Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.
IPVZ, Praha, Subkatedra alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha
Klíčová slova
diagnóza • alergie • alergeny • kožní testy • IgE
Alergická onemocnění jsou díky své neustále narůstající prevalenci v populaci téměř každodenním problémem, se kterým se lékař v klinické praxi setkává. Prvním lékařem, který podezření na alergii vysloví, bývá většinou praktický lékař, který má pacienta ve své trvalé péči. Ale mohou to být i lékaři jiných oborů, jako např. pneumolog, dermatolog, otorinolaryngolog, oftalmolog a další. K tomu, aby bylo onemocnění správně pojmenováno a zařazeno mezi alergické choroby, musí být nejprve provedeno kvalitní základní vyšetření. Jeho cílem je ujasnit si povahu nemoci a vyloučit ostatní choroby nealergického původu, které se mohou projevovat podobně jako alergie. Vlastní alergologické vyšetření uskutečněné odborným lékařem oboru alergologie a klinická imunologie se skládá z několika součástí: z anamnézy, fyzikálního vyšetření, alergenové testace (testy kožní, eliminační a provokační), z laboratorního vyšetření (in vitro) a event. podle potřeby z dalších pomocných vyšetření(1, 2, 3).
I. Anamnéza
Pohovor s pacientem nebo u dětí s jeho rodiči či vychovateli je důležitý ve všech oborech, ale v alergologii má snad ještě větší význam. Už sama kvalitní a podrobná anamnéza v některých případech přímo umožní určit diagnózu a většina dalších vyšetření je provedena pouze pro její definitivní potvrzení. Anamnestický rozbor při první návštěvě v odborné ordinaci je časově náročný. Podmínkou je, aby u dětí se jej zúčastnila osoba nejlépe informovaná o zdravotním stavu (většinou matka), nebo více osob, pečujících o malého pacienta. Není vhodné, když dítě doprovází např. otec, nezasvěcený do problematiky nemoci, nebo pouze nějaký jiný příbuzný. Anamnézu provádí vždy lékař. Výhodné je, když si odpovědi na některé dotazy mohou účastníci pohovoru v klidu připravit a případně konzultovat s dalšími osobami, např. při předchozím vyplněním dotazníku v čekárně nebo je následně vyplnit doma. I při dalších návštěvách je tato anamnéza ještě doplňována, aby si lékař mohl vytvořit co nejlepší představu o všech vlivech, které se mohou na vzniku a projevech nemoci podílet. Nezastupitelnou pomocnicí při získávání potřebných informací je zdravotní sestra.
===== Rodinná a sociální anamnéza =====
Je dobře známo, že dědičnost se významně podílí na vzniku a manifestaci alergie. Proto jsou v této fázi vyšetření kladeny otázky na výskyt různých alergických onemocnění v užším i širším příbuzenstvu. Je zapotřebí se soustředit na údaje o přítomnosti bronchiálního astmatu, atopického ekzému, polinózy, projevů alergie na roztoče domácího prachu či vzdušné plísně, potraviny, léky, hmyz, různé chemikálie, kosmetické přípravky, gumu, latex apod. Důležitá je také znalost o úrovni a způsobu bydlení, čistotě okolního prostředí a o uspořádání bytu (velikost, způsob vytápění, zdravotní závadnost, vlhkost, chlad, plíseň na stěnách, chov domácích zvířat, květinová výzdoba, přítomnost kožešin a různých potahů s vysokým chlupem). Musí být položena otázka týkající se kouření pacienta a spolubydlících, počtu osob v bytě, způsobu spaní, druhu lůžka, přítomnosti peřin a péřových polštářů, podlahových krytin, denního režimu, koníčků a zálib.
Pracovní anamnéza
U celé škály profesních alergií hraje důležitou roli pracovní prostředí a pracovní zařazení nemocného. Proto by měl být odborný lékař dobře informován o charakteru zaměstnání a o všem, co s tím souvisí. V dětském nebo studentském věku je nutno se zajímat o školu, kterou nemocný navštěvuje, a o jeho profesní plány do budoucna. V případě profesní alergie udává pacient obtíže, pokud je na pracovišti, event. v určité časové návaznosti na práci. Ke zlepšení dochází např. o víkendech, svátcích, dovolených či po dobu trvání pracovní neschopnosti.
