Osmiletý pacient je z první gravidity, která byla riziková z důvodu věku matky (roč. 1953). V předškolním věku byl velmi hyperaktivní. Byla u něj diagnostikována lehčí mozková dysfunkce. Trpěl na časté a protrahované infekty dolních cest dýchacích.
Od 15. 9. 2003 zvrací, má teploty 39,3 °C, které po antipyretikách klesají. Dne 18. 9. 2003 více kašle a ztěžuje si na bolesti břicha. Téhož dne byl přijat na dětskou kliniku FN Motol, kde se vyloučila náhlá příhoda břišní. Pacient byl schvácený a tachypnoický. Hodnoty vyšetření CRP byly velmi vysoké. Byla diagnostikována rozsáhlá pneumonie vpravo s fl uidotoraxem, gastroenteritida a na sonografi ckém vyšetření břicha byla prokázána parenchymová léze obou ledvin.
22. 9. 2003 - 1. den - je pacient pro významné zhoršení stavu přijat ve večerních hodinách na oddělení dětské resuscitace. Je velmi dušný, schvácený, saturace O2 je 74 %, centrálně cyanotický, dráždivě intenzívně kašle, má kvalitativní poruchu vědomí a bloudivé pohyby bulbů. Zornice jsou izokorické a fotoreakce normální. Ihned po příjmu ho intubujeme orotracheálně endotracheální kanylou č. 6,5 s manžetou v intravenózní anestézii. Byl aplikován Propofol a Nimbex. Pacient je napojen na Servoventilátor ELEMA na tlakově řízenou ventilaci s FiO2 60 procent. Saturace O2 stoupá na 95 procent. Lékař kanyluje v. subclavia nalevo a a. radialis nalevo. Zavádíme nazogastrickou sondu a permanentní močový katétr s teplotním čidlem. Odebíráme vzorky krve a moči na kompletní laboratorní vyšetření. Krevní skupina byla vyšetřena již při hospitalizaci na dětské klinice. Na RTG snímku plic je popsán pneumotorax bazálně vpravo, výrazná regrese fl uidotoraxu vpravo a zánětlivé infi ltrace větší části pravé plíce s rozpadovými dutinami. Na základě toho provádí lékař pravostrannou drenáž hrudníku, která po napojení na aktivní sání odvádí větší množství vločkovitě zkalené sangvinolentní tekutiny. Nasazujeme kontinuální analgosedaci Morphin a Dormic plus, a dále jsou přidávány bolusy tlumení Dormicem a relaxování Nimbexem. Dále je nasazen 1/1 Ringerův roztok. Pro hypotenzi (75/35) nasazujeme inotropní podporu oběhu Dopaminem a doplňujeme volum ČMP. Pokračujeme v léčbě antibiotiky (Rovamycine, Claforan), dále nasazujeme antioxidantcia, H2-blokátory, kortikoidy, mukolytika a bronchodilatancia.
2. den pacienta reintubujeme nazotracheálně endotracheální kanylou č. 6 s manžetou. Kontinuální terapie je nezměněna, dále je nutná inotropní podpora oběhu a volumoterapie. Od rána je nasazena kompletní parenterální výživa.
Provádíme bronchoskopii, kde je vyloučena přítomnost cizího tělesa a není prokázána výrazná hlenová sekrece. Vyšetření CT hrudníku prokazuje lobární až alární pneumonii vpravo, kombinovanou s atelektázou v oblasti dolního laloku, tenzní pneumotorax vpravo a volnou tekutinu v pohrudniční dutině. Chirurg vyměňuje hrudní drén a dále se pokračuje v konzervativní terapii s aktivním hrudním sáním.
V dalších dnech je pacient oběhově kompenzován bez inotropní podpory. Stále přetrvává únik plynné směsi z pravé plíce. Je nutné opět vyměnit hrudní drén, jelikož se ucpává hnisavým obsahem. Pacient má opakované septické špičky, tělesná teplota stoupá k 41 °C, nabíráme hemokulturu, podáváme antipyretika a pacienta fyzikálně chladíme pomocí přístroje Blanketrol. Antibiotika měníme dle citlivosti - Tazocin a Dalacin.
6. den má pacient sklon k hypertenzi a tachykardii. Jsou nasazeny betablokátory. Jako prevence tromboembolické choroby je naordinován Fraxiparine.
