MUDr. Jan Šturma, CSc., MUDr. Darina Stančíková, doc. MUDr. Jan Pachl, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FN KV, Klinika anesteziologie a resuscitace, oddělení pro léčbu závislostí
Klíčová slova
drogová závislost • detoxifikace •
těhotenství
Detoxifikace je proces, při kterém se organismus zbavuje návykové látky. Pomáhá pacientovi překonat odvykací příznaky a je přípravou pacienta na další léčbu. Velmi častým důvodem detoxifikace je nebezpečnost pacienta sobě a svému okolí z důvodu duševní choroby vyvolané toxickou látkou (toxická psychóza).
Nejčastějšími pacienty na detoxifikačních centrech jsou závislí na opiátech.
Závislost na opiátech je organické onemocnění zahrnující poruchu centrálního nervového systému způsobené dlouhodobým přívodem opioidů (dr. Andre Waismann).
Po dlouhodobém užívání opioidů mozkové buňky, které normálně produkují endogenní opiáty, přestávají fungovat a degenerují. Pacient se stává fyzicky závislým na zevní dodávce opioidů. Přerušení externí dodávky s sebou nese další traumatizující stav – syndrom z odnětí – abstinenční syndrom, který může vést k trvalému poškození kardiopulmonálního a centrálního nervového systému a může způsobit i smrt. Závislost na opiátech vyžaduje příslušnou specializovanou lékařskou péči(3).
Syndrom z odnětí opioidů:
n silná touha po opioidech,
n nauzea a zvracení,
n svalové a kloubní bolesti,
n slzení a serózní sekrece z nosu,
n mydriáza, piloerekce, pocení,
n zívání,
n hyperpyrexie,
n nespavost.
Diagnóza syndromu z odnětí opioidů je postavena na přítomnosti nejméně tří výše uvedených kritérií, která nejsou prokazatelně způsobena jinou tělesnou nebo duševní chorobou.
Detoxi(fi)kace je léčebný postup odstraňující návykovou látku z organismu při zmenšení nebo odstranění příznaků spojených s odnětím. Může probíhat několika způsoby:
n dnes nejméně používaný způsob – absolutně bez podpůrné farmakologické léčby (odvykání bez rukaviček, „cold turkey“) – nejnáročnější způsob, vyžaduje velmi intenzívní psychotera peutickou léčbu (jedná se o tzv. detoxikaci);
n u lehčích stavů je užívána kombinace benzodiazepinů, spasmoanalgetik a b-blokátorů;
n nejčastější, nejšetrnější a nejúčinnější detoxifikace substitucí, dnes již zapsána v Českém lékopisu – buprenorfin, firemní název Subutex (tbl. slg. 0,4 mg, 2 mg, 8 mg), dříve užívaný Temgesic.
Zařízení, která se detoxifikací zabývají, se nazývají detoxikační jednotky (DETOX, Detoxikační centra ap.). V současné době je jich v České republice asi 14. Velmi významné místo mezi nimi má detoxikační jednotka, která je součástí kliniky infekčních nemocí – oddělení pro léčbu hepatitid (B, C), které jsou v komunitě drogově závislých nejrozšířenější infekční nemocí.
Detoxifikace může být prováděna v následujících jednotkách:
n v rámci samostatných oddělení pro léčbu závislostí,
n jako součást oddělení pro léčbu závislostí v nemocničních zařízeních,
n jako součást ambulantních zařízení,
n v domácím prostředí,
n na oborových klinických odděleních u pacientů, u kterých dojde k syndromu z odnětí v rámci hospitalizace pro jiný somatický problém.
Obecně jednotky začleněné do lůžkové péče mají lepší návaznost na lůžka a lepší dostupnost konziliárních oborových služeb.
Výhodou jednotek v rámci ambulantních zařízení je jejich mnohem rychlejší a snadnější dostupnost.
Detoxifikace v domácím prostředí má svoje výhody a nevýhody. Pokud se jedná o kompaktní rodinu se stabilní sociální situací a je zajištěna dobrá spolupráce s rodinou, pacient využívá výhodu domácího prostředí v kruhu rodinných příslušníků. V tomto případě je však nutné mít zajištěnu návštěvní službu, kterou vykonávají zdravotničtí pracovníci, k nimž má pacient důvěru. Pokud se nejedná o uspořádané rodinné prostředí a není zajištěna dostatečná spolupráce s rodinou, je lepší se detoxifikaci v domácím prostředí vyhnout(5).