===== Osobní anamnéza =====
V rámci sepsání anamnézy je zapotřebí získat informace o dalších chorobách, třeba i těch, které s alergií nesouvisejí. Je nutno brát v úvahu komorbiditu a souběh různých terapií, což nabývá na významu zvláště u starších lidí. Velmi důležitý je údaj o současném výskytu některých dalších alergických projevů kromě těch, se kterými nemocný k lékaři přichází.
V případě dětí je třeba znát údaje o průběhu těhotenství, porodu a novorozeneckého období, zeptat se na způsob výživy, délku kojení, toleranci nemléčných pokrmů. Reakce na očkování proti přenosným nemocem mohou signalizovat určitou poruchu imunity, stejně jako opakovaný výskyt různých infekcí, jako např. zánětů středouší, angín, rým, zánětů horních i dolních dýchacích cest a plic, infekcí močových cest, dermatitid. Dotaz na případné provedení adenotomie či tonzilektomie upomene na tento zákrok a také na jeho důvod.
Nynější onemocnění
Tato část se týká choroby, kvůli které pacient přichází. Proto jsou otázky lékaře zaměřeny jiným směrem v případě podezření na kožní projevy alergie, jinak při astmatu, při alergické rýmě, potravinové alergii apod. Např. u malých dětí, kde ještě nejsme schopni provést funkční vyšetření plic, lze diagnostikovat bronchiální hyperreaktivitu v případě kladné odpovědi na dotaz, zda se u dítěte bez známek nachlazení vyskytuje kašel při fyzické zátěži, smíchu a pláči, nebo přechodu z tepla do zimy. Zvláště u případů komplikovaných nebo u lidí příliš hovorných je vhodné mít určitý ustálený sled otázek a toho se držet:
a) Kdy se onemocnění poprvé vyskytlo a jak se projevovalo při svém vzniku? Jaké byly okolnosti vzniku? Kde se to stalo, v jaké lokalitě, v jakém ročním období? Jak se onemocnění vyvíjelo v dalším průběhu a jak se projevuje nyní? Existují nějaké vlivy, které stav zhoršují nebo zlepšují (fyzická námaha, počasí, teplota ovzduší, druhy jídel, léky, psychické reakce apod.)?
b) Jaká byla doposud prováděna vyšetření ve vztahu k této nemoci? Byly už někdy provedeny kožní testy? Kdy a s jakým výsledkem? Bylo provedeno laboratorní imunologické vyšetření? Jaká další specializovaná vyšetření byla provedena? Byl pacient vyšetřován konziliárně na dermatologii, otorinolaryngologii, pneumologii, oftalmologii nebo jinde?
c) Jak probíhala dosavadní léčba, jakými preparáty, v jakých dávkách a s jakým efektem? Jednalo se o farmaka nebo o imunoterapii? Byla uskutečněna klimatická léčba lázeňská, přímořská, vysokohorská? Jaké jiné (alternativní) postupy byly praktikovány?
V průběhu anamnestického pohovoru se vytváří a formuje vztah mezi lékařem a pacientem. Proto musí být veden v přívětivém tónu, v klidu, bez nervozity a spěchu. Pouze maximální důvěra, která se takto vytvoří, může přispět k dobrému diagnostickému a léčebnému výsledku(3).
===== II. Fyzikální vyšetření =====
Vyšetření specialistou se v zásadě neliší od běžného vyšetření pediatrem nebo internistou. Alergolog a klinický imunolog však musí věnovat zvláštní pozornost stavu kůže, očních spojivek a víček, sliznice nosní a poslechovému nálezu plicnímu. Je samozřejmé, že vstupní vyšetření musí být podrobnější než vyšetření kontrolní, zvláště, pokud je prováděno relativně často, zdravotní stav pacienta je uspokojivý a příliš se nemění.
Alergika lze často poznat hned po vstupu do ordinace podle typické facies: bledá a suchá kůže obličeje, zvýšená pigmentace pod dolními očními víčky, otok a překrvení spojivek, pootevřená ústa pro obtížnější dýchání nosem, zarudlé vchody nosní, rýha u kořene nosu od častého tření a zvedání špičky nosu nahoru (tzv. alergický pozdrav). Neklid a neustálé škrabání je typické pro generalizovaný ekzém, výdechová dušnost pro astma. Exantém, urtikarie a otoky jsou patrné při kožních projevech alergie(1, 2, 3).
