Je charakterizovaná šesti jevy - zvýšenými triglyceridy, sníženým HDL-cholesterolem, vyšší hladinou tzv. malých denzních LDL-částic, vyšší hladinou apolipoproteinu B, sníženým vstřebáváním cholesterolu ze střeva a zvýšenou endogenní produkcí cholesterolu. Poslední dva jevy byly objeveny v souvislosti s výzkumem metabolismu tzv. necholesterolových sterolů. V léčbě dyslipidémie je u obézních jen omezeně významná dieta, vhodné je podání funkčních potravin s rostlinnými steroly a velmi důležitá je farmakoterapie statiny v kombinaci s dalšími léky napfi. fibráty.
Klíčová slova
dyslipidémie metabolického syndromu * absorpce cholesterolu * syntéza cholesterolu * sitosterol * kampesterol * latosterol * triglyceridy * HDL-cholesterol * funkční potraviny
Summary
Šmahelová, A. Dyslipidemia and obesity
Dyslipidemia goes together with obesity, especially with android obesity with increased waist perimeter. The dyslipidemia of the obese patients is identical with the terms dyslipidemia of the metabolic syndrome and dyslipidemia of type II diabetes. It is characterized by six phenomena: increased triglycerides, decreased HDL-cholesterol, higher level of the so called low-density LDL-particles, higher level of apolipoprotein B, decrease absorption of cholesterol from the intestines and increased endogenic production of cholesterol. The last two phenomena were discovered in relation with the research of the metabolism of the so called non-cholesterol sterols. Diet has only limited effect in the treatment of dyslipidemia in obese patients, it is suitable to administer functional food with vegetable sterols and pharmacotherapy with statines combined with other medicines, for example fibrates are very important.
Key words
dyslipidemia of the metabolic syndrome * cholesterol absorption * cholesterol synthesis * sitosterol * campesterol * lathosterol * triglycerides * HDL-cholesterol * functional food
Dyslipidémie (dyslipoproteinémie) jsou metabolické abnormality lipidů, z nichž některé jsou jednou ze závažných klinických součástí souboru rizikových faktorů aterosklerózy, shrnovaných pod označení metabolický syndrom. Dyslipidémie provází zejména androidní obezitu se zvýšeným obvodem pasu. Gynoidní obezita není obvykle provázena významnější dyslipidémií. Pojem dyslipidémie nahrazuje dřívější označení hyperlipoproteinémie, protože dnes víme, že nejde jen o kvantitativní vzestup látek lipidové povahy v krvi, ale současně i o pokles některých látek - napfi. HDL-cholesterolu.
Pojem dyslipoproteinémie zároveň také lépe vystihuje i kvalitativní odlišnosti. Hypercholesterolémie patří mezi klasické rizikové faktory aterosklerózy od dob framinghamské studie, později byla prokázána i aterogenita triglyceridů a poměrně nedávno byl rozpoznán význam kvalitativních odchylek. V současné době je chápání lipidových abnormalit ovlivněno významnými objevy, které se týkají kvalitativního i kvantitativního posuzování lipidového spektra. Rozšiřuje se spektrum lipidů a lipoproteinů, které jsou považovány za aterogenní (malé denzní LDL-částice a protilátky proti nim, částečně vysvětlující jejich aterogenitu a nefrotoxicitu).
Stále se snižují kvantitativní limity pro aterogenitu a rozšiřuje se poznání endogenních příčin dyslipoproteinémií a s tím souvisí změny klasifikace dyslipoproteinémií. Nejnovější cílové hodnoty jsou však ještě přísnější než donedávna užívané tzv. kritérium 5, 3, 2, 1 mmol/l - celkový cholesterol pod 5 mmol/l, LDL-cholesterol pod 3 mmmol/l, triglyceridy pod 2 mmol/l a HDL-cholesterol nad 1 mmol/l (Tab. 1). Významný je fakt, že úprava dyslipidémie podle dnešních kritérií vyžaduje především farmakoterapii a méně dietní léčbu.