V České republice převažují detoxifikační jednotky jako součásti psychiatrických oddělení, tedy v rámci lůžkových zařízení.
Návykové látky dostupné na světové drogové scéně můžeme rozdělit do více kategorií:
n alkohol,
n tabák,
n sedativní látky (barbituráty, benzodiazepiny),
n látky z konopí – kanabinoidy (marihuana, hašiš),
n opioidy (opium, morfin, kodein, heroin, braun – směs látek vyrobených z kodeinu, metadon) – mají výraznou psychickou i fyzickou závislost,
n stimulační látky (kokain a jeho modifikace – crack, amfetamin, metamfetamin – pervitin, extáze – MDMA = metylendioxyamfetamin, fencyklidiny) – mají hlavně psychickou závislost,
n halucinogeny – LSD, psilocybin, trifenydil (téčko),
n těkavé látky (toluen).
Alkoholismus a nikotinismus jsou nejrozšířenější toxikomanií a představují samostatnou problematiku.
Z ostatních návykových látek jsou v našich podmínkách nejzávažnější opioidy s převahou heroinu a pervitin. Metadon je užíván jako substituční droga.
Ze stimulačních drog jednoznačně na naší drogové scéně vede metamfetamin – pervitin.
Vzhledem k obtížně kontrolovatelnému dávkování je však z hlediska smrtelných komplikací považován za nejnebezpečnější zneužívanou látku toluen.
Detoxifikační programy a postupy jsou zejména orientovány na problematiku závislosti na opioidech (zejména heroinu) pro jejich vysokou závislost jak psychickou, tak zejména fyzickou(8).
Problematika detoxifikace je dána jednak užitou návykovou látkou, jednak okolnostmi, za kterých k detoxifikaci dochází.
Detoxifikace je jen úvodem komplexního léčení závislosti, a tak jako celé léčení vyžaduje dobrovolnost a spontánní vůli pacienta.
Závažnou kategorií je skupina pacientů, kteří jsou zájmovými osobami policie a u kterých je detoxifikace prováděna za účelem posouzení schopnosti k procesním úkonům. I v těchto případech je však nutno postupovat v souladu se zákonem č. 20/1966 Sb. a poskytovat léčení výhradně se souhlasem nemocného.
V současné době je detoxifikace prováděna pomocí farmakologické podpory látkami ze skupiny opioidních agonistů – antagonistů (metadon, buprenorfin), které samy mají agonistický m1 účinek. V současné době je u nás preferován buprenorfin (Subutex), u kterého je syndrom z odnětí vyjádřen podstatně méně než u metadonu(6).
Specifickým způsobem detoxifikace je tzv. rychlá detoxifikace. Jde o metodu zavedenou koncem 80. let Loimerem. Spočívá v antagonizaci účinků zejména heroinu podáním velkých kontinuálních dávek m1 antagonistů (naloxon, naltrexon). Protože rychlé odstranění drogy z organismu vyvolává těžký syndrom z odnětí s výraznou somatickou odezvou, je tato rychlá detoxifikace prováděna v hluboké sedaci anebo v celkové anestézii. Loimer užíval barbituranovou anestézii se všemi nedostatky možné kumulace. Metodu prováděl za hospitalizace.
Se zavedením moderních krátkodobých anestetik byla metodika změněna a v roce 1996 patentována Goobermanem (USA) a Brewerem (GB)(4).