III. Alergenové testy
V diagnostice alergií jsou k dispozici testy kožní, eliminační a provokační (expoziční). K těmto testům používáme alergenové zdroje (tzv. nativní alergeny) nebo alergenové extrakty (např. pyly, roztoči, plísně apod.). Testovacími přípravky ale mohou být i látky nealergenové povahy a vzhledem k zde diskutované problematice nespecifické, jako např. histamin, metacholin, chlad, fyzická zátěž a další.
===== Kožní testy =====
Existuje několik aplikačních způsobů, jak testovanou látku vpravit do kůže. Podle toho rozlišujeme testy skarifikační, třecí, bodovací, intradermální a epikutánní(4, 5, 6). První dva jmenované se v současnosti už téměř nepoužívají. Podstatou těchto testů je navození alergické kožní reakce po aplikaci testovaného alergenu a zhodnocení velikosti této reakce ve vztahu ke kontrolnímu testu neobsahujícímu alergen. Velikost kožní reakce závisí na kvalitě testovaného alergenu a jeho množství, způsobu aplikace, stupni senzibilizace organismu (přítomnost specifických protilátek typu IgE a buněk, podílejících se na vzniku lokální reakce), rychlosti a schopnosti uvolnění a novotvorby mediátorů a reaktivitě tkáně na tyto mediátory. Pozitivita kožních testů je známkou existující senzibilizace, většinou předchází vzniku klinických symptomů a přetrvává ještě delší dobu po jejich odeznění (Obr. 1).
Indikace kožních testů
Kožní testy provádíme nejen tehdy, když chceme prokázat přítomnost určitého typu alergie, ale také ke zjištění její intenzity a případně i k hodnocení účinku léčby. Kožními testy lze pacienta vyšetřit v jakémkoliv věkovém období. V praxi se ale provádějí až u dětí nad 1–3 roky, protože kojenci a batolata méně na testovaný alergen reagují (méně IgE, menší reakce na histamin). Také staří lidé reagují méně. Nejen pro nižší schopnost tvořit IgE protilátky, ale i proto, že s věkem klesá množství Langerhansových buněk a makrofágů v kůži (jsou důležitými antigen-prezentujícími buňkami), ale také dalších buněk, podílejících se na vzniku pozitivní kožní odpovědi (fibroblasty, mastocyty). Ke kožnímu testování se mají používat (pokud existují) standardizované alergeny od renomovaných výrobců(4, 5).
Kontraindikace testování
Jsou situace, kdy se testování provést nesmí, protože je rizikové. Sem patřím především:
– aktivita základní alergické choroby,
– akutní infekce, horečka, těžký stav pacienta,
– anamnestický údaj o celkové systémové reakci po kožních testech,
– těhotenství.
Relativní kontraindikací je nespolupráce pacienta, kojenecký věk a léčba farmaky, tlumícími kožní reaktivitu (Tab. 1). Pokud to zdravotní stav dovolí, je nutno tyto léky před vyšetřením vysadit. Časnou odpověď v kožním testu neovlivňují sympatomimetika, teofylin, prednizon do dávky 30 mg denně, podávaný po dobu jednoho týdne, ani antileukotrieny.
Reakce při testování
Při kožním testování může vzniknout reakcemístní (slouží k průkazu alergie), ložisková nebo celková. Falešně pozitivní místní reakce vzniká např. při dermografismu, falešně negativní místní reakce při stavech spojených se sníženým prokrvením kůže (podchlazení, kolaps), při horší kvalitě testovacích alergenů a vlivem farmak (např. antihistaminik). Ložisková reakce je dokladem silnějšího stupně senzibilizace a projeví se např. u astmatiků záchvatem dusivého kašle nebo astmatické dušnosti, u rinitiků kýcháním, svěděním nosu a sekrecí nebo obstrukcí, u pacientů s potravinovou alergií gastrointestinální symptomatologií apod. Systémová reakce má charakter anafylaxe a představuje vitální riziko pro postiženého.
