screening • etiologie • klasifikace • botulotoxin typu A • ortopedická terapie
Neurovývojové syndromy
a dětská mozková obrna
Doc. MUDr. Vladimír Komárek, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Klinika dětské neurologie
Spektrum neurologických
onemocnění u dětí
Moderní koncepce klasifikace onemocnění nervového systému u dětí rozlišuje tři základní patofyziologicky rozdílné okruhy: I. – neurovývojové syndromy (např. dětská mozková obrna, lehká mozková dysfunkce, autismus), II.– neurodegenerativní (progresívní) onemocnění (např. leukodystrofie, svalové dystrofie, spinální amyotrofie) a III. – získané nemoci (např. infekce, úrazy). Zatímco u třetí skupiny je etiopatogeneze celkem jednoznačná, u skupiny první a druhé se prolínají faktory genetické s vlivy prostředí a pro průběh i prognózu je určující dynamika jejich interakce(1). Významnou roli hraje včasná identifikace onemocnění a adekvátní léčebná intervence. Porovnáme-li spektrum neurologických chorob dětského a dospělého věku, není pochyb, že pro dětskou neurologii je nejcharakterističtější okruh první, tedy tzv. neurovývojová onemocnění (neurodevelopmental disorders).
Společným rysem této skupiny je nitroděložně či perinatálně vznikající primární časné postižení bouřlivě se vyvíjejícího mozku a vysoké riziko sekundárního narušení funkčně strukturálního vývoje mozku a terciárně dalšího psychomotorického vývoje dítěte. V zásadě lze rozlišit globální postižení všech složek vývoje jedince a dílčí, případně kombinované poruchy jednotlivých funkcí.
Dětská mozková obrna (DMO) je svébytným syndromem manifestujícím se postižením především posturálních a motorických funkcí, ADHD (attention deficit hyperactivity disorder – porucha pozornosti provázená hyperaktivitou) bývá u nás společně se specifickými poruchami učení zahrnována do syndromu LMD (lehké mozkové dysfunkce), ASD (autistic spectrum disorder – dětský autismus) se projeví především v oblasti sociálních vztahů a komunikace. Zcela originální skupinou s rozmanitými elektroklinickými projevy jsou syndromy, kde se prolínají poruchy řeči s četnými, zejména spánkovými epileptiformními výboji jako u vývojové dysfázie (developmental language disorders) a u Landauova-Kleffnerova syndromu(2).
I když je kvalita života dítěte i celé rodiny vývojovými syndromy dlouhodobě nepříznivě ovlivněna, průběh je relativně stacionární – obvykle bez progrese a bez zkrácení doby života. Nicméně někteří autoři hovoří o dynamických syndromech, kde jak fyziologický (i když modifikovaný) vývoj dítěte, tak komplexní terapie podstatně modulují tíži symptomatologie a prognózu.
DMO v rámci
neurovývojových syndromů
Od doby, kdy Little jako jeden z prvních popsal jednu z variant dětské mozkové obrny (termín „cerebral palsy“ je užíván k odlišení této jednotky od infekčně podmíněného postižení míšních motoneuronů – poliomyelitické obrny) se výrazně změnilo etiopatogenetické pojetí, pochopení patofyziologie i diagnosticko léčebný přístup. V polovině minulého století představovala DMO „sběrný pytel“, do kterého se házely všechny poruchy motorického vývoje v prvních třech letech života, a to bez ohledu na velmi rozmanitou etiologii, průběh a prognózu. Byly to intrauterinně vzniklé malformace, geneticky podmíněné metabolické vady, perinatální asfyxie a hyperbilirubinémie, postnatální infekce i úrazy, které spojoval pouze centrální charakter hybné poruchy.
Diagnóza byla obvykle stanovena až při definitivním uzrání symptomatologie, tedy přibližně ve 3 letech, a léčbou byla ponejvíce klasická fyzioterapie za účelem zmírnění těžkých kontraktur a deformit. Děti s DMO byly umísťovány do ústavů sociální péče, v lepším případě do institucí charakteru Jedličkova ústavu.
