Universita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta, Klinika psychiatrie a lékařské psychologie
Klíčová slova
úzkostné poruchy • agorafobie • sociální fobie • specifické fobie • panická porucha • generalizovaná úzkostná po ru cha • psychoterapie • farmakoterapie • anxiolytika, antidepresíva
A. Úzkostné poruchy (ÚP) jsou velmi rozšířené, takže jimi v nějaké formě během svého života trpí přes 15 % populace. Úzkost je obecně pokládána za jádro většiny neurotických poruch. Pacienti často o svých emočních a úzkostných prožitcích neradi mluví, ať již ze studu, nejistoty, nebo nevědomosti. Po stižení zřídka navštíví lékaře, což je v zásadě škoda, protože při včasném rozpoznání jsou tyto ÚP dobře léčitelné.
Úzkost je nepříjemný emoční stav s neurčitě definovatelnou příčinou. Podobně jako strach, hněv, vztek, radost a smutek patří k normálním lidským pocitům.
Intenzita a průběh úzkosti jsou různé – od mírného neklidu až po stav paniky, od sekund, minut až po dny a měsíce. Rozvíjí- -li se úzkost nečekaně, nazývá se spontánní úzkost (event. spontánní panika), vystupuje-li jen za určitých okolností a je předvídatelná, jde o situační či fobickou úzkost (event. paniku), a rozvine-li se úzkost při pouhé myšlence na určitou situaci, jedná se o anticipační úzkost (event. paniku).
V etiologii úzkosti hrají roli:
1. Biologické faktory (např. nadměrná vegetativní reaktivita s nárůstem tonu sympatiku, zvýšené vyplavování katecholaminů, hyperaktivita locus coeruleus, snížení GABA – kyselina gama-aminomáselná – způsobují hyperaktivitu CNS).
2. Psychologické faktory – např. podle psychoanalýzy potlačená sexuální či agresívní přání hrozí proniknout do vědomí a působí úzkost. Sublimace, vytěsnění, přenos vedou k obsesím. Porucha vytěsnění vede k panické nebo generalizované úzkosti atd.
3. Teorie učení – úzkost vzniká z frustrace či stresu, může být naučená napodobením úzkostných projevů rodičů atd.
B. Existují rozdílné typy úzkosti:
a) Normální stresové situace všedního dne (jízda autem v hustém provozu, nestíhání časových limitů, mezilidské konflikty, hádky atd.) jsou často provázeny úzkostí.
b) Sekundární úzkost při somatických onemocněních:
– metabolické choroby – hypertyreóza, Cushingův syndrom, hypoglykémie;
– kardiovaskulární poruchy – angina pectoris, hypertonická choroba, IM, kolaps;
– dietetické poruchy – předávkování kofeinem, natriumglutamátem, avitaminózy;
– medikamentózní – předávkování digitalisem, anticholinergiky, halucinogeny, stimulancii atd.;
– neurologické choroby – encefalopatie, temporální epilepsie, nitrolební krvácení atd.;
– respirační choroby – asthma bronchiale, pneumonie, edém plic, plicní embolie atd.;
– secernující tumory – inzulinom, feochromocytom, karcinoid;
– hematologické choroby – anémie;
– imunologické poruchy – anafylaxe, systémový lupus erythematodes atd.
c) Úzkost při psychických poruchách:
Úzkost provází většinu psychických poruch, nejvíce poruchy neurotické a de prese (až 85 % pacientů s depresí trpí úzkostmi), ale i schizofrenní poruchy, závislosti a organické psychické poruchy. Úzkost nevystupuje u manického syndromu a u některých poruch osobnosti.
d) Vlastní úzkostné poruchy (fobické úzkostné poruchy F 40)
1. Agorafobie (AF) – F 40.0
– bez panické poruchy
– s panickou poruchou (95 %)
Hlavní příznaky: strach z davu, strach z veřejného prostoru, z cestování bez doprovodu a z opuštění domova.
Výskyt v populaci: 3–4 % žen, 1–2 % mužů.
