Klíčová slova
složení potravin * obezita * dietoterapie * životní styl * energetická potřeba
Summary
Müllerová, D. Dietologic databases and diet therapy of obesity
Having in mind the rising tendency of the incidence and prevalence of obesity in the EU and in the USA and the economic consequences of its treatment, the databases of the energic and nutritional content of foods are of a high importance. They are been used to design the individual nutritional plan of the treatment of the obese patient and to compose the specific diet therapy.
Key words
content of foods * obesity * diet therapy * lifestyle * energy demand
Databáze energetického a nutričního složení potravin se začaly systematicky tvořit od 50. let minulého století. Světově nejrozsáhlejší databází je USDA národní referenční nutriční databáze podporovaná ministerstvem zemědělství USA. Tato databáze složení potravin obsahuje v současné době přes 7000 analyzovaných pokrmů a potravin, hodnocených v širokém spektru nutrientů včetně aminokyselinového složení a složení jednotlivých tříd mastných kyselin. Přístup k ní je bezplatný, problémem však zůstává její použitelnost na evropském potravinovém trhu.
Nově je v posledním roce doplněna i o obsahy flavonoidů ve vybraných potravinách. Z hlediska epidemiologických studií vlivu výživy na zdraví a rostoucího zastoupení mezinárodního trhu s potravinami na úkor domácích a tradičních potravin je nezbytné koordinovat ostatní jednotlivé lokální databáze nutričního složení potravin tak, aby byl dohledatelný původní zdroj analýz, zároveň bylo identifikovatelné místo původu a aby bylo možno také původní regionální databáze sdružovat do vyšších celků. Tuto snahu z celosvětové perspektivy představuje systém INFOODS. Jde o zastřešující organizaci - podporovanou FAO a WHO - pro všechny, kdo pracují s databázemi složení potravin.
Jejich webové stránky obsahují informace pro všechny regionální a národní organizace, které kompilují databáze složení potravin včetně informací o konaných školeních a kongresech o této problematice. Její odnoží je napfi. systém NORFOODS, zastřešující informace o složení potravin ve skandinávských zemích, ale také systém geograficky relevantní pro Českou republiku CEEFOODS, zastřešující informace pro země střední a východní Evropy.
Česká republika však do tohoto systému od roku 1989 nepřispěla svými daty. I v Evropě z hlediska celého kontinentu sílí snaha o jednotnou panevropskou databázi složení potravin. Ta je předmětem řešení 5. rámcového programu EU pod názvem EuroFir (EuroFIR, the world-leading European Network of Excellence on Food Composition Databank systems -www.eurofir.net). Jedná se o partnerský vztah 46 univerzit, vědeckých institucí a firem z 25 evropských zemí, jejichž hlavním cílem je integrovat a sjednotit jednotlivé autoritativní a validované zdroje složení potravin v Evropě.
Tyto databáze jsou důležité i pro dietní léčbu obezity a nadváhy. Odhaduje se, že v Evropské unii je obezitou a nadváhou postiženo minimálně 135 miliónů osob. Incidence a prevalence obezity mají navíc vzestupnou tendenci a varující je zejména nárůst relativního zastoupení obézních dětí v populaci. Obezita vede k závažným komorbiditám, které na jedné straně zhoršují kvalitu života, na straně druhé zkracují jeho délku. Obezita je též zatěžující z hlediska ekonomických dopadů, kdy se odhaduje, že náklady spojené s léčbou její a jejích komorbidit představují 2-8 % celkových nákladů na zdravotní péči.
Z ovlivnitelných faktorů životního stylu jde v prevenci a léčbě obezity na prvním místě o změnu fyzické aktivity a stravovacích návyků. Snadná dostupnost kaloricky denzních a nutričně chudých potravin je pak vnímána jako hlavní problém nežádoucích stravovacích návyků. Pro jednotlivce je však velmi obtížné orientovat se v nabízeném sortimentu s enormní škálou potravin a jejich dceřiných produktů vyráběných různými firmami pod odlišnými názvy. Potraviny, včetně předhotovených či hotových pokrmů, se stávají pro spotřebitele z hlediska dopadu na jeho zdraví nepřehlednými. Tomu má napomoci celá řada systémů, které využívají databáze nutričního složení potravin a dávají spotřebiteli grafické či numerické výstupy týkající se vhodnosti jednotlivých potravin či jejich celodenních kombinací.
