Klíčová slova
maligní tumor • játra • invazívní radiologie • intervence • termoablace • chemoembolizace
W. C. Röntgen (1845-1923) objevil při svých pokusech v roce 1895 záření, které nazval X (na jeho počest bylo později přejmenováno na Ršntgenovo záření). Poté, co ke svému údivu zjistil, že toto záření prochází předměty, je zachycované olovem a vyvolává změny na fotografické desce, šel se jako každý správný manžel se svým objevem nejprve pochlubit své ženě.
Při této příležitosti ji požádal, aby na fotografickou desku položila ruku. Vyvolaný obrázek ruky způsobil nejen šok paní Ršntgenové, ale i obrovský zájem lékařů ze všech medicínských oborů. 8. ledna 1896 reagovala na tyto objevy Berlínská společnost vnitřního lékařství. V přednášce bylo výslovně řečeno, že X-paprsky jsou vhodné k využití v lékařství ke sledování in vivo.
Ve stejném roce bylo ve světě publikováno již více než tisíc prací, zabývajících se objeveným zářením. Toto vše dobře vystihuje, proč došlo během krátké doby ke vzniku nového silného oboru - radiologie. Radiologie se postupně vyvinula z prostého „fotografování“ patologických procesů v obor, který je dnes spíše známý jako diagnostické zobrazování a který je stále více a více ovládán virtuální realitou a počítačovou technikou. Samostatnou kapitolu tvoří intervenční radiologie.
Metody, které zahrnuje, nabízejí nové možnosti i v diagnostice a terapii mnoha chorob, včetně ložiskových procesů jater, tedy benigních, ale především primárních a sekundárních maligních nádorů jater. Tyto metody můžeme rozdělit na prosté diagnostické intervenční výkony a terapeutické intervenční postupy. V mnoha případech pak vlastní diagnostika přechází v miniinvazívní terapii nádorového procesu. Vlastní postup zahrnuje: ■ diagnostiku procesu, ■ staging nádoru, ■ vlastní terapeutický výkon.
Diagnostika a diferenciální diagnostika
Invazívní radiologické metody zvyšují především specificitu vyšetření, méně již vlastní senzitivitu.(1, 2) Slouží tedy ke zpřesnění diferenciální diagnostiky zjištěného ložiska v játrech a rozšiřují možnosti klasických neinvazívních metod, jako je ultrazvukové vyšetření, výpočetní tomografie a magnetická rezonance. V diagnostickém algoritmu na výše uvedená vyšetření navazují.
V diagnostice ložiskových procesů jater nejčastěji využíváme ultrazvuk (UZ), výpočetní tomografii (CT) a magnetickou rezonanci (MR). Vyšetření provádíme většinou nativně i po intravenózním podání kontrastní látky (KLIV). Ultrazvukové vyšetření by mělo vedle „černobílého obrazu“ (tzv. B-mode) zahrnovat vyšetření s barevným mapováním včetně tzv. power dopplera.
Diagnostika cévních toků v ložisku může v mnoha případě zvýšit specificitu prostého ultrazvukového vyšetření. Senzitivita komplexního ultrazvukového vyšetření bez podání kontrastní látky se v diagnostice ložiskových procesů jater podle různých autorů pohybuje od 42 % do 79 %, specificita kolísá od 38 % do 66 %.(3) Údaje v literatuře jsou velmi rozdílné a odvisí od velikosti ložiska, výběru skupiny nemocných a od přístrojového vybavení.
Problémem je subjektivní hodnocení ultrazvuku. Senzitivita metody prudce klesá u silnějších (obézních či svalnatých) nemocných a při použití méně kvalitních přístrojů. Specificita ultrazvukového vyšetření naopak nejvíce závisí na individuálních zkušenostech lékaře. Intravenózní podání moderních kontrastních látek třetí generace (SonoVue, Bracco) výrazně zvyšuje senzitivitu i specificitu vyšetření. Podle literatury může senzitivita dosahovat až 92 % a specificita až 91 %.(3) Vlastní kontrastní látky ale nejsou levné.
Na našem pracovišti provádíme vedle rutinního ultrazvukového vyšetření jater v rámci specializované poradny cílené vyšetření, kdy radiolog hodnotí ultrazvukový obraz i CT snímky, a vše ukládáme v DICOM formátu pro další porovnání do digitálního archivu naší nemocnice. Dvojí čtení snímků a jejich srovnání výrazně zvyšuje specificitu vyšetření.