Porovnáme-li současnou situaci, tak v České republice došlo k významnému posunu. Skupinu DMO dnes tvoří zejména perinatální hypoxicko-ischemická postižení u nezralých dětí, ke stanovení rizika ohrožení dítěte rozvojem mozkové obrny (tedy nikoliv k definitivní diagnóze) dochází povětšinou již v prvních týdnech života dítěte a léčebná intervence (v našich podmínkách velmi intenzívní rehabilitace Vojtovou metodou) je zahajována co nejdříve po potvrzení klinického podezření. Pro upřesnění, potvrzení či vyloučení diagnózy DMO je k dispozici kvalitní ultrasonografie, CT nebo magnetická rezonance, dále neurofyziologické metody a genetické analýzy.
Na konci minulého století jsme očekávali, že s postupně se zvyšující úrovní perinatální péče dojde k téměř úplnému vymizení DMO. Tyto představy se splnily jen částečně, a to u dyskineticko-dystonické formy způsobované ponejvíce postižením bazálních ganglií při novorozenecké žloutence (tzv. kernikterus), která se u nás (zásluhou včasného rozpoznání rizika izoimunizace a po zavedení léčby hyperbilirubinémie světlem a/nebo výměnnou transfúzí) vyskytuje jen vzácně. Hypoxicko-ischemických postižení mozku nedonošených dětí neubývá, a to především proto, že se posouvá hranice přežívajících dětí z původních 1500 gramů na současných 500 gramů porodní váhy .
Nejčastější příčinu DMO, hypoxicko ischemickou encefalopatii (HIE), lze mimo jiné považovat za daň, kterou platí vyvíjející se mozek tzv. „glutamátové kaskádě“. Glutamát jako nejvýznamnější excitační aminokyselina je nezbytná pro procesy učení a paměti a kromě toho v nezralém mozku i pro jeho zdárný vývoj (migrace neuronů, synaptogeneze a dendritifikace). Excesívní vyplavování glutamátu v případě mozkového strádání může být osudné – následkem nedostatečné eliminace vápníku vstupujícího do buněk po aktivaci NMDA a AMPA receptorů dochází k nekrotickému a apoptotickému zániku neuronů(3). Morfologickým korelátem jsou postmalatické dutiny, klinickým korelátem pak topicky odpovídající spastické parézy. V etiopatogenezi DMO se v poslední době zdůrazňují i nespecifické zánětlivé reakce, které mohou být samostatným i průvodním a spolupoškozujícím faktorem při hypoxickém excitotoxickém procesu.
V experimentu se ukázalo, že ovlivnění glutamátové kaskády na jednotlivých úrovních prostřednictvím podávání blokátorů NMDA receptorů (např. ketamin), AMPA receptorů (topiramát), kalciových antagonistů, přísunem magnézia nebo antiapoptotických látek může být účinné, bohužel dosavadní klinické pokusy o prevenci DMO nepřinesly dostatečně přesvědčivé výsledky. Proto i nadále převažuje spíše necílená, obecná prevence. Primární prevence vzniku podmínek pro HIE nebo jiného poškození nezralého mozku spočívá především v bezchybném monitorování stavu plodu v předporodním období, v optimálním vedení porodu a v adekvátní neonatologické péči o novorozence. V tomto smyslu současná móda domácích porodů do určité míry rizika HIE zvyšuje. Sekundární prevencí rozumíme předcházení komplikací DMO v důsledku pozdní, resp. chybné diagnostiky nebo nesprávně vedeného léčebného postupu. Včasné rozpoznání ohrožených dětí je dnes založeno na dvou základních formách vyšetřování novorozenců a kojenců. Je to jednak screening psychomotorického vývoje podle Vlacha u všech dětí v pravidelných intervalech v prvním roce života a jednak screening posturálního vývoje podle Vojty, a to pokud možno u všech rizikových dětí a u dětí s podezřením na opožďování psychomotorického vývoje. Diferenciální diagnostika poruch hybnosti, postury a psychomotorického vývoje za účelem objasnění etiopatogenetické diagnózy musí být provedena co nejdříve – pokud možno v prvních měsících života. Pokud není z anamnézy a klinického obrazu diagnóza DMO jednoznačná, musí být (a to zejména u tzv. hypotonických forem) pomýšleno na metabolické (zvláště mitochondriální) poruchy, genetické syndromy nebo jiné možné příčiny opožďování dítěte. Magnetická rezonance mozku může přispět k zachycení vývojové abnormality charakteru kortikální dysplazie (např. bilaterální perisylvická polymikrogyrie).
