Diagnostika a léčba bolestí v kříži

MUDr. Miloslav Dvorák, MUDr. Vlastimil Horný, MUDr. Ingrid Matúšová

Neurologické oddelenie NsP Levoča

Klíčová slova

bolesti v bederní páteři • lumboischialgický syndrom • diagnostika • medikamentózní léčba • epidurální infiltrace • operační léčba

Vertebrogenní nemoci jsou mimořádně časté, postihují lidi v produktivním věku a mají významný socioekonomický dopad. Všechna onemocnění, která přímo nebo nepřímo souvisí s meziobratlovými destičkami, se nazývají diskogenní. Patří sem i obtíže, které vycházejí z intervertebrálních kloubů a vazů, ale jejich prvotní příčina spočívá v patologických procesech v intervertebrálním prostoru.

Definice základních pojmů

Lumbagoje akutní bolest bederní páteře.Lumbalgie je chronická, méně intenzívní bolest v lumbální oblasti. Diskogenní radikulární příznaky v lumbosakrální páteři se souhrnně nazývají lumbosakrální radikulární syndrom. Projevuje se především bolestí vyzařující do dermatomů L5-S1 a částečně i L4 a S2 – tzv. lumbo ischialgický syndrom (ischias, lumboischialgie). Jsou i vysoké lumbální kořenové syndromy – lumbofemorální (neuralgia nervi femoralis), vyvolané kompresí spinálních nervových kořenů L2, L3 a částečně i L4. Lumbofemorální a lumboischialgické kořenové syndromy jsou charakterizované lumbálním segmentovým syndromem se známkami kořenové léze. Nacházíme u nich: a) bolesti s radikulární propagací, b) pozitivní napínací manévry, c) radikulární poruchy citlivosti v příslušném dermatomu, d) radikulární motorické změny v myotomu, e) změněné segmentální šlachové a okosticové reflexy. V běžné praxi se nejčastěji setkáváme s radikulárními syndromy L5, S1, event. s pluriradikulárními syndromy.

U pseudoradikulárního syndromu bolest vyzařuje do segmentu, ale není způsobená kořenovým drážděním.

Po operačních výkonech na lumbální páteři vznikne u části pacientů tzv. postdiskektomický syndrom (PDS), failed back surgery syndrom (FBSS). Je to složitá klinická entita, na jejímž vzniku se podílejí degenerativní změny v lumbosakrální oblasti, samotný chirurgický výkon a individuální dispozice pacienta. Klinicky se obvykle projevuje souborem příznaků charakteristických pro lumboischialgický syndrom, který přetrvává nebo se znovu objeví ve změněné formě za různě dlouhou dobu po diskektomii(1).

Rozdělení vertebrogenních onemocnění

Pokud jde o etiologii,jsou vertebrogenní onemocnění poměrně heterogenní a dají se rozdělit do několika skupin. Do prvé patří poměrně přesně definované organické nemoci specifické, nedegenerativní povahy: nádory, úrazy, vývojové anomálie, infekční a neinfekční záněty, osteoporóza a další. Klinicky se tato skupina může manifestovat jako lokální lumbální syndrom s intenzívní klidovou, často progredující bolestí, někdy doprovázenou blíže specifikovanými neurologickými syndromy (radikulárními, pseudoradikulárními, syndromem kaudy atd.).

Druhá skupina zahrnuje vertebrogenní onemocnění vyvolané organickým postižením páteře nespecifické, degenerativní povahy (spondylóza v širším slova smyslu), která mají různou intenzitu a odlišný klinický obraz.

Podle klinické manifestace dělíme vertebrogenní poruchy na:

segmentové (regionální) syndromy,

pseudoradikulární syndromy,

kompresívní vertebrogenní syndromy – monoradikulární a polyradikulární,

Podle stupně poškození disku a jeho vztahu k vazivovým strukturám(anulus fibrosus a ligamentum longitudinale posterius) se klasifikují následovně:

vyklenutí („bulging”) znamená cirkumferentní vyklenutí anulus fibrosus za hranice okrajů přilehlých těl obratlů;

protruze je parciální vyklenutí materiálu destičky. Ve vnitřních lamelách vazivového prstence jsou při tom radiální trhliny, vnější lamely anulus fibrosus jsou ale intaktní;