Ultrazvukové vyšetření jater má tedy dnes v rutinní praxi význam jako screeningová metoda, dále při sledování dynamiky známých ložisek a konečně při hodnocení některých nejasných CT obrazů (např. diferenciální diagnostika hemangiom, metastáza, cysta). Využití kontrastních látek ale otevírá pro ultrazvuk nové možnosti.
Standardem vyšetření jater výpočetní tomografií je dnes spirální či multislice CT vyšetření s podáním intravenózního bolu alespoň 140 ml jódové kontrastní látky.(4) Po nitrožilním podání bolu jódové kontrastní látky můžeme sycení jaterního parenchymu rozdělit na čtyři fáze. V arteriální fázi (tu někteří dále dělí na časnou a pozdní arteriální fázi) zobrazíme kontrastní látku v jaterních tepnách a v těch ložiscích, která jsou zásobena arteriální krví - tedy v maligních ložiscích.
V portální fázi zobrazíme portální žílu a nasycený zdravý jaterní parenchym. Venózní fáze se zobrazenými jaterními žilami je důležitá pro segmentární lokalizaci ložiskových procesů v játrech. Vpozdní fázi (6-10 minut po KLIV) zůstává nasycená především vazivová tkáň. Dříve bylo popisované a někdy i využívané zobrazení jater v parenchymatózní fázi (intracelulární fázi) za 5-6 hodin po KLIV.
Tato fáze vyšetření dnes ale ztratila význam.(4) CT vyšetření jater by mělo zahrnovat nejméně nativní vyšetření a dvě fáze po KLIV. Vlastní technika vyšetření ale závisí na typu přístroje a důvodu vyšetření. Je třeba brát v úvahu, že každá další fáze vyšetření znamená větší radiační zátěž nemocného př sporném zvýšení jeho senzitivity a specificity.
Při speciálních CT vyšetřeních, která se dnes ale využívají především v Japonsku a Itálii, můžeme kontrastní látku cévkou aplikovat cíleně do jaterní tepny (CTA) nebo do lienální tepny - kontrastní látka se tak dostává do jater přes slezinu a lienální žílu portální žílou (CTAP). Jedná se tedy o extrémní arteriální a portální fázi CT vyšetření - tzv. čistá arteriální a čistá portální fáze.
Na našem pracovišti provádíme CT vyšetření jater podle doporučených protokolů Radiologické společnosti ČLS JEP.(5) U nemocných bez výjimky provádíme dvojí čtení snímků. Vsoučasné době při využití moderních přístrojů a správně provedeném vyšetření dosahujeme senzitivitu 87-96 % a specificitu 79-92 %.(1-4)
Magnetická rezonance kombinuje výhody ultrazvukového vyšetření (nulová radiační zátěž) a CT vyšetření (objektivní metoda s dobrou dokumentací a snadnou možností druhého čtení snímků). Vedle nativního vyšetření se dnes při MR vyšetření jater využívá celá škála kontrastních látek. Tyto látky rozdělujeme na tkáňově specifické (jsou vychytávané např. Kuppferovými buňkami), nespecifické a smíšené.
Kontrastní látky při MR vyšetření podáváme dnes v podstatě stejně jako při CT vyšetření pomocí automatického injektoru a stejně jako při CT vyšetření můžeme zobrazit arteriální, portální a venózní fázi.(2) Na našem pracovišti provádíme MR vyšetření jater s využitím různých typů kontrastních látek. U všech nemocných provádíme dvojí čtení snímků.
Vsoučasné době při využití moderních přístrojů a správně provedeném vyšetření dosahujeme senzitivitu 90-97 % a specificitu 89-93 %.(2, 6) CT po podání lipiodolu má význam pouze v diagnostice hepatocelulárního karcinomu. Podle některých údajů v literatuře má toto vyšetření specificitu 92 % a senzitivitu 94 %.(7) CT vyšetření provádíme 4-6 týdnů po intraarteriálním podání 2-10 ml lipiodolu katétrem, zavedeným Seldingerovou metodou do jaterní tepny.
Pro vysoké procento komplikací (3-4,5 %) jako teplota, alergická reakce, bolesti hlavy a další není použití této kontrastní látky mimo některé země (např. Japonsko) příliš rozšířené.(7) Na našem pracovišti toto vyšetření provádíme jako součást chemoembolizace při kontrole efektivity léčby. Biopsie ložiskových procesů jater pod UZ, CT nebo MR kontrolou je dnes rutinní metodou. Biopsie může být aspirační nebo nastřelovací (tu využíváme podstatně častěji). Vzorek lze odebrat i z ložiska velkého několik milimetrů, které je uložené v hloubi jaterního parenchymu.
