Klientku paní Janu (pozn. red.: změna jména klientky) jsme do domácí péče přijaly 24. 7. 2003 po ukončené hospitalizaci na chirurgickém oddělení naší nemocnice ve Frýdku-Místku. Anamnéza: V roce 1997 hysterektomie a oboustranná adnexektomie pro adenopapilokarcinom rekta, stav po CMP. Nyní byla hospitalizovaná (pro krvácení z tumorózních hmot) ke kryalizaci stenotického, středně diferencovaného adenokarcinomu rekta. Poté propuštěna do domácí péče. Medikace: Trental 2x 1, Aktiferin 2x 1, Kanavit 3x 20 kapek, Tramal podle potřeby. Sociální situace: Klientka bydlí s rodinou vnuka, má jednu vlastní dceru (vztah spíše chladný) a dvě nevlastní děti, s nimiž se nestýká.
První období - praem finem
Pokoušíme se navázat kontakt s klientkou, zpočátku neverbální, ale zhruba po 14 dnech se komunikace zlepšila. Domácí péči jsme poskytovaly 2krát denně - skládala se z komplexní ošetřovatelské péče: oplachovaly jsme anální oblast roztokem 1% Betadine, pečovaly o permanentní močový katétr a měnily jej podle potřeby. Také jsme se snažily udržovat částečnou soběstačnost klientky - pohyb s pomocí po místnosti, protože měla bolesti při sedu na posteli. Na konci srpna přecházíme v medikaci na DHC 75 mg 2x 1 tabletu. Objevuje se nauzea, zmatenost a nástup bludů, nechuť k jídlu.
Během prvního měsíce naší péče se dcera soustředila pouze na donášku jídla, měla výmluvy a přiznávala, že s maminkou poslední roky nevycházely dobře.
Zapůjčujeme polohovací postel, antidekubitní matrací zabraňujeme vzniku dekubitů, lokomoce je 2 až 3 kroky. Bolesti se stupňují, v září přecházíme na DHC 90 mg 2x 1, frekvence návštěv je zvýšena na 3krát denně, klientka se stává imobilní.
Paní Jana je málomluvná, využíváme neverbální komunikaci - dotek, pohlazení ruky. Na oslovení reaguje uklidněním a sama pohlazení opakuje, projevuje přání, aby ji navštívil kněz. Sjednáváme návštěvu kněze. Klientka je po jeho návštěvě klidnější a lépe komunikuje. Střídají se u ní dvě sestry Charitní ošetřovatelské služby.
V průběhu září, kdy se klientka stala téměř imobilní, provádíme hodnocení rizika vzniku proleženin podle stupnice Nortonové. Vzhledem k inkontinenci moči i stolice a rozvoji imobilizačního syndromu a kachexii se klientka stává vysoce rizikovou.
Zaměřujeme se na ošetřovatelskou rehabilitaci prováděnou na lůžku, jako prevenci kontraktur a vzniku dekubitů provádíme pasivní cvičení končetin, posazování s oporou zad a polohování, vše v době našich návštěv 3krát denně. Mimo návštěvy klientka není i přes naše snahy a edukaci rodinných příslušníků polohována.
V říjnu dochází k poruchám vědomí, klientka začíná být somnolentní, vzhledem k celkovému stavu a nespolupráci rodiny se objevují první dekubity.
Snažíme se porozumět neverbálním projevům klientky, která se slovně vyjadřuje stále méně, udržujeme oční kontakt. Klientka začíná mít potíže s bolestivým polykáním, snažíme se podávat kašovitou stravu. Postupně se objevují dekubity na obou patách a v sakrální oblasti.
Ke konci října má termoregulační potíže, jí stále méně, je výrazně kachektická, proto sledujeme bilanci tekutin, edukujeme rodinu, aby při každém kontaktu s klientkou podali alespoň malé množství tekutin a zapisovali veškeré podané tekutiny či potravu s cílem získat celodenní přehled příjmu potravy a tekutin. V tomto směru rodina spolupracuje. Klientka je stále somnolentní, sledujeme projevy bolesti. Močový katétr nám stále obtéká a jeho zavádění je obtížné (zřejmě pro metastázy z rekta), objevuje se hematurie -genitálie oplachujeme roztokem 1% Betadine.
V projevech klientky se objevuje agresivita, je negativistická (podle Kubler Rossové se nachází ve fázi odmítání) a odmítá veškerou péči.