9. den je pacient opět oběhově dekompenzován, jsou vysazeny betablokátory a znovu nasazena inotropní podpora oběhu. Pacient je oligurický, zadržuje tekutiny, proto nasazujeme Furosemid.
10. den dochází ve 2 hod. ráno ke zhoršení stavu. Saturace O2 klesá pod 90 %, jsou zhoršeny krevní plyny. FiO2 zvyšujeme na 100 %, hrudní drén pro opětné ucpání přestal odvádět. Z endotracheální kanyly se odsává nahnědlé zpěněné sputum. Pro hypertenzi (160/100) a tachykardii (180) je vysazen Dopamin. V 5 hod. se rapidně zhoršuje pacientova ventilace, saturace O2 klesá na 60 procent. Na levé straně hrudníku se tvoří emfyzém. Dochází k dekompenzaci oběhu, TK klesá pod 60/30, je nasazena vysoká kombinovaná inotropní podpora s Dopaminem, Dobutaminem a Adrenalinem.
Chirurg zavádí nový hrudní drén vpravo, který kontinuálně odvádí vzduch, bez známek zlepšení oxygenace. Nasazujeme oxid dusnatý do inspirační směsi. Nastává přechodné zlepšení. Saturace O2 stoupá z 50 na 70 procent. Stávající konvenční ventilaci měníme za vysokofrekvenční oscilační ventilaci, což je bez efektu. Saturace O2 znovu klesá, proto pacienta vracíme zpět na agresivní konvenční ventilaci. Je přivolán chirurgický tým a po vzájemné dohodě s lékaři našeho oddělení je rozhodnuto o provedení urgentní operace. Vzhledem ke kritickému stavu pacienta, který by transport na operační sál pravděpodobně nepřežil, je kompletní operační tým přesunut na naše oddělení.
Operace na lůžku
Zde je v 9 hod. z vitální indikace provedena na lůžku pravostranná torakotomie, horní a dolní bilobektomie zánětlivě změněných laloků. Během výkonu má pacient opakované hyposystolie a je nutná farmakologická resuscitace oběhu. Po dvouhodinovém výkonu saturace O2 stoupá na 80 procent. Nadále je nutná vysoká inotropní podpora oběhu při TK 100/60 a srdeční frekvenci 150/min. Ve 13 hod. dochází u pacienta znovu ke zhoršení ventilace, snížení parciálního O2 a saturace O2 je na 40 procentech. Na RTG snímku plic je šoková levá plíce. Oxid dusnatý je nadále v inspirační směsi. Znovu zkoušíme vysokofrekvenční oscilační ventilaci, při níž ale dochází k dekompenzaci oběhu, proto přecházíme zpět k agresivní konvenční ventilaci. Zavádíme aktivní hrudní sání vlevo.
Pacient v pronační poloze
Pacienta polohujeme do pronační polohy. Saturace O2 stoupá na 50 procent. Poloha na břiše je v resuscitační péči u dětí standardní léčebnou polohou. Z důvodu prevence vzniku dekubitů je pacient vypodložen molitanovými kolečky. Asi po 5 dnech se, i přes všechna preventivní opatření, objevily na kyčelních trnech začervenalé otlaky. Otlaky kryjeme Mefi lmem, který chrání již mírně otlačenou kůži, aby se dále nepoškozovala. V poloze na břiše je také velmi důležitá péče o oči. Do obou očí dáváme optalmo-azulenovou mast, abychom předešli vyschnutí rohovky.
Nasazen Xigris - léčba vyššího standardu
Během operačního dne bylo pacientovi podáno celkem 3330 ml transfúzí, 2400 ml infúzí a 500 ml léků. Následující dny po operaci je pacient ve velmi kritickém stavu. Je septický, má leukocytózu, trombocytopenii, výraznou metabolickou alkalózu a vysoké hodnoty transamináz. Druhý den po operaci je vysazena inotropní podpora a nasazujeme Xigris, což je drotrecogin alfa určený k léčbě pacientů s těžkou sepsí doprovázenou multiorgánovým selháním, jako součást léčby vyššího standardu. Je to rekombinovaná verze C - reaktivního proteinu. Terapeutická dávka pro našeho pacienta vážícího 28 kg byla ekonomicky přepočítána na půl milionu korun.