Staging nádoru
Vpřípadě stagingu u nemocných s ložiskovým procesem jater volíme mezi CT a MR. Další metoda není radiologická, nýbrž společná metoda nukleární medicíny a radiologie - PET-CT. Podle mnohých autorů je význam CT a MR pro staging maligních procesů jater srovnatelný.(2) Porovnání senzitivity a specificity obou metod je zavádějící. Termín celotělové CT a MR vyšetření, který se dnes objevuje v běžné praxi, ukazuje, že obě metody jsou srovnatelnou alternativou.
Je třeba ale upozornit na velkou radiační zátěž celotělového CT vyšetření, vysokou cenu celotělového MR vyšetření a kontraindikace obou metod.(8) Mnoho autorů proto považuje za optimální nasazení PET-CT. Tato metoda je ale velmi drahá a radiační zátěž je přitom výrazně vyšší než při CT vyšetření. Vlastní rozdíly v maximální publikované senzitivitě všech tří metod jsou přitom zanedbatelné.
Ultrazvukové vyšetření má při stagingu význam především jako peroperační vyšetření jater. Vliteratuř e se uvádí jeho 98% senzitivita.(3)
Vlastní terapeutický výkon
Terapeutické invazívní metody mohou být buď intravaskulární, nebo perkutánní. Intravaskulární terapeutické metody přímo navazují na angiografický výkon a nebo jsou jejich součástí. K těmto výkonům patří: ■ regionální chemoterapie cévkou či katétrem, ■ superselektivní chemoembolizace, ■ předoperační embolizace portální žíly.
Perkutánní techniky odstranění tumorů jater jsou indikované u menšího počtu ložisek (3-5 ložisek), jejichž velikost nepřesahuje 5 cm (maximálně ale 8 cm). Lze je provádět i u nemocných s těžkou jaterní dysfunkcí. K perkutánním metodám patří: ■ perkutánní alkoholizace, aplikace horkého fyziologického roztoku či cytostatik, ■ perkutánní termální ablace laserem, radiofrekvenční termoablace (RFA) a ablace pomocí mikrovln, ■ perkutánní kryoterapie.
Obr. 1A-C - Ultrazvukové vyšetření jater, patrná je metastáza kolorektálního karcinomu v B-modu, v dopplerovském záznamu a po podání kontrastní látky SonoVue.
Obr. 2A-D - CT vyšetření nemocného s hepatocelulárním karcinomem (HCC) jater. Nativní CT vyšetření (A), vyšetření v arteriální fázi (B), v portální fázi (C) a pozdní fázi (D). Obr. 3A-D - MR vyšetření stejného pacienta s HCC, T1 obrazy gradientního echa nativně (A), v arteriální fázi po podání paramagnetické hepatotropní kontrastní látky (Gd-BOPTA) (B), v portovenózní postkontrastní fázi při T1 zobrazení (C) a v odložené specifické fázi sycení jaterního parenchymu (D)
Regionální chemoterapie cévkou či katétrem
Myšlenka intraarteriální aplikace chemoterapeutika, jako nového způsobu léčby rakoviny, přichází z USA v padesátých letech. Principem regionální chemoterapie je podání velkého množství cytostatika do jater přímo jaterní tepnou. Snažíme se tak dosáhnout v játrech nejvyšší možnou koncentraci léku. Cytostatikum se ale přitom dostává přes sinusoidy do jaterní žíly, a tak působí i systémově.
Typ a množství cytostatika volíme podle různých protokolů. Úspěch léčby záleží na distribuci cytostatika do všech jaterních segmentů. Proto před zahájením léčby uzavíráme všechny kolaterální cévy, kterými se dostává krev do jater. Cytostatikum se naopak nesmí dostat do tepen, kterými proudí krev k žaludku či duodenu. Hrozí totiž riziko vzniku rozsáhlého vředu a následného krvácení, což je nejobávanější komplikace této léčby.(9)
Léky můžeme podávat do jaterní tepny angiografickou cévkou nebo port-katétrem. Cévku zavádíme Seldingerovou technikou do arteria hepatica propria nebo do arteria hepatica communis. Cévku můžeme podle různých autorů ponechat na místě až 8 dnů.(10) Port-katétr zavádíme buď chirurgicky, nebo též Seldingerovou technikou cestou stehenní tepny, podklíčkové tepny nebo mezižeberní tepny.(10) Chirurgická technika je většinou považovaná za standard.