Techniky kožního testování
Bodovací (prick) testy
Tato testovací technika je v alergologii používána nejčastěji. Jedná se o test standardizovaný, jednoduchý, rychle proveditelný, minimálně bolestivý a relativně velmi bezpečný. Na volární stranu předloktí (výjimečně na kůži zad) se aplikují kapky jednotlivých alergenových extraktů a přes každou kapku se provede vpich testovací lancetou (kopíčkem) standardizovaného typu. Tím se při nepatrném poranění povrchní vrstvy kůže vpraví do organismu velmi malé množství testovacího roztoku (0,000003 ml). Reakce se odečítá za 15 minut (Tab. 2). Někdy lze provést testování tzv. metodou „prick na prick“. Užívá se především v diagnostice potravinové alergie. Nativní alergenový zdroj (např. nějaké ovoce) se rozřízne, lancetou se bodne do řezné plochy a ihned se provede vpich do kůže. Vždy je nutno aplikovat pozitivní a negativní kontrolu. Pozitivně reagujícím roztokem bývá histamin (10 mg/ml) nebo kodein fosfát, jako negativní kontrola se používá buď roztok fyziologický, nebo ten, ve kterém jsou testované alergeny rozpuštěny. Negativní reakce- -negativní kontroly a pozitivní reakce-pozitivní kontroly jsou dokladem správné reaktivity kožní, jinak by výsledek testování nebyl spolehlivý(7, 8).
Základní testovací řadu tvoří pyly (směs trav, břízovité), roztoči domácího prachu (Dermatophagoides pteronyssinus a farinae), epitelie (kočka, pes), vzdušné plísně (Alternaria, Cladosporium), negativní kontrola, pozitivní kontrola. Podle potřeby je možno tuto řadu ještě rozšířit o další druhy pylů (jednotlivé trávy, obilniny, plevele, dřeviny), hmyzí jedy (včela, vosa), zvířecí srst (kůň, morče, křeček, peří), šváby, latex, potraviny, léky, baktérie.
Intrakutánní testy
Přímá aplikace testovací látky jehlou z injekční stříkačky do kůže se dnes provádí podstatně méně, než tomu bývalo dříve. Na paži nebo volární stranu předloktí se intrakutánně aplikuje 0,02 až 0,05 ml roztoku včetně pozitivní a negativní kontroly. Před testováním je nutné odstříknout vzduch z jehly, aby nevznikla falešně pozitivní reakce (pupen) kvůli do kůže vpravenému vzduchu. Tento test je ve srovnání s testem bodovacím více bolestivý, jeho provedení není standardizované a má větší riziko systémových reakcí. Je více senzitivní, ale méně specifický. Doporučuje se pouze tehdy, je-li některý významný anamnestický údaj v rozporu s negativitou nebo jen nevýznamnou pozitivitou bodovacích testů. Slouží také k průkazu pozdní fáze alergické reakce I. typu (bakteriální antigeny) a k diagnostice deficitu specifické buněčné přecitlivělosti (Imunoskintest)(3).
Reakce se odečítá za 15 minut, u mikrobiálních antigenů i později (Tab. 3).
Epikutánní testy
Tyto testy slouží k průkazu oddáleného (kontaktního) typu alergie. V našich podmínkách je zvykem, že se tyto testy provádějí na odděleních dermatologie nebo pracovního lékařství. Testovací proužky s alergizující látkou se přilepí na kůži zad, nechají se určitou dobu působit (24 hodin) a reakce se odečítá za dalších 24–48 hodin, event. 72 hodin. Sleduje se vznik erytému, papulek, infiltrátu, puchýřků nebo bul.
Eliminační testy
Tyto testy mají ve srovnání s testy kožními podstatně menší význam a představují v alergologické diagnostice jenom orientační a doplňkovou metodu. Je to především proto, že neexistuje standardizace, a tudíž ani srovnatelnost jednotlivých eliminačních postupů. Používají se u podezření na potravinovou, lékovou nebo profesní alergii. Např. u potravinami vyvolané urtikárie je podstatou diagnostické eliminační diety postupné odstraňování jednotlivých složek stravy a hodnocení klinického efektu. Je nutno vyloučit nejen nejvíce alergizující potraviny, ale i složky stravy obsahující potravinářská barviva a farmakologicky účinné látky (např. biogenní aminy, alkohol). V některých případech je pak alergenová eliminace i významným léčebným postupem. Při podezření na profesionální senzibilizaci je nutno eliminovat pacienta na delší dobu (minimálně 14 dní) z jeho pracovního prostředí. V případě úspěšnosti je pro potvrzení správnosti výsledku ještě vhodné provést reexpozici(1, 2, 3).