herniace nucleus pulposus je úplné vysunutí materiálu destičky přes všechny lamely anulus fibrosus. Vyhřezlý materiál zadržuje ligamentum longitudinale posterius, může ale před ním migrovat kraniálně nebo kaudálně;

extruze nucleus pulposus je úplné vysunutí materiálu destičky přes všechny lamely vazivového prstence, ligamentum longitudinale posterius je perforované;

sekvestrace nucleus pulposus – ligamentum longitudinale posterius je perforované, fragment destičky se oddělí, uvolní (sequester liber) a může migrovat v epidurálním prostoru (Obr. 1).

Diagnostika

Klinické vyšetření zahrnuje detailní anamnézu, objektivní neurologické vyšetření zaměřené na vyšetření reflexů, hybnosti, svalové síly, trofiky, citlivosti na končetinách, statiky a dynamiky páteře a sfinkterových funkcí.

Anamnesticky pátráme po přítomnosti a charakteru kořenových a lokálních bolestí páteře. I v současnosti ještě platí Gutzeitova kritéria z roku 1951: chronicko-intermitentní průběh, systémový charakter, úraz v anamnéze, závislost na zátěži, poloze a držení těla, závislost na faktorech působících na vegetativní soustavu, psychické faktory, paroxyzmálnost, asymetrie a závislost na věku pacienta.

Anamnesticky nejčastěji hodnotíme intenzitu bolesti pomocí vizuální analogové škály, ve které se bolesti přiřazuje číslo od 0 do 10, případně se orientujeme podle barevného odstínu.

Objektivní neurologické vyšetření

Důležitými klinickými testy k odlišení bolestí vyvolaných kompresí nervových kořenů od jiných příčin, jsou příznaky vyvolané napínáním kořenů, tzv. napínací manévry.

Lasegueova zkouška (vleže na zádech se elevuje extendovaná dolní končetina – DK).

• *Kontra-Lasegue (zkřížený Lasegue, Fajersztajnův příznak – elevace zdravé DK vyvolá bolest v kontralaterální DK). Tento test má malou senzitivitu, je ale vysoce specifický u mediálního výhřezu disku(2) .
  Obrácený Lasegue, Wassermannův manévr (extenze DK v kyčli v poloze na břiše) – bývá pozitivní u vyšších kořenových lézí (L2, L3, L4).

  Další:

  Bonnetův manévr (addukce elevované zdravé DK provokuje radikulární bolest na postižené straně), Wartenbergův příznak (Lasegueova zkouška s vnitřní rotací DK).

  Mimo klasických napínacích manévrů existují ještě testy, které nespecificky vyvolávají kořenovou bolest v lumbosakrální oblasti – Valsalvův test (forsírované exspirium při uzavřených hlasivkách), Déjerine-Frazierův příznak (bolest při zvýšení intraabdominálního a nitrohrudního tlaku), Naffzigerův test (jugulární komprese) a jiné.

  Součástí neurologického vyšetření je vyšetření páteře v různých polohách se sledováním změn reflexů.

  Vyšetření reflexů a citlivosti
  Ke stanovení předpokládané výšky kořenové léze se v klinické praxi hodnotí následující reflexy: patelární reflex, reflex Achillovy šlachy, medioplantární, mediopubický, adduktorový, tibio-femoro- -posteriorní, perineo-femoro-posteriorní, anální, bulbokavernózní a kremasterový. Pro koře
  L5 není adekvátní reflex.

  Porucha citlivosti u lumbosakrálních radikulopatií postihuje většinou jen malou oblast dermatomu, která je shodná s oblastí parestézie. Mimo snížené citlivosti se můžeme setkat i s jinými poruchami citlivosti, jako je hyperestézie, alodynie a hyperalgezie (Obr. 2)(3).

  Při podezření na poškození kaudy je třeba vyšetřit citlivost perinea, bulbokavernózní reflex, anální reflex a pátrat po poruchách mikce, defekace a sexuálních funkcí.

  ===== Diagnostické zobrazovací metody =====
  Slouží k objasnění morfologických změn ve spinální oblasti, k posouzení degenerativních změn lumbální páteře a k vyloučení organického onemocnění specifické neurodegenerativní povahy.