Angiografická minimálně invazívní technika vyžaduje speciální instrumentárium. Použitý spotřební materiál tedy může být dražší než u chirurgické techniky. Hrot katétru umístíme v arteria hepatica propria, arteria gastroduodenalis a nebo arteria lienalis a katétr fixujeme kovovou spirálou.(11) Efekt léčby záleží především na tom, jak dlouho zůstane katétr průchodný.(10, 11)
Zavedení port-katétru Seldingerovou technikou je v regionální chemoterapii sekundárních maligních procesů jater efektivní způsob léčby těchto nemocných. Použití „japonských zkušeností“ a techniky vyvinuté Araiem(10) zvyšuje efektivitu a snižuje riziko komplikací tohoto výkonu. Přes všechny výhody lze ale regionální chemoterapii nabídnout poměrně malé skupině nemocných. Hlavními kandidáty pro tuto léčbu jsou především pacienti s kolorektálním karcinomem, u kterých jsou patrné jaterní metastázy a primární tumor je odstraněný.
Přitom se nádor nesmí šířit jinam než do jater. Podle údajů v literatuře se metastázy v játrech objevují u 70 % těchto nemocných(1), 5-20 % z nich má pouze postižená játra a odstraněný primární tumor(2). Podle nejoptimističtějších údajů je maximálně polovina z nich kandidáty k chirurgickému řešení.(11) Tedy v podstatě 5-10 % nemocných s metastázami kolorektálního karcinomu v játrech lze eventuálně řešit chirurgicky.
Superselektivní chemoembolizace
K chemoembolizaci cestou jaterní tepny přistupujeme u nemocných s hypervaskularizovaným primárním či sekundárním jaterním nádorem. V literatuře se uvádí, že počet ložisek by neměl přesáhnout 5.(12) Podle našich zkušeností je vhodnější mluvit o počtu postižených segmentů. K výkonu indikujeme nemocné, kteří mají několik velkých ložisek (do pěti) a nebo několik postižených segmentů (do čtyř).
Princip chemoembolizace spočívá v aplikaci suspenze embolizačního materiálu (nejčastěji Lipiodol Fluid - LF nebo Lipiodol Ultra Fluid - LUF) a cytostatika. LUF je směs iodizovaného etylesteru (60 %) a glycerin ester (40 %) makového oleje. Lipiodol je čistý iodizovaný etylester makového oleje. Lipiodol má po podání do jaterní tepny dva hlavní efekty - zpomaluje arteriální cirkulaci a je vychytáván nádorovou tkání.
Poměr LUF mezi nádorovou a zdravou tkání je u HCC 4,3 - 3,6 a u metastáz 2,4 - 0,7.(12, 13) Později se v kombinaci s cytostatiky začal lipiodol používat též k terapii jaterních nádorů.(13) Nejprve probíhal celý výkon jako neselektivní chemoembolizace, posléze jako selektivní či superselektivní chemoembolizace. Vzniklá suspenze lipiodol + kontrastní látka + cytostatikum se dostává do presinusoidální oblasti cévního řečiště, eventuálně do sinusoidů.
Postupně tyto cévní kanály zcela blokuje, a působí tak ischémii embolizované části jater. Proto musí být cévka zavedená až do tepny, která přivádí krev k ložisku, tedy minimálně do segmentální větve jaterní tepny, a nebo ještě více do periferie. Pokud výkon provádíme tak, že je cévka zavedená pouze do jaterní tepny, nejedná se o chemoembolizaci v pravém slova smyslu.
Cytostatikum podané arteriální cestou je účinnější než při systémové chemoterapii. V literatuře se udává pro stejné cytostatikum v léčbě jaterních metastáz kolorektálního karcinomu při systémové chemoterapii pozitivní odezva u 17-44 % nemocných a průměrná délka života 9-16 měsíců. Při intraarteriálním podání formou chemoembolizace je pozitivní odpověď u 48-74 %, průměrná délka života 17-28 měsíců.(12)
Superselektivní chemoembolizaci provádíme mikrokatétrem, zavedeným koaxiálně Seldingerovou technikou do větví arteria hepatica. Cytostatikum (např. mitomycin, doxorubicin hydrochlorid, antracyklin, 4-epidoxorubicin) se obvykle smíchá s lipiodolem v poměru 1 : 2. Množství podaného lipiodolu nemá v jednom sezení přesáhnout 30 ml. Výkon zakončíme embolizací tepny Spongostanem.
V případě tlaku, bolesti na hrudi či pod mečovitým výběžkem a nebo při dechových potížích výkon na chvíli přerušíme nebo rychlost podávání suspenze zpomalíme. Výkon lze opakovat v intervalu 5-8 týdnů. Počet embolizací u jednoho nemocného odvisí od celkového stavu pacienta, chování nádoru a dávky podaného cytostatika.