Pacient je uveden do celkové anestézie propofolem (také pro jeho antiemetické působení), následuje zajištění průchodnosti dýchacích cest, svalová relaxace a umělá plicní ventilace. Anestézie je obyčejně vedena nitrožilně pomocí benzodiazepinů a kontinuálně podávaného propofolu. K zajištění vegetativní stability je užíván klonidin. Součástí metody je zavedení žaludeční sondy (k odsávání žaludečního obsahu, ale i k aplikaci léčiv). Důležitou součástí procedury je aplikace antiemetika (ondansetron) a antidiaroika (oktreotid – Somatostatin). Po úvodu do anestézie, zajištění dýchacích cest a zavedení umělé plicní ventilace s vyšší inspirační frakcí kyslíku je vlastní detoxifikace zahájena malou testovací dávkou (0,4 mg) naloxonu. Zahájení syndromu z odnětí je obyčejně signalizováno piloerekcí a přechodným zvýšením systémového krevního tlaku. Tento vzestup byl řešen dříve beta-blokátory. V současné době jsou spíše doporučovány nitrodilatátory (nitropusid) k prevenci koronárních spasmů(9). Po hemodynamické stabilizaci je vlastní detoxifikace provedena aplikací bolusové dávky 12 mg naloxonu následované infúzí 0,4 mg naloxonu/h. Po 4 hodinách je detoxifikace ukončena a do žaludeční sondy je podán naltrexon (perorální dlouhodobě působící opiátové antidotum). Anestézie je ukončena, účinek použitých benzodiazepinů zrušen flumazenilem. Po 8 hodinách od zahájení procedury je pacient propouštěn do domácí péče.
Základní obecně nutné předpoklady k zahájení rychlé detoxifikace jsou:
n motivace – spontánně vyjádřená vůle pacienta definitivně se zbavit závislosti,
n plán následné péče,
n spolupráce rodiny a nejbližšího okolí pacienta,
n spolupráce praktického (rodinného) lékaře,
n trvalá přítomnost osoby, zaručující aplikaci následné medikace (naltrexon).
Bez splnění těchto požadavků je úspěšnost rychlé detoxifikace vzácná.
Těhotenství a drogy
Problematika drogové závislosti v těhotenství se stává i u nás vysoce aktuální.
V první národní studii v USA z let 1992–1993 ze 4 miliónů rodiček jich 221 000 (5,5 %) užívalo nezákonnou drogu s prevalentním zastoupením marihuany (2,9 %) a kokainu v různých podobách (2,3 %). Metamfetamin a heroin byly shodně zastoupeny 0,1 %. Alkohol požívalo 18,8 % rodiček a cigarety kouřilo 20,4 % rodiček(7).
V České republice podle údajů od roku 1998 až 7 % těhotných udává v anamnéze zkušenost s ilegální drogou, z toho 65 % trpí závislostí na pervitinu (metamfetamin) a 35 % závislostí na heroinu. Téměř 100 % drogově závislých trpí nikotinismem. V České republice je ročně vedeno 80–100 porodů žen závislých na tvrdých drogách(2). Průměrná doba závislosti před porodem se pohybuje mezi 3–4 roky. Obyčejně heroinistky deklarují obavu z možného poškození plodu, naopak pervitinistky užívání drogy spíše zlehčují. Obecně však těhotenství nepředstavuje dostatečný podnět ke změně chování.
Drogové závislosti u těhotných jsou nejčastěji identifikovány v kontaktních protidrogových centrech, odděleních léčby závislostí, obvodním lékařem či ambulantním gynekologem.
Stimulační drogy vzhledem ke svému vazokonstrikčnímu a anorektickému účinku vedou k hypotrofii plodu, i když následné mentální poškození je zpochybňováno(1). Prokazatelně je zvýšeno nebezpečí předčasného porodu a poškození placenty, případně předčasného odlučování placenty.
Opiáty jsou obviňovány z předčasných porodů, nízké porodní váhy, poruch dýchání, hypoglykémie plodu a intrakraniálního krvácení.
Obě opiátové kategorie (heroin, metadon) mohou mít za následek vznik závažného syndromu z odnětí u novorozence.
Novorozenecký syndrom z odnětí zahrnuje:
n třes,
n dlouhotrvající pláč,
n zahlenění,
n zvýšený svalový tonus,
n zkrácený spánek po kojení,
n pocení,
n exkoriace,
n regurgitace,
n hyperaktivní Moroův reflex,
n silné sání pěstiček.
Prenatální péče je zabezpečována ve spolupráci s protidrogovými centry, která zajišťují návaznou sociální pomoc, možnou substituční léčbu, případně dispenzarizaci narozených ohrožených dětí. Je snahou soustředit ambulantní péči o drogově ohrožená těhotenství na jedno pracoviště (např. Praha, Bratislava). To se týká i ohrožených novorozenců a specializované péče o ně(10).
