„Náklady na léky a jejich spotřebu je třeba posuzovat v komplexu celého financování zdravotní péče. Léky jsou dnes nejvíce regulovaný segment,“ říká v jedné ze svých prezentací Tomáš Doležal, farmakoekonom z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment.
Výsledek je nasnadě - rozdíl mezi tím, co jsou zdravotní pojišťovny ochotny hradit, a konečnou cenou pilulek a dalších léčiv zaplatí pacienti. Budou muset, když budou o danou léčbu stát. „V celém českém zdravotnictví je zatím spoluúčast pacientů oproti ostatním vyspělým zemím poměrně malá. Na léky si ovšem pacienti doplácejí na evropské poměry mírně nadprůměrně již nyní,“ zdůrazňuje farmakolog Josef Suchopár, ředitel společnosti Infopharm.
Například Všeobecné zdravotní pojišťovně letos klesají zhruba o pět procent náklady vydané na léky na předpis. Celková cenová hladina léků však už řadu let roste, a na rozdíl od výdajů za předepsané léky nepoměrně rychlejším tempem. Rostou tedy doplatky pacientů.
Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, která upravuje i lékovou politiku (více viz Ministerská novela), přitom podle názoru mnohých pacientské doplatky za léky ještě zvýší. Nové paragrafy označuje ministerstvo zdravotnictví za technickou novelu. Klade si dva cíle: upravit nejasná ustanovení a uspořit peníze vybrané na zdravotním pojistném.
Na příští rok totiž resort odhaduje deficit ve zdravotnictví na deset miliard korun. „Uspořit takovou částku je velmi ambiciózní plán. Nepodaří se splnit bez toho, že by se úhrady přenesly aspoň částečně na pacienty,“ upozorňuje výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) Radim Petráš.
HYPOTETICKÉ ÚSPORY
Základním cílem novely je dle ministerstva zdravotnictví odstranit procesní nedostatky v řízení o ceně a úhradě léčiv, aby se přiblížilo reálnému stavu. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) totiž nestíhá přecenit léky v souladu s lékovou politikou, která byla zavedena v roce 2008. Dosud zvládl revidovat pouze čtyřicet procent z nich, což systému vyneslo úspory ve výši necelých čtyř miliard korun.
Výsledkem je předložená „technická“ novela, jež je ovšem technická jen zčásti. „V lecčem zavádí zcela nové pojmy či postupy, neřeší ale nedostatky dnešní úpravy. Hlavním poselstvím je spořit výdaje z veřejného zdravotního pojištění,“ upozorňuje Petráš.
Novela předpokládá, že řádným zrevidováním zbylého počtu léčivých přípravků se dá očekávat další úspora až k šesti miliardám korun, což ovšem odborníci považují za vysoko nadnesený údaj. „Vzhledem k tomu, že nejdříve se přeceňovaly nejnákladnější léky, reálně předpokládáme spíše dvě a půl, maximálně tři miliardy,“ upřesnil odhad náměstek ministra zdravotnictví Petr Nosek. Odmítá přitom, že by změny paragrafů měly mít výrazně negativní dopad na kapsy pacientů.
Dalších 580 milionů korun ročně chce ministerstvo ušetřit tím, že pojišťovny nově nebudou vůbec přispívat na léky sloužící k podpůrné a doplňkové léčbě. Kdekdo by si řekl, komu by mohlo vadit, že si budou lidé v plném rozsahu hradit vitaminy či bylinkové čaje a podobné preparáty? Jenže na seznamu podpůrných léků figurují například i tablety sloužící k léčbě poruch prokrvení, jež užívají lidé ve vysokém věku, a mnoho dalších.
„K rušení úhrad léků by měly být odborné důvody. Ne zrušit celý jeden seznam ve vyhlášce, kam se léky dostaly jen tak, že je tam zapsali úředníci,“ míní farmakolog Suchopár. Podle šéfa AIFP Petráše novela také zhoršuje postavení biologických léků tím, že zavádí pojem podobný biologický přípravek, tzv. biosimilar, jemuž o patnáct procent snižuje úhradu.
Biosimilars ale nelze považovat za klasická generika, jejichž vývoj a výroba dosahuje jen několika procent nákladů na vznik nového originálního léku. Každý takový produkt je unikátní a jeho vznik je jen o málo levnější než u originálů. „Jestliže se těmto výrobcům takto úředně zhorší podmínky, vstup na český trh si rozmyslí,“ vysvětluje Petráš.
POZOR NA ŘECKO
Novela rovněž zavádí zkrácené řízení pro generika, čímž se má zrychlit a usnadnit jejich vstup na trh. Zároveň snižuje jejich maximální cenu o 32 procent. O stejnou výši má klesnout i jejich úhrada z prostředků zdravotních pojišťoven. „Jestliže po revizi klesne úhrada o 32 procent, centrála farmaceutické firmy nedovolí české pobočce, aby šla s cenou dolů tak výrazně, protože český trh je ve stanovování cen referencí pro řadu dalších evropských zemí. Dívají se na nás například Rakušané. Jejich cenovou hladinu zase posuzují Turci, což je v Evropě velký trh,“ míní Petráš.
Souhlasí s ním i farmakolog Suchopár, který uvádí příklad Řecka, jež od května plošně snížilo ceny léků o 21 procent. Někteří farmaceutičtí dodavatelé na toto rozhodnutí reagovali tím, že zemi zcela opustili. Nehodlali si kazit cenu jinde v Evropě jen kvůli jedenáctimilionovému trhu. „Pokles úhrady ale takto nepůsobí. Výrobce cenu nesníží, pacient si rozdíl doplatí ze svého,“ doplňuje.
