Segment nemocnic je z ekonomického hlediska stále nestabilní, úhradová vyhláška (ÚV) se jej snaží stabilizovat. Jaký ekonomický potenciál má z hlediska distributorů? Podle ÚV půjde nejvíce prostředků do krajských nemocnic, odrazí se to u těchto zařízení i vyšším nákupem léků?
Klíčovým faktorem úspěšné spolupráce s nemocnicemi je dlouhodobě jejich platební morálka. Všeobecně lze konstatovat, že segment nemocnic generuje dluhy, protože většina z nich hospodaří se záporným výsledkem v řádu miliard korun. Nemocnice stále častěji neplatí včas a tento problém se kumuluje. Nemocnice se do této tíživé situace dostaly především tzv. pilovitým financováním, kdy se střídají roky s pozitivním a negativním nárůstem úhrad. Zásadním problémem je nerovnost v hrazení srovnatelných služeb kvůli nejednotným základním sazbám pro jednotlivé zdravotní pojišťovny v každé nemocnici. Aktuálně se odrazí také zrušení regulačního poplatku za den hospitalizace, jehož propad se odhaduje ročně na více než 2 miliardy korun. Tuto ztrátu deklaruje MZ plně navrátit, a to rovnou a transparentní cestou. Podle modelace dopadů úhradové vyhlášky na rok 2014 vytěží dle zřizovatele z růstu plateb za pojištěnce nejvíce nemocnice krajské (včetně krajských s. r. o. a a. s .), a to v predikované výši 1,8 miliardy korun, což je o víc než 7 procent. V těsném závěsu dostanou přidáno nemocnice přímo řízené MZ ČR, a to ve výši 1,5 miliardy (téměř 5% relativní nárůst). Tyto dva segmenty tak dohromady odčerpají plných 80 procent z čistého nárůstu prostředků určených pro nemocnice v letošním roce. Osobně si myslím, že část z této mimořádné finanční injekce se jistě odrazí i ve vyšším nákupu léků, ale primárně těch dražších, vysoce inovativních a specifických. Vedle toho snižování cen a úhrad dlouhodobě vede k odléčení většího množství převážně chronických pacientů za stejných či nižších nákladů.
Nakupují nemocnice v systému DRG více než centrová zařízení, která hospodaří s globálním paušálem?
DRG systém je princip platby/ úhrady za produkci účtovaným mechanismem případového paušálu, který je dnes páteřním mechanismem úhrady hospitalizační složky akutní lůžkové péče. Minimálním limitem riskkoridoru pro tento rok je 97 % úhrady roku 2012 vynásobený koeficientem Kpp (koeficient přechodu pojištěnců) a krácený v případě poklesu skutečné výkonnosti. Naopak maximálním limitem je 150 % úhrady. Centrová léčba má jinou metodiku úhrady, jejíž výpočet se zakládá na unikátních pacientech, kdy referenčním rokem je rok předcházející. Ano, nemocnice nakupují násobně více v systému DRG (dnes jen ALFA) než v centrové péči, jejíž modelace pro rok 2014 činí 7,4 miliardy korun.
Lze vyčíslit, jaký podíl ze svých rozpočtů nemocnice na nákup léků vynakládají? Na čem toto číslo závisí?
Odhadem je to asi 13 procent. V případě nemocnic přímo řízených MZ ČR je podíl vyšší - asi 18 procent, což je dáno především existencí nákladné centrové péče. Stejný podíl výdajů jako léčiva pak představují zdravotnické prostředky. Největší zátěží a zároveň brzdou optimalizace jsou ale osobní náklady, které tvoří asi polovinu celkových výdajů nemocnic. Jaký je ideální vztah mezi distributorem a nemocnicí? Ideálním vztahem mezi distributorem a nemocnicí je partnerství, které umožňuje reálně plnit očekávání obou stran v dlouhodobém horizontu. Takže jde o jistotu dodávek na jedné straně a jejich úhradu ve lhůtě splatnosti na straně druhé. Tento vztah je páteřní. Nad jeho rámec je tady samozřejmě ještě schopnost spolupracovat a rozvíjet dodatečný servis se skutečnými přidanými hodnotami. Například aktivně se podílet na řízení variabilních nákladů v podobě řízení nákupních (pořizovacích) cen formou tendrování, poptávání speciálních cen a balíčků, vytvářením konsignací, komisí či řízených distribučních kanálů atd.
Proč vůbec tendrovat? Jaké výhody a rizika tendrování přináší a komu?