Je ale nutné upozornit, že zejména při léčbě hepatocelulárního karcinomu (HCC) je hlavním efektem ischemizace ložiska a někteří autoři se domnívají, že vlastní působení cytostatika je minimální.(12) Když lipiodolem vyplníme nejen presinusoidální cévy, ale i sinusoidy a postsinusoidální větvičky portální žíly, může být výsledkem klínovité zastínění, odpovídající vyplnění cévního řečiště (arteriálního i portálního) v celém subsegmentu.
Superselektivní chemoembolizace je na našem pracovišti prováděná suspenzí cytostatika (mitomycin, doxorubicin či adriamycin) a lipiodolu (1 : 2). Tuto suspenzi podáváme katétrem, zavedeným Seldingerovou technikou do větví arteria hepatica. Mezi možné komplikace metody patří bolesti na hrudi nebo pod mečovitým výběžkem, dechové potíže, zhoršení jaterních funkcí, vznik abscesu, hematomu a plicní embolie.(12, 14)
Předoperační embolizace portální žíly
U části nemocných s nádorem v játrech je resekční výkon možný pouze s velkým rizikem pooperačního selhání jater. Jedná se především o pacienty s postižením segmentů 8-5 s malým levým jaterním lalokem. V těchto případech je možné provést předoperační embolizaci portální žíly. Princip metody spočívá v zabránění přítoku portální krve k jaterním segmentům, které hodláme odstranit (resekovat).
Je-li ale většina tkáně jaterních segmentů, které chceme embolizovat, nahrazena nádorem, nemá výkon většinou žádný efekt. Jako embolizační materiál používáme nejčastěji spongostanový prášek či alkohol, výjimečně kovové spirály.(15) Embolizaci portální žíly provádíme transhepatickou cestou, méně často cestu transileokolickou.
Po lokální anestézii podkoží zapichujeme vpravo ve střední axilární čáře nad horním okrajem 10.-12. žebra Chiba jehlu do jaterního parenchymu. Jehlu vedeme hrotem do oblasti hilu a snažíme se zobrazit periferní větev portální žíly. Poté jehlou zavedeme 0,018 inch vodič a po něm systém koaxiálních mikrodilatátorů a po 0,038 inch vodiči pak embolizační cévku. Embolizujeme zásadně od periferie směrem k centru.
Po uzavření větví portální žíly dochází k redistribuci toků krve. Výsledkem je postupná atrofie embolizovaných segmentů a hypertrofie zdravých segmentů o 10-34 %(15), což se projeví do 6 týdnů po provedené embolizaci. Je nutné ale uzavřít více větví portální žíly (nejméně pro 3-4 segmenty). Miyagawa uvádí u souboru 54 nemocných zvětšení objemu z 396 - 114 ml na 490 - 114 ml, jaterní selhání a pooperační mortalita se u těchto nemocných snížila na 2,4 %.(15)
V literatuře je popisován technický neúspěch u peroperačně vedené embolizace 3-19 %(15), u transhepatické embolizace 2-11 %. Mezi nejčastější komplikace patří krvácení (3-9 %) a plicní embolie (0-7 %). Kontraindikací výkonu je portální hypertenze spojená s krvácením z varixů a hyperbilirubinémie (hladina bilirubinu nad 50 *mol/l).
Obr. 4A-C - Chemoembolizace ložiska hepatocelulárního karcinomu jater. Patrná je aplikace embolizačního materiálu a cytostatika během angiografie (A), postupné vyplnění ložiska embolizačním materiálem (B) a při následném CT vyšetření homogenní vyplnění ložiska lipiodolem (C). Obr. 5A-B - Embolizace portální žíly. Perkutánní cestou postupně embolizujeme jednotlivé větve portální žíly v pravém laloku (A, B). Při kontrolním CT vyšetření je patrná atrofie pravého a hypertrofie levého laloku (C). Obr. 6A-B - Zavedení portu do jaterní tepny k regionální chemoterapii. Portální katétr je u nemocného s mnohočetnými metastázami kolorektálního karcinomu do jater (A) zavedený hrotem do a. gastroduodenalis. Kontrastní látka teče bočním otvorem jaterní tepnou do všech jaterních segmentů.
