Rozhraní mezi akutní a pokračující péčí je nejčastěji dáno překlenutím vrcholu multiorgánové dysfunkce. Stav vyžaduje přesto pokračující podporu základních funkcí - pozvolné odpojování od ventilátoru, umělou výživu, kompenzaci přidružených chorob, specializovanou fyzioterapii, kauzální léčbu primární příčiny. V zahraničí se odděluje větev paliativní/komfortní intenzívní péče, která se věnuje pacientům s beznadějnou prognózou návratu vědomí.(1, 2)
Pro ostatní pacienty je indikována plná pokračující terapie(3, 4) s obnovením jejich subjektu, s vedením k novému životnímu režimu; výjimečně mohou pokračovat v intenzívní domácí péči i po dlouhou dobu.(5-7) Tato uvedená péče stojí na rozhraní akutní a následné péče s velmi individualizovaným intenzívním režimem - lůžkovým a s narůstající ambulantní dispenzarizací. V České republice je počet institucionalizovaných lůžek tohoto zaměření dosud nedostatečný a zkratka OCHRIP není vždy vykládána správně. Nicméně počet pacientů indikovaných na OCHRIP vzrůstá a novému charakteru péče je třeba dát systém, který je v zahraničí již po delší dobu funkční.
Klíčová slova
dlouhodobá intenzívní péče * rekondice * viabilita * paliativní, komfortní péče * rozhodování o konci života * EOL (end-of-life) * OCHRIP
Z historických zkušeností
První zkušenosti přinesla epidemie dětské obrny ve Skandinávii v 50. letech 20. století. Stovky pacientů s nedostatečností dýchání byly ventilovány zdravotníky i laiky; epidemii přežilo 20 pacientů, kteří zůstali závislí na ventilátoru celoživotně. Jeden z nich - tehdy dvouletý chlapec -se jako nejúspěšnější stal ikonou v učebnicích, kde je při svých padesátinách na konci 20. století na fotografii jako usměvavý a bodrý muž před svou velkou knihovnou, protože na ventilátoru vystudoval lingvistiku a historii literatury. Má za límečkem viditelný výstup tracheostomické kanyly s ramenem, které směřuje za křeslo, kde má nepochybně zavěšen svůj transportní ventilátor.
Pravděpodobně nejvíce uznávanou, odborně dobře propracovanou a zorganizovanou dlouhodobou intenzívní péči má po úvodním zahájení pod paliativní medicínou Velká Británie, zejména Anglie. Nelze vyloučit, že k vytvoření systému přispělo pouhých 3-5 % akutních intenzívních lůžek, což vyžadovalo a vyžaduje pohotový obrat pacientů. Mezi původní profil onkologických pacientů začali být přijímáni i medicínsky diferencovanější a náročnější pacienti na hranicích kompenzované činnosti životně důležitých orgánových systémů - s pokračující CHOPN (chronickou obstrukční plicní nemocí), se snižující se srdeční rezervou, při MSA (multiple system atrophy) v pokročilém věku.
V současné době tvoří až 30 % v souboru všech přijatých. Jejich časová prognóza je podstatně delší než u onkologických pacientů, jejich životní výhledy závisí na podpoře a kompenzaci jejich nedostatků, na obnově jejich snížené viability, na jejich vedení a budoucím zázemí. Ve Švýcarsku zaujali projektem spinálně-neurologické léčby a výsledné rekondice a rekvalifikace v mezinárodně proslulém neurocentru v Notwill.
V USA se v současné době začali na základě společenské potřeby rovněž věnovat systémovému podchycení pacientů vyžadujících dlouhodobou intenzívní péči a pro vícezdrojové financování iniciativně vytvořili asociaci oddělení a nemocnic.(8) V České republice vedly k řešení problému zprvu děti po vysokých páteřních a míšních traumatech, s neurodegenerativními chorobami, s myopatiemi, s myodystrofiemi. Byla zahájena éra domácí umělé plicní ventilace u dětí umístěných do domácí péče instruovaných rodičů.
Děti dospěly - i s pomocí ventilátorů - do dospělého věku. Postupně k nim v posledních letech přistupují dospělí:(9) mladí po těžkých dopravních nehodách s mozkolebečními a míšními traumaty, po hemoragických mozkových příhodách při násilí, po neodkladné resuscitaci v terénu při maligních dysrytmiích, po předávkování arytmogenními psychomimetickými aminy; starší při pokračující CHOPN, při komunitní pneumonii, po těžké multiorgánové dysfunkci, po sepsích. Na rozdíl od dětí jsou do domácí péče svými rodinami přijímáni ojediněle.(10) Do dlouhodobé intenzívní péče nejsou indikováni pacienti např. s cystickou fibrózou, s amyotrofickou laterální sklerózou nebo roztroušenou sklerózou.
Vlastní soubor
Fakultní nemocnice v Motole zřídila na konci 20. století při doplňování nového pavilonu dvě nezvyklá, ale perspektivní oddělení, pokrývající dva póly současné medicíny - akutní a následné: Oddělení urgentního příjmu dospělých (OUPd) a Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče (OCHRIP) s charakterem superspecializované JIP akademické úrovně s 12 lůžky. Základní myšlenkou byla jednotnost a kontinuita péče. Po 10leté činnosti lze již z údajů OCHRIP s poměrně malými počty dlouhodobých pacientů vyvodit poučení a závěry.