===== Provokační slizniční testy =====
Alergenovými provokačními testy posuzujeme reaktivitu organismu po slizniční aplikaci testované látky. Tyto testy mají mnoho nevýhod: lze při nich v jednom „sezení“ testovat jenom jeden alergen, představují větší zátěž i riziko pro pacienta, jsou časově náročné, někdy je lze provádět pouze za hospitalizace a většinou jim chybí standardizace postupu. Lze jimi testovat sliznice nosní, oční, bronchiální a gastrointestinální(3, 9, 10).
Nazální provokační test
Slouží k průkazu odpovědi nosní sliznice na provokaci specifickým (alergen) nebo nespecifickým nosním podnětem, která je verifikována měřením nosních průtoků a odporů v pravém i levém nosním průduchu pomocí rinomanometrie. Dříve se prováděl tak, že na sliznici nosu se vkápl testovaný alergen a sledovalo se, zda se objeví symptomy alergické rinitidy. Dnes se jedná o metodu poměrně dobře propracovanou a standardizovanou. Po klidovém rinomanometrickém vyšetření a v případě negativního výsledku i po nazální aplikaci kontrolního roztoku se do nosu nakape nebo vstříkne testovací alergenový extrakt. Opakovaným měření rinomanometrie se prokazuje a dokumentuje stupeň vzniklé nosní obstrukce. Vyšetření slouží ke zkvalitnění diagnózy alergické rýmy, zejména při podezření na profesní onemocnění(11).
Spojivkový provokační test
Je stále uváděn v učebnicích jako jednoduchý průkaz alergické etiologie některých očních chorob, ale v praxi se už vůbec neprovádí. Hodnotil vznik a intenzitu symptomů alergické konjunktivitidy po oční aplikaci alergenu.
Bronchiální provokační testy
Průkaz bronchiální obstrukce po přímé inhalaci alergenu do plic se provádí jen výjimečně. Hrozí riziko vzniku akutního bronchospazmu a anafylaxe. Experimentálně lze sledovat při bronchoskopii chování sliznice při segmentové alergenové provokaci a event. i provést příslušné odběry biologického materiálu (hlen, biopsie). Existuje však několik světových pracovišť, kde se posuzuje působení inhalovaných alergenů (pylů, roztočů, plísní) na lidský organismus při pobytu v uzavřené komoře. Dochází tak k provokaci sliznic nosních, očních i bronchiálních a hodnotí se nejen vznik alergických symptomů, ale i jejich ústup po léčbě.
Velmi důležitou oblast však představují nespecifické bronchoprovokační testy.Inhalovanou látkou může být histamin, metacholin, karbachol, acetylcholin, vodní pára, chladný vzduch. Bronchiální hyperreaktivitu lze také prokázat po provokaci fyzickou námahou (bicyklový ergometr, běhátko, běh v přírodě). Provedení těchto testů má význam především v diagnostice bronchiálního astmatu, alergické rýmy a při posuzování zdravotního stavu alergiků(9,12).
Gastrointestinální provokační testy
Tyto testy slouží k průkazu potravinové alergie. Orientační vyšetření lze provést běžným požitím podezřelé potraviny a zhodnocením reakce. Pro možné riziko anafylaxe a nestandardní provedení se v ambulantním provozu nedoporučuje. K labiálnímu (retnímu) expozičnímu testu lze použít komerční potravinové extrakty nebo běžnou potravinu. Necháme je několik minut působit na sliznici dolního rtu. Výsledek se odečítá za 15 minut. Pozitivní reakce se projeví zarudnutím a otokem rtu, event. i okolní kůže, případně dalšími příznaky (rýma, svědění očí apod.). Test je však poměrně málo citlivý. Zlatým standardem diagnostiky je dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný potravinový provokační test. V průběhu hospitalizace po předcházející eliminační dietě a vysazení antihistaminik se aplikuje alergen a placebo v enterosolventních kapslích. Test je pozitivní tehdy, když po podání placeba k žádné reakci nedojde, ale do 2 hodin po aplikaci potraviny se objeví nějaké alergické symptomy (urtikárie, angioedém, bronchiální obstrukce, bolesti břicha, zvracení, průjem, anafylaktická reakce). Negativní výsledek se ještě ověřuje otevřeným testem(13).