Patofyziologie dyslipidémií u obézních
Metabolismus lipidů se liší u obézních a neobézních jedinců. Tuková tkáň obézního jedince vytváří méně mastných kyselin a liwww. poproteinů na gram tukové tkáně než u štíhlého jedince. To je ale částečně důsledkem antilypolytického účinku inzulínu; celkově je množství tukových látek vydávaných do oběhu obézního jedince vyšší než u štíhlého. Efekt body mass indexu na krevní lipidy je částečně překryt účinkem distribuce tělesného tuku. Centrální uložení tuku těsně koreluje s vysokou koncentrací triglyceridů a sníženou hladinou HDL-cholesterolu nalačno.( 1)
Ve vztazích k obezitě je v syntéze cholesterolu mnoho nejasného. Přestože je hladina celkového cholesterolu u mírně obézních snad zvýšena, lze prokázat, že existuje porucha inhibice syntézy cholesterolu, zprostředkovaná malým inhibičním účinkem LDL-cholesterolu na LDL-receptor.(2) Endogenní příčina hypercholesterolémie (syntéza) je ovlivnitelná farmakologickou léčbou statiny a fibráty, exogenní příčinu (strava) ovlivňují zejména dietní faktory.
Tuk je zpracováván pro použití tkání nejprve exogenní metabolickou cestou. Ta začíná perorálním příjmem tuku, pokračuje jeho štěpením v trávicím traktu a vstřebáním za účasti žaludeční, pankreatické a střevní lipázy. Významný je účinek žluči a její enterohepatální oběh. Triglyceridy a cholesterol z potravy tvoří po vstřebání tzv. chylomikrony. Chylomikrony obsahují z 90 % triglyceridy, zbytek tvoří cholesterol, fosfolipidy a apolipoproteiny. Chylomikra jsou tvořena především tukem živočišného původu, jejich podstatná část proniká do oběhu cestou ductus thoracicus. Chylomikra jsou štěpena lipoproteinovou lipázou na chylomikronové remnantní částice. Ty jsou vychytány v játrech na receptoru apoE a také přeměněny na další lipoproteiny. Poločas chylomikronů je maximálně několik desítek minut a po dvanácti hodinách z oběhu vymizí. Jsou především zdrojem tuku pro tkáně. V poslední době je studována úloha postprandiální hyperlipidémie.(3)
Endogenní metabolická cesta zajišťuje transfer cholesterolu a triglyceridů z jater do periferních tkání a cholesterolu ve formě HDL-cholesterolu z tkání zpět do jater. V játrech se tvoří VLDL-lipoproteiny, které obsahují převážně triglyceridy. Zdrojem triglyceridů je především potrava, jsou však částečně syntetizovány i v játrech. Triglyceridy jsou tedy obsaženy zejména v chylomikronech a VLDL-lipoproteinech. Ty cestou apo CII aktivují endoteliální lipoproteinovou lipázu a uvolněné mastné kyseliny se ukládají zejména v tukové a svalové tkáni obézních.
VLDL-lipoproteiny obsahují také fosfolipidy, estery cholesterolu, volný cholesterol a apolipoprotein B-100. Lipoproteinová lipáza uvolní z těchto částic volné mastné kyseliny a vznikají lipoproteiny IDL. Tyto IDL-částice jsou částečně metabolizovány v játrech za pomoci apoE receptoru. LDL-částice přenášejí téměfi tři čtvrtiny celkového cholesterolu. Jsou aterogenní a plní úlohu transportních částic. Z oběhu se dostávají cestou receptoru pro ApoB-100. Receptory ApoB-100 jsou přítomny ve všech tkáních, nejvíce v játrech, relativně větší počet je v pohlavních orgánech a nadledvinách. Asi pětina cholesterolu je odbourávána tzv. scavengerovou cestou, tedy mimo receptory ApoB-100 a apoE. Je to výrazně aterogenní mechanismus a jeho aktivita je významně vyšší při nedostatku těchto receptorů.
Cholesterol je vylučován játry do žluči přímo nebo po konverzi na žlučové kyseliny a enterohepatální cestou je reabsorbován zpět do jater. Tzv. reverzním (zpětným) transportem se cholesterol dostává z tkání zpět do jater. Cholesterol je transportován tzv. cholesterol ester transfer proteinem CETP a HDL-lipoproteiny. HDL-částice se tvoří v jaterních a střevních buňkách a makrofázích. Přeměňují se v různých krocích na různě velké frakce HDL, váží se cestou apoliproteinu A-I na jaterní receptory. Zpětný transfer cholesterolu se uplatňuje především v zanikajících buňkách.