Perkutánní aplikační metody
Po zavedení tenké jehly do patologického ložiska v játrech lze touto jehlou aplikovat různé roztoky, které ložisko lépe či hůře zničí. Při perkutánní alkoholizaci (PEA) ničíme ložiska 96-99% alkoholem (etanol). Dosáhneme tak koagulaci ložiska. Množství alkoholu odvisí od velikosti ložiska a efekt metody od homogenity vyplnění ložiska alkoholem.(16)
Ložiska ohraničená vazivovým pouzdrem a malá ložiska (do 15 mm) ohraničená cirhotickým jaterním parenchymem lze vyplnit homogenně.(16) Naopak větší ložiska (3 cm a více), „měkká“ ložiska v terénu zdravých jater, ložiska obsahující velké množství vaziva a ložiska, která infiltrují jaterní parenchym, se k léčbě touto metodou nehodí a vyplnění ložiska alkoholem bývá nedostatečné.
Perkutánní etanolizaci provádíme za kontroly CT nebo ultrazvuku. Místo alkoholu můžeme použít horký fyziologický roztok nebo kyselinu octovou. Výhodou 50% roztoku kyseliny octové je, že tato látka účinně rozpouští kolagenní vazivo, a někteří autoři tvrdí, že perkutánní aplikace tohoto roztoku je účinnější než podání alkoholu. Počet komplikací je nižší, jsou to především bolestivé reakce.(16)
Intersticiální termální ablace laserem
První práce v literatuře byly publikované v roce 1983 (Bown), 1985 (Hashimoto) a 1989 (Steger).(17) Jako zdroj energie se používá neodymium-yttrium-aluminum-garnet laser (Nd:YAG). Energie se pohybuje okolo 30 W. Laserový paprsek přivádíme k ložisku perkutánně kovovým zavaděčem (jehlou), kterým zasunujeme optické vlákno. Výsledná koagulační nekróza má sférický tvar.(18) Vlastní výkon můžeme provádět pod kontrolou CT či ultrazvuku, nejvýhodnější je ale sledovat postup nekrózy za kontroly magnetické rezonance (MRI).(18)
Indikací k perkutánní termoablaci laserem jsou primární či sekundární tumory jater, které nejsou výrazně vaskularizované, nebo z těsné blízkosti cév či na periferii jater (subkapsulárně, v hilu, blízko žlučníku či porty). Likvidovat je možné i nádory větší než 5 cm, pak ale výkon provádíme opakovaně.(17, 18) Metoda je nejčastěji používaná pro řešení primárního HCC či metastázy kolorektálního karcinomu.(18) Zde někteří autoři uvádějí 5 let přežití v 26 % a průměrné přežití 27 měsíců. Jiní udávají dlouhodobé výsledky srovnatelné s chirurgickým řešením.(18)
Perkutánní radiofrekvenční termoablace
Při perkutánní radiofrekvenční temoablaci (RFA) v játrech se používá energie 50-250 W a frekvence proudu okolo 300500 kHz. K vlastní likvidaci tumoru dochází teplem, které vzniká při vibraci elektronů uvnitř tkáně, což podmiňuje právě vysokofrekvenční proud. Buňky v okolí nekryté elektrody jsou zahřívány na teplotu 50 °C a více.(19) Při této teplotě se začínají „rozpouštět a praskat“ buněčné membrány a dochází k postupné denaturaci bílkovin a ireverzibilnímu zničení buněk.
Při RFA dosahujeme v ložisku podle typu přístroje teploty 60-105 °C. Vlastní přístroj se skládá z radiofrekvenčního generátoru, aktivní a disperzní elektrody. Jednotliví výrobci se především liší podle typu elektrody. Pochopitelnou snahou všech je zničit v játrech v co nejkratším čase co největší ložisko. Aktivní elektroda má tvar jehly o průměru 14-21 gauge. Jehlu zavádíme pod kontrolou ultrazvuku, CT nebo magnetické rezonance.
Elektroda může být monopolární nebo bipolární. Monopolární elektroda je při RF používaná běžně. Tato elektroda se zavádí tak, aby neizolovaný hrot byl v místě, kde je cílová léze. Přitom je nutné druhou velkou disperzní elektrodu přilepit pacientovi na kůži (většinou na stehno). Při použití bipolární elektrody je hrot druhé (uzemňovací, pasivní elektrody) umístěný asi 5 cm od aktivní elektrody. Vedle bipolární elektrody lze využít i multipolární systémy, které kombinují tři a více elektrod. Vždy vznikne uzavřený elektrický obvod.
Vzhledem k tomu, že tkáně mají ve srovnání s kovovým hrotem elektrody vysokou elektrickou rezistenci, vyvolává proud, který prochází tkání v okolí hrotu elektrody, agitaci, a třením tak vzniká teplo, které může být přesně kontrolované nastavením frekvenční energie.(19) Toto ohřívání buněk vyvolává jejich nevratné změny. Výsledkem je koagulační nekróza. Rozsah tkáně, zničené kolem hrotu jehlové elektrody, záleží jednak na dosažené teplotě a jednak na průběhu zahřívání tkáně.
