V novém indikačním seznamu došlo k vyloučení určitých druhů onemocnění (některé choroby kožní, alergické či dýchacího ústrojí, některé případy hypertenze, stavy po operacích žlučníku apod.). Především se však zkrátila doba komplexních lázeňských pobytů, a to ze 4 na 3 týdny. Hodnotíme-li tato navrhovaná opatření, je třeba si uvědomit, že mají několik aspektů z hlediska svých dopadů do různých společenských oblastí.
OČEKÁVANÉ DOPADY REFORMNÍCH OPATŘENÍ
1. Zdravotní dopady
Nový indikační seznam bude mít řadu důsledků. Na prvním místě je třeba sledovat aspekt zdravotní, neboť lázně jsou stále součástí zdravotnictví v České republice. Je pravdou, že pokrok lékařské vědy již v řadě oblastí přinesl šetrnější metody lékařských zákroků (například laparoskopické operace), a proto i nároky na pooperační rehabilitaci klesly. Avšak nejvíc diskutabilní z chystaných opatření je snížení délky pobytu a možnost absolvovat hrazenou komplexní lázeňskou péči u řady diagnóz jen jedenkrát.
Z balneologické teorie vyplývá, že má-li mít lázeňská léčba smysl, musí být dlouhodobá. Je totiž založena na přírodních neinvazivních postupech a ty si žádají dlouhodobé pozvolné působení. Zkrácení délky lázeňského pobytu jej do značné míry znehodnocuje. Mnohem závažnější je však zásada „jednou a dost“. To se týká především chronických onemocnění pohybového aparátu.
Ta velmi omezují pracovní schopnost člověka, mnohdy jej z pracovního procesu zcela vylučují. A především pro tyto stavy (nejčastěji poúrazové, pooperační či revmatické) jsou lázně nejpřínosnější. Pravidelná opakovaná lázeňská péče dokáže v řadě případů udržet pracovní schopnost člověka při úspoře medikamentů, a to léčebným postupem mnohem příjemnějším a šetrnějším než nákladná medikace.
Až praxe ukáže, zda úspory v oblasti nákladů na lázeňskou péči nebudou převýšeny náklady na léky, nemocenské dávky, invalidní důchody apod. (Je však otázkou, zda bude v budoucnu takový výzkum realizován.) S tím však souvisí zcela zásadní nebezpečí ztráty individuální pracovní schopnosti se všemi doprovodnými negativními sociálními jevy. Ze strany odborné lékařské veřejnosti však zřejmě mnoho kritických hlasů k reformním opatřením v lázeňství neuslyšíme.
Jednak proto, že mezi obory zdravotní péče probíhá již delší dobu skrytý konkurenční boj o získání prostředků ze zdravotního pojištění. Lékaři si jsou vědomi toho, že balík peněz ze zdravotního pojištění je jen jeden, a pokud z něho získá určitou část jeden medicínský obor, pak o to méně zůstane na ostatní obory. Ostatně nadšení pro lázeňskou péči je u řady – především mladších – lékařů malé, což je zřejmě dáno tím, že balneologie se na lékařských fakultách vyučuje obvykle jen jako volitelný předmět. Dalším kamenem úrazu je, že zde již dlouhou dobu prakticky neexistuje autoritativní instituce, která by v rámci lékařské veřejnosti verifikovala výsledky lázeňské léčby.
V minulosti jsme měli prakticky světově unikátní instituci – Výzkumný ústav balneologický, který se výlučně zabýval problematikou verifikace účinků lázeňské léčky. V jeho řadách pracovali uznávaní odborníci z oboru a jejich poznatky měly potřebnou autoritu. Ústav však byl začátkem 90. let zrušen, tak jako řada jiných výzkumných pracovišť, s odkazem na absenci samofinancovatelnosti. Dnes tedy není nikdo, kdo by autoritativně byl schopen sledovat a vyhodnocovat účinky lázeňské léčby v porovnání s pokrokem v oblasti akutní medicíny a v oblasti farmaceutické.