Buněčný metabolismus cholesterolu se odehrává ze dvou třetin v jaterních buňkách, z jedné třetiny v ostatních. LDL-částice odevzdají cholesterol buňce tak, že se ApoB-100 váže na LDL-receptory a dochází k endocytóze. Receptor poté recirkuluje zpět k membráně. Po fúzi endosomů a lyzosomů jsou lipoproteiny rozštěpeny a uvolněný cholesterol se dostává do cytoplazmy. Vzestupem intracelulárního cholesterolu je inhibován klíčový enzym syntézy cholesterolu 3HMG CoA-reduktáza (3hydroxymetylglutaryl-CoA-reduktáza) a cholesterol je esterifikován do zásobní formy pomocí enzymu ACAT (acylCoA-cholesterol acyltransferáza). Inhibována je i syntéza LDL-receptorů. HDL-lipoproteiny transportují nadbytečný cholesterol z extrahepatálních buněk prostřednictvím apoAI. Aktivují plazmatický enzym LCAT (lecitin-cholesterol-acyl-transferáza), který částečně esterifikuje cholesterol a ten je pak transportován do jater a žláz tvořících steroidy.
Prostý popis metabolismu lipidů se neliší významně u štíhlých a obézních zejména v krátkokodobém posouzení. Kvantitativně je však situace odlišná. U obézních se kumuluje více tuku v subkutánní i viscerální oblasti a obvykle i v jednotlivých orgánech. U obezity a příbuzných onemocnění je endogenní tvorba cholesterolu zvýšena a střevní absorpce cholesterolu snížena. Celková hladina cholesterolu přitom bývá normální.
To je typické pro pacienty nejen s obezitou, ale i s metabolickým syndromem a diabetem 2. typu.(4, 5) Tito pacienti pak omezeně reagují na dietní léčbu a je třeba spíše využívat farmakoterapie hypolipidemiky, zejména statiny. Nedávno bylo prokázáno, že nejde o přímý efekt střevní inzulinorezistence na snížení vstřebávání cholesterolu. Stoupá totiž exkrece endogenně tvořeného cholesterolu vylučovaného žlučovými cestami a množství cholesterolu ve střevě. To vede k ředění dietního cholesterolu a jeho relativně nižší absorpci.(6)
Charakteristika dyslipidémie u obezity
Do obrazu dyslipidémie u obézních jedinců patří nízký HDL-cholesterol, vyšší triglyceridy, přítomnost vyššího množství malých denzních LDL-částic, nižší obsah ApoB lipoproteinu, nižší vstřebávání a vyšší syntéza cholesterolu. Ke klinickému obrazu obezity a metabolického syndromu charakteristicky patří tzv. klasický typ IV. hyperlipidémie, tj. hypertriglyceridémie. Současně bývá nižší hladina HDL-cholesterolu a vyskytují se malé denzní LDL-částice.
Malé denzní LDL-částice se běžně nevyšetřují, ale jejich hladina může být nepřímo odhadnuta podle koncentrace ApoB. Toto vyšetření je dnes běžné v každé laboratoři a je důležité je využívat.(7) U metabolického syndromu je tuk více utilizován, hladina neesterifikovaných mastných kyselin stoupá, rovněž se zvyšuje tvorba VLDL-částic. Snižuje se konverze VLDLna LDL-částice, je snížena aktivita lipoproteinové lipázy, snižuje se clearance triglyceridů a chylomiker. Tyto abnormality jsou způsobeny inzulínovou rezistencí, tudíž nedostatečným efektem inzulínu.
Zvýšení triglyceridů, snížení HDL-cholesterolu a přítomnost malých denzních oxidovaných LDL-částic je tedy prakticky totožné jako u diabetu 2. typu. I když není zvýšen celkový cholesterol, je tato kombinace výrazně aterogenní a jak naznačily výsledky některých studií (například studie CARDS),(8) snížení i normální hladiny cholesterolu má zásadní význam pro prognózu diabetika 2. typu. Malé denzní LDL-částice jsou významným aterogenním činitelem, od velikosti 28 nm k velikosti 22 nm stoupá riziko aterosklerózy třikrát.