Začíná obvykle počátkem 3. decenia, vzácně již v dětství nebo po dosažení 45 let. Průběh je chronický se spontánním zhoršováním a zlepšováním.
2. Sociální fobie (SF) F 40.1
Je charakterizovaná strachem ze sociálních situací, ze zvědavých pohledů jiných lidí, strachem z pobývání v situacích, v nichž se mohou objevit rozpaky nebo ponížení. Člověk se vyhýbá obávaným situacím. Strach je ochromující a vyvolává výraznou nepohodu.
Celoživotní prevalence 13 %. SF představují 30 % všech fobií.
Výskyt v populaci: muži : ženy 1 : 1
Začátek obvykle kolem 12. roku, 95 % všech SF začíná před dovršením 20 let!
Mírná forma obvykle není na závadu pracovnímu zařazení. Trvá většinou celý život, s přibývajícím věkem se projevy mírní.
3. Specifické (izolované) fobie (SPF) F 40.2
Jsou to fobie omezené na vysoce specifické situace, jako jsou výšky (akrofobie), tma (nyktofobie), světlo (fotofobie), cizí věci, osoby (xenofobie), nemoci (nozofobie), smrt (tanatofobie) atd. I když je spouštěcí faktor individuální, může kontakt s ním evokovat paniku, stejně jako v případě agorafobie či sociální fobie. Jde o velmi častou úzkostnou poruchu.
Celoživotní prevalence 10 %, u mužů 4 %, u žen 6–7 %.
Začátek obvykle v dětství, většinou spontánně odeznívá v dospělosti.
4. Panická porucha (PP) F 41 – epizodická paroxyzmální úzkost
Ataky těžké úzkosti, paniky, nepřekonatelné, doprovázené tělesnými a psychickými symptomy, trvají minuty, zřídka hodiny.
Typickými projevy PP jsou masívní úzkost, intenzívní strach, obavy ze smrti, ze zešílení, omdlení, ztráty kontroly.
Komplikací může být rozvoj agorafobie s panikou, abúzus alkoholu, anxiolytik a depresívní porucha.
Prevalence 2–6 %, muži : ženy 1 : 1.
Začátek ve věku 23–29 let. V rodinné anamnéze se uvádí, že 20 % příbuzných 1. st. trpí PP a AF. Pacienti vyhledávají léčbu až kolem 34. roku.
Kolem 67 % postižených uvádí přítomnost identifikovatelného stresoru v době 1. ataky paniky.
5. Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) – F 41.1
Pátá nejčastější psychiatrická porucha v ordinacích odborníků primární péče. Přiměřeně se léčí pouze 1/3 pacientů. Základním rysem je generalizovaná trvalá úzkost, která není omezena nebo silně nepřevládá za žádných určitých vnějších okolností.
Pro diagnózu GAD je nutné alespoň 6 měsíců výrazné napětí, strach a pocity obav z každodenních událostí a problémů. Prevalence GAD v průměru 15,1 %, muži : ženy 1 : 1
Začátek nejčastěji kolem 16.–18. roku, ale v podstatě může začít kdykoliv. Obvykle má chronický průběh, neléčená porucha může trvat celý život při kolísavé intenzitě. Postižení se mohou stát závislými na benzodiazepinech nebo alkoholu. Častá je souvislost vzniku potíží s tzv. stresující životní událostí. Obecné znaky a příznaky úzkosti a fobií jsou v Tab 1.
C. Léčba ÚP se provádí nejčastěji kombinací psychoterapie a psychofarmakologie.
I. Psychoterapie úzkosti
Používá se především kognitivně-behaviorální (KBT), podpůrná, interpersonální a rodinná forma psychoterapie.