Očekávat, že úsilí o verifikaci účinků lázeňské léčby se ujmou sami lázeňští lékaři, je nereálné. Jednak nemají možnost sledovat vývoj zdravotního stavu lázeňsky léčených a na druhé straně lázeňsky neléčených pacientů, což je základním předpokladem k vyhodnocení účinků léčby. A kromě toho ani nemají časový prostor a prostředky k provádění výzkumů, protože lázeňské organizace se obvykle chovají na podnikatelském principu, takže stavy lékařů a jejich vytíženost tlačí k hranici ekonomické rentability jejich práce.
2. Ekonomické dopady
Opatření v oblasti lázeňství však budou mít také zcela zásadní ekonomické dopady na činnost řady podnikatelských subjektů i ekonomickou prosperitu lázeňského místa.
a) Dopady na lázeňské organizaceTato opatření postihnou především lázeňské organizace samé. Pro ně příjem z prostředků zdravotního pojištění tvoří významnou složku jejich výnosů. K tomu možná někdo namítne, že lázně mají významné výnosy od zahraničních klientů i z komerčních služeb poskytovaných v rámci své činnosti samoplátcovským subjektům. Je však třeba mít na zřeteli, že české lázeňství netvoří jeden homogenní celek, ale že jeho struktura je velmi diferencovaná.
Z oněch několika desítek lázeňských míst v České republice jistá část z nich zřejmě skutečně není existenčně závislá na příjmech ze zdravotního pojištění. Jedná se o nejznámější lázeňská místa, především v tzv. západočeském trojúhelníku (Karlovy Vary, Mariánské Lázně, Františkovy Lázně, Jáchymov), jež jsou také nejvíce ve středu pozornosti sdělovacích prostředků, hovoří-li se o lázeňství v Česku.
Podle jejich hospodářské situace se často dělají zjednodušené závěry o situaci v českém lázeňství jako celku. I pro lázeňské organizace v těchto lázeňských místech však příjmy ze zdravotního pojištění mají svůj význam, a to především v současném období všeobecné ekonomické stagnace.
České lázeňství však tvoří ještě několik desítek dalších subjektů vykonávajících svoje aktivity v méně atraktivních místech. I ty však poskytují své cenné služby mnoha tisícům našich spoluobčanů a také ekonomicky oživují regiony, v nichž se nacházejí. Navíc se většinou jedná o regiony, ve kterých jiné ekonomické aktivity příliš rozvinuty nejsou, nezaměstnanost zde obvykle přesahuje celostátní průměr apod.
Tyto lázeňské organizace jsou často existenčně závislé na příjmech z prostředků zdravotního pojištění a reformní opatření pro ně mohou být likvidační.
b) Dopady na lázeňská místa Ve snaze přizpůsobit se změněným podmínkám na příjmové straně svých rozpočtů budou lázeňské organizace muset činit úsporná opatření, která se dotknou především počtu zaměstnanců, protože v sektoru služeb obvykle náklad na pracovní sílu představuje jednu z nejvýznamnějších nákladových položek.
Lze tedy očekávat (a v řadě lázeňských organizací se to již děje), že dojde k propouštění většího počtu pracovníků s jedinečnou profesí (například maséři), kteří těžko najdou práci ve svém oboru a pro jiný obor jsou problematicky použitelní, ale i pracovníků nekvalifikovaných (personál u van), pro které bude další uplatnění velmi problematické. Obvykle se bude jednat o ženy, jejichž uplatnění na trhu práce není snadné. A tak zřejmě dojde ke zhoršení stavu zaměstnanosti v lázeňských místech.
Je však třeba si uvědomit, že na činnost lázeňských organizací jsou navázány i ekonomické aktivity dalších subjektů (dodavatelé potravin, prádelny apod.). Pro ty bude mít omezení lázeňské činnosti za následek redukci jejich vlastních podnikatelských aktivit se všemi negativními dopady na jejich hospodářské výsledky i zaměstnanost v regionu. Pro lázeňská místa tato opatření budou mít negativní dopady v širších souvislostech. Návštěvníci lázní jsou totiž konzumenty řady místních služeb, pro které úbytek lázeňských hostů bude znamenat pokles jejich výnosů, což se opět odrazí na stavu zaměstnanosti v regionu.