  Rtg diagnostika
  Nativní rtg vyšetření je základní vyšetřovací metodou, která je dostupná, ekonomicky nenáročná a neinvazívní. Neurolog ho má indikovat při podezření na organické onemocnění páteře. Pokud se předpokládá funkční nebo degenerativní onemocnění, vyšetření se u chronických a recidivujících případů neopakuje. Nevýhodou této vyšetřovací metody je přítomnost rtg záření, nedostatečné zobrazení měkkých tkání a intervertebrálních disků. Rtg vyšetření páteře informuje o tvarových a strukturálních změnách a o dynamice nejen jednotlivých úseků, ale i páteře jako celku. Při vyšetření bederní páteře se standardně používá předozadní a boční projekce, pokud je třeb,a doplní se šikmé a dynamické projekce.

  Nativní snímek má vysokou senzibilitu při screeningové detekci závažných organických onemocnění páteře. U vertebrogenních syndromů degenerativní etiologie lze zobrazit stupeň a lokalizaci degenerativních změn, orientačně šířku spinálního kanálu, nezobrazí se ale protruze disku a její vztah k nervovým strukturám.

  Myelografie
  Vzhledem k jejímu invazívnímu charakteru a dostupnosti neinvazívních vyšetřovacích metod ustoupila výrazně do pozadí. Indikuje se jako urgentní vyšetření u syndromu kaudy, u progredujícího neurologického deficitu nebo před plánovaným chirurgickým zákrokem v případě, že není dostupná MR. Indikovat by ji měl neurolog. V kombinaci s CT vyšetřením provedeným v časovém odstupu po perimyelografii, tzv. CT-MG, je poměrně vysoko specifická.
  Výpočetní tomografie (CT)
  Indikuje ji neurolog u radikulopatií s těžším neurologickým deficitem. Nevýhodou CT je rtg záření, nemožnost vyšetřit v sagitální rovině a omezený počet možných axiálních řezů.

  V praxi se při jednom vyšetření dají zobrazit 2, nanejvýš 3 intervertebrální prostory. CT je suverénní metoda při diagnostice vrozené a získané stenózy páteřního kanálu a foramen intervertebrale. Senzitivita vyšetření, které má důležité postavení v diferenciální diagnostice nediskogenních kořenových syndromů, je asi 93%(4,5).

  Bonneville navrhl novou klasifikaci protruzí a prolapsů destiček. Doporučuje termín Herniated Disc Identification (HDID). Navrhovaná klasifikace dovoluje porovnat výsledky vyšetření z různých pracovišť, statistické zpracování, indikace k operaci a vyhodnocení výsledků operační a konzervativní léčby.

  Písmena udávají topografii výhřezu destičky:

  A) mediální,

  B) posterolaterální nebo paramediální,

  C) foraminální,

  D) extraforaminální.

  Jednotlivá písmena určující topografii hernie lze kombinovat, jako například AB, CD atd. Čísla 1, 2, 3 určují velikost herniace v poměru k třetinám velikosti spinálního kanálu. Znaménka + a - udávají směr migrace, + znamená kraniální, - kaudální. Rozsah migrace určují čísla, která mají vztah k třetinám výšky těla obratle. Z toho plyne, že mohou být migrace 0, +1, +2, +3, -1, -2, -3 .

  Magnetická rezonance
  Je plně indikovaná u akutního syndromu kaudy a u nejasných případů, především před operačním výkonem. O potřebě vyšetření rozhoduje neurolog nebo neurochirurg. Výhody MR: neinvazívnost, nepřítomnost rtg záření, možnost zobrazit při jednom vyšetření celou páteř ve více rovinách. MR dokáže odlišit nervový kořen od okolního tkaniva, zjistit jeho edém a lépe znázornit sekvestry.

  Nevýhody MR: omezená dostupnost, ekonomická náročnost, horší zobrazení některých kostních struktur a kalcifikací, obtížnější interpretace.

  Mezi další zobrazovací metody patří diskografie, CT diskografie a epidurografie.

  Elektrofyziologické vyšetřovací metody
  EMG vyšetření se k diagnostice a kvantifikaci kořenových lézí běžně nepoužívá, u typických kořenových syndromů není potřebné. Využívá se zejména tehdy, když klinické příznaky a diagnóza radikulárního syndromu nejsou jednoznačné.