Prakticky normální hladiny celkového cholesterolu u pacientů s metabolickým syndromem či diabetem 2. typu jsou dány patrně tím, že je akcelerována endogenní syntéza cholesterolu a snížena absorpce cholesterolu z potravy. Skandinávští autoři (napfi. Simonenová) předpokládají, že právě obezita u diabetiků 2. typu může ovlivňovat syntézu a absorpci cholesterolu - syntéza cholesterolu je zvýšena a absorpce cholesterolu z potravy snížena.(9) Po snížení kalorického příjmu se snížila syntéza cholesterolu a zvýšila absorpce rostlinných sterolů, které jsou používány jako marker absorpce cholesterolu.
Metabolismus cholesterolu a jeho kvantifikace u obézních
Cholesterol je vstřebáván do organismu složitým mechanismem s řadou fází a rostlinné steroly mohou s těmito pochody interferovat (Obr.). Hladina cholesterolu se snižuje při konzumaci margarínů, do kterých je přidáno větší množství rostlinných sterolů. Prakticky tedy platí, že rostlinné steroly vstřebávání cholesterolu inhibují, současně je však hladina rostlinných sterolů měřítkem vstřebávání cholesterolu ze střeva. Pro tento účel se někdy také používají indexy sitosterol : cholesterol a kampesterol : cholesterol.( 10)
Přesné posouzení míry syntézy a absorpce cholesterolu je v klinické praxi poměrně obtížné. Za zlaté standardy míry absorpce i syntézy cholesterolu jsou považovány cholesterolová bilance a izotopové metody, nevhodné ovšem pro rutinní praxi. Bilance vyjadřuje poměr cholesterolu přijatého potravou a vyloučeného stolicí (eventuálně ve formě žlučových kyselin) a k jejímu posouzení se využívá metody plynové chromatografie. S cholesterolovou bilancí a izotopovými metodami korelují koncentrace fytosterolů (sitosterolu a kampesterolu) v séru. Mírou endogenní tvorby cholesterolu je necholesterolový sterol latosterol, který je jedním z produktů vznikajících při syntéze cholesterolu. Hyperinzulinémie snižuje pravděpodobně absorpci rostlinných sterolů a cholesterolu.
Sami jsme se zabývali vztahy absorpce a resorpce cholesterolu ve vztahu k body mass indexu. Nezjistili jsme významný vztah absorpce cholesterolu a body mass indexu u diabetiků 2. typu (BMI 32,82 kg/m2 7,43) a mladých dárců krve (26,23 kg/m2 3,97), ale je signifikantně významný u nediabetiků s ischemickou chorobou srdeční a prostou obezitou (28,85 kg/m2 8,05). V našem souboru pacientů tedy snížená absorpce cholesterolu provází prostou obezitu u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.
Pro metabolický syndrom je typické snížení hladiny HDL-cholesterolu, které negativně koreluje s inzulínem. Zvyšování triglyceridů a snížení HDL-cholesterolu může být velmi časnou známkou upozorňující na riziko aterosklerotického postižení. U potomků diabetiků a obézních se tato porucha může projevit často již v dospívání. Dnes neexistuje žádný molekulárně genetický marker tohoto rizika a běžné a všude dostupné vyšetřování běžného spektra lipidů je důležitou možností časné detekce. Asymptomatický diabetik má stejně závažnou prognózu jako nediabetik po infarktu či s anginou pectoris.(11)
Proto důsledně léčíme diabetiky bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost ischemické choroby srdeční až na hodnoty LDL-cholesterolu pod 2,5 mmol/l a v sekundární prevenci až pod 2,0 mmol/l. Kombinovanou léčbou statinem s fibrátem se snažíme docílit hodnotu triglyceridů pod 1,7 mmol/l.(12) Snížení oxidace LDL-částic je pravděpodobně možné ovlivnit léky s antioxidačním působením. Antioxidační efekt byl experimentálními oxidačními testy prokázán u sulfonylureového perorálního antidiabetika gliklazidu. Hypertriglyceridémie je u pacientů s metabolickým syndromem a obezitou včetně obézních diabetiků někdy považována za tzv. glycidy indukovanou. Význam zvýšeného příjmu cukrů a jejich horší metabolické utilizace je známý. Metabolický syndrom je však onemocnění zčásti genetické a indukované především vyšším energetickým příjmem, tedy zejména příjmem tuku.