Jedním z těchto databázových systémů je v současné době řešený projekt HEALTH Plus „Improving Knowledge and Decision Support for Healthy Lifestyles“, podporovaný 6. rámcovým projektem EU. Po svém dokončení by měl být jedním z klíčových webově aplikovaných systémů podporujících kontrolu tělesné hmotnosti. Sestává z vědeckého subsystému, operativního, znalostního a veřejné zdraví podporujícího modulu. Operativní scénáfi je určen jako nástroj pomáhající lékafiům při léčbě jejich obézních pacientů.
A to monitorací příjmu potravy pacienta, analýzy jeho stávající fyzické aktivity i psychické způsobilosti s následným vypracováním individuálních nutričních plánů, využívajících jak nutričních a zdravotních údajů pacienta, tak databází energetického a nutričního složení potravin. Pacient pak má možnost naplňovat interaktivním způsobem svůj optimální nutriční plán. Operativní scénáfi rovněž zajišťuje kontrolu dosažených změn pacienta a je vybaven možností generovat v případě potřeby varovné signály o stavu pacienta jeho ošetfiujícímu lékaři. Systém HEALTH Plus obsahuje kromě různých energetickonutričních databází složení stravy také možnost vybírat potraviny z kterékoli existující databáze v závislosti na uživatelských požadavcích.
Navíc obsahuje znalostní databáze („evidence based“ informace o vlivu nutriční skladby na zdraví, epidemiologická data o obezitě, nadváze) a také databáze generování potravinových frekvenčních dotazníků a dalších nástrojů pro vědecký výzkum v oblasti stravovacích zvyklostí a energetického a nutričního složení přijímané stravy. Celý systém tak pokrývá široké spektrum uživatelů - na jedné straně vědeckých a zdravotnických pracovníků, na straně druhé uživatelů z řad pacientů i běžné zdravé populace v rámci prevence a léčby obezity a nadváhy. V Evropě i USA existuje pak řada menších projektů, nejčastěji zastoupených ve formě softwarových programů, které kalkulují energetické a nutriční hodnoty jídelníčků. Příkladem takového programu může být na našem trhu dostupný software NutriDan, který analyzuje v jídelníčku energii a dalších 40 nutrientů a porovnává je s individuálně vypočítávanými referenčními hodnotami.
Dietoterapie obezity
Dietoterapie patří k základním léčebným přístupům v léčbě obezity. Je nezbytnou součástí všech léčebných režimů vedoucích k váhové redukci. Může být však aplikována i jako monoterapie obezity v případech, že fyzická aktivita není možná a motivace pacienta je vyhovující. Primárním cílem dietoterapie v léčbě obezity je omezení energetického příjmu organismem tak, aby převažoval celkový energetický výdej nad příjmem. Přitom musí být zabezpečeno dostatečně bezpečné krytí fyziologických potřeb bílkovin, esenciálních mastných kyselin a mikronutrientů - tzn. vitamínů a minerálních látek včetně stopových prvků tak, aby organismus nebyl dále poškozován.
Z hlediska léčby obezity je nesmírně důležité, aby změny ve výživě byly pro pacienta dlouhodobě akceptovatelné a nevedly k návratu nežádoucího stravovacího chování. Diety proto musí být mimo optimální nutriční složení také chuťově přijatelné, v praxi snadno proveditelné a dosažitelné. Novým přístupem zřejmě bude také specifická nutriční podpora metabolické zdatnosti tukové tkáně, primárně poškozené obezitou.
V zásadě rozeznáváme:
1. prostou úpravu ve složení stravy s respektováním zásad zdravé výživy podle doporučení WHO, v Evropě a Severní Americe podle Globální strategie výživy, fyzické aktivity a zdraví;
2. mírnou kalorickou restrikci, zpravidla vypočítanou podle odhadu individuálního celkového energetického výdeje poníženou o 2,5 kJ (600 kcal);
3. nízkoenergetické diety s denním energetickým obsahem striktně daným v rozmezí mezi 3,4 MJ až 6,7 MJ (800 kcal až 1600 kcal), v závislosti na pohlaví a typu fyzické práce. Nejčastěji se indikují diety o energetickém obsahu 5 MJ (1200 kcal) pro ženy a 6,8 MJ (1600 kcal) pro muže v případech, kdy převažuje lehká fyzická aktivita;
4. velmi přísné nízkoenergetické diety pohybující se pod 3,4 MJ (800 kcal), nejčastěji v rozmezí 1,7-2,5 MJ (400-600 kcal) denně;
5. specifické diety při chirurgické léčbě obezity, ať již v případě malabsorpčních či restrikčních operačních přístupů;
6. diety se specifickou podporou funkce tukové tkáně či v blízké době reálné diety v závislosti na individuálních genetických dispozicích - nutrigenomicky definované diety v léčbě obezity.