Behaviorální léčba
Základním předpokladem je přesvědčení, že změny nežádoucího chování lze dosáhnout bez rozluštění jeho příčin. Cílem je odstranění příznaků poruchy, např. odpojení úzkosti od situace, oslabení úhybného a úzkostného chování. Léčba je založena na principu teorie učení, včetně klasického a operacionálního podmiňování. Mezi behaviorální techniky patří: metoda žetonů (pozitivní posilování odměnami – žetony), averzívní léčba (spřažení nepříjemných podnětů s nežádoucím chováním), desenzibilizace (technika, kdy pacient s určitým úhybným chováním je postupně trénován k toleranci fobické situace), zahlcení (flooding – technika, kdy je pacient exponován okamžitě tomu strašnému, úzkost vyvolávajícímu podnětu – léčba šokem).
Kognitivní léčba
Nahlíží chování jako důsledek způsobu, jakým jedinec hodnotí sebe a svou roli ve světě. Maladaptivní chování je důsledkem zakořeněného stereotypního myšlení, které může vést ke kognitivním poruchám nebo chybám myšlení. Cílem je oprava těchto poruch a sebeobranného jednání.
Rodinná terapie
Je založena na předpokladu, že rodina představuje systém, který se snaží udržet rovnováhu. Úkolem je změna maladaptivních pravidel ovládajících rodinu, zvýšení náhledu členů rodiny na generační dynamiku, vyvážení individuality na jedné straně a soudržnosti rodiny na straně druhé, zlepšení vzájemné komunikace mezi členy rodiny a odstranění obviňování a hledání obětních beránků.
Interpersonální léčba
Neřeší intrapsychické konflikty, ale klade důraz na současné mezilidské vztahy a na strategie, kterými by se interpersonální život pacienta mohl zlepšit.
II. Farmakoterapie úzkosti
1. Anxiolytika (A) – trankvilizéry jsou preparáty odstraňující úzkost a působící v různé míře selektivně tlumivě na CNS. Působí agonisticky na benzodiazepinové receptory a synergisticky s GABA. Novější anxiolytika působí též cestou serotoninových receptorů (buspiron). Anxiolytika jsou indikována zejména u neurotických poruch, úzkostných a depresívních stavů, u poruch spánku, abstinenčních syndromů, u neuroleptiky navozených extrapyramidových účinků (akatizie) a rovněž u řady psychosomatických onemocnění a také u status epilepticus. Mají anxiolytické, hypnosedativní, antikonvulzívní a myorelaxační účinky.
Kontraindikací podávání je myasthenia gravis, intoxikace tlumivými látkami a alkoholem, drogová závislost, glaukom s uzavřeným úhlem, těžší poruchy jater a ledvin a první trimestr gravidity a kojení.
V roce 1954 vyvíjí F. Berger a B. Ludwig meprobamat jako první trankvilizér. J. Co hen pokračuje v tomto vývoji dále a objevuje první benzodiazepin chlordiazepoxid (Librium). V dalších letech jsou vyvinuty desítky benzodiazepinů. Jejich rozdělení podle délky účinku a podle intenzity hypnosedativního působení ukazuje Tab. 2.
Nejčastějšími nežádoucími účinky benzodiazepinových anxiolytik jsou únava a denní ospalost, ataxie (někdy zmatenost a hypotenze, zejména u starších osob), paradoxní uvolnění afektu vzteku a afektivity, anterográdní amnézie, amotivační syndrom, riziko vzniku závislosti, útlum dýchacího centra (zvláště v kombinaci s jinými látkami, působícími tlumivě na CNS), možnost kongenitálních malformací.
Zásady používání benzodiazepinů (podle Boučka – 5 N)
Nikdy při nejasné indikaci
Ne dlouhodobé podávání (ne více než 6 týdnů)
Nikdy rychlé vysazení
Ne velké dávky
Nedoporučuje se u závislostí (alkohol, drogy)
Závislost na benzodiazepinových anxiolyticích vzniká velmi zřídka (asi u 1–2 % nemocných dlouhodobě léčených medikamenty s dlouhým účinkem a u 2–5 % nemocných dlouhodobě užívajících krátkodobě působící benzodiazepiny). Závislost má charakter relativně méně závažné závislosti alkoholo-barbiturátového typu s psychickou i fyzickou složkou a vznikem abstinenčního syndromu po náhlém vysazení po dlouhodobém užívání (Švestka).