Během dalších 14 dnů je pacient stále oxygenačně instabilní. Oxid dusnatý je nadále v inspirační směsi a hrudní drény stále odvádějí vzduch a větší množství sangvinolentní tekutiny. Při přechodném zlepšení oxygenace a krevních plynů zkoušíme vysazovat oxid dusnatý a snižovat FiO2, ale saturace O2 klesá pod 80 %, proto se vracíme k předchozí terapii. Výrazně progreduje emfyzém na hrudník, krk, obličej a pravou horní končetinu. Z důvodu pozitivní kultivace z hemokultury a endotracheální kanyly na Serracii marcescens měníme antibiotika na kombinaci Meronem a Difl ucan.
12. pooperační den se pacientovi rozpadá asi třícentimetrová část operační rány. Dle chirurga ošetřujeme sterilně operační ránu 3krát denně Perubalzámem. Přibližně po deseti dnech se operační rána hojí per secundam. Stěr z rozpadlé operační rány byl také pozitivní na Serracii marcescens.
14 dní po operaci dochází u pacienta ke stabilizaci oběhu i oxygenace. Snižujeme ventilační podporu a vysazujeme relaxaci. Polohujeme na záda, již bez poklesů saturace O2. Pacient spontánně trigruje, má sklon k hypertenzi. Je nasazen alfa2-blokátor - Clonidin. Pro velké odpady z nazogastrické sondy je pacientovi zavedena jejunální sonda, do níž je vyživován přes enterální pumpu Nutrison Standart 50 ml/ hod. Po deseti dnech začal pacient tolerovat stravu i do žaludku, proto jejunální sondu vytahujeme.
Druhá operace na operačním sále
Tři týdny po první operaci je indikována druhá, pro bronchoskopicky prokázanou masivní bronchopleurální píštěl vpravo. Tento operační výkon se již provádí na operačním sále. Dutina hrudní je otevřena starou jizvou. Defekty, především v oblasti hilu a v apikální a ventrální části laloku, jsou ošetřeny matracovými stehy a Tissucolem. Zbývající dolní lalok je celkem dobře provzdušněn, je růžový, ale tkáň je celkově tužší a křehčí. Je založen nový hrudní drén. Po příjezdu z operačního sálu se pacient postupně stabilizuje a saturace O2 stoupá zpět na 95 procent.
Další rehabilitace
Během dalších dnů je pacientovi snižována kontinuální analgosedace a pokračuje se v pozvolném převádění na spontánní ventilaci. Pravý hrudní drén už neodvádí vzduch, proto je bez komplikací vytažen. Levý hrudní drén je ponechán několik dní na samospád pod vodní hladinu, posléze je také vytažen. Po snížení kontinuální analgosedace má pacient abstinenční příznaky (tachykardie 200/min., tachypnoe 80/min., vegetativní neklid a třes). Je nutné ho bolusově tlumit, a proto vracíme zpět předchozí dávku opiátů.
55. den hospitalizace je pacient převeden na spontánní ventilaci a bez komplikací extubován. Je závislý na kyslíkové masce. Během 5 dnů po extubaci se postupně zhoršují krevní plyny, dýchá obtížně a rychle, a je velmi vysílený. Proto ho musíme znovu intubovat. Během následujících dnů byl pacient ještě 2krát neúspěšně extubován. Až třetí extubace byla úspěšná. Dýchá volně a má jen teplé kyslíkové zvlhčení. Má velmi dobrou náladu, přes den sleduje televizi. Jeho psychickou pohodu se snažíme podpořit i čtením jeho oblíbených knih.
Spolupráce s rodinou
Po celou dobu hospitalizace za ním pravidelně každý den dochází maminka s dědečkem. Maminka se aktivně účastní hygienické péče a dle pokynů rehabilitační sestry s chlapcem pohybově a dechově rehabilituje. Spolupráce ošetřujícího personálu s matkou byla velmi dobrá. Nyní je to rok od hospitalizace tehdy osmiletého chlapce na našem oddělení. I když musí docházet na pravidelné kontroly na dětskou ambulanci, znovu se vrátil k normálnímu životu, i když jeho prognóza byla delší dobu velmi nejistá.
O autorovi: Monika Stehlíková, KAR, resuscitační oddělení pro děti, FN Motol, Praha