K jejich výběru se přistupuje na základě podrobného klinického a anamnestického vyšetření individuálních charakteristik pacienta. Klíčovým momentem je aktuální závažnost obezity jako choroby a výskytu komorbidit na straně jedné, a stávající nutriční zvyklosti na straně druhé, přičemž bezprostřední ohrožení života pacienta přítomnými komorbiditami vede k indikaci razantnějších terapeutických přístupů (včetně tvrdších dietních strategií, ad 4, 5).
Přístupy ad 2, 3 se volí v případech, kde je přijatelná míra rizika umožňující implementaci dietoterapie obezity do běžných životních podmínek s reálným cílem 10% redukce výchozí hmotnosti během 6 měsíců. Jedná se o nejšetrnější dietní intervence, které přinášejí relativně dlouhodobý zdravotní efekt a žádoucí rychlost váhové redukce, bránící rychlému nástupu jo-jo efektu, tzn. stavu, kdy je váhová redukce doprovázena následným vzestupem váhy, který je vyšší, než byla počáteční redukce. Prostá úprava složení stravy sama obvykle vede k mírnému snížení energetického objemu snížením množství tuků a jednoduchých sacharidů, je vhodná u rozvíjející se nadváhy a počínající obezity zejména u mladých lidí, kde je třeba spíše klást důraz na navýšení fyzické aktivity, a tak dosáhnout zvýšení energetického výdeje.
U všech těchto diet jsou 2 základní limitující aspekty: dlouhodobá compliance pacienta dodržet je a adaptační snižování energetického výdeje organismu při držení těchto nízkoenergetických diet. Aby bylo možné zajistit co nejlepší compliance pacienta, je třeba, aby dieta byla pro pacienta chuťově akceptovatelná, v praktickém životě snadno aplikovatelná, nevyžadovala obrovské volní úsilí, které pro většinu pacientů není reálné vyvíjet delší dobu. Předcházet adaptačnímu snižování energetického výdeje zapojením úsporných mechanismů při nízkoenergetických dietách se daří pouze využitím dalších doplňujících postupů - nejčastěji vhodnou fyzickou aktivitou.
Prostá úprava ve složení stravy
Za příčinu prudkého celosvětového nárůstu incidence a prevalence obezity v posledních pěti dekádách se považuje nedostatečná adaptace člověka jako druhu na prudké a zásadní změny v jeho životním stylu - zejména minimalizovaná potřeba pohybu spojená se zabezpečováním každodenních potřeb, dále změněná skladba stravy, spočívající zejména v převaze kaloricky denzních potravinových komodit, relativně snadno dostupných pro velkou část obyvatelstva rozvinutých zemí, a snížený příjem potravin rostlinného původu, relativně kaloricky chudších.
Za těchto podmínek velmi snadno nastává nerovnováha mezi energetickým příjmem a výdejem, s výslednou pozitivní energetickou bilancí, kterou má organismus možnost regulovat kompenzačními mechanismy pouze omezeně. Jedním z těchto mechanismů je i obezita sama, tzn. nárůst velikosti tukové tkáně, kde se po nějakou dobu nadbytečná energie relativně neškodně ukládá, než dojde k poškození funkční zdatnosti tukové tkáně jako takové.
WHO proto vypracovala tzv. Globální strategii výživy, fyzické aktivity a zdraví, přijatou v roce 2004, určenou obyvatelům Evropy a Severní Ameriky. Tato strategie by měla vést k prevenci chronických neinfekčních onemocnění s hromadným výskytem. Jde v podstatě o definování žádoucích základních charakteristik složení stravy, které má těmto chorobám předcházet, přičemž udržení optimální tělesné hmotnosti patří k základním cílům této strategie. Z ostatních žádoucích změn vytyčených ve strategii a rozvedených v dalším dokumentu WHO č. 917 je zapotřebí pro osoby starší 3 let věku následující.
1. Omezovat energetický příjem z tuků, a to tak, aby tvořily maximálně 30 % celkové energie a přesouvaly se od nasycených mastných kyselin směrem k nenasyceným.
Monoenové mastné kyseliny (MMK) by pak měly tvořit největší podíl mezi všemi třídami mastných kyselin. Nasycené mastné kyseliny by měly tvořit méně než 10 %, polyenové mastné kyseliny (PMK) pak 6-10 % celkové energie. V praktickém životě to znamená omezování zejména potravin obsahujících tzv. skryté tuky. Jde zejména o sekundárně zpracovávaná masa, jako jsou uzeniny, dále masa tučná, prorostlá, mletá.