  Nejvyšší validitu u radikulopatií má jehlová EMG. Radikulární poškození se projevuje spontánní svalovou aktivitou tvořenou fibrilačními potenciály a pozitivními ostrými vlnami.

  Optimální EMG diagnostika jednoho segmentu vyžaduje vyšetření 4 svalů, včetně paravertebrálního spinálního svalstva(6). Radiku lární poškození dokazuje nález spontánní aktivity z dvou svalů inervovaných z jednoho segmentu, ale různými periferními nervy.

  K vyloučení neuropatií, které klinicky imitují radikulární syndrom, slouží kondukční studie, do nichž patří vyšetření vodivosti motorických a senzitivních nervových vláken(7). U lumbosakrálních radikulopatií je většinou vodivost motorických a senzitivních vláken normální. Jedinou patologií je snížená amplituda sumačního akčního potenciálu vyšetřovaného svalu následkem rozsáhlé axonální degenerace vláken motorického kořene.

  Častou abnormitou u radikulopatií je prodloužení latence H-reflexu spolu s poklesem jeho amplitudy.

  Abnormity F-vlny u radikulopatií nemají specifický diagnostický význam.

  Motorické evokované potenciály (MEP)
  Postižení kořene se může projevit prodloužením latence odpovědi a snížením amplitudy motorického potenciálu snímaného nad příslušným svalem v porovnání s druhou stranou.
  Somatosenzorické evokované potenciály (SSEP)
  Považují se dnes za doplňkové vyšetření, jehož senzitivita i specificita je poměrně nízká(8).
  Biochemické vyšetření
  Má pomocný význam při diagnostice kořenových lézí z jiných příčin. Vyšetřuje se moč, FW, BWR, krevní obraz, glykémie, urea, kreatinin v séru, mineralogram, tzv. hepatální testy, fosfatázy, C-reaktivní protein, ELFO bílkovin, nádorové markery.

  K vyloučení organických chorob specifické, nedegenerativní povahy je nutný multidisciplinární přístup.

  ===== Terapie =====
  

  Hlavním cílem léčby je odstranit bolest. Funkční hlediska, jako například zlepšení hybnosti lumbální páteře, jsou až na druhém místě. Terapeutický postup se má přizpůsobit subjektivním obtížím a ne rozsahu patologicko anatomických změn.

  Klid na lůžku v akutním stavu patří k základním léčebným opatřením.

  Většinou se doporučuje u akutního lumbaga klid na lůžku 2 až 7 dní, u akutního kořenového syndromu 10 až 14 dní. Každodenní docházení pacientů v akutním období do ambulance na injekční a rehabilitační léčbu je nevhodné.

  Při medikametózní léčbě akutní bolesti v bederní části páteře mají největší význam nesteroidní antiflogistika – antirevmatika (NSA), analgetika a myorelaxancia. Tyto základní skupiny léků doplňují lokální anestetika a kortikosteroidy. U chronických stavů jsou však klasická analgetika málo účinná. Lepší efekt se dosáhne podáváním tricyklických antidepresív, případně antidepresív ze skupiny SSRI a antiepileptik.
  NSA jsou lékem první volby u akutních i chronických vertebrogenních onemocnění, protože příznivě ovlivňují mechanické poruchy a jejich protizánětlivý účinek současně tlumí bolest.

  Inhibicí syntézy prostaglandinů tlumí tvorbu zánětlivých mediátorů, a tím i samotný zánět. Mechanismus účinku jednotlivých skupin NSA různého chemického složení se odlišuje jen minimálně. Při léčbě NSA musíme respektovat následující zásady: a) dodržovat kontraindikace podávání NSA, b) o případných nežádoucích účincích je třeba informovat nemocného, sledovat jejich průběh a vždy postupovat individuálně, c) účinnou látku a způsob jejího podávání (perorální, rektální, parenterální) je třeba volit s přihlédnutím ke kontraindikacím a možným nežádoucím účinkům, d) pokud se nedostaví analgetický účinek do týdne a protizánětlivý do 3 týdnů, je třeba změnit léčbu, e) NSA podávat jen po nezbytně dlouhou dobu při intenzívní, neustupující nebo stupňující se bolesti, f) kombinovat pouze různé galenické formy NSA,  g) vyhnout se vzhledem ke zvýšenému riziku nežádoucích účinků vzájemným kombinacím různých NSA, jakož i kombinaci NSA se steroidy, h) neúčinná NSA nahradit preparátem s odlišným chemickým složením