Necholesterolové steroly a obezita
Při sledování mebolismu cholesterolu u obézních lze využít tzv. necholesterolové steroly (Tab. 2). Steroly jsou tuhé krystalické látky o vysokém bodu tání, které jsou nerozpustné ve vodě, špatně v alkoholu a dobře v nepolárních rozpouštědlech.(13) Steroly jsou pravidelnou součástí stravy. Z čistých sterolů je nejběžnější cholesterol, který je také využíván v kosmetickém a farmawww. ceutickém průmyslu jako emulgátor a výchozí látka k syntéze například vitamínu D nebo steroidních hormonů. Necholesterolové steroly a prekurzory cholesterolu (izopren, skvalen, lanosterol, stigmasterol, sitostanol), které vznikají při jeho syntéze, mají významné metabolické funkce a některé lze využít v medicíně při diagnostice i léčbě.
Rostlinné steroly se vstřebávají málo. Vyskytují se v řadě potravin, zejména v rostlinných olejích (Tab. 3). Fytostanoly se vyskytují ve stopových množstvích v mnoha rostlinách a ve vysokých množstvích jen v některých cereáliích. V rostlinách bylo objeveno více než 200 různých typů fytosterolů. Fytosteroly mohou být využity při vyšetřování metabolismu cholesterolu a jejich přidávání do potravin může, jak je uvedeno dále, snižovat absorpci cholesterolu. Plazmatické koncentrace jednotlivých fytosterolů jsou u jednotlivce stabilní, ale kolísají podle příjmu olejů, ovoce a zeleniny.
Estery fytosterolů přijaté v potravě se rozloží na volné steroly a mastné kyseliny a snižují absorpci cholesterolu pocházejícího z potravy (200-400 mg denně - tedy zhruba třetina potřebného množství) i endogenního cholesterolu (zhruba dvě třetiny denního množství). Hereditární poruchy necholesterolových sterolů se u člověka vyskytují velmi zřídka. Patří k nim cerebrotendinózní xantomatóza, sitosterolémie, latosterolóza nebo desmosterolóza. U nejčastěji (ale vzácně) se vyskytující sitosterolémie způsobí snížená střevní absorpce a zvýšená žlučová exkrece fytosterolů (až padesátinásobné hladiny kampesterolu a sitosterolu v plazmě) hypercholesterolémii s akcelerovaným vývojem aterosklerózy.
U pacientů s hypercholesterolémií, refrakterní na léčbu statiny, by měla být tato vzácná porucha vyloučena. Insuficience nebo úplná absence aktivity enzymů biosyntézy cholesterolu může způsobit poruchy syntézy cholesterolu a hromadění intermediárních produktů (latosterolu nebo desmosterolu). Nevstřebaný cholesterol se vylučuje stolicí společně s fytosteroly. Fytosteroly i fytostanoly jsou vstřebávány minimálně. Při pravidelné konzumaci snižují celkový cholesterol a LDL-cholesterol. Neovlivňují však HDL-cholesterol. Fytosteroly mohou i při podávání statinů dále snižovat hladinu cholesterolu.
Fytosteroly, které jsou vylučovány játry do žluče, mohou měnit stabilitu žluče jako emulze a způsobit precipitaci sterolových konkrementů. Studie zaměřené na fyziologické účinky vysokých dávek fytosterolů (8,6 gramů za den), provedené Britskou asociací průmyslového biologického výzkumu, neprokázaly u zdravých dobrovolníků žádný vliv na mikroflóru střev (množství, kmeny, aktivita enzymů), pH střevního obsahu ani žlučové kyseliny. Rovněž nebyl ovlivněn metabolismus estrogenů a ani další biochemické parametry.(3)
Léčebné možnosti u dyslipidémie spojené s obezitou
Základem léčby zůstává úprava režimu, tedy stravovacího režimu a pohybové aktivity. Farmakologická léčba dnes nabývá stále více na významu. Cílové hodnoty cholesterolu a triglyceridů jsou stále přísnější (Tab. 1). Pro prostou obezitu platí cíl LDL-cholesterolu pod 2,5 mmol/l, při manifestním kardiovaskulárním onemocnění pod 2 mmol/l.