Dodává, že oproti obecně šířeným proklamacím má Česká republika jedno z nejvyšších zastoupení generik na světě podle podílu na počtu prodaných balení, a tak se jejich další masový vstup na trh už očekávat nedá.
I ministerstvo zdravotnictví si uvědomuje, že dodavatele léčiv kvůli referencím do dalších zemí zajímá konečná cena daleko víc než výše úhrady ze zdravotní pojišťovny. Zavádí proto úplnou novinku - pojišťovny budou mít možnost dohodnout si přímo s dodavatelem právě výši úhrady. Už dnes se přitom mohou domluvit na výši ceny.
Ovšem na rozdíl třeba od Německa či Nizozemska v zákoně není řečeno, že pro tento přípravek musí být zajištěna dostatečná distribuce v lékárnách. Návrh proto považuje Suchopár za nehorázný. „Pak si může výrobce, který prodává třeba jen několik balení svého léku, dohodnout úhradu ve výši jedné koruny, což poškodí konkurenci,“ namítá.
CHYBÍ AUKCE NA LÉKY
Dalším kritikům novely, jako například České lékařské komoře či předsedovi správní rady VZP Marku Šnajdrovi, vadí, že paragrafy nemění konstrukci maximální ceny. „Dnes se ceny vypočítávají z průměru cen osmi zemí referenčního koše. Ten by se ale měl rozšířit na 21 zemí a konečnou cenu by dával průměr tří nejnižších cen. Pak by ceny mohly klesnout o více než desetinu, čímž by se také snížily doplatky pacientů,“ vysvětluje záměr.
Kapsy poplatníků či účty pojišťoven by ale mohly zásadně ušetřit aukce. Pojišťovny totiž mají jen malý vliv na to, které léky lékaři předepisují, a proto mohou jen těžko tlačit na farmaceuty, aby ceny snižovali, když jim nezaručí odbyt. Šnajdr proto navrhuje posílit kompetence pojišťoven, aby mohly přesvědčit výrobce léčiv k soutěži.
„Snažíme se toto ustanovení protlačit už do této novely. Bude to i protikorupční opatření ve vztahu k doktorům,“ říká. Náměstek Petr Nosek potvrdil, že o takové úpravě ministerstvo uvažuje. Aukce, kdy vítěz bere celý trh, již zavedlo například Německo, Dánsko, Švédsko či Nizozemsko.
Ten dodavatel, který nabídne nejnižší cenu a saturuje veškerou poptávku, získá jako jediný úhradu od pojišťovny. „Ceny těchto přípravků pak dokážou klesnout až na dvacet procent průměru cen v Evropě. Takto se ale dá postupovat jen u asi padesáti skupin léků, většinu léčiv nelze jednoduše zaměňovat,“ upozorňuje na limity takového opatření Suchopár.
JEN HASÍME POŽÁR
Své výhrady přednášejí i zástupci pojištěnců. Vadí jim, že novela nezahrnuje do řízení o cenách a úhradách léků i je. „Do procesu stanovování cen a úhrad léků nemají pojištěnci a pacienti vůbec žádnou možnost mluvit. Do jejich práv přitom rozhodnutí o úhradě zasahuje nejvíce,“ zdůrazňuje předsedkyně Platformy zdravotních pojištěnců Michala Filipová.
Souhlasí s Nejvyšším správním soudem, který letos koncem léta předal Ústavnímu soudu návrh na zrušení celé části zákona, která úhrady léčiv upravuje. Domnívá se, že dosavadní systém odporuje zásadám právního státu zakotveným v české ústavě.
Novela se přitom v maximální míře snaží eliminovat žaloby podané nespokojenými výrobci léků. Již nyní jsou podány tři desítky správních žalob až o dvě miliardy korun, které se odvolávají proti rozhodnutím v řízení o cenách a úhradách léčiv. Dvě už ministerstvo prohrálo. Novela široce vymezuje prostor pro tvorbu vyhlášek, které řízení vymezují. „V připomínkovém řízení je návrh zákona, který dává širokou možnost na úpravy pomocí vyhlášek, přičemž nikdo neví, co v nich bude,“ zlobí se Radim Petráš z AIFP. Farmakolog Suchopár se obává, že resort bude vyhlášky měnit podle toho, jak se bude vyvíjet situace, z čehož vyplývá omezení právních jistot.
S tím ale náměstek Nosek nesouhlasí. „Jenom přenášíme pravomoc vydávat zmocňovací ustanovení z lékového úřadu na ministerstvo, vyhláška je transparentnější. Myslí si snad někdo, že jich stihneme vydat třeba šest sedm ročně?“ zdůrazňuje. Jak dodává, resort se nesnaží touto novelou „dělat revoluci, ale jen hasit požár“. A že je otázkou, zda by si léková oblast nezasloužila novou normu.
Už jen proto, že příští rok přijdou další změny v konstrukci cen léků. Například v souvislosti s růstem sazeb DPH, který se bude týkat právě léků, a s tím, že napříště se má regulační poplatek platit za celý recept místo za položku, jak je tomu nyní. „Jde o to, aby se případný doplatek rovnoměrně rozložil mezi pacienty a pojišťovny. Stanovovat se bude takzvaná jádrová cena léku od výrobce, tedy bez započítání daní a regulačního poplatku,“ vysvětluje Nosek.