Endoskopické alergenové provokační testy se užívají jenom experimentálně (Tab. 4).
Lékový provokační test
Jedná se o kontrolované podání léku za účelem průkazu lékové hypersenzitivity, ať už alergické nebo nealergické etiologie. Test musí být proveden na specializovaném pracovišti, vybaveném personálně i přístrojově pro poskytování kvalitní léčby urgentních stavů. Je indikován k vyloučení hypersenzitivity u pacientů s různými nespecifickými reakcemi, jako jsou např. vagové symptomy po lokálních anestetikách, a dále u nemocných, obávajících se léčby beta-laktamovými antibiotiky. Test slouží i k vyloučení zkřížené reaktivity např. na cefalosporiny u lidí alergických na penicilin nebo k vyloučení intolerance na nesteroidní antiflogistika u aspirin- -senzitivních astmatiků. Je doporučován i k upřesnění diagnózy u různých makulopapulózních erupcí po aminopenicilinu v případě negativity ostatních alergologických testů. Vyšetření se nedoporučuje provádět u pacientů se závažnými projevy hypersenzitivity (např. generalizované bulózní polékové erupce, toxická epidermální nekrolýza, Stevensův-Johnsonův syndrom, systémové vaskulitidy a autoimunitní choroby, anafylaktická reakce a další). Existují přesné protokoly dávající návod k provedení testu a jeho hodnocení. Lék má být podán takovou aplikační cestou, jaká byla použita při vyvolání reakce nebo jaká bude použita při léčbě (p. o., s. c., i. m., i. v.). Iniciální dávka má představovat 1 : 10 000–1 : 10 terapeutické dávky. Test je vyhodnocen jako negativní tehdy, když v době pětkrát delší, než je eliminační poločas léku, nenastane žádná reakce po terapeutické dávce. Negativita však není zárukou stoprocentní tolerance léku v budoucnu(10).
IV. Laboratorní vyšetření (in vitro)
Každý alergik by měl mít alespoň jednou za život provedeno základní imunologické laboratorní vyšetření. Zvýšená hladina celkového IgE a přítomnost eozinofilie v krevním obrazu jsou pouze nálezem orientačním, vyjadřujícím možnost přítomnosti alergie(3). Přímo pro diagnostiku alergie I. typu (zprostředkovanou IgE) má však zásadní význam průkaz sérových hladin specifických protilátek typu IgE. Význam tohoto vyšetření se nesmí přeceňovat a interpretaci výsledků je vždy nutno provádět společně s posouzením klinického stavu pacienta, event. i s výsledkem kožních testů, pokud byly provedeny. Při indikaci vyšetření je nutno vzít v úvahu metodu, kterou je prováděno. Kvalitnější výsledky jsou dosaženy použitím technik s vysokou vazebnou kapacitou nosiče alergenu nebo v kapalném prostředí (CAP systém, AlaSTAT), techniky ELISA s papírovými disky, fluorometrie aj. přinášejí výsledky méně spolehlivé. Vyšetřit koncentraci specifických IgE protilátek je nutné především tehdy, když není možné provést kožní testy nebo tyto testy jsou málo spolehlivé nebo riskantní:
– v kojeneckém věku,
– při generalizovaném kožním onemocnění nebo významném dermografismu,
– je-li reaktivita kožní ovlivněna léky, které není možno vysadit,
– v případě anafylaktické reakce po kožních testech někdy v minulosti,
– v těhotenství,
– při podezření na potravinovou alergii,
– v nejasných a diagnosticky sporných případech.
Vyšetření specifického IgE není nutné tam, kde diagnóza alergie je díky jiným provedeným vyšetřením jasná a léčebný postup stanoven. Také tam, kde se neočekává reakce zprostředkovaná IgE (např. některé polékové reakce) nebo bezprostředně po reakci na bodnutí hmyzem (existuje refrakterní perioda a pozitivita se objevuje až za několik týdnů). Ve srovnání s kožními testy má toto vyšetření výhody i nevýhody. Z jednoho krevního vzorku je možné stanovit koncentraci IgE proti velkému počtu alergenů, výsledek je jednoznačný a objektivní, neexistují kontraindikace výkonu. Nález je ale znám až s určitým časovým odstupem, vyšetření vyžaduje speciální laboratorní vybavení a je finančně náročnější, prokazujeme jím pouze cirkulující protilátky a ne ty, co jsou navázané na receptorech. Toto vyšetření by mělo být indikováno pouze lékařem odbornosti alergologie a klinická imunologie(3, 14).