Z mléčných výrobků se jedná o smetanové výroky, tučné sýry, jogurty, neodtučněné mléko. Dalšími problémovými potravinami jsou majonézy, smažené pokrmy, hranolky apod. V komoditě obilnin jde především o jemné tukové pečivo, sladkosti, dorty, krémy, cukroví, trvanlivé pečivo. Globální strategie výživy, fyzické aktivity a zdraví také jako první mezinárodní dokument definuje potřebu omezovat tzv. transmastné kyseliny v potravě tak, aby tvořily maximálně 1 % celkové energetické potřeby.
Ve stravě člověka se objevily ve velké míře teprve v souvislosti se zaváděním margarínů zastaralou výrobou, tzv. hydrogenací tuků. Tyto polyenové mastné kyseliny mají lineární prostorové uspofiádání hlavních řetězců navazujících na dvojnou vazbu a jejich přítomnost v dietě a následné zabudovávání do tkání je podezřelé z vyvolávání nežádoucích zdravotních důsledků. V současné době se má za prokázané, že tyto transmastné kyseliny se podílejí na zvýšeném riziku kardiovaskulárních chorob. Pravděpodobně přispívají k systémové inflamaci a k metabolickému syndromu.
2. Zvýšit příjem zeleniny, ovoce, celozrnných obilovin, luštěnin, ořechů a semen.
Jde o potravinové komodity rostlinného původu, charakteristické vysokým obsahem tzv. fytoprotektivních látek, vykazujících v řadě případů protinádorové a antiaterogenní účinky. Jde o přirozené chemické látky, na které je člověk jako druh fylogeneticky adaptován a jsou pro jeho zdraví protektivní. Jde zejména o skupiny látek, jako jsou flavonoidy, izoflavonoidy, fytoestrogeny, chlorofyly, inhibitory proteáz, indoly, isothiocyanáty, polyfenolické látky, karotenoidy, flavonoidy, terpeny, sulfidy.
Zelenina a ovoce vedou ve stravě ke zřeďování energetické denzity stravy, protože na jednotku objemu a hmotnosti mají nízký kalorický obsah, daný vysokým obsahem vody, vlákniny a relativně malým obsahem sacharidů, event. bílkovin. Svým obsahem vlákniny přispívají k pocitu sytosti a následnému omezení příjmu stravy. Jsou výhodnými potravinami při léčbě obezity, protože na jednotku energie mají vysoký obsah vitamínů C a A a minerálních látek.
Přestože obsahují sacharidy, jejich glykemický index je - zejména u zeleniny - malý, daný vysokým obsahem nerozpustné vlákniny, a i u sladkého ovoce vlivem rozpustné vlákniny je glykemický index nižší, než by se dalo očekávat ve spojitosti s obsahem jednoduchých sacharidů. Ořechy a semena mají sice vysoký obsah energie na jednotku hmotnosti, danou vysokým obsahem tuků, ale jde převážně o mastné kyseliny monoenové či polyenové, a tudíž pravidelný nižší příjem těchto potravin je žádoucí.
3. Omezit příjem jednoduchých sacharidů, tzn. že monosacharidy a disacharidy by neměly přispívat k celkovému energetickému příjmu více než 10 %.
Jejich vysoký příjem je asociován s hypertriacylglycerolémií, mají vysoký glykemický index, který je rizikový z hlediska metabolického syndromu. Z hlediska léčby obezity je nutné u pacientů kontrolovat zejména příjem slazených nápojů. Jejich větší objem pak také výrazně přispívá k navyšování celkového energetického příjmu pacienta, aniž by si toho byl pacient vědom. Navíc je prokázáno, že příjem kaloricky denzních tekutin včetně ovocných džusů apod. nemá organismus schopnost regulačně kontrolovat následným omezeným energetickým příjmem.
4. Snížit příjem soli.
Doporučený maximální denní příjem soli pro dospělého člověka je 5 g, současný skutečný příjem je v podstatě minimálně dvojnásobný. Hypertenze je nadále v Evropě nejsilnějším faktorem kardiovaskulárních chorob a nadměrné solení k ní přispívá. Hypertenze je také součástí metabolického syndromu, a tudíž omezování soli by mělo být nezbytnou součástí prevence a léčby komorbidit obezity.
Výše uvedená obecná doporučení lze individuálně aplikovat na konkrétního jedince stanovením jeho energetické potřeby, jejím rozvrstvením mezi jednotlivé makronutrienty (viz Tab. 4) a kontrolou, zda jsou při tom pokryty minimálně požadované dávky mikronutrientů (viz Tab. 5).