Dieta
Dieta u dyslipidémií je založena na omezování exogenního příjmu tuku, především cholesterolu, omezení energetického příjmu, na zvýšení příjmu rostlinných tuků na úkor živočišných a jejich kvalitativní změně a na zvýšení příjmu vlákniny a rostlinných tuků. Kromě známých doporučení bylo v minulých letech prokázáno, že obézní a diabetici 2. typu vstřebávají málo cholesterol. Dietní léčba nízkocholesterolovou dietou je pak tedy málo účinná. Hladina celkového cholesterolu je u nich ovlivněna především endogenní syntézou, a proto je dobře citlivá na farmakoterapii statiny.
Podle staršího vysvětlení je nižší vstřebávání cholesterolu způsobeno inzulinorezistencí a jedná se o jednu z komponent metabolického syndromu. Dnes je patogeneze snížené absorpce cholesterolu vysvětlována vystupňovanou endogenní syntézou cholesterolu, která vede ke zvýšenému vylučování cholesterolu do žluči. Dietně přijatý cholesterol se tak ve střevě ředí s cholesterolem endogenním a vstřebává se relativně méně.(4, 6)
Fytosteroly v dietní léčbě u obézních
Fytosteroly jsou významným příkladem tzv. funkčních potravin a významným dietním prostředkem na snižování cholesterolu. Není dosud jasné, proč jsou tyto látky významnými inhibitory absorpce cholesterolu ve střevě. Mohlo by se jednat o kompetitivní vazbu transportní molekuly pro cholesterol na apikálním konci enterocytu a nižší (pomalejší) esterifikaci fytosterolů ACAT v enterocytu. Toho se využívá ke snižování zvýšené hladiny cholesterolu a fytosteroly jsou přidávány do některých margarínů nebo rostlinných olejů. Fytosteroly snižují celkový cholesterol a LDL-cholesterol tím, že brání vstřebávání cholesterolu z potravy a cholesterolu přítomného v trávicím ústrojí (například ze žluči).
Tato vlastnost umožňuje jejich léčebné využití. Fytosteroly přijaté v potravě mají určitý supresivní vliv na vstřebávání i na biosyntézu cholesterolu, nevyužívají se k tvorbě membrán a v těle se odbourávají. Při deodoraci rostlinných olejů se odděluje směs fytosterolů, které mohou být vhodnou přísadou do různých dietních přípravků. Dnes jsou k dispozici margaríny (Benecol, Flora pro-active), které obsahují asi 10 % fytosterolů, ve formě fytostanolů, jenž jsou získány z talového oleje (odpad ze dřeva při výrobě papíru) nebo esterů sterolů ze sójového oleje.
Studie s fytosteroly byly zahájeny už ve čtyřicátých letech minulého století.(3) V roce 1951 Peterson zjistil, že smíšené sójové oleje snižují cholesterol u kuřat a o dva roky později totéž prokázal Pollak i u lidí. První výrobky obohacené fytosteroly obsahovaly volné fytosteroly a k signifikantnímu snížení cholesterolémie byly nutné relativně velké dávky. Zejména v posledních letech je věnována fytosterolům a fytostanolům velká pozornost.
V přírodě se vyskytují fytosteroly ve volné i esterifikované formě (tedy připojené k mastné kyselině), v potravinách jsou zastoupeny pouze estery. Je známo, že fytosteroly a fytostanoly jsou minimálně absorbovány. Nyní jsou používány dva typy fytosterolů siginifikantně snižující cholesterolémii v dávce 1-3 gramy denně, a to estery fytostanolů a estery fytosterolů. Estery fytosterolů přijaté ve stravě se rozloží na volné steroly a mastné kyseliny a snižují absorpci cholesterolu ve střevě, pocházejícího z potravy i endogenního cholesterolu. Nevstřebaný cholesterol se vylučuje stolicí společně s fytosteroly. Při pravidelné konzumaci fytosterolů se snižuje celkový cholesterol, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol není ovlivněn (Tab. 4). Rostlinné oleje obohacené fytosteroly mohou dále snižovat cholesterol také u pacientů léčených statiny.