V posledních letech se začalo poměrně hodně používat vyšetření sérové hladiny eozinofilního kationického proteinu (ECP). Jedná se o polypeptid uvolňovaný z granul eozinofilních leukocytů. Vyskytuje se i v moči a dalších tělesných tekutinách, lze jej stanovit také v bronchoalveolární laváži a ve sputu. Předpokládá se, že je určitým ukazatelem aktivity eozinofilního zánětu, především u bronchiálního astmatu. Jeho sérové koncentrace jsou ale zvýšené i u atopického ekzému a alergické rýmy. Může být vodítkem pro indikaci protizánětlivé preventivní antiastmatické terapie nebo pomocníkem při diagnostických rozpacích (např. obstrukční bronchitida v. astma v raném dětském věku). Normální hladina v závislosti na metodě vyšetření se pohybuje kolem 15 mg/l. Podmínkou kvalitního vyšetření je rychlý transport krevního vzorku do laboratoře, aby zpracování mohlo být provedeno do 2 hodin po odběru. Jinak vychází hodnoty falešně pozitivní(15).
I v České republice se používá test aktivace bazofilů jako metoda, rozšiřující diagnostické možnosti v alergologii a klinické imunologii. Testy sledující aktivaci bazofilů jsou založeny buď na analýze z nich uvolněných mediátorů (histamin, sulfidoleukotrieny), nebo na sledování membránových znaků charakterizujících aktivované bazofily pomocí průtokové cytometrie. V tomto případě se jedná o sledování exprese znaku CD63 po předchozím kontaktu s alergenem. Klinické využití testu má především význam tam, kde se kožní testy neprovádějí nebo mají riziko reakcí falešně pozitivních, negativních, zkřížených či anafylaktických (potravinová a léková alergie, alergie na hmyz a latex). Podle některých autorů může procento aktivovaných bazofilů alergenem in vitro odpovídat stupni klinické závažnosti alergické reakce na tento alergen a může pomoci v odlišení vysoce rizikových pacientů. Metoda aktivace bazofilů vykazuje vyšší senzitivitu než vyšetření alergen specifických protilátek typu IgE a má vysokou specificitu(16).
Laboratorně lze také vyšetřovat přítomnost znaků eozinofilního zánětu v různých tělesných tekutinách (např. histamin, tryptáza, hlavní bazický protein, myeloperoxidáza, leukotrieny a prostaglandiny, tromboxany, různé interleukiny a cytokiny). Tyto postupy však mají zatím spíše experimentální charakter a nejsou u nás běžně používány.
===== V. Pomocná vyšetření =====
Ke kompletizaci vyšetření slouží podle situace i další diagnostické výkony, od těch nejjednodušších až po složité a specializované. Jedná se o bakteriologické vyšetření výtěrů z krku, nosu, kůže, rentgeny plic, paranazálních dutin, sonografie a pH-metrie jícnu, vyšetření indukovaného sputa a bronchoalveolární laváže, provedení bronchoskopie a slizniční biopsie, vyšetření impulsní oscilometrie, koncentrace NO ve vydechovaném vzduchu či rozbor složení jeho kondenzátu.
Závěr
Uvedený článek není komplexním výčtem všech metod používaných v diagnostice alergií. Snaží se pouze podat přehled u nás praktikovaných postupů (doporučený algoritmus je uveden na Obr. 2). Racionální využití různých metod, správný výběr jednotlivých vyšetřovacích úkonů a jejich vhodná kombinace jsou podmínkou úspěšné diagnostiky. Správná interpretace výsledků se pak stane podkladem pro vypracování kvalitního plánu léčby.