Energetická potřeba člověka
Biologickou podstatou uchování života a přežívání u homoiotermních organismů v čase je udržení optimálního tepelného komfortu a patřičné metabolické energie zajišťující vitální funkce buňky, tkání i potřeb celého organismu. Těmto základním potřefocus bám slouží plejáda kontrolních mechanismů různých úrovní, kterými se zajišťuje optimalizace zevních podmínek - v tomto případě zejména příjem potravy, okolní teplota - energetickým potřebám organismu. Je tak neustále kontrolována energetická bilance, tj. rovnováha mezi energetickým výdejem a energetickým příjmem, jejíž krátkodobé výkyvy ve směru aktuálního přebytku či nedostatku energie organismus vyrovnává aktivací úsporných či naopak „plýtvajících“ režimů včetně využití změny velikosti poolu zásobní energie.
To nastává až za situace, kdy aktuální kompenzační mechanismy nárokům nestačí. Je-li vyčerpáno i optimální rozmezí velikosti zásobních tkání energie -především bílé tukové tkáně jak ve směru plus, tak minus, dochází k poškození základní fyziologické funkce tukové tkáně a kompenzační změna velikosti tukové tkáně pak již nepřináší adaptaci pozitivní, nýbrž negativní. Z toho důvodu je obecně prospěšné znát pravděpodobné odhady energetického výdeje a pacientům pomáhat vědomě korigovat energetický příjem ve smyslu sníženého zatížení na „plýtvající“ kompenzační mechanismy tím, že se jejich příjem podobá výdeji a předchází se nerovnovážné energetické bilanci; v případě obezity pak v redukčních režimech dochází ke snižování energetického příjmu oproti výdeji.
Přesné měření energetického výdeje organismu je možné metodou přímé kalorimetrie, tato metoda však není v praktických podmínkách běžně dostupná a použitelná. Proto se používá metoda nepřímé kalorimetrie, jejíž výsledky jsou však zatíženy chybou danou metodickým opomíjením anaerobních pochodů v organismu. Přesnější mapování metabolických procesů zaznamenávají izotopové metody.
Na podkladě přesných měření jsou pak derivovány pravděpodobnostní výpočty odhadu energie, které využívají jednoduše měřitelné charakteristiky konkrétního organismu, jako jsou velikost těla, věk, pohlaví, popis fyzické aktivity apod. Takto se postupně dochází k tabulkovým hodnotám popisujícím hodnoty mediánu energetické potřeby pro jednotlivé populační skupiny vymezené věkem, pohlavím a optimální velikostí těla, tzv. tabulkovým hodnotám doporučovaného příjmu energie (Tab. 1).
U dospělých lze pak odhadovat energetický výdej napfi. na základě uvedených výpočtů odhadu klidového energetického výdeje (Tab. 2). U obézních se pak namísto skutečné hmotnosti dává do vzorce maximální ideální hmotnost, která se vypočítá vynásobením druhé mocniny jeho tělesné výšky hodnotou 25. Takto vypočítaný klidový energetický výdej je třeba dále modifikovat průměrným denním faktorem pro fyzickou aktivitu (Tab. 3).
Průměrný denní faktor se vypočte rozdělením 24 hodin denních aktivit do příslušných kategorií podle intenzity fyzické práce a vynásobí se příslušným faktorem v každé kategorii, suma těchto součinů dělená 24 je pak výsledným průměrným denním faktorem pro fyzickou aktivitu. Výživových standardů navržených Vědeckým výborem pro potraviny při EU v kombinaci s dokumentem WHO 916 z roku 2003 lze využít jak k zajištění doporučené struktury a obsahu zdravé výživy populačních skupin, tak i jako referenčních hodnot k individuálnímu hodnocení příjmu stravy (Tab. 4 a 5).
Mírná kalorická restrikce
Stanovení velikosti žádoucího energetického příjmu při redukční dietě s mírným omezením lze provést dvojím způsobem: změřením bazálního energetického výdeje dostupnou metodou (nejčastěji nepřímou kalorimetrií), jejím vynásobením faktorem pro žádoucí fyzickou aktivitu (1,5) či při omezení pohybu faktorem (1,3) a odečtením 2,5 MJ (600 kcal). Druhou možností je odhad energie metodikou uvedenou výše s doplněním maximální ideální hmotnosti a rovněž odečet 2,5 MJ (600 kcal) od celkového energetického výdeje. Důležité při těchto dietách je, aby výsledný doporučovaný energetický příjem byl vyšší než 4,2 MJ (1000 kcal) denně. Protože z dlouhodobého pohledu pouze při energetickém přívodu nad 1000 kcal a při dobrém výběru skladby potravin lze uspokojivě hradit fyziologické denní potřeby jednotlivých živin běžně dostupnou potravou (viz Tab. 5).