  Analgetikaslouží k selektivnímu potlačení percepce bolesti. Podle toho, jak se uplatňuje jejich analgetický účinek, jakož i podle dalších charakteristik, se rozdělují na neopioidní a opioidní. Schopnost neopioidních analgetik tlumit bolest nezávisí na jejich interakci s opioidními receptory. Jejich účinek spočívá především v inhibici enzymu cyklooxygenázy s následným snížením tvorby prostaglandinů z kyseliny arachidonové. Tato skupina léků působí nejen analgeticky, ale i antipyreticky a antiflogisticky. V klinické praxi se používají preparáty s jednou účinnou komponentou nebo kombinované s další látkou s cílem zvýšit analgetický, antiflogistický nebo spazmolytický účinek.

  Opioidní analgetika tlumí bolest interakcí s opioidními receptory. Farmakologicky je dělíme na: a) čisté agonisty opioidních receptorů,

  b) smíšené agonisty-antagonisty; jejich užívání vede méně často k toleranci a návyku(9).

  K léčbě bolestivých vertebrogenních syndromů se používají

  centrální myorelaxancia, která není vhodné podávat rutinně jako lék prvé volby, jelikož svalové spazmy mají i ochranný charakter. Ztráta fixační funkce svalů může vést k instabilitě pohybového systému, měla by se proto podávat na noc.
  Kortikosteroidymají významný protizánětlivý, protialergický a antiedémový účinek. Protizánětlivé působení je spojováno se stimulací proteinu lipomodulinu, který jako inhibitor fosfolipázy A blokuje tvorbu prostaglandinů a leukotrienů.

  Kortikosteroidy se mohou podávat podle různých dávkovacích schémat. Pulsní podávání vyšších dávek kortikosteroidů má často výrazný léčebný efekt. Druhou možností celkového podávaní kortikosteroidů je perorální léčba dexametazonem a prednizonem s následnou rychlou redukcí dávky(10).

  Lokální anestetikajsou látky, které způsobí reverzibilní blokádu vzniku a vedení vzruchů v nervových zakončeních, periferních nervech a míšních kořenech. Lze je aplikovat subkutánně, intramuskulárně, intravenózně, periradikulárně a epidurálně.

  Anestetika se dělí na esterová: prokain, ametokain, chlorprokain, a amidová: prilokain, lidokain, mepivakain, bupivakain, etidokain, ropivakain.

  Chondroprotektiva jsou pomocné léky, které tlumí degenerativní pochody v chrupavce, stimulují biosyntetické reakce v chondrocytech, mají analgetický účinek a zlepšují funkční kapacitu pacienta.
  Systémová enzymoterapie (SET) používá perorální, kombinované enzymové preparáty, které příznivě modulují zánět a mají analgetický efekt tím, že degradují mediátory bolesti(11).
  Antidepresíva mají analgetický efekt u neuropatických bolestí. Tricyklická antidepresíva mají lepší účinek než selektivní inhibitory vychytávání serotoninu (SSRI). Využívají se při léčbě chronické bolesti.
  Antiepileptika dokáží potlačit výboje patologicky alterovaných neuronů. Při léčbě neuropatické bolesti se v poslední době preferuje gabapentin.