Pokud se má projevit efekt fytosterolů na snižování lipidů v krvi, musí být jejich perorální příjem vyšší než jeden gram denně. Při konzumaci běžných potravin je možno přijmout maximálně 200 až 400 mg rostlinných sterolů za den. Některé tzv. funkční potraviny jsou obohaceny rostlinnými stanoly a steroly. V českém rostlinném tuku Flora pro-activ je ve 100 gramech obsaženo 8 gramů rostlinných sterolů a snížení celkového cholesterolu dosahuje 5,8 % a LDL-cholesterolu 10 %. Ve Spojených stádech je tento margarín prodáván pod názvem Take Control a v zemích Evropské unie Pro-activ.
Tyto výrobky obsahují 8 % fytosterolů z olejů slunečnicového, sójového a řepkového. Při typické úrovni spotřeby tedy člověk zkonzumuje 1,6 gramu sterolů denně. Pro snížení LDL-cholesterolu o 10 % je nutné zkonzumovat tři porce (jedna porce obsahuje 10 gramů Flory pro-activ, tedy jeden namazaný krajíc chleba). Margaríny obohacené sitosterolem mohou snížit cholesterol o 8 až 10 % a LDL o 1415 %. V kombinaci se simvastatinem snižují celkový cholesterol o dalších 11 % a LDL o 16 %. Jejich podání nemá žádné vedlejší účinky.
Federation Food and Drug Administration (FDA) ve Spojených státech označuje potraviny podle toho, jak snižují riziko srdečních onemocnění. Potraviny tak musí obsahovat aspoň 0,65 gramů rostlinných sterolů nebo 1,7 gramů esterů rostlinných sterolů v jedné porci. Ve Spojených státech odpovídá těmto požadavkům například margarin Benecol Spread, u nás Flora pro-activ. Využití fytosterolů je opravdovým příkladem tzv. funkční potraviny. Jiným příkladem jsou i potraviny obohacované o omega 3 mastné kyseliny, kde je efekt rovněž zejména kardiovaskulární. Obohacení o omega 3 mastné kyseliny je běžné ve Spojených státech, zatímco v Čechách a na Slovensku, kde je příjem omega3 mastných kyselin nedostatečný, je využíváno málo.(14)
Farmakologické ovlivnění dyslipidémie
Obezitu provází nejen typická dyslipidémie (Tab. 5), ale i mnoho dalších onemocnění, ovlivnitelných zejména farmakoterapií, napfi. cukrovka a hypertenze. Redukce hmotnosti dosažená dietní úpravou i při využití antiobezitik vede k významnému zlepšení lipidových parametrů. Po sibutraminu významně stoupá HDL-cholesterol, klesají triglyceridy a celkový cholesterol.(15) Po orlistatu klesá poměr LDL/HDL-cholesterol, celkový cholesterol a triglyceridy,(1) k podstatnému zlepšení stačí již 5% pokles hmotnosti. Fyzická aktivita vede k vzestupu HDL-cholesterolu, proto je vhodné pravidelné cvičení. Určitý pozitivní vliv na vzestup HDL-cholesterolu mohou mít i malé denní dávky alkoholu.
Hlavní místo v léčbě dyslipidémií u obézních patří dnes nepochybně statinům jako lékům první volby. Příznivé efekty na kardiovaskulární morbiditu i mortalitu byly prokázány řadou klinických studií a dnes se diskutuje například u diabetiků 2. typu o využití statinů v primární prevenci při ještě normálních hodnotách cholesterolu. Vhodné jsou všechny používané statiny, přičemž u atorvastatinu je přítomen také výhodný efekt na snížení triglyceridů. U řady obézních pacientů zejména v sekundární prevenci komplikací aterosklerózy často saháme po dávkách odpovídajících 80 mg atorvastatinu denně.
Statiny lze ovlivnit především LDL složku dyslipidémie, při hypertriglyceridémii se kombinují s fibráty, jejichž účinek je především ve snížení triglyceridů.(16) K inhibici absorpce cholesterolu je kromě funkčních potravin využíváno i jiných látek. Například vstup sterolů do enterocytu snižuje derivát azetidionu ezetimib, jehož účinek je vysvětlován kompeticí s vazbou molekuly sterolu na sterolový receptor v enterocytu.