Je třeba mít na mysli i to, že lázeňští hosté představují velmi dobrý nástroj propagace regionu, což vede ke zvýšení jeho atraktivity a s tím související návštěvnosti s jejími ekonomickými přínosy. Z uvedeného je vidět, že reformní opatření se nedotknou jen lázeňských organizací, jak by se mohlo zdát, ale budou mít svůj negativní dopad pro řadu dalších subjektů i pro lázeňská místa jako taková.
c) Dopady na veřejné rozpočty S tím však souvisí i negativní dopady pro oblast veřejných rozpočtů vůbec. Útlum činnosti jak lázeňských organizací, tak subjektů ekonomicky navázaných na jejich činnost bude mít za následek jak pokles zaměstnanosti v lázeňských místech se všemi negativními dopady tohoto stavu, tak i negativní důsledky pro veřejné rozpočty kvůli poklesu výnosů daně z příjmu (vybrané od těchto subjektů) a daně z přidané hodnoty.
d) Dopady na občany Zatím jsme se zabývali objektivními dopady uvedených reformních opatření. Ta však budou mít i své individuální negativní následky. Pro řadu občanů bude vyloučení lázeňské léčby nebo její omezení z úhrad z prostředků zdravotního pojištění znamenat nekonzumování těchto služeb vůbec, protože se buď nerozhodnou pro placené lázeňské služby, nebo si je prostě nebudou moci dovolit. Je všeobecně známo, že klienty lázní jsou především starší lidé a jejich finanční situace jim mnohdy neumožňuje hradit si lázeňské služby ze svého.
Tudíž tyto služby budou konzumovány ve sníženém rozsahu, což povede ke snížení spotřeby vůbec, se všemi důsledky pro makroekonomická data státu jako celku.
Z individuálního hlediska bude mít nedostatečná rehabilitace lázeňsky léčitelných patologických zdravotních stavů za následek snížení pracovní schopnosti jednotlivce, možná i jeho předčasnou invaliditu. Především chronická bolest, která je průvodním jevem většiny lázeňsky léčitelných onemocnění, zejména pak pohybového aparátu, je s to zásadním negativním způsobem ovlivnit kvalitu života.
3. Etické dopady
Přijatá opatření ovšem mají i svůj etický aspekt, a to z hlediska dopadů pro všechny zúčastněné subjekty, nejvíce však pro konkrétní občany jako subjekty této společnosti. Hovořím o pocitu nespravedlnosti jako etické kategorii. Je všeobecně známo, že lidé máloco vnímají tak úkorně jako právě nespravedlnost. Občané budou jistě tíživě nést fakt, že přestože si poctivě a v zákonném rozsahu přispívali na své zdravotní pojištění, rozsah služeb jakožto protiplnění z tohoto pojistného vztahu se snižuje.
To zásadním způsobem narušuje důvěru obyvatelstva v sociální systém a správu státu obecně. Nejde totiž jen o oblast lázeňství, kde se omezuje rozsah protiplnění, které pojištěnec získává z onoho pojistného vztahu zdravotního pojištění. Tato konkrétní opatření v oblasti lázeňství jsou jen jedním z článků celého systému opatření k úspoře výdajů ze zdravotního pojištění, vedle řady dalších – již realizovaných nebo zamýšlených (zvýšení poplatků za pobyt v nemocnici, standardizace zdravotní péče apod.). Přitom povinnost platit zdravotní pojištění se nezměnila. Občan dále odvádí do systému stejné procento ze svého příjmu, ale protiplnění, jež za tuto svou platbu obdrží, se snižuje.
Tyto kroky jsou také jedním ze článků řetězu reformních opatření, která dále prohlubují diferenciaci naší společnosti, jež byla v minulé fázi svého vývoje výrazně unitární. Nyní se však stává společností silně diferencovanou, a to především z příjmového a majetkového hlediska. Tato diferenciace je snad přijatelná pro materiální stránku životní úrovně, avšak v oblastech péče o zdraví již jednoznačně přijatelná není. Životy všech lidí jsou stejně cenné a každý občan má stejné právo na odpovídající zdravotní péči. Z této zásady – obecně přijímané v moderních společnostech – se však nyní činí sice postupné, ale jednoznačné ústupky. Důkazem je například standardizace zdravotní péče, ale i diskutovaná reforma v oblasti lázeňství.