  ===== Infiltrační léčba =====
  

  Je to účinná alternativa ke zvládnutí bolestivých stavů u vertebrogenních syndromů, které nereagují uspokojivě na standardní konzervativní léčbu. Jednou z možností je aplikace léčiv do epidurálního prostoru (lokálního anestetika, kortikosteroidu nebo jiných medikamentů); je to možné provést jednorázově lumbálním přístupem (epidurální infiltrace), nebo po zavedení epidurálního katétru (opakovaná aplikace, případně kontinuální podávání perfuzorem), event. kaudálním přístupem – kaudální tlaková blokáda (Obr. 3).
  Epidurální léčba je indikovaná u:
  – neoperovaných pacientů s akutním kompresívním LIS (mimo syndromu kaudy a pacientů s rychle progredujícími zánikovými příznaky) a chronickým kompresívním LIS, kteří se nezlepšili po 4 týdnech standardní konzervativní léčby;
  – pacientů, u nichž je perorální léčba kontraindikovaná, nebo u těch, kteří ji netolerují nebo si ji nepřejí,
  – pacientů neschopných pro silnou bolest absolvovat efektivní fyzikálně rehabilitační léčbu,
  – pacientů po laminektomii s pooperační recidivou obtíží, u kterých se vyloučí recidiva hernie intervertebrálního disku (HID) do třech měsíců po operaci,
  – operovaných pacientů 3 měsíce po operaci, s HID diagnostikovanou na CT, ale operačně nepotvrzenou,
  – pacientů po operaci s novou akutní HID ve stejném nebo jiném prostoru(12) .
  Epidurální aplikace léků je nenáročná pro pacienta i lékaře, má malý počet komplikací, dá se provádět i ambulantně, v porovnání s operační léčbou je lacinější a je možná včasná rehabilitace.
  Další intervenční léčebnou metodou používanou při léčbě kořenových syndromů je CT řízená periradikulární terapie, při které zavádíme jehlu do bezprostřední blízkosti nervového kořene. Alternativou je použití neurostimulátoru (stimuplexu).

Chirurgická léčba

U vertebrogenních onemocnění v lumbální oblasti přichází do úvahy po vyčerpání možností konzervativní léčby. U syndromu kaudy a progredujícího zánikového radikulárního syndromu je nutná urgentní operace.

Indikace musí vycházet z klinického nálezu a zobrazovacích metod po vyčerpání možností adekvátní konzervativní léčby. Poslední zmíněné kritérium by nemělo být důvodem k indikování operační léčby jenom proto, že lékař, který pacienta konzervativně léčí, na ni rezignuje a snaží se přesunout zodpovědnost na chirurga. Časový interval u akutních a subakutních kořenových syndromů se v literatuře udává od 4 týdnů do 3 měsíců neúspěšné konzervativní léčby. U pacientů s chronickými těžkostmi a malým neurologickým nálezem je vhodné vyčkat s chirurgickou léčbou podstatně delší dobu.

Výkony na lumbálních meziobratlových destičkách jsou dvojího typu: transkanalikulární a intradiskální.

Transkanalikulární jsou standardní operační techniky, u nichž je cílem operace dekomprese nervových struktur a minimální porušení struktur páteře. Patří sem: parciální hemilaminektomie, hemilaminektomie, foraminotomie.

Intradiskální výkony: provádí se při nich většinou přímá punkce disku s cílem snížit v něm tlak. Tuto techniku lze použít asi u 10 až 15 % pacientů indikovaných k chirurgickému zákroku, kteří mají zachovaný vnější okraj anulus fibrosus. Patří sem chemonukleolýza chymopapainem, automatická perkutánní lumbální diskektomie, endoskopická perkutánní lumbální diskektomie, perkutánní intradiskální laserová nukleotomie.

Podle literatury klasické výkony obnoví funkci a potlačí bolest v 60 až 80 %; úspěšnost perkutánních výkonů se udává u indikovaných případů v závislosti na typu výkonu 70–95 %.

Stabilizační operace. V současné době se provádí selektivně jen v případě jednoznačné spinální instability(13, 14, 15).

Fyziatrická, balneologická a rehabilitační léčba

I když není konsenzus v indikacích, kontraindikacích, technikách a časování jednotlivých postupů, mají své opodstatnění zejména u pacientů, u nichž operační léčba není indikována a kteří nereagují uspokojivě na standardní konzervativní terapii. Je vhodná i u operovaných pacientů.

Při léčbě vertebrogenních algických syndromů v lumbální oblasti se používají následující procedury: fotoléčba, teplo a chlad, elek troléčba (elektroanalgezie, impulsoterapie, galvanoterapie, diatermie, magnetoterapie), mechanoterapie (trakce, manuální terapie, klasická a reflexní ruční masáž) a další.

