Nová preventivní doporučení v oblasti celiakie publikovaná týmem odborníků z ESPGHAN je možné sumarizovat takto: • kojit, protože mateřské mléko podporuje správné osídlení střevní mikroflóry, • kojit několik týdnů po prvním zařazení lepku do stravy dítěte, • zařazovat lepek do stravy dítěte mezi 17.–26. týdnem života dítěte, protože před a i po tomto období se zvyšuje riziko vzniku onemocnění, • potraviny obsahující lepek zařazovat postupně, pozvolna a v malých množstvích.
Kromě uvedeného se nedoporučuje podávat lepek v průběhu průjmového onemocnění ani krátce po jeho překonání vzhledem k tomu, že některé studie poukazují na pozitivní spojitost mezi střevními záněty (zejména rotavirovými) a zvýšeným rizikem vzniku celiakie, i když v této zkoumané oblasti existují rozdílné výsledky. Pravděpodobným rizikovým faktorem je i způsob vedení porodu v neprospěch operačního, kdy v porovnání s vaginálním porodem dochází k odlišnostem ve složení střevní mikroflóry a změnám lokální imunity, což nejspíše vysvětluje mechanismus této asociace. Otázkou zůstává, proč se u části geneticky predisponovaných jedinců onemocnění klinicky neprojeví, resp. probíhá asymptomaticky. Možnou odpovědí je působení, resp. nepůsobení externích faktorů z lidského prostředí člověka, které přímo anebo nepřímo působí především na buňky tenkého střeva, resp. mění mikroflóru střeva a tím i její imunitní schopnost.
Metodika průzkumu a charakteristika průzkumného souboru
Hlavním cílem průzkumu bylo retrospektivně identifikovat a následně analyzovat externí rizikové faktory vzniku celiakie u dětí s již diagnostikovaným onemocněním. K parciálním cílům patřilo: • zjistit způsob vedení porodu, • identifikovat první příznaky onemocnění u dětí, • identifikovat délku kojení, • zjistit věk, kdy byl do stravy dítěte poprvé zařazen lepek, • zjistit druh mléka, které dítě přijímalo v době prvního zařazení lepku do stravy dítěte, • zjistit výskyt průjmového onemocnění v prvním roce věku dítěte a podávání lepku ve stravě v době průjmového onemocnění.
Průzkum byl realizován v období únor až březen 2012 ve dvou gastroenterologických ambulancích. Průzkumné údaje byly od respondentů získávány především prostřednictvím nestandardizovaného dotazníku vlastní konstrukce v kombinaci s údaji zjištěnými z dokumentace. Respondenti uváděli údaje v dotazníku retrospektivně. Návratnost dotazníků činila 100 %.
Výzkumný vzorek tvořilo 50 respondentů (n) – rodičů, jejichž děti mají diagnostikovanou celiakii. Děti respondentů jsou dispenzarizované v dětské gastroenterologické ambulanci v Bardejove (n – 23) a Starej Ľubovni (n –27). Průzkumný vzorek tvořilo 50 žen (100 %) ve věkovém rozmezí 25–56 let, přičemž 42 % respondentek bylo ve věku 31–40 let, 32 % ve věku 41–50 let a 16 % respondentek ve věku 25–30 let. Polovina respondentů (50 %) měla ukončené středoškolské vzdělání s maturitou, 30 % mělo vysokoškolské vzdělání a 20 % nižší vzdělání (středoškolské bez maturity anebo vyučení); 62 % dětí respondentů bylo ženského a 38 % mužského pohlaví.
Co ukázaly výsledky
Celiakie je onemocnění vznikající u geneticky predisponovaných jedinců, přičemž její výskyt je významně vyšší u příbuzných 1. stupně. Rodiče s celiakií mají asi 14% výskyt celiakie, ačkoli téměř u poloviny z nich probíhá choroba asymptomaticky. V našem průzkumu se nám přítomnost celiakie v rodině potvrdila u přibližně čtvrtiny všech respondentů (22 %), přičemž nejčastěji šlo o otce dětí (27,27 %).