Nejlepší prevencí pozdních ortopedických nebo jiných komplikací je dobře vedená rehabilitace. Pro vyhodnocování efektivity zvolené strategie je nezbytné znát hlavní komponenty fyziologického posturálního a lokomočního vývoje (věkově vázané kolísání svalového napětí, střídavé převahy extenzorů či flexorů, nelineární růstové akcelerace apod.) a sledovat vývoj postiženého dítěte např. podle jednoduchého retardačního kvocientu – RQ(4). Principem je opakované porovnávání dosaženého lokomočního stadia s biologickým věkem dítěte, obdobou je Vojtou doporučovaný vývojový kvocient (DQ), kdy se věk dítěte porovnává s dosaženou posturální a lokomoční úrovní.
Farmakoterapie je v léčbě DMO indikována pouze dětským neurologem ve spolupráci s ostatními odborníky. Specializované postupy (např. aplikace botulotoxinu, kontinuální aplikace baklofenu apod.) musejí být indikovány na základě společného rozhodnutí týmu odborníků na specializovaném pracovišti.
Oxygenoterapie v hyperbarické komoře není t. č. považována za metodu volby(5).
Součástí dlouhodobého léčebného plánu musí být včasné zvážení ortopedického zákroku na základě zhodnocení úrovně vertikalizace, opakovaného vyšetřování vývoje postavení kyčelních kloubů a dalších ukazatelů. Indikace je výsledkem společného rozhodnutí dětského neurologa, ortopeda a rehabilitačního odborníka.
U těžkých spastických forem je indikována tzv. selektivní zadní rizotomie, která se provádí jen na specializovaných pracovištích (v ČR na dětské neurochirurgii FN Motol).
Prognóza závisí na formě DMO a její tíži. Děti s převážně hybným postižením by měly být zařazovány do běžných základních i středních škol v souladu s doporučením dětského neurologa. Samozřejmostí by mělo být zajištění bezbariérového přístupu. Rodiny dětí s DMO mají nárok na veškerou sociální pomoc, včetně respitní péče. Děti, dospívající a dospělí s DMO mají (podle závažnosti postižení – schopnosti sebeobsluhy a lokomoce) nárok na osobní asistenci.
Tento článek vychází z doporučeného standardu diagnostické a léčebné péče o děti s DMO(6). V nejbližších letech lze očekávat další vývoj nejen v diagnostice a léčbě DMO, ale zejména v sociální oblasti. DMO je sice onemocněním neprogresívním, není však stacionární jednotkou, ale dynamicky se vyvíjejícím syndromem, jehož profil se mění jak s věkem, tak s vývojem nových metod a s úrovní vědeckého poznání. To, co by mělo přetrvávat, je poctivá snaha gynekologů, neonatologů, pediatrů, dětských neurologů, ortopedů, rehabilitačních a dalších odborníků minimalizovat zdravotní i sociální dopady DMO a umožnit tak postiženému dítěti maximálně možnou kvalitu jeho života.
===== Literatura =====
1. LEBEER, J., RILKE, R. Ecology of development in children with brain impairment. Child Care Health Dev, 2003, Mar 29, p. 131–140.
2. KOMÁREK, V., ZUMROVÁ, A., et al. Dětská neurologie. Vybrané kapitoly. Praha : Galén, Karolinum, 2000, 195 s.
3. POKORNÝ, J., KOZLER, P., TROJAN, S. Úloha vnitřního prostředí nervové tkáně a hematoencephalické bariéry v procesech reparační neuroplasticity. Čes a slov Neurol Neurochir, 2002, 65/98, no. 5, p. 307–312.
4. KOLÁŘ, P. Operační léčba u pacientů s dětskou mozkovou obrnou a jejich motorický vývoj. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2001, 4, s. 165–168.
5. HARDY, P., COLLET, JP., GOLDBERG, J., et al. Neuropsychological effects of hyperbaric oxygen therapy in cerebral palsy. Dev Med Child Neuro, 2002, 44, no. 7, p. 436–446.
6. KOMÁREK, V., HADAČ, J. Dětská mozková obrna – standard léčebného plánu v Programu kvality a standardy léčebných postupů, PED/3. Praha : Verlag Dashoffer, 2002, s. 1–6.
7. ZHOU, XZ., FENG, ZC., LI, H., et al. Comparison of the intervention methods for perinatal brain injury. AJ FMC PLA, 2002, May 22, p. 442–443.
Podpořeno VZ 111300003 a VZ 111300004.
e-mail: vladimir.komarek@lfmotol.cuni.cz
**