Nízkoenergetické diety s fixně daným energetickým obsahem
Obvykle se u žen s převažující lehkou úrovní fyzické aktivity doporučuje 5 MJ (1200 kcal), u mužů 6,8 MJ (1600 kcal). Energetický obsah 3,4 MJ až 6,7 MJ (800 kcal až 1600 kcal), v závislosti na pohlaví a typu fyzické práce. Hlavní nutriční zásady těchto diet jsou uvedeny níže: * tuky do 30 %, s maximem MMK, poměr n-3 a n-6 PMK 1 : 4, * bílkoviny 20 % energie (1 porce), * zelenina 300 g, * ovoce 200 g, * přílohy 1/2 množství, 1-2 porce nízkotučných mléčných výrobků denně, * dostatečný pitný režim, hrazený zejména nekalorickými tekutinami.
Primární u těchto diet je omezení energie a pokrytí fyziologických potřeb esenciálních živin: bílkovin, polyenových mastných kyselin, minerálů a vitamínů (Tab. 5). Otázka výhod převážně sacharidových či převážně lipidových nízkoenergetických diet je stále otevřená. Důležité však je, aby v případě vysokosacharidových diet byly upřednostňovány polysacharidy škrobové i neškrobové a jednoduché sacharidy limitovány pod 10 % celkové energie, naopak v případě vysokotučných diet, aby byly preferovány zdroje monoenových mastných kyselin a zvýhodněn poměr n-3 PMK k n-6 PUFA na žádoucí 1 : 4-5.
V roce 1994 Americká diabetologická asociace doporučila makronutrientní skladbu stravy v léčbě diabetes mellitus následujícím způsobem: 10-20 % celkové energie v proteinech, zbytek 80-90 % podle individuální potřeby mezi tuky a sacharidy. Je ale třeba respektovat, že příjem SMK, stejně tak jako PMK by měl být nižší než 10 % celkového energetického příjmu. Pozitivní vliv na kompenzaci diabetu vyšším percentuálním zastoupením MMK ve výživě prokazují napfi. studie s preparátem enterální výživy firmy Abbott Glucerna SR, kde tuky představují 47 % celkové energie, z nich ale většinu tvoří MMK (35 %).
Proteiny se podílejí na celkové energii 17 % a sacharidy pouze 36 %. Diabetičtí pacienti na této výživě vykazují výrazně příznivější glykemickou kontrolu a lipoproteinové plazmatické hladiny ve srovnání s izokalorickou dietou s preparáty enterální či parenterální výživy s vysokým zastoupením sacharidů. Příklad konstrukce denního příjmu a příklady jednotlivých potravin jsou uvedeny v Tab. 6-19.
Velmi přísné nízkoenergetické diety
Jde o diety s energetickým obsahem pod 3,4 MJ (800 kcal), nejčastěji v rozmezí 1,7-2,5 MJ (400-600 kcal) denně. Obvykle nejsou schopny jídlem uhradit nároky na požadované nutrienty, proto je třeba přistupovat k chemicky definovaným dietám. Vyrábějí se jako práškové směsi nutrientů, které se ředí vodou a užívají jako koktejly místo jídla, jde tedy o tekuté diety. Jejich základem bývá odtučněné mléko nebo bílkovina vaječného bílku, doplněná potřebným denním množstvím vitamínů, minerálních látek a vlákniny.
Je při nich nutné doplňovat dostatečný přívod nekalorických tekutin v množství kolem 2-3 l denně. Modifikací této diety je také náhrada jednoho nebo dvou hlavních jídel těmito nápoji. Jejich aplikaci by měl řídit lékafi. Není vhodné je podávat déle než 3 měsíce. K těmto dietám je možné přikročit v případě akutního ohrožení pacienta komorbiditami obezity tam, kde nelze aplikovat jiné postupy. Jejich přínos je však pouze krátkodobý, neučí pacienta správné a dlouhodobě aplikovatelné strategii léčby obezity, neučí jej tedy režimovým opatřením.
Diety podporující chirurgickou léčbu obezity
Specifikované jak při výkonech omezujících množství přijímané stravy - restriktivních výkonech (nejčastěji prováděné bandáži žaludku), tak při výkonech malabsorpčních, omezujících vstřebávání živin a energie (zejména biliopankreatickou diverzí).