Škola páteře

Kromě speciálních rehabilitačních postupů, které bezprostředně navazují na léčbu akutního diskogenního syndromu, existuje ještě škola páteře, jejíž úlohou je především primární a sekundární prevence.

Škola páteře vede pacienty k tomu, aby si v každodenním životě uvědomovali vadné držení těla a nesprávné pohyby a aby tělesnou a duševní přípravou dosáhli automatické korekce vadného držení těla, nesprávných pohybů a návyků.

Lázeňská léčba

Balneoterapie je součástí léčby, jakož i primární a sekundární prevence. Většinou následuje až po předcházející ambulantní nebo nemocniční léčbě.

===== Závěr =====

Vertebrogenní onemocnění jsou většinou benigní a mají přechodný charakter. Většinu z nich dokáže zvládnout praktický lékař. Pokud těžkosti přetrvávají při konzervativní léčbě déle než dva týdny, je nutné konzultovat neurologa.V případě, že jsou přítomny velmi intenzívní radikulární bolesti, závažný neurologický deficit nebo dokonce příznaky syndromu kaudy, je třeba urgentní neurologické vyšetření.

Neurolog po vyšetření rozhodne, zda je třeba nemocného hospitalizovat, určí diagnostický a léčebný postup buď sám, nebo ve spolupráci s dalšími specialisty.

1. BURTON, CV. Causes of failure of surgery on the lumbar spine: Ten-Year Follow-up. The Mount Sinai Journal of Medicine, 1991, 58, 2, s. 183–187.

2. VROOMEN, PCAJ., DE KROM, MCTFM., KNOTTERUS, JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. J Neurol, 1999, 246, p.  899–906.

3. SPURLING, GR., GRANTHAM, EG. Neurologic picture of herniations of the nucleus pulposus in the lower part of the lumbar region. Arch Surg, 1940, 40, p. 375.

4. Dolanský, J. Příspěvek k diferenciální diagnostice herniace disku lumbální páteře výpočetní tomografií. Čs Radiol, 1989, 43, s. 35–37.

5. ŠULLA, I., FAGUĽA, J. et al. Periradikulografické a CT vyšetrenie v diferenciálnej diagnostike bolestí po operácii driekových medzistavcových platničiek. Čs Neurol Neurochir, 1991, 54/87, s. 29–35.

6. CIBULČÍK, F., ŠÓTH, J. Základná príručka elektromyografických techník. EMG atlas. 1. vydání, Martin : Osveta, 1998, s. 100.

7. BEDNAŘÍK, J., KADAŇKA, Z. Vertebrogenní neurologické syndromy. 1. vydání, Praha : Triton, 2000, 216 s.

8. KAŇOVSKÝ, P., DUFEK, J. Evokované potenciály v klinické praxi. 1. vydání, Brno : IDV PZ, 2000, 238 s.

9. ŠEVČÍK, P. Použití opioidů u chronické neonkologické bolesti. In: Anesteziologické dny Vysočiny. Sborník přednášek. Jihlava, 2000, s. 77–80.

10. Levin, KH., et al. Neck and back pain. Continuum, 2001, vol. 7, no. 1, s. 205.

11. SAKALOVÁ, A. Imunoterapia systémových ochorení. Slovenský lekár, 1998, 22 (8), s. 4–8.

12. Dvorák, M., Horný, V., Matúšová, I., et al. Neoperačná liečba diskopatií v lumbálnej oblasti. 1. vydání, Bratislava : Petrus, 2001, 325 s.

13. KIRKALDY-WILLIS, WH., PAINE, KW. Lumbar spinal stenosis. Clin Orthop, 1974, 99, p. 30.

14. GRABIAS, S. Current concepts review: The treatment of spinal stenosis. J Bone Joint Surg, 1980, 62A, p. 308.

15. FARFAN, HF., KIRKALDY-WILLIS, WH. The present status of spinal fusion in the treatment of lumbar intervertebral joint disorders. Clin Orthop, 1981, 158, p. 198.

e-mail: miloslav.dvorak@slovanet.sk

Překlad: doc. MUDr. Miloslav Procházka, CSc.

Fakultná Dérerova nemocnica, II. neurologická klinika LF UK

e-mail : miloslav.prochazka@nextra.sk