Detoxifikační programy spojené se vznikem syndromu z odnětí nejsou v těhotenství doporučovány. Rychlá detoxifikace je podle většiny odborníků kontraindikována.
Metodou volby jsou substituční programy ať metadonové (zatím rozšířenější), nebo buprenorfinové. Substituční programy vzhledem k dennímu kontaktu s těhotnou vedou ke zlepšení prenatální péče a ke zvýšení zájmu matky o dítě. Metadonový program je však zatížen protrahovanějším abstinenčním syndromem u novorozence, který nastupuje po dvou až čtyřech týdnech po porodu. Tento interval je dán kumulací metadonu ve slezině, játrech a plicích. Metadon přechází ve 3 % do mateřského mléka.
Abstinenční syndrom novorozence při závislosti matky na opiátech vzniká do 24 až 48 hodin, u metadonu za 2 až 4 týdny po porodu.
Všeobecně dochází k abstinenčnímu syndromu novorozenců u 60–90 % závislých matek.
Léčení patří, jak již bylo uvedeno, na specializovaná porodnická a novorozenecká pracoviště.
Metadon není v USA povolen k léčbě těhotných a dětí mladších 18 let.
Urgentní perinatální psychiatrické stavy u závislých rodiček ve smyslu podezření na laktační psychózu řeší substituce metadonem či buprenorfinem, i když psychiatrická i somatická symptomatologie bývá odlišná. Při neúspěchu jde obyčejně o jinou příčinu (event. toxickou psychózu). Substituční terapie je obyčejně důvodem k ukončení kojení vzhledem k přestupu drogy (i náhradní) do mateřského mléka.
Detoxifikace zajišťuje pouze zbavení organismu drogy. Musí však následovat farmakologická, psychoterapeutická a resocializační léčba ve specializovaných zařízeních.
Literatura
1. ARENDT, R., et al. Motor development of cocaine-exposed children at age two years. Pediatrics, Jan 1999, 103, no. 1, p. 86–92.
2. BINDER, T., VAVŘINKOVÁ, V. Drogová závislost a těhotenství. Spolek lékařů českých, Lékařský dům Praha, březen 2001.
3. Effective Medical Treatment of Opiate Addiction. NIH Consensus Statement, Nov 17–19, 15, 6, p. 1–38, JAMA, 1998, Dec 9, 280, no. 22, p.1936-1943.
4. GOOBERMAN, L., BREWER, C. Rapid opioid detoxification. U.S. patent application ser. No. 08/526, 429, Sept. 11, 1995.
5. KLEBER, HD. Outpatient detoxification from opiates. Primary Psychiatry, 1996,1, p. 42–52.
6. KOSTEN, TR., et al. Treatment of heroin addicts using buprenorphine. Am J Drug Alcohol Abuse, 1991, 7, no. 1, p.119–128.
7. MATHIAS, R. First National Data on Drug Use During Pregnancy. NIDA Notes, January/February, 1995.
8. NEŠPOR, K., CSÉMY, L. Léčba a prevence závislostí. PCP, 1996.
9. PACHL, J., PLESKOT, R., STANČÍKOVÁ D., HRUBÝ, O. Návykové látky v anesteziologii a intenzivní péči. Anesteziologie a resuscitační péče. 6. díl, Medinter s. r. o. s podporou Nadačního fondu AIM, Praha, 2000.
10. VAVRUŠOVÁ, L., BÁLENTOVÁ, E., KONÍKOVÁ, M. Gravidné závislé od heroinu. Alkoholizmus a drogové závislosti.1998, 33, č. 2, s. 75–81.
e-mail: sturma@fnkv.cz
Tab. – Poločas vylučování a doba průkaznosti návykové látky v moči
Látka Poločas Prokazatelné vylučování (h) (dny)
amfetaminy (pervitin) 10–15 1–2
barbituráty dlouhodobé 48–96 10–14
barbituráty krátkodobé 20–30 2–5
diazepam 20–35 2–4
kokain 0,8–1,5 0,2–0,5
opiáty (morfin, kodein) 2–4 1–2
konopí (THC) 10–40 14–42 při dlouhodob. užívání
(Převzato z: Nešpor, K. Problémy s návykovými látkami
v ordinaci praktického lékaře)