Dieta při bandáži žaludku
Při těchto výkonech je třeba rozlišit 2 období, a to období bezprostředně následující výkonu a dále období následné dietní péče zhruba v odstupu jednoho měsíce po výkonu. V období bezprostředně navazujícím na výkon je třeba pozvolné zatěžování trávicího traktu, které je popsáno v Tab. 20. Při postupném zavádění stravy je důležité jíst pomalu, po malých lžičkách, pečlivě stravu rozžvýkat, nepít současně s jídlem. Po této úvodní měsíční fázi, kdy dochází k usazení bandáže, pacient přechází na víceméně normální zdravou stravu, avšak omezenou svým objemem, a tudíž i energetickým obsahem, vyhýbá-li se tzv. měkkým kilokaloriím, jako jsou slazené nápoje, alkohol, smetana, zmrzliny, pudingy, tučné krémy, omáčky apod., které bandáž žaludku neomezuje.
Za této situace je vysoce reálná pravděpodobnost, že omezení přísunu jídla bandáží povede k omezenému energetickému příjmu a následné váhové redukci. Pacient však musí i nadále dodržovat následující pravidla: jíst pomalu, stravu pofiádně rozžvýkávat, nepít při jídle ani bezprostředně po něm. Větší pozor je třeba si dávat na košťálovou a listovou zeleninu, fazole, peckovité ovoce, ořechy, tuhá masa. Řada pacientů udává specifické obtíže s konkrétní potravinou, velmi často jde o rýži apod.
Při nutriční kontrole pacienta s bandáží žaludku je třeba monitorovat váhové změny pacienta, přítomnost a event. frekvenci případného zvracení, zkontrolovat, zda pacient nevynechává celé potravinové komodity v důsledku špatné tolerance, a je třeba vyhodnotit nutriční obsah jídelníčku s kontrolou dostatečného příjmu bílkovin a mikronutrientů (Tab. 5). Za situace rychlého či přílišného váhového úbytku je navíc třeba i biochemická kontrola nutričního stavu pacienta a aktuální řešení případných nutričních deficitů, při závažných stavech pak i úprava vnitřního prostředí parenterální výživou a odstranění bandáže.
Diety při malabsorpčních typech operací
Z dietologického hlediska je třeba monitorovat nutriční stav nemocného a zejména dostatečné hrazení některých - nejčastěji deficientních - nutrientů. Rychlé hubnutí a malabsorpce se z mikronutrientů nejčastěji týkají vitamínu B12, kyseliny listové, hofičíku, vápníku, železa, zinku. Tyto nutrienty je třeba doplňovat. Zároveň je třeba sledovat dostatečný příjem bílkovin plazmatickými ukazateli, event. dusíkovou bilancí.
Pro kontrolu nutričních parametrů se stanovují plazmatické hodnoty Na, K, Cl, glykémie, cholesterolu, triacylglycerolů. Z ukazatelů stavu bílkovin celková bílkovina, albumin, prealbumin, cholinesteráza, dále Fe, společně s krevním obrazem, transferinem a feritinem, ev. ELFO. V séru se stanoví Mg, Zn, Ca, P, B12, kyselina listová. Hodnotí se jaterní testy (AST, ALT, GMT), ACP (kyselá fosfatáza). Preventivně a celoživotně se dodávají vitamíny, minerální látky a stopové prvky.
Diety se specifickou podporou funkce tukové tkáně či v blízké době reálné diety v závislosti na individuálních genetických dispozicích - nutrigenomicky definované diety v léčbě obezity
K výčtu výše uvedených diet určitě patří i nově se rodící informace o možnostech ovlivnění funkce tukové tkáně dietou, kdy zlepšená metabolická výkonnost tukové tkáně předchází rozvoji metabolického syndromu. V tomto smyslu vykazují efekt n-3 PMK, které stimulují PPAR jak ke zvýšené oxidaci mastných kyselin, tak k sekreci adiponektinu, chránícího organismus před inzulinorezistencí a rozvojem metabolického syndromu. Důležitý je ale i jejich poměr k n-6 PMK, který je v současné stravě nevýhodný pro n-3 PMK a měl by být upraven na poměr 4-5 : 1 n-6 ku n-3 PMK. Důležité v tomto směru je pravděpodobně i omezení trans PMK, které jsou asociovány s ukazateli systémové inflamace nízké intenzity, charakteristické pro metabolický syndrom.