Při nástupu větších bolestí byla zvýšena medikace DHC 90 mg 1 tbl. večer a DHC 120 mg. 1 tbl. ráno. Stav klientky se dále zhoršuje, vznikají dekubity I. a II. stupně na hýždích, velké hematomy na horních končetinách, dekubity I. a II. st. na lýtkách a bércích.
Druhé období - in finem
Listopad byl zvratem v ošetřování i v životě klientky. Klientka s námi začala více komunikovat, specifi kovala chuť na konkrétní potraviny, ze své postele sledovala zimní krajinu. Nastalo u ní jakési duševní zklidnění. Zhoršují se dekubity, potíže s termoregulací, kašel s obtížným vykašláváním, kontraktury dolních končetin, zvyšují se frekvence nauzey, zvracení. Mění se medikace - přidán Torecan dražé per os, dále DHC tbl. ve zvyšujících se dávkách. Snažíme se zajistit pravidelnější kontakty s dcerou, jejíž návštěvy jsou velmi řídké, ale ženy nenalézají vztah přiměřený situaci. Rodina vnuka, kde klientka bydlí, zajišťuje teplo, prádlo, nákupy, ale přiměřeně vhodný vztah není ani zde. Stav se nadále zhoršuje, dekubity se nehojí, ale ještě prohlubují: konstatujeme dekubity I. st. na obou patách, III. st. na obou lýtkách, bércích a na pravém boku v sakrální části, dekubity IV. st. na levé kyčli a levém boku a V. st. na pravé kyčli. K ošetřování používáme Sorbalgon a Flamigel.
Prohlubuje se porucha vědomí na sopor. Dochází k otoku LDK jako důsledku ucpávání lymfatických uzlin, provádíme bandáž LDK, přetrvává kachexie. Spolupracujeme s ošetřující praktickou lékařkou, která často dochází k návštěvám klientky, je ochotna poradit a přivádí i chirurga k ošetření dekubitů. V březnu je stav klientky natolik komplikovaný, že praktická lékařka uvažuje o hospitalizaci. Po zvážení velkého rizika a zátěže pro klientku v případě převozu je ponechána v domácím prostředí. Po opakované nekrektomii jsou dekubity v sakrální části a na obou kyčlích postupně bez nekrózy, ubývá sekrece, ustupuje fáze čisticí, dochází ke granulaci. Počátkem dubna dochází ke zhoršení celkového stavu, stav vědomí zůstává soporózní. Příjem tekutin je minimální, pro velké bolesti při každém doteku přecházíme na Durogesic s výměnou po 72 hodinách. Snažíme se věnovat vedle péče o biologické potřeby klientky i potřebám psychosociálním a duchovním. Na přání klientky byla zajištěna další návštěva kněze, jsme tolerantní k jejím projevům, komentujeme klidným hlasem, co děláme, využíváme neverbální komunikaci a edukujeme dceru o vhodném přístupu k umírající. Pro stupňující se bolesti je zvýšena síla Durogesicu na 75 mg po 72 hodinách. V polovině dubna je klientka již zcela bezvládná, silně zahleněná, dekubity jsou stagnující, je výrazná bledost, bradykardie, hypotenze, téměř nulová hydratace a nutrice. 20. 4. ráno nastává exitus.
Závěr
Sestry domácí péče doprovázely a byly pomocníkem a rádcem ve složité životní etapě naší klientky. Vzájemné dávání v bolestivých chvílích přinášelo lásku, a tedy i otevřenost přijetí, respekt a vzájemné pochopení. Sestra domácí péče musí být v takovémto případě nejen sestrou specialistkou, ale i sestrou dietní, psycholožkou, sociální pracovnicí, oporou rodiny i klientky, musí umět rychle zhodnotit situaci a rozhodovat se.
SOUHRN
Umírání doma je důstojnější, člověk završuje svůj život ve své posteli, obklopen lidmi, kteří na něj mají čas a lépe se vyrovnávají s jeho úmrtím. Nicméně péče o umírající klientku v domácím prostředí je velmi náročná. Nejdůležitějším cílem pečujících je uspokojování bio-psycho-sociálních a spirituálních potřeb klienta, správná analgetizace, paliativní péče a zachování kvality života.
SUMMARY
Dying at home allows more dignity, person brings his life into its end in his own bed, surrounded by people who have time to stay with him and cope better with his death. Yet the care of a dying patient in the home environment is very difficult. The most important goal of the carers is to satisfy biological, psychological, social and spiritual needs of a client, properly manage pain, to provide palliative care and maintain life quality.
O autorovi: Kamila Vargovská, Charitní ošetřovatelská a pečovatelská služba, Frýdek-Místek (KamilaVargovská@seznam.cz)