Literatura
1. HOLGATE, ST., CHURCH, MK., LICHTENSTEIN, LM. Allergy. 2nd ed., London : Mosby, 2001, 388 p.
2. DEMOLY, P., MICHEL, FB., BOUSQUET, J. In vivo methods for study of allergy skin tests, techniques and, interpretation. In MIDLETTON, E., REED, CE., et al. Allergy. Principles and practice. St. Louis : Mosby, 1998, p. 430–439.
3. HRUBIŠKO, M., et al. Alergológia. Martin : Osveta, 2003, 519 s.
4. DREBORG, S., FREW, A. Position paper: Allergen standardization and skin tests. Allergy, 1993, Suppl. 14, 48, p. 48–83.
5. BERNSTEIN, IL., STORMS, WW. Practice parameters for allergy diagnostic testing. Ann Allergy Asthma Immunol, 1995, 75, 6, p. 543–589.
6. HUG, K., YAWALKAR, N., HELBLING, A., et al. Scratch-patch test and patch testing in drug allergy – An assessment of specificity. J Invest Allergol Clin Immunol, 2003, 13, no. 1, p. 12–19.
7. DREBORG, S. Histamine reactivity of the skin. Allergy, 2001, 56, no. 5, p. 359–364.
8. HOST, A., ANDRAE, S., CHARKIN, S., et al. Allergy testing in children: why, who, when and how. Allergy, 2003, 58, 7, p. 559–569.
9. BRUSASCO, V., CRIMI, E. Methacholine provocation test for diagnosis of allergic respiratory diseases. Allergy, 2001, 56, no. 12, p. 1114–1120.
10. ABERER, W., BIRCHER, A., ROMANO, A., et al. Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy, 2003, 58, no. 9, p. 854–863.
11. HANZÁLKOVÁ, Y., KRČMOVÁ, I. Návrh doporučeného postupu při provádění nazálního provokačního testu. Alergie, 2003, 5, č. 4, s. 323–330.
12. Globální strategie péče o astma a jeho prevenci. ČIPA 2003, Praha 188 s.
13. ETTLEROVÁ, K., KOHOUT, P. Diagnostické možnosti potravinové alergie a intolerance. Alergie, 2000, 2, č. 3, s. 190–197.
14. PANZNER, P. Doporučení pro indikaci a provádění stanovení koncentrace specifických IgE protilátek. Prakt Lék, 1998, 78, s. 183.
15. KOPŘIVA, F. Chronický eozinofilní zánět a asthma bronchiale. Brno : Maxdorf Jessenius, 2003, 224 s.
16. HONZOVÁ, S., HAVRANOVÁ, M. Test aktivace bazofilů, jeho přínos pro klinickou praxi. Alergie, 2003, 5, č. 4, s. 292–297.
e-mail: vit.petru@homolka.cz
Obr. 1 – Vztah stupně senzibilizace a intenzity symptomů
Senzibilizace Symptomy Klid
Tab. 1 – Kožní testy a farmakoterapie
Druh farmak Minimální počet dní bez léčby
Antihistaminika I. generace 2 dny
Antihistaminika II. generace 7 dní
Ketotifen, hydroxyzin 14 dní
Tricyklická antidepresiva 14 dní
Lokální steroidy (v místě testu) 14–21 dní
Tab. 2 – Bodovací (prick) testy – hodnocení reakce
Reakce za 15 minut Hodnocení
Negativní 0
Pupen do 2 mm 1
Pupen 3–5 mm 2
Pupen 6–10 mm 3
Pupen nad 10 mm 4
Tab. 3 – Intrakutánní testy – hodnocení reakce
Reakce za 15 minut Reakce za 24 hodin Hodnocení
Negativní Negativní 0
Pupen do 5 mm Infiltrát do 5 mm 1
Pupen 6–10 mm Infiltrát 6–10 mm 2
Pupen nad 10 mm Infiltrát 11–15 mm 3
dtto + pseudopodie Infiltrát nad 15 mm 4
Tab. 4 – Další možnosti gastrointestinální diagnostiky
Endoskopické alergenové provokační testy
n gastroskopický provokační test (provokace žaludeční sliznice alergenem)
n střevní perfúze (endoskopická střevní laváž po provokaci roztokem alergenu)
n střevní biopsie (imunohistochemická analýza sliznice exponované alergenu)
n kolonoskopický provokační test (injekční aplikace alergenu + pozitivní a negativní kontroly do sliznice: hodnocení velikosti pupenu)
**