V souvislosti s ovlivněním metabolismu tukové tkáně je zajímavý i vitamín A, který je transkripčním aktivátorem genů pro uncoupling proteiny (UCP), dále stimuluje protonovou transportní aktivitu UCP1 a UCP2, ovlivňuje celotělovou termogenní kapacitu, snižuje tkáňovou expresi a sérové hladiny rezistinu a zlepšuje glukózovou toleranci. V experimentech na zvířecích modelech bylo prokázáno, že nedostatek vitamínu A snižuje termogenní potenciál hnědé tukové tkáně, vede k hypertroři depot bílé tukové tkáně expresí PPAR 2. Na druhé straně strava bohatá na potraviny s nízkým glykemickým indexem, s omezením potravin s vysokým glykemických indexem vede k zvýšení HDL-cholesterolu, snížení C-reaktivního proteinu (CRP) a inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI-I), markerů systémové inflamace a prokoagulačního stavu, opět charakteristických pro metabolický syndrom.
Před doporučením jakékoli z předchozích vyjmenovaných typů diet by měl indikující lékafi, dietolog či nutriční terapeut znát rodinnou anamnézu pacienta, detekovat genetickou predispozici k obezitě, znát vývoj tělesné hmotnosti pacienta, identifikovat období výrazného nárůstu hmotnosti i jeho možné příčiny, zjistit předchozí pokusy o váhovou redukci a jejich úspěšnost, identifikovat stravovací chování, energetický obsah a skladbu přijímané stravy - a to i v závislosti na pracovním procesu a dostupnosti stravy, dále vyšetřit pomocí psychologických testů skóre disinhibice (ztráty schopnosti sebekázně v příjmu potravy) či restraint skóre (volní úsilí omezovat se v jídle), identifikovat syndrom nočního přejídání, posoudit přítomnost stresových zátěží a způsobů jejich zvládání pacientem, převládající druh fyzické aktivity, a to jak v pracovním procesu, tak během volného času. Všechny tyto faktory jsou společně s klinickým vyšetřením důležité pro správný výběr vhodné diety a jejího přizpůsobení individuálním potřebám pacienta.
MUDr. Dana Müllerová, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Plzeň, Ústav hygieny
Literatura
American Diabetes Assotiation. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus: Position statement. Diabetes Care, 1997, 20, S5-S13.
BONET, ML., RIBOT, J., FELIPE, E., PALOU, A. Vitamin A and the regulation of fat reserves. Cell Mol Life Sci, 2003, 60, p. 1311-1321.
FELIPE, F., BONET, ML., RIBOT, J., PALOU, A. Modulation of resistin expression by retinoic acid and vitamin A status. Diabetes, 2004, 53, p. 882-889.
FLACHS, P., HORÁKOVÁ, O., BRAUNER, P., at al. Polyunsaturated fatty acids of marine origin upregulate mitochondrial biogenesis and induce beta oxidation in white fat. Diabetologia, 48, p. 2365-2375.
FRANZ, MJ., HORTON, ES., BANTLE, JP., et al. Nutrition principles for the management of diabetes and related complications. Diabetes Care, 1994, 17, p. 490518.
FRIED, M. Moderní chirurgické metody léčby obezity. Praha : Grada Publishing, 2005, s. 125.
Global strategy on diet, physical activity and health. WHO, A57/9, 2004. SCF Nutrient and energy intakes for the European Community. Brussels : DGI, 1993, 249 p.
HAINER, V. a kolektiv. Základy klinické obezitologie. Praha : Grada Publishing, 2004, 356 s.
KOPELMAN, PG., CATERSON, ID., DIETZ, WH. (Eds). Clinical Obesity in Adults and Children. 2nd ed, Blackwell Publishing, 2005, 493 p.
MÜLLEROVÁ, D., TYCHTL, Z., MÜLLER, L., BRÁZDOVÁ, Z. NutriDan, nutriční software, 2003.
National Research Council (US). Subcommittee on the Tenth Edition of the RDAs, Food and Nutrition Board, Commission on Life Sciences Recommended Dietary Allowances. 10th ed. National Academy of Sciences, Published by the National Academy Press, 1989.
RIBOT, J., FELIPE, F., BONET, ML., PALOU, A. Changes of adiposity in response to vitamin A status correlate with changes of PPAR gamma 2 expression. Obes Res, 2001, 9, p. 500-509.
RIBOT, J., FELIPE, F., BONET, ML., PALOU, A. Retinoic acid administration and vitamin A status modulate retinoid X receptor alpha and retinoic acid receptor alpha levels in mouse brown adipose tissue. Molecular and cellular biochemistry, 2004, 266, p. 25-30.
SERRA, F., BONET, ML., PUIGSERVER, P., OLIVER, J., PALOU, A. Stimulation of uncoupling protein 1 expression in brown adipocytes by naturally occurring carotenoids. Int J Obesity, 1999, 23, p. 650-655.
WHO technical report series 916. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. Geneva : WHO, 2003, 149 p.