Celiakie se rozvíjí nejčastěji koncem prvního roku věku života dítěte (po zavedení moučných jídel do stravy). Může se však projevit kdykoli v průběhu života. V našem průzkumném vzorku byla celiakie diagnostikovaná zejména v mladším školním věku – 13 dětí (26 %), v batolecím období – 12 dětí (24 %) a v předškolním věku – 11 dětí (22 %). Dvěma dětem pak bylo toto onemocnění diagnostikováno v adolescenci.
Při typické formě celiakie se první příznaky projeví zvýšenou dráždivostí, anorexií, zvracením, bolestmi břicha, meteorismem, průjmy, zapáchajícími stolicemi. U dětí s celiakií se objevuje váhový úbytek, anemie a celkové neprospívání dítěte, se zastavením či prudkým zpomalením růstu a poruchou psychického vývinu. Buchanec a kol. (2001, s. 765) uvádí, že „největší chybou je nevědomost o změnách klinického obrazu celiakie v průběhu růstu dítěte“. Z pohledu všech příznaků, které respondenti průzkumu uváděli, patřila mezi nejdominantnější symptomy onemocnění bolest břicha (17,28 %), porucha příjmu potravy (12,35 %) a průjmy (11,11 %) – viz tab. 1, tj. symptomy trávicího charakteru. Uvádí se, že pokud je onemocnění diagnostikované v nižším věku, dominují zejména intestinální problémy, ve vyšších věkových obdobích se přidružují extraintestinální symptomy. Analýzou našich průzkumných údajů jsme zjistily, že v nižších věkových obdobích dominovaly především symptomy trávicího charakteru, hlavně bolest břicha, změna stolice (zapáchání, průjmy), se zvyšujícím se věkem sice intestinální obtíže přetrvávaly jako ve fázi před diagnostikováním onemocnění, avšak objevily se i symptomy extraintestinálního charakteru, jako jsou např. zpomalení růstu, únava, bledost.
Zařazování lepku do stravy
Mateřské mléko sehrává proti vzniku celiakie významnou preventivní úlohu. Bylo jednoznačně dokázáno, že mateřské mléko v porovnání s náhradním mléčným přípravkem (jiným druhem mléka) chrání před vznikem celiakie, dále že dostatečně dlouhá doba kojení odsouvá začátek choroby, resp. že průběh celiakie je lehčí u dětí kojených 6 měsíců. V našem průzkumu jsme zjistily, že děti s celiakií byly kojené od 2 týdnů do 15 měsíců (tento údaj poukazuje na celkovou délku kojení, ne na výlučné kojení). Avšak 8 % dětí nebylo kojeno vůbec a u 34 % dětí bylo kojení ukončeno do 3 měsíců, tedy dříve, než jim byl lepek zařazen do stravy. Právě tato skupina dětí s celiakií tedy nebyla chráněná mateřským mlékem a jeho složkami vůbec, resp. dostatečně dlouho.
Významným preventivním postupem je podávání lepku v době, kdy je dítě ještě stále kojené. Analýza našich výsledků poukázala na to, že 40 % dětí přijímalo mateřské mléko v době zařazování lepku do stravy, zatímco 56 % dětí konzumovalo v období zavádění lepku náhradní mléčný přípravek (28 %) anebo kravské mléko (28 %). U dvou dětí (4 %) jsme zaznamenaly kombinovanou mléčnou výživu v době podávání lepku – tj. mateřské mléko i náhradní mléčný přípravek. Dalším významným preventivním krokem je věk prvního zařazování lepku do stravy. Nejnovější studie poukazují na zvýšení rizika vzniku celiakie, pokud je gluten zaváděn do stravy příliš brzy (4 měsíce a dříve), ale i příliš pozdě (7 měsíců a později). Zjistily jsme, že většině dětí (64 %) byl lepek podáván ve správném období (5. – 6. měsíc), avšak u 36 % dětí jsme identifikovaly nesprávný čas zařazení lepku do jídelníčku dítěte – u 20 % šlo o brzké a u 16 % dětí o pozdní podání lepku (viz tab. 2).