Tkáňové buňky jsou velmi citlivé k chemoterapii nebo radioterapii, pokud jejich teplota stoupne na 42 °C (tzv. využití hypertermie). Zahřátí tkáně na 45 °C na několik hodin vyvolá její nevratné změny. Se zvyšující se teplotou se zkracuje doba potřebná ke zničení tkáně. Tkáň je prakticky okamžitě nevratně zničena při dosažení teploty 60-70 °C. Pokud ale teplota přesáhne 100-110 °C, dochází k odpařování tkáně (vaporizace) či k jejímu zuhelnatění (karbonizace).(19, 20)
Pokud má být tkáň zničená dostatečně, je třeba, aby celé ložisko dosáhlo teplotu více než 50 °C na 4-7 minut.(19) Čím hůře tkáň vede teplo, tím delší je čas nutný k dosažení dostatečné teploty v celém ložisku. Pokud je ložisko ochlazované (např. blízkost velkých cév), nebo dojde k vaporizaci (dojde k vytvoření bublin plynu okolo hrotu aktivní elektrody) či karbonizaci (dojde k zuhelnatění tkáně v okolí hrotu aktivní elektrody a tím k její izolaci), je dosažení potřebné teploty nemožné.
Zvyšování teploty elektrody nad 100 °C nemá vzhledem k riziku vaporizace a karbonizace smysl. Původní elektrody dokázaly zničit ložisko do velikosti 1,5-2,0 cm. Postupným vývojem jak vlastních generátorů RF (zvýšení energie generátorů na 200 W a více, vývoj pulsních generátorů), tak elektrod se podařilo dosáhnout většího rozsahu koagulace. Expandibilní, mnohadetektorové elektrody (kovové háčky, které se vysunují z hrotu elektrody) a několik elektrod vedle sebe (tzv. clustry elektrod) či chlazené elektrody (tzv. „cooled tip“ elektroda) umožňují ničit i velká ložiska.
Chlazení elektrody brání vniku karbonizace a vaporizace. Obecně chlazení tkáně v okolí hrotu aktivní elektrody umožní zvětšit rozsah „pálené“ tkáně. Takto sofistikované elektrody dokáží měřit dosaženou teplotu v ložisku nebo kontrolovat dosaženou impedanci (snížit tak riziko vaporizace), a tak kontrolovat průběh výkonu. Výrobci dnes uvádějí, že za optimálních podmínek lze v jednom sezení zničit ložisko o velikosti 7 cm. Indikace k výkonu jsou primární nebo sekundární tumory jater.
Počet ložisek by měl být maximálně 4. Kontraindikací je sepse, nespolupracující nemocný, koagulopatie. Ložiska by měla být ze všech stran ohraničená jaterním parenchymem a neměla by být v blízkosti velkých cév a hilu jater. Výhodou metody je velmi dobrá kontrola průběhu tepelného ničení nádorové tkáně. Rozsah nekrózy je větší než při použití laseru. Morbidita a mortalita je minimální. Podle údajů v literatuře je velmi dobrý efekt metody u metastáz i při HCC.(19, 20)
Závěr
Radiologie za sto let ušla velmi dlouhou cestu a dnes zásadním způsobem ovlivňuje jak diagnostiku, tak v mnohých případech i terapii. Ložiskové procesy jater jsou toho typickým příkladem. Pomocí různých zobrazovacích metod dokáže radiolog diagnostikovat v játrech ložisko menší než 10 mm, určit jeho diferenciální diagnostiku a odebrat z něho vzorek k histologickému vyšetření. Toto ložisko dokáže většinou pouze v lokální anestézii ve spolupráci s chirurgem, onkologem a anesteziologem efektivně vyléčit.
V rámci Univerzitního onkologického centra ve FNB v Bohunicích všechny výše uvedené metody využíváme a nemocným nabízíme po podrobném zhodnocení všech aspektů indikační komisí. Intervenční metody, které využíváme racionálně a v naprosto přesných indikacích, se tak stávají jednou z možností léčby těchto pacientů.
1Prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.
e-mail: v.valek@fnbrno.cz
1MUDr. Marek Mechl, Ph. D.
2doc. MUDr. Zdenek Kala, CSc.
3MUDr. Igor Kiss, Ph. D.