Lázeňská péče má význam především rehabilitační, ale i preventivní.
Pokud je nyní tato péče, hrazená z prostředků zdravotního pojištění, redukována, bude se stávat nedostupnou pro nízkopříjmové skupiny obyvatelstva. Samozřejmě, že lázeňské organizace budou dále nabízet své služby na komerčním principu. A tak si tuto další přímo placenou péči budou moci dovolit především ti majetnější. Ti tak budou mít větší šanci na lepší péči o zdraví, tedy na kvalitnější a možná i delší život. O těchto pro život člověka zásadních okolnostech by ovšem neměla rozhodovat vláda v rámci své běžné exekutivní činnosti. Podobné otázky by měly být předmětem širší a zásadní celospolečenské diskuse.
Přitom se o těchto zásadních změnách ve společenských poměrech rozhoduje z podnětů čistě ekonomických, tedy z důvodu nedostatku prostředků ve fondu zdravotního pojištění. Je však všeobecně známo, že prostředky z tohoto fondu jsou v mnoha oblastech vynakládány zcela nehospodárně. Příkladů takové nehospodárnosti by jistě mohla být jmenovaná dlouhá řada. Mnozí podnikatelé už dávno pochopili, že mnohem snazší než porazit konkurenci v čestném boji je dostat se k veřejným rozpočtům, kde „bdělost“ strážců hospodárnosti nebývá největší. Avšak vláda se raději uchyluje k jednoduchým řešením škrtů ve výdajích, což podlamuje důvěru veřejnosti v odbornost řízení státu.
Závěr
1. Sociální reformy (reformu zdravotnictví nevyjímaje) musejí být prováděny citlivě a racionálně. Tedy musí z nich být patrná jejich efektivnost, což v případě redukce lázeňské péče jednoznačné není, neboť reformní opatření zřejmě povedou ke zvýšení nákladů na akutní péči a výdajů na léky, dále k nárůstu pracovní neschopnosti a imobility, což si opět vyžádá další celospolečenské náklady.
2. Reformní kroky musejí být přijatelné z etického hlediska. Navrhovaná opatření mohou vést ke snížení kvality života jednotlivce, což je především při omezení možnosti lázeňského léčení chronických bolestivých stavů jednoznačné.
3. Reformní opatření musejí být oborově provázána. Omezení lázeňské péče povede ke snížení zaměstnanosti, poklesu výběru daní od podnikatelských subjektů a snížení spotřeby obecně, což se negativně odrazí v makroekonomických ukazatelích. Celospolečenský přínos uvedených reformních opatření je tedy přinejmenším nejistý. Jistě však způsobí komplikace řadě konkrétních občanů, ať už potenciálních klientů lázní, kteří si přímo hrazenou lázeňskou péči nebudou moci dovolit, či těch, kteří přišli o práci v důsledku úbytku lázeňských hostů.
4. Omezení rozsahu zdravotní péče, lázeňskou péči nevyjímaje, musí být řešením poslední volby až poté, co byly vyčerpány všechny ostatní možnosti stabilizace bilance účtu zdravotního pojištění.
5. Především reformy v sociální a zdravotní oblasti musejí probíhat na základě celospolečenského konsenzu, který zde však nepanuje.
Do budoucna by jistě bylo přínosné zaměřit pozornost výzkumu na dopady uvedených reformních opatření, budou-li realizována, a to jak do oblasti ekonomické (z hlediska bilance účtu zdravotního pojištění, zaměstnanosti v lázeňských místech i daňového výnosu od zainteresovaných subjektů), tak především do oblasti kvality života osob, jejichž onemocnění bylo buď vyloučeno z indikačního seznamu, nebo u něj byl redukován rozsah lázeňské péče.
Takový výzkum však zřejmě realizován nebude pro jeho komplikovanost a časovou náročnost, avšak pro sociální reformy by zpětná vazba se střednědobými horizonty měla být samozřejmostí.
JUDr. Ing. Jaroslav Staněk, CSc.