Nebenzodiazepinová anxiolytika: buspiron 50–60 mg, hydroxyzin 50 mg/den.
Buspiron (Anxiron, Buspiron) působí proti úzkosti a chorobnému strachu. Během užívání se neobjevuje ospalost, svalová slabost ani poruchy kognitivních funkcí, nezvyšují se tlumivé účinky alkoholu. Jeho účinek se rozvíjí během 7 až 10 dnů. Maximální účinek může být dosažen až za 4 týdny. Přípravek je obvyk le dobře snášen, přesto se mohou vyskytnout nežádoucí účinky jako zvracení, bolest hlavy, závrať, nervozita, zažívací potíže, event. podrážděnost a nespavost. Počáteční dávka je 3x 5 mg denně, obvyklá denní dávka 5 až 30 mg se rozděluje do dvou až tří dávek.
Hydroxyzin (Atarax) je piperazinový derivát s chemickou strukturou odlišnou od benzodiazepinů, fenotiazinů, barbiturátů a meprobamatu. Po vysazení nezpůsobuje závislost, poruchy paměti či abstinenční syndrom. Indikací je léčba anxiety, může být používán i jako sedativum před celkovou anestézií. Nežádoucí účinky jsou mírné a vzácné, přechodně sucho v ústech, ospalost. Běžné denní dávkování je v praxi 30–100 mg (s maximem na noc), v psychiatrické praxi 100–300 mg denně, u dětí do 15 let 1 mg denně.
2. Antidepresíva (AD) – přehled viz Tab. 3.
3. Kombinace AD + BZD: BZD + buspiron hydrochlorid.
4. Ostatní preparáty: b-blokátory, např. propanolol (10–40 mg/d); nízké dávky neuroleptik (flupenthixol 0,5 mg/d).
Závěrečné poznámky
Praktičtí lékaři, internisté, neurologové a další odborní lékaři se denně setkávají a budou setkávat s úzkostnými pacienty, kteří budou chtít konzultovat své psychické problémy. Je zjištěno, že tento druh pacientů je v praxi silněji zastoupen než např. diabetici či astmatici. Předtím, než úzkostní pacienti vyhledají pomoc psychiatra, hledají ji raději nejprve u praktického lékaře či jiného ošetřujícího lékaře. Právě proto má pro tyto lékaře značný význam poznat a porozumět diagnostice, diferenciální diagnostice a zásadám léčby úzkostných poruch a stavů.
Literatura
BOUČEK, J. Psychoterapie. Vydavatelství UP Olomouc 1996.
BOUČEK, J., a kol. Obecná psychiatrie. Universita Palackého Olomouc, Lékařská fakulta, 2001, s. 216.
HART, RP., COLENDA, CHC. Hamer, RM. Effects of Buspirone and Alprazolam on the Cognitive Performance of Normal Elderly Subjects. Am J Psychiatry, Jan 1997, 148, p. 73–77.
HONZÁK, R., KURZOVÁ, H. Buspiron – nové nebenzodiazepinové anxiolytikum na našem trhu. (V tisku).
HÖSCHL, C. Psychiatrie pro praktického lékaře. Edice praktického lékaře. Medicina M-H, 1996, s. 4254.
KASPER, S., MOELLER, MJ. Angstund Panikerkrankungen. Fischer, Jena,1995.
KASPER, S. Angsterkrankungen – Diagnostik und Pharmakotherapie. MMV Medizin Verlag Muenchen, 1998.
RABOCH, J., PAVLOVSKÝ, P. Psychiatrie – minimum pro praxi. Praha : Triton, 2001, s. 207.
SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy. Praha : Maxdorf, 1966, s. 502.
ŠVESTKA, J. Psychofarmaka v klinické praxi. Praha : Grada, 1995, s. 249.
e-mail: jaroslav.boucek@fnol.cz