Závěr
Souvislost dyslipidémie a obezity je již dlouho známá. Přesto je stále značný počet pacientů s obezitou, dyslipidémií a dalšími projevy metabolického syndromu (diabetem 2. typu, hypertenzí) léčen nedostatečně. Týká se to nejen primární prevence, ale dokonce i prevence sekundární. Řada pacientů nemá adekvátní léčbu ani po proběhlé vaskulární příhodě. Jistě není sporu, že důsledky aterosklerózy jsou dnes pro společnost největší zdravotnickou, společenskou i ekonomickou zátěží. Je proto zarážející, že nejsou dostatečně využívány současné možnosti léčby. Ať už to jsou dietní postupy včetně použiwww. tí funkčních potravin (obohacení o fytosteroly) nebo využití dobře dostupných farmakologických možností (statiny, fibráty). V současnosti je tedy nutné věnovat těmto poruchám a jejich prevenci a léčbě patřičnou pozornost.
Doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph. D. Univerzita Karlova v Praze, Lékafiská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika gerontologická a metabolická, Diabetologické centrum
Literatura
1. SVAČINA, Š. a kol. Metabolický syndrom. Praha : Triton, 2006, 282 s.
2. PARAGH, G. Disturbed regulation of cholesterol synthesis in monocytes of obese patients with hypercholesterolemia. Metabolism, 2003, 52, p. 1-6.
3. ŠMAHELOVÁ, A. Necholesterolové steroly a diabetes 2. typu. In PELIKÁNOVÁ, T. (Ed.), Trendy soudobé diabetologie. Praha : Galén, 2005, sv. 10, str. 55-91.
4. ŠMAHELOVÁ, A., HYSPLER, R., HASS, T. Relation of Cholesterol Metabolism and Non-Cholesterol Sterols to Insulin Resistance. Physiol Res, 2007, 56, p. 749-755.
5. SIMONEN, P., GYLLING, H., HOWARD, A., MIETTINEN, TA. Introducing a new component of the metabolic syndrome: low cholesterol absorption. Am J Clin Nutr, 2000, 72, p. 82-88.
6. GYLLING, H., HALLIKAINEN, M., KOLEHMAINEN, M., et al. Cholesterol synthesis prevails over absorption in metabolic syndrome. Transl Res, 2007, 149, p. 310316.
7. BAMBA, V., RADER, DJ. Obesity and atherogenic dyslipidemia. Gastroenterology, 2007, 132, p. 2181-2190.
8. COLHOUN, HM., BETTERIDGE, DJ., DURRINGTON, PN., et al. CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2004, 364, p. 685-696.
9. SIMONEN, P., GYLLING, H., MIETTINEN, TA. Acute effects of weight reduction on cholesterol metabolism in obese type 2 diabetes. Clin Chim Acta, 2002, 316, p. 55-61.
10. MIETTINEN, TA.,TILVIS, RS., KESANIEMI, A. Serum plant sterols and cholesterol precursors reflect cholesterol absorption and synthesis in volunteers of a randomly selected male population. American Journal of Epidemiology, 1990, 131, p. 20-31.
11. HAFFNER, SM., LEHTO, S., RÖNNEMAA, T., et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med, 1998, 339, p. 229-234.
12. VAVERKOVÁ, H., SOŠKA, V., ROSOLOVÁ, H., et al. Czech Atherosclerosis Society Guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemias in adults. Vnitfi Lék, 2007, 53, p. 181-187, 189, 191-193.
13. VELÍŠEK, J. Chemie potravin I-III. Tábor : Ossis, 2002, 331 s.
14. SVAČINA Š. a kol. Klinická dietologie. Praha : Grada Publishing, 2008, 384 s.
15. ARTERBUM, D., et al. Efficacy and safety of sibutramine for weight loss. A systematic review. Ann Intern Med, 164, 2004, p. 994-1003.
16. ŠMAHELOVÁ, A., HYSPLER, R., HAAS, T., et al. Effect of atorvastatin on non-cholesterol sterols in patients with type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease. Pharmacol Res, 2005, 51, p. 31-36.