Tendr je pro dodavatele šancí na získání vyšších tržeb na úkor konkurence a na růst jeho tržního podílu. Tento ofenzivní přístup bývá korunován zařazením vítězného produktu na pozitivní list a jeho významné klinické užití, čímž získáte odbornou zkušenost a referenci a preskripční/dispenzační preferenci. Odběratelům umožňuje významně snížit náklady a odléčit tak větší počet pacientů za srovnatelných či nižších nákladů. Zároveň cenové soutěže pomáhají uspořit podstatné částky pro jejich vrácení do nákladné, inovativní a specifické léčby. Pokud však dodavatel zvítězí v cenové soutěži, čelí mnoha rizikům. Mezi ta největší patří nízká míra dodržování výsledků soutěží a pozitivního listu, dále slabší záchyt receptů v nemocniční lékárně. Významnou a aktuální hrozbou je demaskování ceny pro vnější referencování či interní mezi nemocnicemi v ČR, což se nepříznivě promítá do míry vlastní konkurenceschopnosti. V současné době jsou ceny sraženy tak nízko, že je výrobce jen velmi zřídka schopen kompenzovat sníženou cenu dostatečným množstvím nových krabiček tak, aby v konečném důsledku rostl v absolutní hodnotě. Největším rizikem pro odběratele je výpadek vybraného produktu či silná rezistence lékařů vůči jeho užití či preskripci. Mezi další úskalí patří vzájemné ovlivnění soutěžení nemocnic a pozitivní listy zdravotních pojišťoven nebo národní slevové soutěže v budoucnu.
Pro koho je výhodný bonusový systém a jak by měla vypadat efektivní forma bonusování v lůžkové části a v ambulancích nemocnic?
Cílem každé veřejné nemocnice je, aby v rámci soutěžení absolutně sladila povinnosti veřejného zadavatele, maximální profitabilitu centrálního nákupu a optimální strukturu cen pro úhrady dalšího referenčního období. S ohledem na tyto cíle je pro efektivní bonusování nutno od sebe oddělit lůžkovou a ambulantní část nemocnice. Pro ambulantní segment se jednoznačně vyplatí využívat nepřímého bonusu, který je neadresný (nesnižuje tedy cenu nakoupeného produktu) a zachovává tím stanovenou výši úhrady. Pro lůžkovou část se vyplatí využít bonus přímý, který je adresný (snižuje cenu nakoupeného produktu na skutečně uplatněnou cenu), a umožní tak odléčit větší počet pacientů a zvýšit tím produkci a výkonnost. V případě, že produkt nemá přímou konkurenci a je spotřebováván na lůžkách, má význam vytvořit konsignaci distributora na úrovni nemocniční lékárny a snížit tak náklady na pracovní kapitál deponovaný do skladových zásob. V případě ambulancí se na takový exkluzivní produkt běžně využívá nepřímý bonus pro možnost jeho expanze, tedy odléčení více potřebných pacientů a tvorbu celé jeho nové kategorie.
V čem distributoři a lékárny chybují oproti „dobré praxi“?
Přesným opakem „dobré praxe“ jsou jednostranné a časté změny v dodavatelském řetězci a nestálost dodávek. Do reality se to promítá častou změnou dodavatele nebo podmínek, které si klade. Když zásadně kolísá objem zboží, kde potom na straně dodavatele vzít motivaci pro budování a rozvoj dodatečného servisu? Fenoménem současné doby je významný pokles hodnoty i průměrné velikosti veřejných zakázek, což je dáno zadáváním relativně většího počtu menších zakázek. V důsledku toho se zvyšuje pracnost zpracování nabídek a snižuje jejich efektivita. Takový přístup nevede k vysoutěžení nižší ceny, naopak - provází jej časté rušení zakázek a prodlužování tendrů. Kombinace častých změn dodavatele nebo podmínek dodávání se změnami cen a sortimentu dodávek sice může přinést dočasné menší úspory, dlouhodobý efekt je ale sporný.
Jakou roli hraje v tomto ohledu nemocniční lékárna?
Nemocniční lékárna je klíčovým partnerem pro všechny dodavatele, kteří chtějí budovat a posilovat obchodní partnerství s nemocnicí. Právě ona nakupuje jak pro pacienty na lůžkách, tak pro pokrytí receptů z ambulancí. Vedoucí lékárník je většinou členem managementu nemocnice a má na starosti efektivitu a řízení nákupů léků a zdravotnického materiálu. V praxi je kritickým faktorem efektivity nákupu a cenových soutěží právě spolupráce mezi lékárnou a lůžky či ambulancemi tak, aby se vysoutěžený či vybraný produkt reálně dostal k pacientovi a byl klinicky využit. Proto je úzká a intenzivní spolupráce základním předpokladem úspěšného lékového managementu a tvorby jakýchkoli pozitivních listů. Nejhorším výsledkem každé soutěže je vítězství a zařazení do pozitivního listu, aniž by byl většinou předepisujících respektován. Bez toho totiž nedochází k úspěšnému protiplnění.