou zvyklí radit se s námi, ať už jde například o výživu či očkování. Rádi také navštěvují naše semináře. Víte, já nepodceňuji intenzivní péči o nedonošené děti po narození, ale ono srovnatelně důležité je i to „potom“ a „kolem“. My jsme první pracoviště této úrovně v České republice. Jsme také výukovým pracoviště pro pre- a postgraduální výuku lékařských a nelékařských zdravotnických pracovníků v neonatologii.
Co si přejete, aby vám v práci vyšlo příští rok?
Naše Centrum vývojové péče je účastníkem grantového řízení v Norských fondech. Rádi bychom nakoupili nový sonografický přístroj na ambulanci, RET kameru na vyšetřování očí nezralých novorozenců a přejeme si ještě lépe vyladit prostředí. Pak si také přeji, aby tady byl dobrý týmový duch – ale ten tu beztak je, už i historicky. Cítí to i rodiče dětí. A hlavně, hlavně chci co nejvíc uzdravených dětiček.
Jste nositelkou ceny „Purpurového srdce“, symbolu zranění v boji. Ta vaše nemohou být jen lehká…
Jistě, chvilky, kdy se něco nepovede, jsou velmi zraňující. Neonatologie je ale nádherný obor a potřebuje od vás nejen celé, ale i dobře šlapající, klidné srdce. Kromě rodiny, máme už i vnoučata, mně sílu dávají i chvíle prožívané s přáteli. Důležitou součástí mojí regenerace je pravidelný pohyb, ať je to cvičení, kolo či lyže, ale i třeba koncerty Plzeňské filharmonie… Život s neonatologií mi přinesl i celoživotní přátele mezi rodiči dětí, s nimiž jako pacienty jsem tu kdysi začínala. Některé z nich jsou i těžce postižené, ale ty rodiny s tím umí žít a pomáhat i ostatním. Taková zkouška člověka hodně naučí.
MUDr. Eva Dortová