3MUDr. Jiří Tomášek
1FN Brno, PMDV, Radiologická klinika
2FN Brno, PMDV, Chirurgická klinika
3FN Brno, PMDV, Oddělení klinické onkologie
*
Literatura
1. BUETOW, PC., BUCK, JL., ROS, PR., GOODMAN, ZD. Malignant vascular tumors of the liver: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics, 1994, 14, p. 153166.
2. MECHL, M., PROKEŠ, B., NEBESKÝ, T., SLAVÍK, T. Význam vyšetření MR v onkologii. Klin Onkol, 1995, 8, č. 4, s. 99-106.
3. CATALANO, O., NUNZIATA, A., LOBIANCO R., SIANI, A. Real-time harmonic contrast material-specific US of focal liver lesions. RadioGraphics, 2005, 25, p. 333349.
4. VALLS, C., LOPEZ, E., GUMA, A., et al. Helical CT versus CT arterial portography in the detection of hepatic metastasis of colorectal carcinoma. Amer J Rentgenol, 1998, 170, p. 1341-1347.
5. ELIÁŠ, P., NEUWIRTH, J., MÁCA, P., VÁLEK, V. Výpočetní tomografie. In VÁLEK, V. (Ed.). Moderní diagnostické metody. Brno, IDVPZ, 1998, s. 1-87.
6. OUDKERK, M., VAN DEN NEUCEL, AG., WIEPOPOLSKI, PA., et al. Hepatic lesions: detection with ferumoxide-enhanced T1-weighted MR imaging. Radiology, 1997, 203, p. 449-456.
7. ITAI, Y. Lipiodol-CT for hepatocellular carcinoma. Abdominal Imaging, 1997, 22, p. 259-260.
8. BEINFELD, MT., WITTENBERG, E., GAZELLE, GS. Cost-effectiveness of wholebody CT screening. Radiology, 2005, 234, p. 415-422.
9. CHARSANGAJEV, C., KIRK, IR., DUBROW, RA., et al. Arterial complications from long-term hepatic artery chemoinfusion catheters: evaluation with CT. Amer J Roentgenol, 1993, 160, p. 779-781.
10. ARAI, Y., ENDO, T., SONE, Y., et al. Management of patients with unresectable liver metastases from colorectal and gastric cancer employing and implantable port system. Cancer Chemother Pharmacol, 1992, 31, p. 99-102.
11. TAKEUCHI, Y., ARAI, Y., INABA, Y., et al. A new percutaneous cathetrization „side-hole catheter placement with fixation“ for long-term arterial chemotherapeutic infusion: its effectiveness of prevent hepatic arterial occlusion. Japan J Interv Radiol, 1996, 11, p. 471-476.
12. GATES, J., HARTNELL, GG., STUART, KE., CLOUSE, ME. Chemoembolization of hepatic neoplasms: safety, complications, and when to worry. RadioGraphics, 1999, 19, p. 399-414.
13. LANG, EK., BROWN, CH., et al. Colorectal metastases to the liver: selective chemoembolization. Radiology, 1993, 189, p. 417-422.
14. SAKAMOTO, I., ASO, N., NAGAOKI, K., et al. Complication associated with transcatheter arterial embolization for hepatic tumors. RadioGraphics, 1998, 18, p. 605-619.
15. SHIMAMURA, T., NAKAJIMA, Y., UNE, Y., et al. Efficacy and safety of preoperative percutaneous transhepatic portal embolization with absolute ethanol: a clinical study. Surgery, 1997, 121, p. 135-141.
16. DISTASI, M., et al. Percutaneous ethanol injection in the treatment of hepatocellular carcinoma: a multicenter survey of evaluation practices and complication rates. Scan J Gastroenterol, 1997, 32, p. 1168-1173.
17. HASHIMOTO, D. TAKAMI, M., IDEZUKI, Y. In depth radiation therapy by YAG laser for malignant tumors in the liver under ultrasonic imaging. Gastroenterology, 1985, 88, p. 1663.
18. VOGL, TJ., STRAUB, R., EICHLER, K., et al. Malignant liver tumors treated with MR imaging - guided laser-induced thermotherapy experience with complications in 899 patients (2,520 lesions). Radiology, 2002, 225, p. 367-377.
19. DODD, GD., SOULEN, MC., KANE, RA., et al. Minimally invasive treatment of malignant hepatic tumors: at the threshold of a major breakthrough. RadioGraphics, 2000, 20, p. 9-27.
20. RHIM, H., YOON, K-H., LEE, JM., CHO, Y., et al. Major complications after radio-frequency thermal ablation of hepatic tumors: spectrum of imaging findings. RadioGraphics, 2003, 23, p. 123-136.
**