Podávání lepku při průjmech
Stene a kol. (2006) zjišťovali frekvenci výskytu rotavirové infekce a přítomnost protilátek u skupiny dětí s diagnostikovanou celiakií, přičemž dospěli k závěru, že překonání rotavirového onemocnění může zvýšit riziko vzniku celiakie v dětském věku u geneticky predisponovaných jedinců. V našem průzkumném souboru 46 % respondentů uvedlo, že jejich dítě překonalo průjmové onemocnění v průběhu prvního roku života, i když nemůžeme uvést, zda šlo o rotavirové onemocnění. Při průjmových onemocněních dochází k poškození sliznice tenkého střeva a mění se jeho permeabilita, proto se nedoporučuje po dobu průjmového onemocnění podávat, resp. zařazovat lepek do stravy. Z těch respondentů, kteří uvedli, že jejich dítě překonalo průjmové onemocnění, až 91,30 % podávalo svým dětem lepek.
V souvislosti s rozebíranou problematikou je potřebné si uvědomit jistou diskrepanci mezi nevhodností podávat lepek v průběhu průjmového onemocnění z hlediska prevence celiakie a všeobecně platnými postupy realimentace při dyspepsiích, kde se uvádí, že k dobře tolerovatelným a k realimentaci vhodným potravinám patří kromě jiného i suchary anebo starší bílé pečivo, které lepek obsahuje. V souvislosti s tím je nutné uvést, že by doporučení týkající se realimentace měla být tomuto faktu přizpůsobena, tj. aby do procesu realimentace nebyly zahrnuty potraviny obsahující lepek především u těch dětí, které se s lepkem ještě nesetkaly.
Zjistilo se, že porod císařským řezem výrazně zvyšuje riziko vzniku celiakie, což pravděpodobně souvisí s odlišným osídlením trávicího traktu v raném postnatálním období. V našem průzkumném vzorku však byla většina dětí s celiakií (64 %) narozena vaginálně a pouze 36 % císařským řezem, proto naše výsledky plně nekorespondují s výsledky studie realizované autory Decker et al. (2010).
Závěr
Na základě nejvýznamnějších identifikovaných výsledků průzkumu navrhujeme podporovat kojení (kojit alespoň půl roku a tak, aby dítě v době zařazování lepku do stravy přijímalo mateřské mléko), zavádět lepek do stravy ve správném období (mezi 7.–26. týdnem života dítěte) a nepodávat lepek v době průjmového onemocnění.
Závěrem je vhodné poukázat na to, že námi zkoumané externí rizikové faktory vznik celiakie plně nevysvětlují. Průzkum probíhal u dětí s diagnostikovaným onemocněním, tj. u dětí geneticky predisponovaných, proto by bylo možné očekávat, že uvedené rizikové faktory se budou na rozvoji onemocnění podílet ve větší míře. To však není možné konstatovat, protože u části dětí byly správné preventivní postupy dodržovány. Z uvedeného vyplývá, že musí existovat další rizika rozvoje onemocnění, která zatím nejsou plně probádána.
Literatura u autorek
Tab. 1 První příznaky celiakie
příznaky celiakie n % příznaky celiakie n %
porucha v příjmu potravy 20 12,35 úbytek váhy 16 9,88
bledost 11 6,79 zapáchající stolice 14 8,64
zvracení 9 5,56 zpomalení růstu 14 8,64
bolesti břicha 28 17,28 zácpa 4 2,47
nadýmání 12 7,41 malátnost, únava, nevýkonnost 14 8,64
průjmy 18 11,11 jiné (kožní vyrážky) 2 1,23
Tab. 2 Věk prvního podání lepku
dětem s celiakií
věk v měsících) (údaj n %
4 10 20,00
5 16 32,00
6 16 32,00
7 5 10,00
8 1 2,00
9 1 2,00
12 1 2,00
Celkem 50 100,00
O autorovi| Mgr. Slávka Mrosková, PhDr. Iveta Ondriová, Ph. D., Fakulta zdravotníckych odborov, Prešovská univerzita v Prešove, Bc. Monika Hetešová, absolventka Fakulty zdravotníckych odborov Prešovskej univerzity v Prešove, mroskos0@unipo.sk