Paradoxně nejkratší pobyt několika hodin představovali pacienti po kardiopulmonální resuscitaci (KPR) - jedné úspěšné při kritické ebrietě, druhé neúspěšně ukončené při terminálním kardiálním selhání. Nejdelší pobyt s umělou plicní ventilací (dále UPV) po dobu 91/2 roku náležel pacientovi středního věku při plném vědomí, ale s postupující kvadruplegií po klíšťové encefalitidě a neuroborelióze. Bezprostřední příčinou smrti byla bilaterální bronchopneumonie na komfortní péči a s terminální analgosedací při rozhodnutí (EOL) o marné léčbě.
Statistické údaje
Hlavní údaje z 10leté statistiky OCHRIP FN Motol jsou uvedeny v Tab. ÚZIS na základě vzniku dalších OCHRIP v České republice (Nemocnice Malvazinky Praha, Český Brod, Městec Králové, Tanvald atd.) zařadil jejich základní údaje do statistiky oboru anesteziologie a resuscitace, kam při výběru některého ze základních oborů byla oddělení přiřazena. Pilotní projekt vypsaný před několika lety VZP pro vybrané OCHRIP byl odborné společnosti ČSARIM, tudíž s intenzívní medicínou v názvu, postoupen ke zhodnocení a k návrhu nejvhodnější sítě atd.
Pracovní tým
Základem jsou samozřejmě lékaři a sestry u lůžek podle norem nasmlouvaných TISS kódů. Nutriční terapeutku - lékařku s certiřkací pro individuální bilance a ordinace výživy i doplnění karencí, zvládnutí proteinové malnutrice, pro jednání se členy rodiny o doplňcích s instrukcemi podávání atd. - považujeme za náležitou členku týmu. Do týmu patří stabilně fyzioterapeut, ergoterapeut, často i technik ke zhotovení ortéz pro spastiky, klinická psycholožka.
Z konziliářů jsou podle četnosti nejčastěji zváni: neurolog, neurochirurg, kardiolog, pneumolog, mikrobiolog. Komplement kromě laboratorního zázemí pravidelně doplňují zobrazovací a elektrofyziologické metody: CT, MRI, evokované potenciály, transtorakální nebo transezofageální echokardiografie; vzácně PET; výjimečná jsou širší imunologická nebo genetická vyšetření. Vystihují diverzitu pacientů a často i jejich dekompenzované přidružené choroby.
Tým doplňují dobrovolníci a členové rodin, jednotlivě i pedagožky Speciálních škol při FN Motol. Jsou vyzýváni k častým strukturovaným návštěvám - s poučením o opakovaných procvičeních, o bazální stimulaci, o vizuální aktivaci kinetickými příjemnými předměty, o cvičení s elektrolaryngem, o ukazování fotografií, evokujících starou paměť, o cvičném psaní na notebooku. Podle možnosti absolvují vycházku po chodbě nebo projížďku v areálu s ventilátorem, jsou připravováni k domácí umělé plicní ventilaci (DUPV).
Vybavení
Vybavení odpovídá vybavení ARO/JIP podle kódové úrovně a rozdělení lůžek. V kterých zásadních bodech se liší akutní a dlouhodobá intenzívní péče? Pacient v dlouhodobé péči se stává subjektem, jen mírně ovlivněn slovně, anxiolytikem, antidepresivem. Strategie je vedena snahou obnovit u pacienta jeho vlastní patofyziologii a přirozený rytmus.(11) Má svůj cirkadianní harmonogram odpojování, vertikalizace, mobilizace, fyzioterapie, zaměstnání, návštěvy, televize, hudby atd. úměrně zlepšujícímu se stavu.(12)
Opakovaně má měněn režim a program ventilace podle své činnosti či spánku. V umělé ventilaci již nefiguruje ARDS/ALI jako hlavní hrozba. Umělá ventilace získává jiné klinické pobídky - odpojování, noční odpočinek, vyloučení syndromu spánkové apnoe, zjišťování kardiopulmonální rezervy pro trvalejší spontánní dýchání. Ventilační režimy a programy jsou voleny z velké části odlišně od akutního stavu.(13, 14)
Invazívní vstupy se postupně zruší, karence se doplňují periferně i. v., výživa se převede na enterální s nácvikem polykání. Daleko častěji je založena PEG (punkční endoskopická gastrostomie), vzácněji PEJ (obdobný, jejunostomický vstup). U mužů se místo permanentní močové cévky doporučuje epicystostomie, aby nevznikly striktury uretry. Při úspěšném klinickém průběhu se vstupy zruší a zhojí.
Největším rizikem se stává exacerbace infekcí při kolonizaci nozokomiálními kmeny, které si pacient přinesl již z komunity, z LDN, domova důchodců, z akutních lůžek; vynikne častější kolonizace až infekce MRSA, klostridiový průjem, virové záněty dolních dýchacích cest, opakované uretritidy a urocystitidy při odmítnutí epicystostomie.(15) Strategie podpory imunity zejména vhodnou výživou a léčbou antiinfektivy tvoří páteř celkové rekondice.
V dlouhodobé péči vynikne i viabilita. Pojem byl původně určen pro plod a novorozence a měl své vyjádření především v počtu postkoncepčních týdnů při narození - délka jeho intrauterinního života vystihovala schopnost přežít i extrauterinní podmínky, byť za cenu úvodní intenzívní neonataologické péče. Viabilita jako pojem může být ale užita i pro pacienty např. s levostrannou ejekční frakcí (LVEF)